Pédiatrie - Société Française de Radiologie

Transcription

Pédiatrie
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Pédiatrie Échographie transfontanellaire
Fiche 1
Introduction
L’échographie transfontanellaire (ETF) permet l’exploration morphologique et vasculaire du
cerveau tant que la fontanelle est perméable chez le nourrisson.
C’est la méthode de choix pour faire le premier bilan cérébral chez le prématuré. Elle est fiable
pour le dépistage des hémorragies, mais plus difficile à interpréter pour le diagnostic précoce
des accidents ischémiques.
En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale chez un nouveau-né à terme, l’ETF à la
phase initiale permet une première approche, mais l’IRM est l’examen le plus performant pour
faire un bilan précis.
Dans les traumatismes obstétricaux, l’ETF peut être prise en défaut et l’examen à réaliser en
urgence pour faire le bilan des lésions est la tomodensitométrie.
L’ETF est également indiquée chez le nourrisson comme examen de première intention si on
suspecte une pathologie malformative et dans l’exploration d’une augmentation du périmètre
crânien. En fonction du contexte clinique, des résultats de cet examen, du degré d’urgence, il
est souvent utile de réaliser une exploration complémentaire, TDM ou IRM.
Technique
L'enfant est placé en décubitus dorsal, ou installé dans un siège bébé adapté, en présence de
la maman.
En service de réanimation, l'enfant reste dans son berceau, sur table de réanimation, ou en
incubateur : il peut être nécessaire d’utiliser une protection spécifique de la sonde, en
respectant les consignes d’hygiène propres à l’unité de néonatologie ou de réanimation.
Réalisation de l’examen
1) Avec une sonde de fréquence intermédiaire (5-10 mHz), balayage antéro-postérieur et
sagittal de droite à gauche de l'ensemble de l'encéphale.
En coupes frontales, le balayage va des lobes frontaux, au-dessus des orbites, jusqu’à la limite
de visibilité du parenchyme permise par la fenêtre échographique, en arrière des plexus
choroïdes. Trois coupes frontales de référence sont nécessaires : antérieure, médiane et
postérieure :
• une coupe frontale antérieure passant par les cornes frontales (fig. 1a) ;
• une coupe frontale médiane passant pas les trous de Monro et le 3e ventricule, permettant
de mesurer le diamètre transversal des ventricules latéraux en cas de dilatation (fig. 1b).
Dans le cas de dilatation ventriculaire, les mesures des diamètres transversaux des ventricules
latéraux, au niveau des trous de Monro, peuvent être utiles à l'appréciation de l'évolutivité ;
• une coupe frontale postérieure passant par les plexus choroïdes (fig. 1c).
Fig 1. a b c.
530
Tourner la sonde de 90° pour acquérir les coupes sagittales. Le balayage va d’une vallée
sylvienne à l’autre. Trois coupes de référence sont nécessaires, sagittales parmédiane droite,
médiane et paramédiane gauche (fig 2a, b et c) :
• les coupes sagittales paramédianes droite et gauche passent par le grand axe antéropostérieur des ventricules latéraux. Dans le cas de dilatation ventriculaire, les mesures des
diamètres antéro-postérieur des cornes occipitales des ventricules latéraux peuvent être
utiles à l'appréciation de l'évolutivité ;
• la coupe sagittale médiane passe par le corps calleux, le 3e ventricule et le quatrième
ventricule.
Fig 2. a b c
Réalisation d'un doppler pulsé et couleur
• la réalisation d’une étude doppler est recommandée dans les circonstances suivantes :
instabilité cardiorespiratoire chez le prématuré, souffrance ischémique néonatale grave,
dilatation ventriculaire d’allure évolutive, épanchement péri-cérébral, suspicion de thrombose veineuse cérébrale.
Fig 3.
Faire tout d’abord une étude en mode « couleur » :
• positionner le curseur au niveau des artères cérébrales antérieures ou sur l'une ses branches
(artères péricalleuses ou calloso-marginales), sur une coupe sagittale médiane ;
• enregistrer un spectre ;
• faire une mesure de la vitesse systolique maximale et de l’index de résistance ;
• prendre une image couplant le mode couleur et le tracé du doppler pulsé, incluant les
mesure de vitesse et l’index de résistance artérielle.
Les valeurs suivantes servent de référence :
AGE
Artère cérébrale antérieure
Vélocité artérielle (cm/s)
Index de résistance
32 SA
S
46
40 SA
D
M*
S
10
22
49
0,75 à 0,85
531
6 mois
D
M*
S
13
26
98
0,65 à 0,75
D
M*
36
62
0,55 à 0,65
Fig 4.
2) Avec la sonde haute fréquence, réalisation d'une coupe frontale médiane afin d’apprécier
l’aspect des espaces liquidiens péri-cérébraux (normalité ≤ 5 mm) (fig. 4).
Ceci permet le cas échéant de réaliser un doppler couleur sur l'ensemble du sinus longitudinal
supérieur puis le coupler au doppler pulsé.
Prendre une image couplant le mode couleur et le tracé du doppler pulsé.
Méthode de lecture et compte rendu
Les éléments suivants doivent être précisés :
• Indication et contexte de l’examen.
• Technique employée.
• Analyse sémiologique des anomalies constatées : morphologie et situation des structures
médianes, cavités ventriculaires, anomalie de la structure et de l’échogénicité du parenchyme cérébral, aspect des espaces péricérébraux, localisation éventuelle d’un épanchement
à ce niveau par rapport aux méninges, données de l’analyse vélocimétrique en Doppler.
Pour la mesure de la taille ventriculaire, certains préconisent la mesure transversale des ventricules latéraux sur la coupe coronale médiane, d’autres la mesure du ventricule latéral au
niveau des carrefours ventriculaires. L’essentiel est de pouvoir fournir un élément de référence qui soit maîtrisé par l’opérateur et reproductible. Le troisième ventricule, en coupe
coronale, a normalement un diamètre transversal inférieur à 5 mm.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen
• Synthèse et conclusion.
• Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours
de l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.
Transmission de l’information
Les images peuvent être transmises sur support papier, sur support film ou mises à disposition
sur le PACS de l’établissement. Les 8 images décrites ici constituent un pannel représentatif de
l’examen, complétées le cas échéant par des images plus spécifiques en cas de pathologie.
532
Pédiatrie Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale
Fiche 2
Les indications de cet examen sont détaillées dans les fiches spécifiques en fonction du
contexte clinique. Les principales indications sont les traumatismes du crâne, les tableaux
neurologiques aigus lorsque l’IRM n’est pas disponible.
Sédation
Les appareils multidétecteurs et l’acquisition hélicoïdale permettent des temps d’acquisition
très courts. Dans le cas contraire, en fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et
selon les centres, l’immobilité peut être obtenue soit par une sédation effectuée par le
radiopédiatre, soit par une anesthésie générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil postprandial peut être utilisée. Se référer à la fiche générale indiquant le mode de prise en charge
des enfants en bas âge.
Installation du patient
Caler la tête, baisser la lumière dans la salle, donner une tétine avec de l’eau sucrée si
nécessaire.
Centrage sur le nasion, tête symétrique si possible. Même si l’acquisition hélicoïdale permet la
reconstruction dans les plans d’élection, faire en sorte de centrer le mieux possible l’enfant en
fonction de sa position spontanée.
Surveillance et sécurité : la surveillance visuelle est permanente.
La présence d’un parent, avec tablier plombé à proximité de l’enfant (supérieure à un mètre)
peut être conseillée.
Protocole d’exploration de l’encéphale de l’enfant
80 à 120 kV selon l’âge.
Adaptation des mAs et modulation de dose (150 à 320 mAs).
Acquisition hélicoïdale, coupes millimétriques.
Placer la « boîte d’acquisition » sur le topogramme englobant toute la boîte crânienne
(C1- vertex).
Traitement des données d’acquisition
Coupes axiales : plan orbito-méatal : OM = 0 (plan passant par le nasion et les conduits auditifs
externes). La reconstruction est réalisée en coupes selon le plan orbito méatal avec
2 algorithmes, parenchyme cérébral et os. Epaisseur de 3 millimètres en sous-tentoriel, 5 millimètres en sus-tentoriel.
Reconstructions coronales et sagittales en fonction de la pathologie.
533
Critères de qualité
• Symétrie des deux hémisphères cérébraux sur les coupes axiales, coupe la plus basse passant
par le trou occipital, coupe la plus haute passant par le sinus longitudinal supérieur.
• Absence d’artéfact dus aux mouvements de l’enfant.
Largeur des fenêtres de lecture
• Etage sous-tentoriel : environ 80-150 UH
• Etage sus-tentoriel : environ 50-100 UH
• Os : environ 400-2000 UH
Irradiation attendue
Elle doit être indiquée dans le compte rendu : en indiquant de façon obligatoire le PDL et si
possible l’IDSV. Les valeurs suivantes en fonction du poids et de la taille constituent un
élément de référence (cf. fiche page 47) :
1 an :
Taille 75 cm, Poids 10 kg
IDSV
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
30 (+/– 5)
14
PDL/
passage
(mGy.cm)
5 ans
IDSV
(mGy)
420 (+/– 70) 40 (+/– 5)
Longueur
explorée
(cm)
15
PDL/
passage
(mGy.cm)
10 ans
IDSV
(mGy)
600 (+/– 75) 40 (+/– 5)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
18
720 (+/– 90)
Injection d’un produit de contraste iodé
Les indications concernant l’usage d’un produit de contraste sont détaillées dans chaque fiche.
La décision d’injecter est liée au contexte clinique, aux constatations faites sur les coupes sans
injection, et à la possibilité de réaliser un examen IRM complémentaire en cas d’image
pathologique. Lorsque l’IRM n’est pas disponible dans des délais adéquats, les principales
indications pour l’injection d’un produit de contraste sont la recherche d’un abcès ou d’un
empyème, d’une malformation vasculaire, d’une thrombose veineuse, d’un doute sur
l’existence d’une tumeur.
Produit iodé à 270, 300 mg Iode/ml.
Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale ou
d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche page 57).
Dose : 2 cc par kilo de poids de l’enfant, voie intra-veineuse.
Si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut
retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
Si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.
L’injection est manuelle le plus souvent en l’absence d’indication à une opacification vasculaire
par bolus. Le délai est variable en fonction du type d’opacification recherchée. La réalisation
d’un angioscanner sur les artères cérébrales nécessite un délai très court, compte tenu de la
rapidité de la vitesse circulatoire chez l’enfant.
534
Pédiatrie IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale
Fiche 3
Les indications de cet examen sont détaillées dans les fiches spécifiques en fonction du
contexte clinique. En dehors du contexte traumatique aigu, l’IRM est le plus souvent
préférable à la TDM pour l’exploration de l’encéphale : elle est plus sensible et non irradiante.
Sédation
En fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et selon les centres, l’immobilité peut
être obtenue soit par une sédation effectuée par le radiopédiatre, soit par une anesthésie
générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil post-prandial peut être utilisée. Se référer
à la fiche générale indiquant le mode de prise en charge des enfants en bas âge.
Si l’examen est réalisé sur un bébé de moins de un mois, caler la tête à l’aide de coussins ou
dans un matelas à billes dans lequel est fait le vide d’air à l’aide d’un raccord branché sur le
circuit d’aspiration. Baisser la lumière dans le tunnel.
Utiliser tous les moyens pour diminuer les agressions sensorielles : protection auriculaire,
lumière atténuée, maintien d’une température confortable.
Chez l’enfant plus grand :
• Allonger l’enfant en décubitus dorsal et lui proposer des boules Quies ou un casque antibruit.
• Positionner sa tête dans l’antenne tête et la maintenir de face (plan sagittal = 0) en utilisant
des cales en mousse et une sangle sur le front,
• Mettre le miroir en place au dessus des yeux de l’enfant de façon à lui permettre de voir
ses parents,
• Donner la poire d’appel à l’enfant ou à ses parents.
Centrage : Faire correspondre le laser horizontal :
• avec la rainure centrale de l’antenne ;
• si possible avec le nasion.
Surveillance et sécurité : la surveillance visuelle est permanente ; saturomètre de pouls chez le
tout petit, chez tout enfant sédaté. En cas d’anesthésie, conformité aux recommandations
spécifiques de la SFAR sous la responsabilité du médecin anesthésiste.
En fonction de l’état clinique, l’assistance d’un pédiatre réanimateur est parfois nécessaire.
Programmation des acquisitions :
Le poids de l’enfant doit être correctement renseigné, de façon à permettre le calcul exact par
le logiciel d’acquisition de l’énergie déposée par les différentes séquences (SAR, Specific
Absorption Rate).
535
Les plans de référence sont déterminés à partir de la première séquence de repérage :
• Coupes sagittales dans l’axe du sinus longitudinal supérieur.
• Coupes axiales, dans le plan CA-CP (commissure blanche antérieure / commissure blanche
postérieure).
• Coupes coronales perpendiculaires aux coupes axiales.
Particularités chez le nourrisson
Chez le nouveau-né et le nourrisson, du fait de l’absence de myélinisation, une des séquences
pondérées T1 peut être faite en inversion récupération si la durée d’acquisition le permet. Les
séquences spin écho T2 ou turbo spin écho T2 doivent comporter un TR et un TE plus élevés
que chez l’adulte. Les séquences de type FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery) sont
moins pertinentes et parfois difficiles à interpréter à cet âge.
Injection d’un produit de contraste
Les indications concernant l’usage d’un produit de contraste sont détaillées dans chaque fiche.
La décision d’injecter est liée au contexte clinique, aux constatations faites sur les coupes sans
injection. Les principaux cadres concernent les pathologies tumorales, infectieuses ou
inflammatoires, la réalisation d’une angio-IRM avec contraste.
par bolus. Le délai est variable en fonction du type d’opacification recherchée. La réalisation
d’une angio-IRM injectée sur les artères cérébrales nécessite un délai très court, compte tenu
de la rapidité de la vitesse circulatoire chez l’enfant.
Produit de contraste utilisé
• Chélate de Gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 cc de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• L’injection d’une double dose est autorisée en cas de nécessité.
• Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.
536
Pédiatrie Augmentation du périmètre crânien.
Fiche 4 Contrôle de dérivation ventriculaire : scanner
Introduction
La surveillance de la mesure du périmètre crânien fait partie de tout examen de nourrisson.
La découverte d’une croissance excessive peut traduire une augmentation de taille des
ventricules (hydrocéphalie primitive ou secondaire), un épanchement au niveau des espaces
péricérébraux, un processus expansif intra-crânien ; dans ce dernier cas, se référer au protocole
Fiche Pédiatrie-16, Tumeurs crânio-encéphaliques : scanner (page 553).
Par ailleurs, dans le cadre d’une hydrocéphalie connue et éventuellement dérivée, il peut être
nécessaire de contrôler l’efficacité de cette dérivation. Si des contrôles itératifs sont prévisibles, il vaut mieux privilégier l’IRM afin de limiter l’irradiation cumulée.
Lorsque la fontanelle antérieure est encore perméable, la première exploration est la
réalisation d’une échographie transfontanellaire. S’il est nécessaire de préciser les aspects
observés, l’IRM doit être préférée à la tomodensitométrie.
Technique
Voir fiche Pédiatrie-2, TDM crâne enfant - généralités (page 533)
Pas d’injection a priori.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV
(page 47).
• Analyse sémiologique des anomalies constatées :
- morphologie et situation des structures médianes ;
- cavités ventriculaires : pour l’appréciation de la taille ventriculaire, le diamètre transversal
en coupes axiales des différentes cavités peut être mesuré. L’essentiel est de permettre un
suivi évolutif avec des mesures reproductibles entre 2 examens. Ceci doit être confronté
au contexte clinique, (signes d’hypertension intracrânienne, au périmètre crânien chez le
nourrisson), à la morphologie des cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral, recherche de signes de
résorption trans-épendymaire ;
- siège d’un éventuel obstacle sur les voies d’écoulement du liquide cérébro-spinal ;
- aspect des espaces péricérébraux, des citernes ;
- position de la sonde de dérivation.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
Cf. page 72.
537
Pédiatrie Augmentation du périmètre crânien. Suspicion d’hydrocéphalie.
Fiche 5 Contrôle de dérivation ventriculaire : IRM
Introduction
La surveillance de la mesure du périmètre crânien fait partie de tout examen de nourrisson.
La découverte d’une croissance excessive peut traduire une augmentation de taille des
ventricules (hydrocéphalie primitive ou secondaire), un épanchement au niveau des espaces
péricérébraux, un processus expansif intra-crânien ; dans ce dernier cas, se référer au protocole
Pédiatrie-17, Tumeurs crânio-encéphaliques : IRM (fiche page 554).
Par ailleurs, dans le cadre d’une hydrocéphalie connue et éventuellement dérivée, il peut être
nécessaire de contrôler son efficacité. Il faut s’assurer de la compatibilité du matériel de
dérivation ; cette indication doit être discutée en alternative, en fonction de la pathologie
initiale, d’un examen TDM.
Lorsque la fontanelle antérieure est encore perméable, la première exploration est la réalisation d’une échographie transfontanellaire. S’il est nécessaire de préciser les aspects observés,
l’IRM doit être préférée à la tomodensitométrie.
Technique
Pour la prise en charge anesthésique éventuelle et l’installation de l’enfant, voir la Fiche Pédiatrie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale, page 535.
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans orthogonaux, en tenant compte des spécificités chez le nourrisson exposées dans la fiche générique :
• Coupes de repérage topographique.
• Coupes pondérées T1 sagittal.
• Coupes en densité de proton ou FLAIR, T2 axiales.
En fonction du résultat de ces premières séquences, le protocole sera adapté selon le contexte
diagnostique : malformation de l’encéphale, processus tumoral...
• Coupes pondérées T1 coronales (inversion récupération si possible).
• Coupes en écho de gradient T2 axiales.
• Séquences de flux dans le plan sagittal, soit en coupes pondérées T2, soit en imagerie de
phase couplée au pouls ou à l’ECG (régler cette séquence en fonction de la fréquence
cardiaque).
• Coupes pondérées T1 après injection.
- cavités ventriculaires : pour l’appréciation de la taille ventriculaire, le diamètre transversal
en coupes axiales des différentes cavités peut être mesuré. L’essentiel est de permettre un
suivi évolutif avec des mesures reproductibles entre 2 examens. Ceci doit être confronté
au contexte clinique, (signes d’hypertension intracrânienne, au périmètre crânien chez le
nourrisson), à la morphologie des cavités ventriculaires ;
- anomalie de la structure et /ou du signal du parenchyme cérébral, recherche de signes de
résorption trans-épendymaire ;
- siège d’un éventuel obstacle sur les voies d’écoulement du liquide cérébro-spinal ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes ;
- aspect de la voûte du crâne.
538
Au décours de l’examen, avec certaines valves de dérivation, il peut être nécessaire de vérifier
le réglage du niveau de pression, car celui-ci se fait à l’aide d’un aimant (radiographie du
crâne permettant d’apprécier la situation du repère de débit), et réorienter le sujet vers un
neuro-chirurgien.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Craniosténoses et malformations craniofaciales :
Fiche 6 scanner cérébral
Introduction
La mise en évidence d’une crête osseuse, d’une déformation de la voûte du crâne ou d’une
malformation/asymétrie faciale est souvent explorée en première intention par des radiographies du crâne, qui permettent de confirmer ou non l’existence d’une craniosténose. Celle-ci
se définit par la fermeture prématurée d’une suture, la déformation se faisant dans l’axe de
la suture occluse (scaphocéphalie lors de la craniosténose de la suture sagittale, brachycéphalie
dans les craniosténoses bilatérales des sutures coronales ou lambdoïdes, etc.).
L’exploration complémentaire de choix, le plus souvent à visée pré-chirurgicale, est la tomodensitométrie avec reconstructions tridimensionnelles pour mieux apprécier les anomalies
osseuses, l’éventuel retentissement sur les structures intracrâniennes.
Technique
Voir Fiche Pédiatrie-2, Scanner cérébral. Installation de l’enfant et technique générale,
page 533.
Pas d’injection.
Acquisition hélicoïdale en coupes fines jointives ou chevauchées selon les capacités de la
machine, reconstruction 3D :
Reconstruire le volume en réglant le seuillage afin d’avoir des vues avec la peau et des vues
de la boîte crânienne osseuse seulement. Le calcul du volume peut être utile au neuro-chirurgien, il est fait en ajustant les seuils : supérieur (UH) = 500 et Inférieur (UH) = 0 et en faisant
appel à un logiciel de calcul volumique. Les vues volumiques 3D endo-crâniennes peuvent
également être utiles, en particulier sur la base du crâne.
• Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
- cavités ventriculaires ;
539
-
anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral ;
aspect des espaces péricérébraux ;
aspect de la voûte du crâne et des sutures ;
aspect de la base du crâne, du massif facial avec recherche éventuelle d’une asymétrie
faciale, d’une facio-sténose, d’une compression des paires crâniennes ;
- volume intracrânien en cm3.
Cf. fiche page 72.
Les images peuvent être transmises sur CD ou mises à disposition sur le PACS de l’établissement. Les données natives peuvent être utiles au neurochirurgien. Une planche résumée sur
film ou sur papier comportant papier comportant les images les plus démonstratives constitue
un support obligatoire représentatif de l’examen. Elle doit comporter les reconstructions
volumiques.
Pédiatrie Pathologie cérébrale néonatale. Traumatisme obstétrical :
Fiche 7 scanner cérébral
Introduction
Chez le nouveau-né prématuré, en l’absence de contexte traumatique, la tomodensitométrie
n’est pas indiquée.
L’exploration cérébrale repose avant tout sur l’échographie transfontanellaire (ETF). La facilité
de réalisation en fait la méthode de choix pour faire le premier bilan au niveau cérébral. Elle
est fiable pour le dépistage des hémorragies, en particulier au niveau de la région sous-épendymaire, mais l’ETF est plus difficile à interpréter pour le diagnostic précoce des accidents
ischémiques. L’utilisation couplée du Doppler pulsé, permet l’appréciation des résistances
vasculaires, en particulier artérielles, ainsi que de la vélocimétrie. Ceci doit être interprété en
fonction de l’état hémodynamique de l’enfant, de la perméabilité du canal artériel. L’IRM
constitue une alternative intéressante lorsque le diagnostic échographique est hésitant, mais
il faut déplacer l’enfant, parfois dans une situation hémodynamique et respiratoire précaire.
Lésions encéphaliques du nouveau-né à terme
Deux cas de figure sont fréquents : les accouchements « traumatiques » avec des lésions de
type hémorragique, les souffrances anoxo-ischémiques périnatales.
Dans les traumatismes obstétricaux, l’examen à réaliser en urgence pour faire le bilan des
lésions est la tomodensitométrie. Elle permet le diagnostic des hémorragies et des hématomes
intracrâniens. Si des lésions plus diffuses sont suspectées au sein du cerveau, un examen IRM
peut être secondairement discuté en complément pour les lésions parenchymateuses.
phase initiale permet une première approche mais elle est le plus souvent insuffisante. L’IRM
est l’examen le plus performant pour rechercher les lésions neuronales.
Technique
page 533.
Pas d’injection.
540
fiche page 47).
- anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral ;
- aspect des espaces péricérébraux ;
- aspect de la voûte du crâne et des tissus sous cutanés.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Pathologie cérébrale néonatale : IRM pour complément
Fiche 8 d’investigation d’une souffrance neurologique néonatale
Introduction
Souffrance neurologique du prématuré
L’exploration cérébrale repose avant tout sur l’échographie transfontanellaire (ETF). La facilité
de réalisation en fait la méthode de choix pour faire le premier bilan au niveau cérébral. Elle
est fiable pour le dépistage des hémorragies, en particulier au niveau de la région sous-épendymaire, mais l’ETF est plus difficile à interpréter pour le diagnostic précoce des accidents
ischémiques. L’utilisation couplée du Doppler pulsé, permet l’appréciation des résistances
vasculaires, en particulier artérielles, ainsi que de la vélocimétrie. Ceci doit être interprété en
fonction de l’état hémodynamique de l’enfant, de la perméabilité du canal artériel. L’IRM
constitue une alternative intéressante lorsque le diagnostic échographique est hésitant, mais
il faut déplacer l’enfant, parfois dans une situation hémodynamique et respiratoire précaire.
Lésions encéphaliques du nouveau-né à terme
Deux cas de figure sont fréquents : les accouchements « traumatiques » avec des lésions de
type hémorragique, les souffrances anoxo-ischémiques périnatales.
Dans les traumatismes obstétricaux, l’examen le plus aisé à réaliser en urgence pour faire le
bilan des lésions est la tomodensitométrie. Si des lésions plus diffuses sont suspectées au sein
du cerveau, un examen IRM peut être secondairement discuté.
phase initiale permet une première approche. L’IRM est l’examen le plus performant pour ce
type d’exploration. Elle est au mieux réalisée entre J3 et J7 de vie.
La spectroscopie par résonance magnétique permet une approche métabolique complémentaire.
541
Technique
Séquences
Séquences : Du fait de l’absence de myélinisation à cet âge, une des séquences pondérées T1
peut être faite en inversion récupération si la durée d’acquisition le permet. Les séquences
spin écho T2 ou turbo spin écho T2 doivent comporter un TR et un TE plus élevés que chez
l’adulte. Les séquences de type FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery) sont moins pertinentes et parfois difficiles à interpréter à cet âge. L’examen doit comporter au minimum
2 types de pondération et 2 plans orthogonaux :
• Coupes en T2 axiales.
• Imagerie de diffusion axiales.
diagnostique :
• Coupes pondérées T1 axiale (voire coronales) (inversion récupération si possible).
Si un accident vasculaire systématisé est suspecté, une séquence d’Angio MR de type « temps
de vol » doit être réalisée sur le polygone de Willis et ses branches distales.
Il peut être discuté de l’indication d’une Spectroscopie par résonance magnétique à la suite
de ces séquences pour mettre en évidence une baisse du NAA ou la présence significative de
lactate.
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral en T1 et T2 et en imagerie
de diffusion (tronc cérébral, noyaux gris centraux, bras postérieur des capsules internes,
substance blanche périventriculaire, différenciation cortex/substance blanche périphérique) ;
- aspect de la jonction bulbo médullaire et de la moelle cervicale ;
- aspect de la voûte du crâne et des tissus sous cutanés ;
- données de la spectroscopie éventuelle.
• Limites techniques ou d’interprétation de l’examen
Cf. fiche page 72.
542
Pédiatrie Infections et inflammation cérébro-méningées : scanner
Fiche 9
Introduction
La suspicion clinique d’une pathologie infectieuse ou inflammatoire du système nerveux central entraîne une prise en charge rapide de l’enfant. L’imagerie participe au bilan étiologique,
mais elle ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique, en particulier devant un
tableau de méningite aiguë bactérienne. L’échographie chez le nourrisson peut avoir un rôle
de dépistage mais elle est souvent insuffisante. Le recours à la TDM ne se conçoit que dans
un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompagnement nécessitant une
prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d’une
IRM. L’IRM est le meilleur examen pour faire la preuve des lésions et peut apporter des
arguments étiologiques.
Technique
page 533.
Sans et avec injection (cf. fiche CIRTACI page 57).
Critères de qualité : Bonne opacification des structures vasculaires, des plexus choroïdes
indiquant que l’injection de produit de contraste a été correcte.
page 47).
- anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral ;
- perméabilité des structures veineuses ;
- rehaussement anormal après injection de produit de contraste au sein du parenchyme,
des méninges ;
- aspect du massif facial, des cavités aériques.
Cf. fiche page 72.
543
Pédiatrie Infections et inflammation cérébro-méningées : IRM
Fiche 10
Introduction
La suspicion clinique d’une pathologie infectieuse ou inflammatoire du système nerveux central entraîne une prise en charge rapide de l’enfant. L’imagerie participe au bilan étiologique,
mais elle ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique, en particulier devant un
tableau de méningite bactérienne. L’échographie chez le nourrisson peut avoir un rôle de
dépistage mais elle est souvent insuffisante. Le recours à la TDM ne se conçoit que dans un
contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompagnement nécessitant une
prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d’une
IRM. L’IRM est le meilleur examen pour faire la preuve des lésions et peut apporter des
arguments étiologiques. Elle permet également le suivi dans le temps, en particulier pour les
affections inflammatoires du système nerveux central.
Technique
• Coupes en imagerie de diffusion axiales.
• Coupes pondérées T1, dans au moins 2 plans orthogonaux après injection de produit de
contraste : (Chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez
l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence
d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage) (cf. fiche
CIRTACI page 57).
En fonction du résultat des premières séquences, le protocole sera adapté selon le contexte
diagnostique :
• Coupes en écho de gradient pondérée T2 axiales.
• Coupes coronales pondérées en T2.
• Spectroscopie localisée en présence d’une suspicion d’abcès cérébral.
• Discussion d’une exploration médullaire complémentaires dans les pathologies inflammatoires.
- cavités et parois ventriculaires ;
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral : processus encéphalitique,
recherche de lésions démyélinisantes ;
- prise de contraste anormale ;
- perméabilité des structures veineuses ;
- aspect de la voûte du crâne, des cavités aériques de la face.
• Comparaison avec les examens précédents en cas de pathologie inflammatoire.
544
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Traumatisme crânien : scanner
Fiche 11
Introduction
Les traumatismes crâniens sont très fréquents chez l’enfant ; la plupart sont bénins, d’autres
nécessitent une prise en charge en réanimation, et éventuellement une intervention neurochirurgicale. L’évaluation clinique initiale est capitale pour juger de l’intérêt à réaliser une
éventuelle imagerie complémentaire.
Le bilan en imagerie, lorsqu’il est nécessaire, repose avant tout sur la tomodensitométrie, qui
permet de faire au mieux le bilan lésionnel initial, en accord avec la conférence de consensus.
Lorsqu’il existe des troubles de la conscience persistants ou une aggravation, des signes
neurologiques focaux, une plaie cérébrale évidente, l’attitude est claire : après une mise en
condition permettant le maintien et le monitorage des fonctions vitales, il faut réaliser un
examen tomodensitométrique en première intention.
Pour les traumatismes crâniens modérés ou d’allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre
en compte l’âge de l’enfant et les éléments complémentaires permettant d’apprécier le risque
potentiel de lésions encéphaliques : modification de la conscience au moment de l’accident ou
dans les suites immédiates, céphalées progressives, intoxication, histoire peu fiable des circonstances de l’accident, crise convulsive après l’accident, vomissements itératifs ou survenant
secondairement, amnésie post-traumatique, polytraumatisme, lésions faciales sévères, signes
de fracture basilaire, possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante, enfant de
moins de 2 ans avec suspicion de maltraitance. C’est en fonction de ces critères que le choix
sera fait entre une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation
d’un examen tomodensitométrique.
Lorsqu’il existe une discordance entre la tomodensitométrie et l’examen clinique, l’IRM permet
une étude plus précise du parenchyme ; elle est plus pertinente pour le diagnostic des lésions
parenchymateuses, en particulier les contusions non hémorragiques et les lésions axonales
d’étirement. Ceci a un intérêt pronostique capital. Cet examen peut être réalisé au dans un
délai court après le traumatisme, mais également à distance pour évaluer les séquelles
éventuelles.
La recherche d’arguments en faveur d’un « traumatisme non accidentel » ou de lésions en
rapport avec le syndrome du « bébé secoué » est spécifique à l’enfant. La mise en évidence
d’une collection sous-durale en échographie nécessite une imagerie complémentaire pour
rechercher des lésions cérébrales associées, importante pour le diagnostic précis et le pronostic. La tomodensitométrie à la phase immédiate est indispensable, l’IRM étant réalisable
secondairement.
Les radiographies du squelette dans ce contexte sont indispensables.
545
Technique
page 533.
Pas d’injection.
Acquisition en coupes jointives permettant le cas échéant une reconstruction 3D pour étudier
la voûte du crâne.
Compte rendu
fiche page 47).
- anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral : contusion ou hématome
intra parenchymateux ;
- aspect des espaces péricérébraux : collections sanguines extra parenchymateuses ;
- anomalie de la voûte ou de la base du crâne, du massif facial sur le plan osseux, en
utilisant un algorithme de reconstruction spécifique et le cas échéant des vue 3D.
Cf. fiche page 72.
546
Pédiatrie Traumatisme crânien :
Fiche 12 IRM pour complément d’investigation
Introduction
Les traumatismes crâniens sont très fréquents chez l’enfant ; la plupart sont bénins, d’autres
nécessitent une prise en charge en réanimation, et éventuellement une intervention neurochirurgicale. L’évaluation clinique initiale est capitale pour juger de l’intérêt à réaliser une
éventuelle imagerie complémentaire.
Le bilan en imagerie, lorsqu’il est nécessaire, repose avant tout sur la tomodensitométrie, qui
permet de faire au mieux le bilan lésionnel initial, en accord avec la conférence de consensus.
Lorsqu’il existe des troubles de la conscience persistants ou une aggravation, des signes
neurologiques focaux, une plaie cérébrale évidente, l’attitude est claire : après une mise en
condition permettant le maintien et le monitorage des fonctions vitales, il faut réaliser un
examen tomodensitométrique en première intention.
Pour les traumatismes crâniens modérés ou d’allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre
en compte l’âge de l’enfant et les éléments complémentaires permettant d’apprécier le risque
potentiel de lésions encéphaliques. C’est en fonction de ces critères que le choix sera fait entre
une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation d’un examen
tomodensitométrique.
Lorsqu’il existe une discordance entre la tomodensitométrie et l’examen clinique, l’IRM permet
une étude plus précise du parenchyme ; elle est plus pertinente pour le diagnostic des lésions
parenchymateuses, en particulier les contusions non hémorragiques et les lésions axonales
d’étirement. Ceci a un intérêt pronostique capital. Cet examen peut être réalisé au dans un
délai court après le traumatisme, mais également à distance pour évaluer les séquelles
éventuelles.
La recherche d’arguments en faveur d’un « traumatisme non accidentel » ou de lésions en
rapport avec le syndrome du « bébé secoué « est spécifique à l’enfant. La mise en évidence
d’une collection sous-durale en échographie nécessite une imagerie complémentaire pour
rechercher des lésions cérébrales associées, importante pour le diagnostic précis et le pronostic. La tomodensitométrie à la phase immédiate est indispensable, l’IRM étant réalisable
secondairement.
Les radiographies du squelette dans ce contexte sont indispensables.
Technique
• Coupes pondérées SE T1 sagittal +/– axial.
• Coupes de type Flair axiales, utile en particulier à la phase précoce pour analyser la présence
de sang.
• Coupes pondérées T2 axiales.
• Coupes pondérées T2 axiales en écho de gradient.
• Coupes en imagerie de diffusion axiales si le traumatisme date de moins de 7 jours, à la
phase aiguë ou subaiguë.
547
- anomalie de la structure et de signal du parenchyme cérébral : contusion ou hématome
intra parenchymateux, lésions axonales ;
- aspect des espaces péricérébraux : collections sanguines extra parenchymateuses ;
- anomalie de la voûte ou de la base du crâne, du massif facial.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Retard du développement mental, retard psychomoteur : IRM
Fiche 13
Introduction
La mise en évidence d’un retard des acquisitions, d’un syndrome dysmorphique, impose la
recherche d’anomalies du développement de l’encéphale. Ceci peut se manifester à un âge
variable, allant de la période néonatale jusqu’à l’adolescence. Le contexte peut être évocateur :
anomalie dépistée en imagerie anténatale, antécédents familiaux, syndrome neuro-cutané...
ou au contraire sans orientation précise. Le bilan en imagerie repose, en période néonatale
et en première intention, sur une échographie transfontanellaire. En fonction du résultat, il
est souvent nécessaire de compléter par une IRM. Celle-ci constitue l’examen de première
intention chez l’enfant plus grand. La tomodensitométrie a très peu de place dans ce
contexte : recherche éventuelle de calcifications dans des indications très précises. En dehors
de contexte, la tomodensitométrie est insuffisante dans cette indication.
La prise en charge anesthésique éventuelle est discutée au préalable en fonction de l’âge de
l’enfant, de son comportement, de l’équipement du plateau technique.
Technique
Pour l’installation de l’enfant, voir la Fiche Pédiatrie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant
et technique générale, page 535.
diagnostique.
• T1 coronal en inversion récupération :
- soit des coupes de 2 mm centrées sur la zone pathologique ;
- soit des coupes de 2 à 3 mm sur tout l’encéphale en augmentant le cas échéant l’épaisseur
de coupe puis l’espace inter-coupes.
• De façon alternative, une acquisition en coupes fines pondérées T1 3D peut permettre des
reconstructions muliplanaires ;
548
cardiaque).
Si une pathologie spécifique d’origine métabolique est suspectée, une acquisition en spectroscopie peut être discutée.
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral, étude de la gyration ;
- morphologie de la fosse postérieure ;
- recherche d’un trouble de la circulation du LCR ;
- aspect de la voûte du crâne.
Cf. fiche page 72.
549
Pédiatrie Epilepsies : IRM
Fiche 14
Introduction
L’évaluation d’une épilepsie de l’enfant fait appel à une consultation spécialisée et aux
explorations électro-encéphalographiques. Ce n’est qu’en fonction de ce bilan qu’une
imagerie peut être secondairement réalisée. L’IRM est le meilleur examen dans ce domaine,
susceptible d’apporter des arguments étiologiques. Les lésions observées peuvent être en
rapport avec une phacomatose (sclérose tubéreuse de Bourneville...), une anomalie de la
gyration, une lésion vasculaire, rarement une tumeur. L’existence d’une lésion cicatricielle de
la face interne du lobe temporal est rare dans la petite enfance ; les coupes centrées à ce
niveau doivent avoir la meilleure résolution possible.
Le recours à la TDM ne se conçoit que dans un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes
cliniques d’accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le
délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM.
Technique
Séquences de base :
• Coupes T2* écho de gradient axiale
• Coupes pondérées T1 coronal, soit acquisition 3D, soit en inversion récupération : coupes de
2 mm en augmentant le cas échéant l’épaisseur de coupe à 3 mm puis l’espace inter-coupes
afin de couvrir la totalité de l’encéphale.
• Diffusion axiale si l’on réalise une IRM précoce (< 7 jours) pour une première crise
inaugurale.
Séquences complémentaires éventuelles :
• Flair ou T2 coronal, coupes de 2 mm, centrées sur les lobes temporaux, perpendiculaires au
plan hippocampique.
• Séquences adaptées à la pathologie éventuelle (tumeur, malformation), pouvant comporter
une injection de produit de contraste.
Coupes coronales perpendiculaires aux coupes transverses,
ou coupes coronales perpendiculaires au plan du cortex
temporal inférieur.
550
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral, analyse précise du cortex,
des différents sillons ;
- aspect des espaces péricérébraux.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Céphalées : IRM
Fiche 15
Introduction
L’abord des céphalées de l’enfant doit tout d’abord être de nature clinique. La difficulté est
de distinguer, cliniquement, les éléments d’orientation évoquant une organicité et qui
imposent une imagerie. Lorsque la céphalée ne s’accompagne pas de signes d’examen
objectifs, les éléments suivants sont des signes d’alerte : douleurs augmentant en fréquence
ou permanentes, céphalées nocturnes, augmentation de l’intensité aux changements de
position, ou lors de la défécation, modification du comportement, troubles scolaires. Si ces
signes sont absents, la probabilité d’une lésion intracrânienne est de l’ordre de 0,01 %.
L’IRM est l’examen le plus performant pour l’étude de l’encéphale. Le recours à la TDM ne se
conçoit que dans un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les
contraintes de réalisation d’une IRM. L’injection systématique de produit de contraste lors de
cet examen TDM est le plus souvent inutile et doit être discutée au cas par cas.
Technique
Séquences : l’examen doit comporter au minimum 2 types de pondération et 2 plans orthogonaux :
• Coupes de repérage.
diagnostique : processus tumoral, pathologie vasculaire...
• Réalisation d’une angio-MR en temps de vol sur le polygone de Willis.
• Coupes pondérées T1 coronales (inversion récupération si possible).
551
cardiaque).
• L’injection de produit de contraste n’est envisagée que s’il existe des anomalies sur les
séquences précédentes, et en fonction des orientations diagnostiques initiales : cf. protocoles spécifiques : tumeur cérébrale, pathologie infectieuse ou inflammatoire... (cf. fiche
CIRTACI page 57)
- morphologie et situation des structures médianes, de la jonction bulbomédullaire ;
- anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes (grande citerne, citerne ambiante) ;
- aspect de la voûte du crâne ;
- aspect des vaisseaux intracrâniens ;
- cavités sinusiennes.
Cf. fiche page 72.
552
Pédiatrie Tumeurs crânio-encéphaliques : scanner
Fiche 16
Introduction
La suspicion clinique de tumeur cérébrale repose sur l’existence de signes fonctionnels
(tableau d’hypertension intracrânienne le plus souvent, voire crise épileptique), plus ou moins
associés à des signes physiques : syndrome cérebelleux, déficit moteur ou sensitif, paralysie
d’un nerf crânien...). L’IRM est le meilleur examen pour faire le bilan le plus précis possible,
susceptible d’apporter des arguments étiologiques.
délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM. L’échographie chez le nourrisson peut avoir
un rôle de dépistage (augmentation du périmètre crânien), mais elle est toujours insuffisante
dans cette indication.
La surveillance d’une tumeur cérébrale traitée fait appel le plus souvent à l’IRM, en
reproduisant les plans de référence initiaux de façon à pouvoir réaliser une évaluation
comparative.
Technique
page 533.
L’injection de produit de contraste doit être discutée en fonction du contexte d’urgence, des
aspects observés sur les images sans injection et de l’accessibilité rapide ou non à l’IRM, pour
préciser une image anormale (cf. fiche CIRTACI page 57).
Critères de qualité : Bonne opacification des structures vasculaires, des plexus choroïdes
indiquant que l’injection de produit de contraste a été correcte.
fiche page 47).
- cavités ventriculaires et citernes ;
- situation et caractéristiques de la lésion, limites, caractère expansif, densité spontanée,
présence de calcifications, rehaussement après injection de produit de contraste ;
- mesures dans 3 plans perpendiculaires ;
- effet de masse sur les structures adjacentes, signes éventuels d’engagement.
Cf. fiche page 72.
553
Pédiatrie Tumeurs crânio-encéphaliques : IRM
Fiche 17
Introduction
La suspicion clinique de tumeur cérébrale repose sur l’existence de signes fonctionnels
(tableau d’hypertension intracrânienne le plus souvent, voire crise épileptique), plus ou moins
associés à des signes physiques : syndrome cérebelleux, déficit moteur ou sensitif, paralysie
d’un nerf crânien...). L’IRM est le meilleur examen pour faire le bilan précis, susceptible
d’apporter des arguments étiologiques.
délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM. L’échographie chez le nourrisson peut avoir
un rôle de dépistage (augmentation du périmètre crânien), mais elle est toujours insuffisante
dans cette indication.
La surveillance d’une tumeur cérébrale traitée fait appel à l’IRM, en reproduisant les plans de
référence initiaux de façon à pouvoir réaliser une évaluation comparative.
Technique
Pour la prise en charge anesthésique éventuelle et l’installation de l’enfant, voir la Fiche
Pédiatrie-3, IRM cérébrale. Installation de l’enfant et technique générale, page 535.
• Séquences systématiques avant injection (coupes de 3 à 5 mm d’épaisseur) :
- Coupes de centrage topographique rapides.
- T1 sagittale.
- FLAIR axiale.
- T2 transverse.
• Séquences optionnelles avant injection :
- T1 coronale.
- FLAIR sagittale (tumeur du tronc cérébral).
- T2* (recherche de saignement).
- Séquence pondérée en Diffusion.
Produit de contraste
• Chélate de Gadolinium ayant une AMM pédiatrique en préférant les complexes de type
macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à
prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
• Mode d’administration : voie intra-veineuse.
Séquences après injection
• séquences 2D T1 de 4 à 5 mm dans les 3 plans ;
• ou séquence 3D T1 EG (épaisseur de coupe 1 mm), reconstruite dans les 3 plans (MPR).
Options supplémentaires
• Séquence 3D axiale T1 EG après injection si une intervention chirurgicale est envisagée,
pour guider la neuro navigation. Cette séquence est alors appliquée à la place des
2 derniers plans T1 après injection. (Elle doit être acquise en coupes millimétriques dans un
plan transverse strict sans suivre l’orientation CA-CP). Ceci est particulièrement pertinent
pour les lésions sus tentorielles.
• Etude en spectroscopie, qui peut apporter d’éventuels arguments étiologiques.
554
• IRM fonctionnelle et/ou imagerie avec tenseur de diffusion si la lésion siège à proximité du
cortex moteur.
• Séquence EPI T2* de perfusion lors de l’injection, pour analyse de la perfusion tumorale.
Cas particuliers
b Lésions de haut grade de type PNET (Tumeur Primitive Neuro Ectodermique
supra-tentorielle ou médulloblastome), épendymome, tumeurs gliales de haut grade
Ces lésions tumorales présentant des risques de dissémination dans le liquide céphalorachidien, il est indispensable de faire des coupes sur l’axe spinal après injection d’une
deuxième dose de 0,2 cc/kg de produit de contraste. Il est donc indispensable de garder un
abord veineux après l’injection sur l’encéphale.
b Séquences sur l’axe spinal
Sagittales T1 après injection (coupes de 3 à 5 mm) couvrant tout l’axe spinal y compris le cul
de sac dural inférieur (C0 à S3). Si l’ensemble de la région ne peut être exploré en une seule
acquisition, programmer deux régions d’intérêt. Le FOV peut être augmenté, mais il est alors
indispensable d’augmenter la matrice d’acquisition dans les mêmes proportions de façon à
garder une bonne résolution (inférieure à 1 × 1 mm), +/– séquence T1 transverse centrée sur
la lésion (si une image suspecte doit être précisée).
b Contrôle post-opératoire précoce
Après intervention chirurgicale, de façon à évaluer un éventuel reliquat tumoral, il est
conseillé de réaliser un contrôle précoce (< 48 h), avec des coupes fines (3 à 4 mm d’épaisseur)
pondérées en T2, et T1 avant et après injection, le cas échéant avec soustraction des images.
b Lésions orbitaires
L’étude peut être réalisée soit avec l’antenne tête soit avec une antenne de surface pour une
lésion strictement orbitaire (soit avec les deux si couplage possible) :
• T2 transverse dans le plan des nerfs optiques avec suppression du signal de la graisse
(coupes de 3 à 4 mm).
• T1 transverse avant injection et avec suppression du signal de la graisse après injection de
gadolinium (3 à 4 mm).
Méthodes de lecture et compte rendu
- cavités ventriculaires, signes de résorption transépendymaire ;
- situation et caractéristiques de la tumeur, limites, caractère expansif, rehaussement après
injection de produit de contraste ;
- mesures dans 3 plans perpendiculaires ;
- effet de masse sur les structures adjacentes, signes d’engagement éventuels ;
- aspect des espaces péricérébraux, des citernes ;
- aspect de la voûte du crâne ;
- comparaison avec les examen antérieurs dans le cas du suivi sous traitement.
Cf. fiche page 72.
555
Pédiatrie Pathologie vasculaire intracrânienne : scanner cérébral
Fiche 18
Introduction
La pathologie vasculaire intracrânienne est rare chez l’enfant. Elle peut être d’origine malformative (anévrysme, malformation artério-veineuse,...) ou acquise (accidents ischémiques).
La présentation est le plus souvent aiguë (tableau d’hémorragie méningée, hypertension
intracrânienne aiguë, déficit brutal). La prise en charge en urgence peut faire appel à la tomodensitométrie. L’IRM permet le plus souvent de compléter le bilan et le diagnostic lésionnel.
Technique
page 533.
L’injection de produit de contraste doit être discutée en fonction du type d’anomalie suspectée cliniquement et sur les images réalisées sans injection (recherche de thrombophlébite
cérébrale), et de l’accessibilité à l’IRM pour préciser une image anormale (cf. fiche CIRTACI
page 57).
fiche page 47).
- anomalie de la structure et de densité du parenchyme cérébral, recherche de calcifications
cérébrales ;
- trajet des axes vasculaires ;
- recherche d’une hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens.
Cf. fiche page 72.
556
Pédiatrie Pathologie vasculaire intracrânienne : IRM
Fiche 19
Introduction
La pathologie vasculaire intracrânienne est rare chez l’enfant. Elle peut être d’origine malformative (anévrysme, malformation artério-veineuse,...) ou acquise (accidents ischémiques).
La présentation est le plus souvent aiguë (tableau d’hémorragie méningée, hypertension
intracrânienne aiguë, déficit brutal). La prise en charge en urgence peut faire appel à la
tomodensitométrie. L’IRM permet le plus souvent de compléter le bilan et le diagnostic
lésionnel.
Technique
• Coupes en imagerie de diffusion axiales selon 3 gradients si l’accident vasculaire date de
moins de 7 jours. La reconstruction d’une carte d’ADC est utile à l’interprétation des images
de diffusion.
• T2 axiales en écho de gradient.
Angio MR
• dans le cas d’ischémie cérébrale ou de suspicion de malformation vasculaire : Angio MR en
temps de vol sur le polygone de Willis, éventuellement séquence T1 3D après injection (cf.
fiche CIRTACI page 57).
• dans le cas de thrombose veineuse : Angio MR en contraste de phase en coupes sagittales
centrées sur le sinus longitudinal supérieur et en coupes transverses centrées sur les sinus
latéraux, éventuellement séquence 3D en imagerie de phase, voire série d’angio MR après
injection.
• dans le cas d’une recherche de dissection au niveau cervical : séquence axiale T1 avec
saturation de la graisse allant de la crosse aortique jusqu’à la base du crâne, le cas échéant
angio-MR avec injection de produit de contraste en coupes coronales centrées sur les
vaisseaux du cou avec reconstruction MIP.
Produit de contraste (cf. fiche CIRTACI page 57)
Chélate de Gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage.
Dose d’injection : 0,2 cc de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
L’injection d’une double dose est autorisée en cas de nécessité.
Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse.
557
-
cavités ventriculaires ;
anomalie de la structure ou du signal du parenchyme cérébral ;
aspect des espaces péricérébraux et des citernes ;
aspect de la voûte du crâne ;
anomalies vasculaires spécifiques : nature de la lésion, vaisseaux afférents, mode de
drainage ; les vaisseaux seront étudiés sur les coupes natives et sur les reconstructions de
type MIP.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Recherche de pathologie hypothalamo-hypophysaire : IRM cérébrale
Fiche 20
Introduction
Les circonstances amenant à explorer la région hypothalamo-hypophysaire sont variées chez
l’enfant : déceler une éventuelle anomalie dans le cadre d’un retard ou d’une avance de
croissance, d’un trouble de la puberté ou d’un diabète insipide.
Les principales anomalies sont malformatives (hypoplasie de l’hypophyse, syndrome d’interruption de la tige pituitaire, hamartome), tumorales (hypothalamus, chiasma, plancher du
3e ventricule, tige pituitaire voire hypophyse), granulomateuses (histiocytose langerhansienne,
sarcoïdose…).
L’exploration repose uniquement sur la réalisation d’une IRM cérébrale.
Technique
• Coupes pondérées T1 sagittal en coupes de 1,5 mm, si l’hypophyse et la tige pituitaire ne
sont pas bien visibles sur la séquence précédente, modifier l’orientation.
• Coupes pondérées T1 coronal en coupes de 1,5 mm dans le plan de la tige pituitaire.
• Coupes pondérées T2 coronal en coupes de 2 mm : 40 coupes allant de l’ethmoïde à
l’épiphyse.
• Coupes FLAIR axiales sur l’ensemble de l’encéphale.
Si l’examen est normal, ces séquences sont suffisantes, sauf en cas de diabète insipide, où
l’injection est systématique.
Si une pathologie est mise en évidence, se référer aux chapitres précédents relatifs aux
pathologies tumorales ou inflammatoires, avec injection éventuelle en fonction des premiers
résultats (mauvaise visibilité de la tige pituitaire, anomalie de signal de l’hypophyse).
558
- présence de l’hypersignal physiologique de la post-hypophyse en T1 ;
- diamètre maximal de la tige pituitaire : 2 mm ;
- aspect en taille et signal de la selle turcique, de l’hypophyse : tenir compte de l’âge, du
sexe, du statut pubertaire, et se référer au tableau suivant :
Mesure et aspect normaux de l’ante hypophyse en T1 en fonction de l’âge
Age
Hauteur de
l'hypophyse
Signal de
l'anté-hypophyse
Forme du diaphragme
sellaire
< 6 semaines
4,5 ± 2 mm
Hyper-intense / tronc
Bombant
6 semaines-2 ans
3,5 ± 1,2 mm
Iso-intense / tronc
Plat
4 ± 0,7 mm
Iso-intense / tronc
Plat
5-10 ans
4,5 ± 0,6 mm
Iso-intense / tronc
Plat
10-15 ans
5 ± 2 mm
Iso-intense / tronc
Bombant chez fille
15-20 ans
5,5 ± 1,5 mm
Iso-intense / tronc
Bombant chez fille
2 ans-5 ans
D’après Dietrich AJNR 1995, Argyropoulou Ped Radiol 1991, Kato J Clinical Neuroscience 2002, Tien AJR 1992.
- présence des bulbes olfactifs ;
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes.
Cf. fiche page 72.
559
Pédiatrie IRM cérébrale fœtale
Fiche 21
Introduction
Le but de l’imagerie est de préciser une anomalie vue en échographie (gold standard), de
confirmer la normalité dans des contextes particuliers (sclérose tubéreuse de Bourneville,
lissencéphalies...).
Technique de l’IRM
Les plans de référence sont déterminés à partir de la première séquence de repérage. Compte
tenu de la mobilité fœtale, le repérage de chaque séquence se fait sur la séquence
immédiatement précédente :
• Coupes sagittales.
• Coupes axiales si possible dans le plan CA-CP.
• Coupes frontales, en général parallèles au grand axe du tronc cérébral.
La sédation maternelle n’est actuellement pas consuelle (basée en général sur l’administration
per os de benzodiazépines). Si une sédation est administrée, il est indispensable que la
patiente reparte accompagnée.
Principe des séquences : Rapides et combinées dans les 3 plans de l’espace. L’apnée est
rarement utile.
Au minimum :
• Pondération T2 (FSE ou reconstruites en demi-transformée de Fourier type HASTE ou Single
Shot) à visée morphologique dans les 3 plans.
• Pondération T1 (FSPGR, FSE ou inversion récupération rapide) pour l’appréciation du signal
parenchyme (hémorragie, gliose), dans 1 plan (axial ou frontal). Les séquences T1 ont un
temps d’acquisition plus long que le T2.
De façon large, et selon la pathologie évoquée :
• Séquence axiale en diffusion (la séquence b0 peut détecter les dépôts d’hémosidérine, la
séquence b1000 permet le calcul de l’ADC).
• Séquence axiale en T2* à la recherche de dépôts d’hémosidérine (plus sensible que le b0).
Injection de Gadolinium non recommandée.
Symétrie des hémisphères cérébraux, ou des globes oculaires (en cas de pathologie unilatérale
cérébrale).
Compte rendu
• Description anatomique cérébrale.
• Fosse postérieure : disposition globale, courbure du pont, forme du IVe ventricule, fissuration du cervelet (vermis et hémisphères), espaces liquidiens.
• Ventricules (si ventriculomégalie, diamètre du carrefour).
• Parenchyme, substance blanche, substance grise, différenciation et signal.
• Giration (en fonction du terme et des atlas).
• Espaces péricérébraux.
• Biométrie : au minimum diamètre bipariétal cérébral (coupe frontale passant par le V3, plus
grand diamètre cérébral), diamètre transversal du cervelet (coupe axiale), hauteur du vermis
(coupe sagittale, plan parallèle au bord postérieur du tronc cérébral).
• Latéralisation et position du fœtus.
Cf. fiche page 72.
560
Pédiatrie Exploration d’une hypothyroïdie à la naissance :
Fiche 22 échographie
Introduction
En France le dépistage de l’hypothyroïdie se fait de façon systématique chez tous les nouveaunés en même temps que le test de Guthrie. Une anomalie du test de dépistage (TSH élevée)
implique des explorations plus poussées pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie.
Les principales causes d’hypothyroïdie en période néonatale sont l’athyréose (absence totale
de glande) l’hypothyroïdie par défaut de l’hormonosynthèse (hypertrophie glandulaire)
l’hypothyroïdie transitoire (la glande apparaît normale).
Indications d’imagerie
• Examen indispensable : la scintigraphie à l’iode 131.
• Examen contributif : l’échographie pour visualiser la thyroïde et préciser son aspect.
Technique de l’échographie
• Pas de sédation, aucune préparation. Il est préférable d’effectuer l’examen après prise d’un
biberon pour que l’enfant soit calme.
• Sonde de haute fréquence (6 à 10 MHz).
• Coupes transversales médianes sur le cou de la région sous-mandibulaire jusqu’au défilé
cervico thoracique.
• Si possible, coupes longitudinales latérales (souvent difficiles car on utilise des sondes
barettes et le cou de l’enfant est court).
Images requises (4 à 6 images) :
•
•
•
•
Coupe axiale transverse sur la thyroïde montrant les 2 lobes et l’isthme.
Coupe longitudinale sur chaque lobe si possible.
Donner les mesures d’au moins 2 axes, 3 si possible.
Si la thyroïde n’est pas visible en place, chercher une thyroïde ectopique notamment au
niveau de la base de langue.
Image piège à connaître
Fausse image de thyroïde se situant dans la loge thyroïdienne, vide. Une loge vide est plus
échogène qu’une thyroïde normale, isoéchogène à la graisse sous-cutanée.
Résultat
Thyroïde :
• Présente ou non.
• En place ou ectopique.
• Echostructure normale hypo ou hyperéchogène, homogène ou hétérogène.
• Mesures : valeurs moyennes normales : épaisseur 7 ± 2 mm, largeur 7,5 ± 2mm, hauteur
17 ± 5 mm.
Cf. fiche page 72. Les images décrites ici constituent un panel représentatif de l’examen, complétées le cas échéant par des images plus spécifiques en cas de pathologie.
561
Pédiatrie Echographie cervicale chez l’enfant (hors thyroïde)
Fiche 23
Introduction
Indications
b Chez le grand enfant
• Adénopathies : très fréquentes chez l’enfant, leur diagnostic est clinique, l’échographie n’a
pas d’indication dans la plupart des cas et doit être réservée à des situations particulières
comme la suspicion d’adénophlegmon ou le bilan des hémopathies.
• Bilan d’une masse.
b Chez le nourrisson, indications rares
• Suspicion d’hypothyroïdie (fiche spécifique).
• Palpation d’une masse.
Technique
Sonde de haute fréquence, 6-10 Mhz.
Coupes axiales de chaque côté du cou explorant la parotide, la région sous maxillaire, la partie
latérale du cou.
Coupe axiale médiane sur la thyroïde.
Coupes longitudinales latérales de chaque côté le long des axes vasculaires.
Doppler couleur éventuellement en cas de masse mais savoir qu’il n’a aucune spécificité.
Images : 6 à 12 images :
• Axiales : parotide, sous maxillaires, thyroïde.
• Longitudinales de chaque côté du cou.
• Images centrées sur la pathologie.
Résultats
Aspect des parotides et des sous-maxillaires (l’existence de ganglions visibles dans la parotide
est habituelle et non pathologique).
Aspect de la thyroïde.
Description des adénopathies éventuelles : structure, taille, nécrose centrale.
En cas de masse : localisation (médiane ou latérale, échogénicité, homogénéité, vascularisation, relations avec les structures anatomiques).
Chez le nourrisson, penser au fibromatosis colli : hypertrophie plus ou moins homogène du
muscle sterno-cléido-mastoïdien bien visualisée sur des coupes longitudinales obliques dans
l’axe du muscle, faire l’examen de façon comparative.
Cf. fiche page 72.
562
Pédiatrie Masses cervicales chez l’enfant : scanner (hors rachis)
Fiche 24
Introduction
L’échographie est le premier examen effectué chez l’enfant qui présente une masse cervicale,
elle est suffisante dans la majorité des cas.
L’examen tomodensitométrique est réservé :
• au bilan préopératoire d’une masse notamment des abcès retro-pharyngés ;
• au bilan d’extension des tumeurs malignes.
L’IRM sera systématiquement proposée en fonction des disponibilités.
Technique
Dans la plupart des cas, l’examen peut se faire sans sédation, si celle-ci est nécessaire, se
rapporter à la fiche spécifique.
Paramètres d’acquisition :
Le CDTI volumique doit se situer autour de 25 mGy (cf. fiche page 47).
Mode radio de face et de profil, limite supérieure = conduit auditif externe, limite inférieure
= défilé cervico-thoracique, FOV adapté à la taille du cou.
Acquisition hélicoïdale avec reconstructions dans les 3 plans, protocole cervical adapté à
l’enfant.
• Un passage sans injection si l’on recherche des calcifications.
• Un passage injecté : produit iodé à 270, 300 mg Iode/ml. Il n’y a pas de précaution
particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux
produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage.
Dose : 2 ml par kilo de poids de l’enfant, voie intra-veineuse.
par bolus.
Acquisition débutée en fin d’injection. éventuellement injection en 2 temps (la moitié du
contraste avant le début de l’examen, le reste juste avant l’acquisition) dans le bilan d’une
masse tumorale permettant une imprégnation tissulaire et une bonne visibilité des vaisseaux.
Si le diagnostic est celui de lymphome, on fera un examen cervico-thoraco-abdomino-pelvien.
Résultats
• Description de la masse : localisation, densité, limites.
• Rapports avec les structures de voisinage : vaisseaux, thyroïde, glandes salivaires, rachis,
trous de conjugaison, muscles.
• Mesures selon 3 axes.
• Dans la mesure du possible, conclure sur le ou les diagnostics envisagés compte tenu des
caractéristiques de la lésion.
• Irradiation : indiquer le PDL (produit dose-longueur) et le fantôme utilisé (16 ou 32 cm) (cf.
fiche page 47).
NB : masse thyroïdienne, s’assurer comme chez l’adulte, que l’injection d’iode est possible et
ne va pas gêner un éventuel traitement avec Iode radioactif (cas du cancer papillaire).
Cf. fiche page 72.
563
Pédiatrie Masses cervicales chez l’enfant : IRM (hors rachis)
Fiche 25
Introduction
L’échographie est le premier examen effectué chez l’enfant qui présente une masse cervicale,
elle est suffisante dans la majorité des cas.
L’IRM est réservée :
• au bilan préopératoire d’une masse si le chirurgien le juge utile ;
• à l’exploration des masses de nature vasculaire (hémangiomes, malformations veineuses,
lymphangiomes...) ;
• au bilan d’extension des tumeurs malignes.
Technique
Chez l’enfant de moins de 4 ans, l’examen nécessite une sédation ou une anesthésie générale
en fonction des équipes, se rapporter à la fiche spécifique (cf. fiche page 535).
Antenne crâne ou antenne de surface si la masse est cervico-thoracique.
Séquences de base
• Repérage 3 plans.
• Séquences pondérées T1 et T2 spin echo, plan choisi en fonction de la pathologie explorée,
le plan axial est souvent le meilleur pour débuter l’examen, compléter par d’autres plans
au besoin.
Séquences souvent utiles
• Injection de chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez
d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche
CIRTACI page 57).
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
• Utiliser la saturation de graisse (faire une séquence avec saturation de graisse avant
injection pour comparaison et/ou soustraction).
Séquences complémentaires
Séquence angiographique pour préciser la vascularisation et les rapports vasculaires, elle se
fait avec injection, en bolus et si possible en traquant le bolus. Cette séquence angiographique
précède alors la séquence injectée.
Résultats
• Description de la technique (séquences, plans, injection).
• Description de la masse : localisation, signal, limites, comportement lors de l’injection.
• Rapports avec les structures de voisinage : vaisseaux, thyroïde, glandes salivaires, rachis,
trous de conjugaison, muscles.
• Mesures selon 3 axes.
• Dans la mesure du possible, conclure sur le ou les diagnostics envisagés compte tenu des
caractéristiques de la lésion.
Cf. fiche page 72.
564
Pédiatrie Recherche de malformation médullaire ou de dysraphisme :
Fiche 26 échographie rachidienne et médullaire
Introduction
Les dysraphismes sont définis par l’absence totale ou partielle de fermeture des structures
mésenchymateuses, osseuses ou neurales constituant l’axe spinal. Ceci se traduit par la
présence d’anomalies intracanalaires, d’anomalies osseuses isolées, ou de la combinaison des
deux. Les circonstances de découverte ont été modifiées par le dépistage anténatal. À la
période néonatale, le diagnostic peut être évident cliniquement dans le cadre d’un
dysraphisme avec interruption cutanée, situation devenue exceptionnelle compte tenu de
l’étape précédente. À cet âge, la mise en évidence d’une malformation rachidienne voire
médullaire peut également être suspectée en présence d’anomalies cutanées en regard du
rachis (fossette ou pertuis cutané, touffe de poils, angiome, appendice caudal). Chez le
nouveau-né, l’échographie est l’examen le plus simple pour étudier les tissus mous souscutanés et le contenu du canal rachidien. L’ossification incomplète de l’arc postérieur permet
de bien visualiser les espaces sous-duraux, la moelle et les racines. Les fossettes coccygiennes
de moins de 5 mm de diamètre et situées à moins de 2 cm de la marge anale ne nécessitent
pas d’exploration. Chez l’enfant plus grand, les circonstances de découverte sont variées :
présence d’un stigmate cutané au niveau du dos, troubles de la statique vertébrale, voire
signes neurologiques (pieds creux, troubles sphinctériens...), l’IRM constituant alors le meilleur
examen.
Technique
Cet examen est réalisé au mieux pendant le premier mois de vie. Préparation du nourrisson :
l’enfant reste dans son lit ou en incubateur ou est allongé sur le lit d’examen.
• Enfant en procubitus ou en décubitus latéral si le procubitus n’est pas possible, le dos
courbé en « position fœtale ».
• Enfant au calme, non à jeun.
• Sucette sucrée à disposition.
• Gel stérile dans le cas d’un spina bifida aperta ou d’une fistule avec fuite du liquide
céphalorachidien.
Réalisation de l’examen
1) Balayage sagittal et axial du sacrum à la charnière cervico-occipitale à l’aide d’une sonde
linéaire haute fréquence.
La localisation précise des vertèbres est indispensable :
• L1 : hile rénal.
• L2 : palpation de la dernière côte.
• L4 : palpation des crêtes iliaques.
• Jonction lombo-sacrée : S1 est la vertèbre la plus inclinée.
565
2) Coupes sagittales :
• sur le cône médullaire. Le cône médullaire doit se situer entre T12 et le disque L2 L3.
• sur le cul de sac dural qui se situe en S2.
• sur l’ensemble de la moelle en cas de traumatisme ou de tumeur.
• sur la jonction bulbo médullaire dans le cas de dysraphisme (sonde sectorielle).
SAC DURAL
CONE MEDULLAIRE
3) Coupes axiales :
• sur les racines de la queue de cheval,
• sur le cône médullaire,
• sur le filum terminal dont l’épaisseur doit être ≤ à 2 mm.
• sur la lésion médullaire lorsqu’il en existe une.
RACINES QUEUE DE CHEVAL
CONE MEDULLAIRE TR
FILUM TREMINAL
La réalisation d’une échographie transfontanellaire est fortement conseillée si l’échographie
médullaire est anormale. De même, l’exploration des reins par voie postérieure permet de
s’assurer de l’absence de dilatation pyélo-calicielle, imposant si elle est présente la réalisation
d’une échographie de l’appareil urinaire.
- position de la moelle, du cône terminal et des racines ;
- anomalies intra-canalaires et intramédullaires ;
- présence d’un structure anormale : kyste, lipome...
Les 5 images décrites ici constituent un pannel représentatif de l’examen, complétées le cas
échéant par des images plus spécifiques en cas de pathologie. Cf. fiche page 72.
566
Pédiatrie Recherche de malformation médullaire ou de dysraphisme :
Fiche 27 IRM rachis et moelle
Introduction
Les dysraphismes sont définis par l’absence totale ou partielle de fermeture des structures
mésenchymateuses, osseuses ou neurales constituant l’axe spinal. Ceci se traduit par la présence d’anomalies intracanalaires, d’anomalies osseuses isolées, ou de la combinaison des
deux. Les circonstances de découverte ont été modifiées par le dépistage anténatal. À la
période néonatale, le diagnostic peut être évident cliniquement dans le cadre d’un dysraphisme avec interruption cutanée, situation devenue exceptionnelle compte tenu de l’étape
précédente. À cet âge, la mise en évidence d’une malformation rachidienne voire médullaire
peut également être suspectée en présence d’anomalies cutanées en regard du rachis (fossette
ou pertuis cutané, touffe de poils, angiome, appendice caudal). Chez le nouveau-né, l’échographie est l’examen le plus simple pour étudier les tissus mous sous-cutanés et le contenu du
canal rachidien. L’ossification incomplète de l’arc postérieur permet de bien visualiser les
espaces sous-duraux, la moelle et les racines. Les fossettes coccygiennes de moins de 5 mm de
diamètre et situées à moins de 2 cm de la marge anale ne nécessitent pas d’exploration. Chez
l’enfant plus grand, les circonstances de découverte sont variées : présence d’un stigmate
cutané au niveau du dos, troubles de la statique vertébrale, voire signes neurologiques (pieds
creux, troubles sphinctériens...), l’IRM constituant alors le meilleur examen.
Technique
En fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et des centres, l’immobilité peut être
obtenue soit par une sédation effectuée par le radiopédiatre, soit par une anesthésie
• Allonger l’enfant en décubitus dorsal et lui proposer des boules Quiès ou le casque avec de
la musique.
• Le positionner de façon à aligner son rachis et éventuellement maintenir sa tête avec des
cales.
• Si l’examen est réalisé sur un bébé de moins de un mois, le maintenir avec des sacs de sable,
dans un matelas à billes dans lequel est fait le vide. Baisser la lumière dans le tunnel.
Centrage
• Installer l’enfant de façon à aligner son rachis le mieux possible.
• Le placer au milieu de l’antenne de façon à faire correspondre le laser vertical avec l’axe du
rachis.
• Positionner le laser horizontal au niveau du milieu de la région à examiner (exemples :
L3 pour l’étude du rachis lombaire, C4 pour l’étude du rachis cervical...).
Séquences
Elles sont à choisir en fonction de la taille de l’enfant.
Il est indispensable lorsqu’on augmente le FOV, d’augmenter également la matrice dans les
mêmes proportions de façon à conserver la résolution de l’image. Il est possible si le temps
d’acquisition est trop long de baisser un peu le nombre d’excitations.
Les plans de référence sont les plan sagittal et transverse dans l’axe des disques au niveau
exploré.
• Coupes pondérées T1 sagittal : il est important d’adapter le FOV à la zone que l’on veut
explorer.
• Coupes pondérées T1 axiales sur le cône terminal, jusqu’au cul de sac dural si nécessaire.
• Coupes pondérées T2 sagittal (éventuellement complété dans un plan axial pour la
recherche d’une cavité centro-médullaire).
567
En fonction du type de malformation, il peut être nécessaire d’explorer la jonction craniocervicale et le crâne.
L’injection d’un produit de contraste est facultative :
Elle est utile pour mieux mettre en évidence un éventuel sinus dermique (avec suppression du
signal de la graisse), caractériser une masse non lipomateuse intra canalaire. Il faut réaliser des
coupes pondérées T1 dans au moins 2 plans perpendiculaires.
b Produit de contraste utilisé
• Chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
• Visualisation de la totalité du canal rachidien (sacrum compris), de la moelle (une anomalie
de la jonction bulbo-médullaire et de la fosse postérieure de type « Chiari » étant souvent
associée).
• Pas de repliement sur la région d’intérêt par l’utilisation d’un FOV adapté.
• Pas d’artefact de flux grâce à une bonne utilisation des bandes de pré saturation.
568
- morphologie et situation des différentes structures ;
- position de la moelle et des racines ;
- anomalies médullaires : calibre de la moelle, présence d’une cavité syringomyélique ;
- autres anomalies intra-canalaires ;
- malformations osseuses ;
- éventuelles anomalies intra crâniennes associées.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Troubles de la statique du rachis : scanner du rachis
Fiche 28
Introduction
Les anomalies de la statique rachidienne chez l’enfant et l’adolescent sont essentiellement
représentées par les scolioses : elles correspondent à une courbure frontale, le plus souvent
associée à des angulations dans les deux autres plans de l’espace. Les cyphoses et les lordoses
isolées sont plus rares. Les étiologies sont variées : dans le cadre des scolioses, les courbures
structurales idiopathiques sont les plus fréquentes, les scolioses secondaires sont plus rares
(malformation, lésion primitive osseuse, paravertébrale ou intracanalaire).
Les troubles de la statique rachidienne sont étudiés en premier lieu par les radiographies
simples de l’ensemble du rachis, de face et de profil. En fonction du contexte, ceci est le plus
souvent suffisant.
En cas de scoliose malformative, il peut être nécessaire de préciser la malformation vertébrale
par un examen tomodensitométrique centré.
Dans le cadre du bilan préopératoire d’une scoliose grave, il peut être utile de réaliser une
acquisition sur l’ensemble du thorax pour apprécier la morphologie globale de la cage thoracique et le retentissement pulmonaire, cardiomédiatinal. il peut être également nécessaire de
rechercher une éventuelle anomalie intra-canalaire associée par IRM (cf. fiche Pédiatrie-29,
Pathologie intra-canalaire rachidienne : IRM, page 571).
Lorsqu’une scoliose secondaire est suspectée (scoliose raide et douloureuse), une anomalie peut
être d’emblée visible sur ces clichés simples (élargissement du canal médullaire, lésion vertébrale
avec ostéolyse ou ostéocondensation, masse paravertébrale). Dans la négative, le niveau lésionnel est classiquement précisé par la scintigraphie osseuse permettant d’orienter la réalisation
d’une tomodensitométrie en cas d’anomalie osseuse ou d’hyperfixation. Une alternative consiste
à réaliser une IRM de l’ensemble du rachis en coupes pondérées T2 avec suppression de graisse,
pour rechercher un niveau lésionnel et compléter alors l’étude morphologique. Par ailleurs,
l’IRM doit permettre de mettre en évidence une éventuelle pathologie médullaire, intradurale
ou épidurale (cf. fiche Pédiatrie-29, Pathologie intra-canalaire rachidienne : IRM, page 571).
Technique
Sédation
très courts. Dans le cas contraire, en fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et
selon les centres, l’immobilité peut être obtenue soit par une sédation effectuée par le
569
radiopédiatre, soit par une anesthésie générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil postprandial peut être utilisée. Se référer à la fiche générale indiquant le mode de prise en charge
des enfants en bas âge.
Allonger l’enfant en décubitus dorsal et installer l’enfant de façon à aligner son rachis le
mieux possible.
Programmation des coupes et reconstruction
Topogramme de face et de profil permettant de localiser l’examen sur la zone pathologique.
80 à 120 kV selon l’âge, adaptation des mAs et modulation de dose, acquisition hélicoïdale,
coupes millimétriques, sans inclinaison du statif.
Reconstructions axiales avec un algorithme privilégiant la résolution spatiale, et le cas échéant
reconstructions sagittales et coronales, pour mieux préciser la morphologie des vertèbres ou
la localisation d’une lésion osseuse.
Largeur des fenêtres de lecture : - Os : environ 400-2000 UH
Lésion entièrement individualisable sur les coupes reconstruites.
fiche page 47).
- morphologie des corps vertébraux ;
- anomalies de la structure et de densité des structures osseuses ;
- analyse des tissus mous paravertébraux, du clabre et du contenu du canal rachidien.
Cf. fiche page 72.
570
Pédiatrie Pathologie intra-canalaire rachidienne : IRM
Fiche 29
Introduction
Les tumeurs médullaires de l’enfant sont rares (astrocytome, épendymome). Des douleurs
rachidiennes, une scoliose peuvent être révélatrices. Les clichés simples sont souvent peu contributifs. L’IRM est indispensable au diagnostic et au bilan préopératoire. Les tumeurs intradurales extramédullaires peuvent être de nature variée : kyste dermoïde ou épidermoïde,
kyste neuroentérique, lipome, neurofibrome (dans le cadre d’une neurofibromatose de
type 1), méningiome (dans le cadre d’une neurofibromatose de type 2), métastases sousarachnoïdiennes des tumeurs encéphaliques (PNET, épendymome malin, gliome de haut
grade).
Les tumeurs extradurales correspondent le plus souvent à des neuroblastomes paravertébraux
avec extension intra rachidienne par les trous de conjugaison.
La pathologie inflammatoire correspond essentiellement aux myélites, isolées ou dans le cadre
d’une encéphalomyélite. La révélation est aiguë, douleurs et déficit neurologique. Les malformations vasculaires intra-canalaires sont exceptionnelles chez l’enfant.
Dans tous ces processus, l’IRM constitue l’examen de première intention.
Technique
En fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et selon les centres, l’immobilité peut
être obtenue soit par une sédation effectuée par le radiopédiatre, soit par une anesthésie
• Allonger l’enfant en décubitus dorsal et lui proposer des boules Quiès ou le casque avec de
la musique.
• Le positionner de façon à aligner son rachis et éventuellement maintenir sa tête avec des
cales.
• Si l’examen est réalisé sur un bébé de moins de un mois, le maintenir avec des sacs de sable,
dans un matelas à billes dans lequel est fait le vide. Baisser la lumière dans le tunnel.
Centrage
• Installer l’enfant de façon à aligner son rachis le mieux possible.
• Le placer au milieu de l’antenne de façon à faire correspondre le laser vertical avec l’axe du
rachis.
• Positionner le laser horizontal au niveau du milieu de la région à examiner (exemples :
L3 pour l’étude du rachis lombaire, C4 pour l’étude du rachis cervical...).
Séquences
Elles sont à choisir en fonction de la taille de l’enfant. L’exploration doit comporter la moelle
dans toute sa hauteur, et, le cas échéant, aller jusqu’au cul de sac dural sacré.
Il est indispensable lorsqu’on augmente le FOV, d’augmenter également la matrice dans les
mêmes proportions de façon à conserver la résolution de l’image. Il est possible si le temps
d’acquisition est trop long de baisser un peu le nombre d’excitations.
Les plans de référence sont les plan sagittal et transverse dans l’axe des disques au niveau
exploré.
b Coupes de repérage topographique
Coupes sans injection :
• coupes pondérées T1 sagittales : il est important d’adapter le FOV à la zone que l’on veut
explorer,
• coupes pondérées T1 axiales à réaliser à la demande,
571
• coupes pondérées T2 sagittales : permet visualiser les kystes et les zones hémorragiques
parfois associés,
• le cas échéant, les coupes avec suppression du signal graisseux, les coupes en T2* (tumeur,
hémorragie) peuvent être utiles à la caractérisation lésionnelle.
Coupes après injection :
Coupes pondérées T1 sagittales et axiales, pour apprécier l’éventuelle composante charnue
d’une lésion tumorale en présence d’une cavité centromédullaire, coupes de 4 à 5 mm
d’épaisseur au maximum. Les coupes coronales sont également utiles en particulier en cas de
processus tumoral « en sablier ».
En fonction des résultats (pathologie inflammatoire, aspect évocateur de métastases intradurales), il peut être nécessaire de compléter l’exploration par une étude de l’encéphale.
- morphologie et situation de la moelle ;
- espaces sous arachnoïdiens ;
- anomalie de la structure ou du signal de la moelle et des racines ;
- prise de contraste anormale ;
- situation précise des anomalies en indiquant le niveau rachidien.
Cf. fiche page 72.
572
Pédiatrie Scanner cardio-vasculaire : exploration des gros vaisseaux
Fiche 30 de l’enfant
Indication
Exploration des gros vaisseaux
Bilan pré ou post opératoire des anomalies congénitales des vaisseaux afférents (veines caves,
veines pulmonaires) et efférents (artères pulmonaires, aorte et tronc supra-aortique) du cœur.
Technique
Préparation
Avant 5 ans l’enfant vient à jeun, prémédication médicamenteuse.
Au-delà de 5 ans pas de jeûne mais éviter le post prandial immédiat.
Positionnement
Enfant de moins de 5 ans, berceau de contention.
Au-delà de 5 ans en décubitus dorsal les bras au-dessus de la tête.
Respiration libre chez les moins de 5 ans, en apnée au-delà.
Acquisition
Absence de gating cardiaque
Tension 80 kV
Charge :
Poids
< 15 kg
15-25 kg
25-35 kg
35-45 kg
45-55 kg
Angio
kV
80
80
80
80
80
mAs
30
50
75
110
150
CTDI vol.
mGy
0,78
1,30
1,96
2,86
3,90
Collimation : 0,75 mm
Reconstruction : 1 mm tous les 0,5
Avancée de table : pitch de 1
Temps de rotation 0,5 seconde ou inférieur
Modalité d’injection
• Produit de contraste iodé de basse osmolalité à 300 mg I /ml.
• Voie veineuse de bonne qualité : calibre d’au moins 22G si possible.
• Point d’injection : membres inférieurs ou membre supérieur droit, au membre supérieur
gauche s’il y a une suspicion préalable de veine cave supérieure gauche.
• Volume : 3 ml/kg pour un enfant de poids inférieur à 8 kg, 2 ml/kg au-delà de 8 kg.
• Bolus :
- manuel chez le petit ;
- injecteur chez le plus grand, débit de 2 ml/s à 3,5 ml/s (selon l’âge et la taille du cathlon).
• Contrôle visuel de l’arrivée du bolus dans l’aorte sur une série de coupes séquentielles
situées juste en aval de la carène :
- avant 3 ans : déclenchement manuel de l’acquisition sur simple contrôle visuel ;
- après 3 ans : déclenchement automatique de l’hélice, grâce à une ROI située dans l’aorte
descendante, avec un seuil de densité fixé à 100 UH.
573
Cas particuliers
Exploration du cœur et des coronaires d’indication plus rare chez l’enfant : nécessite le recours
à l’anesthésie générale et l’utilisation d’un gating cardiaque associé à un pitch plus serré.
Compte tenu de l’augmentation plus sensible de la dose, la substitution par échocardiographie et IRM doit être systématiquement recherchée.
La lecture et le compte rendu doivent porter sur :
• l’aorte thoracique et ses différentes portions ;
• les troncs supra-aortiques : leur origine et leur trajet ;
• l’artère pulmonaire et ses branches ;
• la position des veines caves inférieure et supérieure ;
• la disposition des veines pulmonaires,
• l’orientation des cavités cardiaques.
La lecture de ces différentes structures anatomiques repose sur les reconstructions MPR et MIP
réalisées sur console.
Situs cardiaque, aspect des cavités (dilatation ?), aspect du myocarde (épaisseur, continuité du
septum ?), origine des coronaires, trajet et origine des vaisseaux artériels et veineux afférents
et efférents, recherche de vaisseaux collatéraux systémiques et pulmonaires, aspect du péricarde, du médiastin, des poumons et de la plèvre, recherche d’anomalies sous-diaphragmatique.
Reconstructions en MPR et MIP dans le plan axial et les plans adaptés à chacun des vaisseaux.
Les types de post traitement supplémentaires (3D, VRT,…) sont adaptés aux pathologies
recherchées.
Cf. fiche page 72.
574
Pédiatrie IRM cardiaque pédiatrique :
Fiche 31 examen de référence chez le petit enfant
Introduction
L’échocardiographie couplée au doppler est par ses performances, sa fiabilité, son accessibilité,
son caractère non invasif et non irradiant, l’examen de première intention de la morphologie
et de la dynamique cardiaque de l’enfant, en particulier pour le diagnostic puis le suivi des
cardiopathies congénitales. Elle constitue un pré-requis indispensable avant toute autre
exploration.
Réalisée en seconde intention, L’IRM permet une étude cardiaque morphologique, dynamique, biométrique et fonctionnelle optimale et non irradiante.
Technique
Préparation
Examen réalisé immédiatement après le biberon chez l’enfant de moins de 6 mois et après
sédation entre 6 mois et 4 ans.
Contention sur planche munie de sangles.
Une fois l’enfant placé au sein de l’antenne, la surveillance visuelle est impossible, d’où
l’importance de la bonne qualité de la scopie des paramètres vitaux hémodynamiques et
respiratoires au cours de l’examen.
Contraste
Rarement utilisé mais peut être intéressant dans certains indications : myocardite, recherche
de fibrose endomyocardique...
Voie veineuse (cathlon 22 ou 24 gauges avec long raccord et robinet 3 voies) posée avant
l’examen dans le service de soin (limite le stress).
Chélate de Gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche page 57).
Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg), l’injection d’une double
dose est autorisée en cas de nécessité.
Positionnement
•
•
•
•
Positionner la sangle du gating respiratoire et les électrodes pour le gating cardiaque.
Vérifier que le cable ECG est parallèle au tunnel afin d’obtenir un tracé de qualité.
Décubitus dorsal, pieds vers le tunnel, bras le long du corps.
Antenne cardiaque (de préférence à haute densité d’éléments).
Séquences
b Mise en place des plans d’exploration
A - Séquence de repérage dans les 3 plans de l’espace, en respiration libre, permettant de
vérifier le bon positionnement de l’antenne en regard du massif cardiaque.
B - Séquence ciné-IRM temps réel en respiration libre permettant de définir les plans
d’exploration de l’examen : Petit axe, 4 cavités et grand axe du ventricule gauche.
b Acquisition
Protocole avec séquences adaptées au petit volume à explorer et à la respiration libre.
NB : les paramètres donnés dans cette fiche le sont à titre indicatif et doivent être adaptés
sur chaque machine.
575
A - Séquence ciné-IRM petit axe
Environ 12 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans 4 cavités et grand axe du
ventricule gauche définis sur la séquence temps-réel, depuis l’apex jusqu’à la base du cœur.
Train d’écho : 1
Vues par segment : 8
Temps de répétition : dépendant de la fréquence cardiaque
Temps d’écho : 1,8 ms
Largeur de bande passante : 83 kHz
Champ de vue : 20 x 16 cm
Matrice : 160 × 160 pixels
Epaisseur de coupe : 5 mm
Nombre d’excitations : 4
Angle de bascule : 60°
B - Injection de gadolinium 0,2 (à 0,4) ml/kg en cas d’étude du rehaussement tardif du
myocarde (myocardite, recherche de fibrose endomyocardique), à faible débit
C - Séquences ciné-IRM 4 cavités et grand axe du ventricule gauche
Paramètres identiques à la séquence ciné-IRM petit axe
4 cavités : environ 8 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans petit axe et Grand axe
du ventricule gauche définis sur la séquence temps-réel, depuis la face antérieure jusqu’à la
face diaphragmatique du cœur.
Grand axe du ventricule gauche : Environ 4 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans
4 cavités et petit axe définis sur la séquence temps-réel, depuis la face latérale jusqu’à la face
septale du VG.
D - Recherche d’un rehaussement tardif pathologique 10 à 15 minutes après injection
Soit en répétant la séquence ciné-IRM petit axe adaptée à la respiration libre (l’angle de
bascule à 60° majore la pondération T1 de ces séquences en écho de gradient équilibré à
pondération mixte T2/T1).
Soit à l’aide d’une acquisition volumique « muscle noir » (cf fiche cœur grand enfant) réalisée
avec écho navigateur pour s’affranchir des mouvements respiratoires.
Etude morphologique : situs, aspect des cavités (dilatation ?), aspect du myocarde (épaisseur,
signal, continuité du septum ?), trajet des vaisseaux artériels et veineux afférents et efférents,
péricarde, médiastin, poumons, plèvre.
Etude dynamique subjective de la contractilité segmentaire et globale de chaque ventricule,
existence d’artefacts de jets en faveur d’une valvulopathie, d’un shunt, d’une sténose ?
Etude biométrique avec évaluation quantitative des fonctions ventriculaires.
Mesures effectuées sur la séquence petit-axe avec logiciel dédié :
Estimation du volume télédiastolique final et du volume télésystolique final de chaque
ventricule (contourage endocardique manuel, semi-automatique ou automatique) permettant
le calcul des fractions d’éjection du VG et du VD (FE = VTD – VTS/VTD).
L’estimation de la fraction de régurgitation d’une valvulopathie se fera uniquement de
manière indirecte par la méthode des volumes d’éjection ventriculaires : fraction de
régurgitation = volume de régurgitation / volume d’éjection systolique du VD.
(Volume de régurgitation = volume d’éjection systolique du VD – volume d’éjection systolique
du VG)
Attention cette méthode n’est valable qu’en cas de monovalvulopathie.
Les images peuvent être transmises sur CD ou mises à disposition sur le PACS de l’établissement. Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démonstratives constitue un support obligatoire représentatif de l’examen. (pour les séquences
dynamiques, ne prendre que les coupes en télésystole et en télédiastole) (cf. fiche page 72).
576
Fiche 32 examen de référence chez le grand enfant
Introduction
L’échocardiographie couplée au doppler est par ses performances, sa fiabilité, son accessibilité
et son caractère non invasif et non irradiant l’examen de première intention de la
morphologie et de la dynamique cardiaque de l’enfant, en particulier pour le diagnostic puis
le suivi des cardiopathies congénitales. Elle constitue un pré-requis indispensable avant toute
autre exploration.
Réalisée en seconde intention, L’IRM permet une étude cardiaque morphologique, dynamique, biométrique, fonctionnelle et vélocimétrique optimale et non irradiante. Elle est
actuellement l’examen de référence pour l’estimation des fonctions ventriculaires, en particulier du ventricule droit. Ce dernier présente en effet une morphologie plus complexe,
rendant plus aléatoire les estimations volumétriques échographiques, ce d’autant plus que les
patients ont été opérés (artéfacts liés à la sternotomie).
L’indication actuelle la plus courante de cet examen est le bilan à distance des pathologies de
la voie droite opérées, en particulier les tétralogies de Fallot, afin d’estimer de manière fine
les volumes et la fonction du ventricule droit et quantifier les régurgitations pulmonaires.
Technique
Préparation
Bien expliquer le déroulement de l’examen et réaliser un entraînement aux apnées.
Patient non à jeun, vessie vide (examen long).
Contraste
Pas obligatoire mais pour certains intéressant afin de mettre en évidence des plages de fibrose
endomyocardique.
Voie veineuse (cathlon 20 ou 22 gauges avec long raccord et robinet 3 voies) posée avant
l’examen dans le service de soin (limite le stress).
Chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de
Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg), l’injection d’une double
dose est autorisée en cas de nécessité.
Positionnement
Positionner la sangle du gating respiratoire (surveillance des apnées) et les électrodes pour le
gating cardiaque. Veiller à ce que le cable ECG soit parallèle au tunnel afin d’obtenir un tracé
de qualité.
Décubitus dorsal, pieds vers le tunnel, bras au dessus de la tête ou le long du corps.
Antenne cardiaque (de préférence à haute densité d’éléments) centrée sur la moitié inférieure
du thorax.
Séquences
b Mise en place des plans d’exploration
577
B - Séquence ciné-IRM temps réel en respiration libre permettant de définir les plans d’exploration de l’examen :
• Petit axe.
• 4 cavités.
• Grand axe du ventricule gauche.
Pour l’étude de la voie d’éjection pulmonaire :
• Axial oblique grand axe du tronc de l’artère pulmonaire.
• Sagittal oblique grand axe du tronc de l’artère pulmonaire.
b Acquisition
NB : les paramètres donnés dans cette fiche le sont à titre indicatif et doivent être adaptés
sur chaque machine.
A - Séquence ciné-IRM petit axe
Gating cardiaque.
Environ 12 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans 4 cavités et Grand axe du
ventricule gauche définis sur la séquence temps-réel, depuis l’apex jusqu’à la base du cœur.
1 apnée de 6 secondes par coupe ou 12 secondes pour 2 coupes (à définir en fonction de la
coopération de l’enfant).
Train d’écho : 1
Champ de vue : 30 × 28 cm
Angle de bascule : 45°
B - Séquences de quantification de flux en contraste de phase
Gating cardiaque.
1 coupe de 30 phases perpendiculaire au grand axe de l’artère pulmonaire disposée à partir
des plans axial oblique grand axe du tronc de l’artère pulmonaire et sagittal oblique grand
axe du tronc de l’artère pulmonaire définis sur la séquence temps-réel.
1 apnée de 15 à 20 secondes (dépend de la fréquence cardiaque).
Répéter la séquence 3 ou 4 fois en modifiant légèrement le plan de coupe et si besoin la
vitesse d’encodage (éviter l’aliasing).
Vitesse d’encodage : entre 200 et 300 cm/s
Train d’écho : 1
Temps d’écho : 3 ms
C - Injection manuelle de gadolinium 0,4 ml/kg à faible débit
D - Séquences ciné-IRM 4 cavités et grand axe du ventricule gauche
Paramètres identiques à la séquence ciné-IRM petit axe.
4 cavités : environ 8 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans petit axe et grand axe
du ventricule gauche définis sur la séquence temps-réel, depuis la face antérieure jusqu’à la
face diaphragmatique du cœur.
578
Grand axe du ventricule gauche : Environ 4 coupes de 30 phases, disposées à partir des plans
4 cavités et petit axe définis sur la séquence temps-réel, depuis la face latérale jusqu’à la face
septale du VG.
E - Séquence 3D muscle noir pour l’étude du rehaussement tardif
Gating cardiaque
10 à 15 minutes après injection avec une pulsation d’inversion-récupération annulant au
mieux le signal du myocarde, le temps d’inversion étant soit définit approximativement (entre
200 et 300 ms) soit choisit préalablement à partir d’une séquence de type « TI scouting ».
Le volume d’acquisition est composé de 24 partitions de 5 mm chevauchées tous les 2,4 mm,
dans le plan petit axe, en 1 apnée d’environ 20 secondes (dépendant de la fréquence
cardiaque).
Temps d’inversion : entre 200 et 300 ms
Train d’écho : 1
Temps d’écho : 3 ms
Matrice : 224 × 192
Nombre d’excitations : 0,5
Etude morphologique : situs, aspect des cavités (dilatation ?), aspect du myocarde (épaisseur,
signal, continuité du septum ?), trajet des vaisseaux artériels et veineux afférents et efférents,
péricarde, médiastin, poumons, plèvre.
Etude dynamique subjective de la contractilité segmentaire et globale de chaque ventricule,
existence d’artefacts de jets en faveur d’une valvulopathie, d’un shunt, d’une sténose ?
Etude biométrique avec évaluation quantitative des fonctions ventriculaires.
Mesures effectuées sur la séquence petit-axe avec logiciel dédié :
Estimation du volume télédiastolique final et du volume télésystolique final de chaque
ventricule (contourage endocardique manuel, semi-automatique ou automatique) permettant
le calcul des fractions d’éjection du VG et du VD (FE = VTD – VTS/VTD).
Etude vélocimétrique effectuée à partir de la séquence de quantification de flux (contraste de
phase) et logiciel dédié :
• Mise en place d’une région d’intérêt sur l’imagerie en magnitude.
• Obtention d’une courbe de flux en fonction du temps permettant de quantifier le volume
d’éjection systolique (aire sous la courbe au-dessus de 0) et le volume de régurgitation
valvulaire (aire sous la courbe au-dessous de 0).
• Confronter les valeurs obtenues à l’estimation indirecte par la méthode des volume
d’éjection (fraction de régurgitation = volume de régurgitation/volume d’éjection systolique
du VD). Ces volumes sont estimés sur les séquences ciné-IRM petit-axe.
(volume de régurgitation = volume d’éjection systolique du VD – volume d’éjection
systolique du VG)
Attention cette méthode n’est appliquable qu’en cas de monovalvulopathie.
Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démonstratives
constitue un support obligatoire représentatif de l’examen (pour les séquences dynamiques,
ne prendre que les coupes en télésystole et en télédiastole).
Cf. fiche page 72.
579
Fiche 33 exploration de l’aorte et des troncs supra-aortiques
Introduction
Les anomalies de l’aorte et de l’origine des troncs supra-aortiques sont fréquemment associées
à des cardiopathies congénitales.
Parmi ces anomalies, la coarctation de l’aorte est fréquemment rencontrée, surtout chez le
garçon, et entraîne un obstacle à l’éjection du ventricule gauche dû dans la très grande
majorité des cas à un rétrécissement situé au niveau de l’isthme aortique.
L’IRM aortique avec ARM (angio IRM) constitue une alternative intéressante aux autres
méthodes d’exploration morphologique pour le bilan diagnostique mais surtout le suivi postopératoire du fait de l’absence de rayonnement ionisant et du recours aux chélates de
gadolinium, moins néphro-toxiques, et moins susceptibles d’entraîner des manifestations
allergiques.
L’IRM aortique avec Angio-MR est intéressante après chirurgie, chez le grand enfant
(coopérant), pour évaluer le résultat anatomique et mettre en évidence des facteurs de risque
d’ HTA :
• Hypoplasie résiduelle de l’arche aortique.
• Vitesse maximale systolique isthmique > 150 cm/s.
• Pour certains, morphologie de type gothique de la crosse aortique.
Toutefois, les difficultés de mise en œuvre de l’examen et la moindre résolution spatiale font
que l’angioscanner est aujourd’hui préféré à l’IRM pour l’exploration des gros vaisseaux
thoraciques, en particulier chez le tout petit.
Technique
Coopération : Examen en général indiqué plusieurs années après la chirurgie, chez des enfants
capables de tenir plusieurs apnées.
Préparation
Bien expliquer le déroulement de l’examen et réaliser un entraînement aux apnées.
Les patients ne sont pas à jeun, mais la vessie doit être vide du fait de la durée d’immobilisation.
Contraste
Nécessaire pour la séquence d’angio-MR.
Voie veineuse au bras droit (cathlon 18 ou 20 Gauge avec un long raccord muni d’un robinet
3 voies) posée avant l’examen dans le service de soin (limite le stress).
Préparation d’un injecteur automatique muni de 2 seringues, l’une pour le produit de
contraste, l’autre pour le rinçage (glucosé 5 %).
Produit utilisé : chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez
d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche page 57).
Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
L’injection d’une double dose est autorisée dans cette indication.
Positionnement
Positionner la sangle du gating respiratoire (surveillance des apnées) et les électrodes pour le
gating cardiaque. Veiller à ce que le câble ECG soit parallèle au tunnel afin d’obtenir un tracé
de qualité.
Décubitus dorsal, pieds vers le tunnel, bras au dessus de la tête ou le long du corps.
Antenne cardiaque (de préférence à haute densité d’éléments) centrée sur la moitié inférieure
du thorax.
580
Séquences
NB : les paramètres donnés dans cette fiche le sont à titre indicatif et doivent être adaptés sur
chaque machine.
B - Séquence en coupes axiales sang noir T1 FSE haute résolution avec synchronisation cardiaque, s’étendant depuis l’émergence des troncs supra aortiques jusqu’à l’aorte descendante
au niveau du tiers supérieur du cœur.
12 coupes placées sur la séquence de repérage coronale, en mode séquentiel, chacune en
apnée de 13 à 14 secondes.
L’espacement entre les coupes dépend de la taille du patient.
Temps de répétition : dépendant de la fréquence cardiaque.
Largeur de la bande passante : 42 kHz
Epaisseur de coupe : 5,5 mm
C - Deux séquences en coupes sagittales obliques sang noir T1 FSE haute résolution dans l’axe
de la crosse aortique, c’est-à-dire en oblique antérieur gauche, également avec synchronisation cardiaque.
6 coupes par série, placées à partir de la séquence précédente (B).
Série 1 placée à partir du sommet de la crosse.
Série 2 placée à partir d’une coupe axiale basse passant par l’aorte ascendante et descendante.
Paramètres de séquence identiques à la série axiale.
D - Injection de gadolinium : dose 0,2 à 0,4 ml kg avec un débit de 3 cc/sec
E - Séquence 3D angio écho de gradient rapide pondérée T1, après injection de chélates de
gadolinium. Déclenchement fluoro (coupe épaisse 2D reconstruite en temps réel) permettant
de visualiser l’arrivée du produit de contraste.
La séquence 3D présente un remplissage du plan de Fourier se faisant en mode elliptique
centrique de manière à avoir un contraste artériel optimal.
Le volume est repéré sur la séquence axiale T1 sang noir, orienté dans un axe sagittal oblique.
Le volume d’acquisition est composé de 26 à 30 partitions de 3,6 mm d’épaisseur, chevauchées
tous les 2,4 mm.
La synchronisation cardiaque n’est pas nécessaire pour cette séquence, qui dure 20 secondes
et nécessite une seule apnée.
Temps de répétition : 5,3 ms
Largeur de la bande passante : 42 kHz
Nombre d’excitations : 0,75
F - Séquences de quantification de flux en contraste de phase
1 coupe de 30 phases disposée dans un plan axial strictement perpendiculaire à l’axe du
segment de l’aorte, avec gating cardiaque, soit 1 apnée de 15 à 20 secondes (dépend de la
fréquence cardiaque).
Réaliser 1 coupe à différents étages en priorité sur le site opératoire et l’aorte descendante
en regard du diaphragme. Pour certain il peut être intéressant de positionner également des
coupes en regard de l’aorte ascendante et l’arche aortique.
Vitesse d’encodage : 200 cm/s
Train d’écho : 1
581
Epaisseur de coupe : 8 à 10 mm
Les diamètres aortiques sont mesurés sur la séquence sagittale oblique et sur la séquence
axiale en sang noir FSE à différents niveaux : aorte ascendante proximale et distale, arche
aortique (entre l’artère carotide gauche et l’artère sous-clavière gauche) au niveau du site
opératoire, en aval du site opératoire et au niveau de l’aorte descendante au diaphragme.
Toutes ces mesures sont également réalisées à partir de la séquence d’angio IRM dans le plan
sagittal à l’aide du procédé MIP (maximum intensity projection), et dans le plan axial à l’aide
de reconstructions multiplanaires (MPR).
Les diamètres sont évalués dans un plan perpendiculaire à l’axe du segment étudié.
Les vitesses dans l’aorte sont mesurées grâce aux séquences en contraste de phase en
différents points : aorte ascendante, arche aortique, site opératoire, et aorte descendante en
regard du diaphragme.
Cartographie des vitesses réalisée à partir de la séquence de quantification de flux (contraste
de phase) sur logiciel dédié :
• Mise en place d’une région d’intérêt sur l’imagerie en magnitude.
• Une courbe de flux est obtenue pour chaque coupe réalisée, permettant une étude des pics
de vélocité maximale systolique, en particulier à l’étage isthmique.
Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démonstratives
(reconstructions MIP et VRT déroulant l’aorte thoracique et les TSA) constitue un support obligatoire représentatif de l’examen.
Cf. fiche page 72.
582
Pédiatrie Scanner des malformations trachéo-bronchiques et pulmonaires
Fiche 34
Introduction et indications
La tomodensitométrie est réalisée en complément de la radiographie simple de face.
Il est important de prendre connaissance des examens d’imagerie précédemment réalisés :
données des échographies anténatales et des radiographies simples.
L’examen est réalisé le plus souvent sans injection de produit de contraste. Une injection de
produit de contraste n’est réalisée que si une séquestration pulmonaire est suspectée.
Technique
Préparation
Jeûne : règles définies par le CIRTACI et la SFR (cf. fiche page 57).
Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
Positionnement : enfant en décubitus dorsal bras relevés au dessus de la tête.
Injection de contraste (si une séquestration pulmonaire est suspectée, (en l’absence d’allergie
avérée aux produits de contraste) :
• Produit iodé à 270, 300 mg iode/ml. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en
l’absence d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas
contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57). Dose : 2 ml par kilo
de poids de l'enfant, voie intraveineuse. mettre une crème anesthésique sous pansement
occlusif (type EMLA®) une heure avant la mise en place,(retirer 20 à 30 minutes avant la
ponction pour permettre la bonne visualisation des veines). Si l’examen est réalisé chez un
nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion préalablement au transfert
dans le secteur d’imagerie afin de limiter le stress et l’agitation, calibre adapté à l’âge de
l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’adolescence, 20 G à partir de l’adolescence).
• Injection manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le débit
d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1,5 et 3 ml/s. L’acquisition est lancée à la fin de l’injection ou éventuellement à l’aide d’un logiciel permettant de suivre l’arrivée du produit de contraste.
Paramètres d’acquisition adaptés pour respecter les niveaux de référence de dose
1 an
Taille 75 cm Poids 10 kg
Thorax
standard
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
3 (+/– 1,5)
10
30 (+/– 15)
4 (+/– 1,5)
18
72 (+/– 27)
5 (+/– 2)
25
125 (+/– 50)
Acquisition et reconstruction
En cas de recherche de malformation hors séquestration : après réalisation d’un topogramme,
acquisition sans injection de produit de contraste en mode hélicoïdal par des coupes de 1 à
2 mm chevauchées. Reconstruction avec un filtre parenchymateux dans les plans axial et coronal. En cas de malformation de l’arbre trachéo-bronchique des reconstructions tridimensionnelles peuvent être réalisées (MIP, rendu volumique) de même une endoscopie virtuelle peut
être utile.
Si une séquestration est suspectée : après réalisation d’un topogramme acquisition des apex
pulmonaires jusqu’au tronc coeliaque avec injection de produit de contraste en mode hélicoïdal par des coupes d’environ 1 à 2 mm chevauchées. Reconstruction en filtre médiastinal
dans un plan axial et coronal et un filtre parenchymateux dans les plans axial et coronal.
Intérêt de reconstructions tridimensionnelles (MIP, rendu volumique).
583
Compte rendu
Le compte rendu précise le type de malformation pulmonaire (malformation kystique adénomatoïde, kyste bronchogénique, séquestration) ou trachéo-bronchique (agénésie, isomérisme,
bronche trachéale, emphysème lobaire géant…). Il précise également sa localisation, sa taille,
et sa vascularisation ainsi que l’état du poumon sain adjacent.
Dosimétrie, cf. fiche page 47.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Scanner des pneumopathies infectieuses
Fiche 35
La tomodensitométrie n’est réalisée qu’en complément de la radiographie simple. La
recherche d’un épanchement et de ses caractéristiques (abondance, nature) et la mise en
évidence de cloisons sont du domaine de l’échographie.
La principale indication de la tomodensitométrie chez le patient non immunodéprimé est liée
à une évolution clinique défavorable sous traitement antibiotique adapté. Elle permet de
rechercher un empyème ou un abcès pulmonaire. Elle est parfois réalisée avant un drainage
chirurgical. Elle permet enfin de préciser la position des drains thoraciques.
La tomodensitométrie n’est pas utile à un stade précoce pour différencier un abcès pulmonaire d’une malformation pulmonaire surinfectée. En l’absence de complication un examen
tomodensitométrique est plus utile à distance pour rechercher une malformation (environ
3 à 6 mois).
Technique
Préparation
Jeûne : règles définies par le CIRTACI et la SFR (cf. fiche page 57).
Injection de contraste (en l’absence d’allergie avérée aux produits de contraste) :
• Produit iodé à 270, 300 mg iode/ml. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en
l’absence d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas
contraire, se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57). Dose : 2 ml par kilo
de poids de l'enfant. Voie intraveineuse. Mettre une crème anesthésique sous pansement
occlusif (type EMLA®) une heure avant la mise en place, (retirer 20 à 30 minutes avant la
ponction pour permettre la bonne visualisation des veines). Si l’examen est réalisé chez un
nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion préalablement au transfert
dans le secteur d’imagerie afin de limiter le stress et l’agitation, calibre adapté à l’âge de
l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’adolescence, 2O G à partir de l’adolescence).
• Injection manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le débit
d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1,5 et 3 ml/s. L’acquisition est lancée à la fin de l’injection ou
éventuellement à l’aide d’un logiciel permettant de suivre l’arrivée du produit de contraste.
584
1 an
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
Thorax
standard
3 (+/– 1,5)
10
30 (+/– 15)
4 (+/– 1,5)
18
72 (+/– 27)
5 (+/– 2)
25
125 (+/– 50)
Poumons
HR
2 (+/– 1)
variable
variable
variable
variable
variable
3 (+/– 1)
variable
variable
Acquisition : après réalisation d’un topogramme acquisition en mode hélicoïdal par des coupes
d’environ 2 mm chevauchées.
Reconstruction dans un filtre médiastinal et un filtre parenchymateux en axial et en coronal.
Compte rendu
Le compte rendu précise :
• la localisation de la pathologie infectieuse,
• le caractère nécrosé ou non du parenchyme,
• l’existence d’une abcédation, d’une atteinte pleurale, empyème,
• éventuellement la position des drains,
• l’état du parenchyme pulmonaire dans les autres territoires, l’aspect du médiastin, l’existence de ganglions, d’un épanchement péricardique,
• dosimétrie, cf. fiche page 47.
Cf. fiche page 72.
585
Pédiatrie Scanner des bronchectasies (post-infectieuses, mucoviscidose,
Fiche 36 maladie ciliaire). Pneumopathies infiltratives diffuses
La tomodensitométrie est réalisée en complément de la radiographie simple de face. Il est
important de prendre connaissance de l’histoire clinique des examens réalisés (explorations
fonctionnelles respiratoires, lavage broncho-alvéolaire).
La tomodensitométrie est nettement plus sensible que la radiographie simple dans la recherche
de bronchectasies ; elle est utile au diagnostic mais ne doit pas être réalisée systématiquement
de façon annuelle ; l’examen est utile dans le suivi principalement en cas de complications,
d’évolution clinique défavorable ou quand une chirurgie est envisagée.
L’examen est réalisé sans injection de produit de contraste. Une technique d’examen limité
peut être proposée en cas d’examen réalisé pour un suivi systématique de la pathologie.
Technique
Préparation
Apnée : une apnée efficace est obtenue après entraînement chez les enfants de plus de 6 ans.
Avant cet âge une respiration calme et spontanée est préférable.
1 an
Thorax
standard
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
3 (+/– 1,5)
10
30 (+/– 15)
4 (+/– 1,5)
18
72 (+/– 27)
5 (+/– 2)
25
125 (+/– 50)
Pour la recherche d’un trappage expiratoire, 50 mAs est une charge suffisante.
En cas de première exploration ou en pré-chirurgical : réalisation d’un topogramme puis d’une
acquisition sans injection de produit de contraste mode hélicoïdal par des coupes de 1 à 2 mm
chevauchées. Reconstruction dans un filtre parenchymateux dans les plans axial et coronal.
Des coupes millimétriques en expiration sont réalisées tous les 20 mm ou une 2e hélice pour
rechercher un trappage expiratoire témoignant d’une atteinte bronchiolaire distale.
En cas d’exploration pour le suivi évolutif une acquisition en mode séquentiel peut être
réalisée par des coupes millimétriques tous les 10 à 20 mm. Des coupes millimétriques en
expiration sont réalisées tous les 20 mm pour rechercher un trappage expiratoire.
Compte rendu
Le compte rendu précise :
• Pour les bronchectasies :
- le type de bronchectasies (cylindrique, kystique, variqueuse) ;
- les segments pulmonaires atteints ;
- l’existence d’un épaississement des parois bronchiques ;
- l’existence d’un trappage expiratoire ;
- la présence d’opacités alvéolaires, d’impactions mucoïdes, de nodules bronchiolaires.
586
• Pour la pneumopathie infiltrative diffuse, le compte rendu fait une analyse des anomalies
du parenchyme pulmonaire en se fondant sur la terminologie élaborée par la Fleischner
Society (Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the Nomenclature
Committee of the Fleischner Society. Radiology. 1996 Aug ; 200(2) : 327-31).
• Dosimétrie, cf. fiche page 47.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Masses médiastinales : scanner
Fiche 37
Introduction
La TDM est réalisée en complément de la radiographie simple de face et de profil et de
l’échographie. L’échographie permet le plus souvent d’éliminer les pseudo-masses d’origine
thymique, vasculaire ou parenchymateuse. L’IRM est privilégiée pour l’exploration des masses
du médiastin postérieur car elle précise mieux une éventuelle extension intracanalaire.
La TDM permet une localisation précise d’une masse médiastinale (médiastin antérieur, moyen
ou postérieur) et précise ses rapports avec les structures anatomiques adjacentes (vaisseaux,
trachée, œsophage, rachis). Elle contribue à caractériser la lésion : tissulaire, liquidienne ou
mixte. Elle précise si la masse comporte une composante calcique ou graisseuse (tumeurs
germinales). Elle permet d’éventuellement guider un geste biopsique et de suivre l’évolution
d’une masse sous traitement.
Lorsqu’un lymphome est d’emblée suspecté sur les critères clinico-biologiques et l’imagerie de
première intention (radiographie de thorax, échographie abdominale), il convient de
pratiquer d’emblée, après discussion avec le service d’accueil, une exploration complète
cervico-thoraco-abdomino-pelvienne avec injection (et non pas seulement un scanner du
thorax).
Technique
Préparation
Cf. fiche CIRTACI page 57.
Prémédication : selon l’âge et les règles locales de chaque centre.
Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, adaptée à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’adolescence,
20 G à partir de l’adolescence).
Positionnement : enfant en décubitus dorsal bras relevés au-dessus de la tête.
Produit de contraste : non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 1,5 ml par
kilo de poids de l’enfant.
Type d’injection : manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le
débit d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit
est compris entre 1 et 2 ml/s. L’acquisition est lancée à la fin de l’injection.
Paramètres d’acquisition : Tension entre 90 et 120 kV selon l’âge, dose adaptée à l’âge.
Utilisation éventuelle d’un logiciel de modulation automatique de la dose.
587
1 an
Thorax
standard
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
3 (+/– 1,5)
10
30 (+/– 15)
4 (+/– 1,5)
18
72 (+/– 27)
5 (+/– 2)
25
125 (+/– 50)
Acquisition
Topogramme de face.
Pour l’exploration diagnostique initiale d’une masse médiastinale isolée, une première
acquisition centrée sur la masse est réalisée sans injection (pour rechercher des calcifications)
par des coupes d’environ 1 à 2 mm chevauchées ou jointives.
Puis acquisition des apex pulmonaires jusqu’aux bases pulmonaires avec injection de produit
de contraste par des coupes d’environ 1 à 2 mm chevauchées ou jointives (pour le suivi d’une
lésion connue, un seul passage avec injection d’emblée suffit en règle générale).
Reconstruction en filtres médiastinal et parenchymateux dans le plan axial, et au besoin,
reconstructions multiplanaires complémentaires.
fiche page 47).
Le compte rendu indique la localisation de la pathologie, ses caractéristiques tomodensitométriques (solide, liquidienne ou mixte), la présence de graisse ou de calcium au sein de la
lésion, sa vascularisation, ses rapports avec les structures adjacentes, l’existence d’anomalies
associées (lésion parenchymateuse, pleurale, rachidienne ou des tissus mous). Le compte rendu
propose une gamme diagnostique.
Cf. fiche page 72.
588
Pédiatrie Masses médiastinales : IRM
Fiche 38
Introduction
L’IRM est réalisée en complément de la radiographie simple de face et de profil.
L’IRM est indispensable et remplace la TDM pour les masses du médiastin postérieur (dominées
par les tumeurs neuroblastiques chez l’enfant) et peut aussi se substituer à la TDM pour les
masses du médiastin antérieur et moyen.
Le but de l’examen est de préciser la nature, la localisation et les rapports anatomiques de la
tumeur (il est important de pouvoir compter les vertèbres). Pour les masses du médiastin
postérieur, les rapports de la masse avec le canal médullaire sont importants à préciser.
Les contrôles sous traitement doivent être réalisés selon le même protocole.
L’injection de produit de contraste n’est pas systématique et dépend de l’indication et de la
connaissance préalable ou non de la nature de la lésion (examen de suivi versus examen
diagnostique).
Technique
Préparation
2O G à partir de l’adolescence). Il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour
bien distinguer les veines.
par bolus.
Positionnement : allonger l’enfant en décubitus dorsal et protéger les oreilles du bruit.
Matériel : privilégier une antenne de surface couvrant l’ensemble du thorax à une antenne
corps entier. Mettre les électrodes et câble ECG ou capteur de pouls.
Chélate de gadolinium ayant une AMM pédiatrique (Dotarem®, Magnevist®, Prohance®) en
préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas
de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire,
se référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg).
Mode d’administration : voie intra-veineuse.
L’injection d’une double dose est autorisée en cas de nécessité.
Protocole
Synchronisation cardiaque conseillée si masse du médiastin antérieur.
Avant injection :
• séquence sagittale T1 et/ou T2 couvrant le trou occipital (pour pouvoir compter les niveaux
vertébraux) ;
• séquences axiale et coronale T1 (coupes de 3 à 5 mm d’épaisseur) ;
• séquence axiale T2 couvrant l’ensemble de la lésion ;
• +/– séquence axiale T2* (recherche de calcifications).
589
Après injection de produit de contraste (si nécessaire) : séquences axiale + sagittale et/ou
coronale T1 (+/– suppression de graisse).
La localisation, le signal, les 3 dimensions et les extensions de la lésion doivent être précisés.
En cas de neuroblastome présumé, l’injection n’est pas systématique, et il convient de préciser
les rapports anatomiques constituant des facteurs de risque chirurgicaux, notamment, pour les
localisations hautes : les vaisseaux sous-claviers, vertébraux et carotidiens et le plexus brachial ;
pour les localisations moyennes et inférieures : les rapports avec l’aorte, la trachée et les
bronches souches et le siège entre les niveaux T9 et T12 (origine de l’artère d’Adamkievicz).
En cas d’extension foraminale, il faut préciser les différents niveaux atteints. En cas d’extension endocanalaire, préciser les niveaux supérieur et inférieur. Le risque compressif est évalué
sur le % maximum d’envahissement du canal dans le plan transverse, la visibilité ou non des
espaces péri-médullaires et le signal normal ou non de la moelle en T2.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Masses bronchiques, pulmonaires et pleurales : scanner
Fiche 39
Introduction
La tomodensitométrie est réalisée en complément de la radiographie simple de face.
Les tumeurs primitives broncho-pulmonaires ou pleurales sont rares chez l’enfant. Les
pathologies infectieuses et malformatives prédominent.
La TDM est l’examen de référence pour rechercher des localisations secondaires pulmonaires
du fait de sa meilleure sensibilité que la radiographie simple du thorax.
Technique
Préparation
Voie d’abord (si injection nécessaire) : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème
(type EMLA®) une heure avant, adaptée à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un
an et l’adolescence, 2O G à partir de l’adolescence).
Produit de contraste : non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 1,5 ml par
kilo de poids de l’enfant, voie intra-veineuse.
Injection : manuelle avant un an et utilisation d’un injecteur automatique après. Le débit
d’injection est adapté à l’indication et au calibre de la voie d’abord. En pratique le débit est
compris entre 1 et 2 ml/s. L’acquisition est lancée à la fin de l’injection.
590
1 an
Thorax
standard
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
3 (+/– 1,5)
10
PDL/
passage
(mGy.cm)
5 ans
CTDIvol
(mGy)
10 ans
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
18
72 (+/– 27)
5 (+/– 2)
25
125 (+/– 50)
30 (+/– 1,5) 4 (+/– 1,5)
Topogramme de face.
En cas de recherche de métastases pulmonaires : une seule acquisition sans injection en coupes
de 1 à 2 mm chevauchées ou jointives. Reconstruction en filtres médiastinal et parenchymateux dans le plan axial, et au besoin, reconstructions multiplanaires et MIP épaisses
(7-10 mm) complémentaires.
Dans les autres cas : deux acquisitions sont réalisées. Une première centrée sur la masse sans
injection (recherche de calcifications), puis une deuxième, des apex pulmonaires jusqu’aux bases
pulmonaires avec injection (mêmes paramètres d’acquisition/reconstruction que ci-dessus).
Indication et contexte de l’examen.
Technique employée.
Dose d’irradiation délivrée en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible l’IDSV (cf.
fiche page 47).
En cas de recherche de métastases pulmonaires : le compte rendu précise le nombre, la
localisation anatomique et le plus grand diamètre de chaque lésion dans le plan axial
transverse. Si le nombre de localisations est supérieur à 10, le compte rendu donne le nombre
de localisations dans chaque poumon et indique la localisation et le diamètre des métastases
les plus volumineuses servant de référence au suivi évolutif. Il est utile de rappeler la faible
spécificité du scanner pour les lésions infracentimétriques.
En l’absence de tumeur primitive, le compte rendu précise la localisation de la pathologie, la
taille de la lésion, la présence de graisse ou de calcium au sein de la lésion, sa vascularisation,
ses rapports avec les structures vasculaires, bronchiques et pariétales adjacentes, l’existence de
localisations secondaires. Le compte rendu propose une gamme diagnostique.
Cf. fiche page 72.
591
Pédiatrie Echographie pour épanchement pleural liquidien
Fiche 40
Introduction
L’échographie est réalisée en complément de la radiographie simple.
L’échographie analyse le contenu de l’épanchement, son abondance et permet un repérage
avant ponction principalement pour les épanchements cloisonnés ou de faible abondance.
L’échographie est plus sensible que la radiographie du thorax pour la détection des épanchements de faible abondance.
L’échographie est plus performante que la tomodensitométrie pour analyser le contenu des
épanchements.
Technique
Préparation : aucune.
Positionnement :
• Enfant en décubitus dorsal ou assis dos à l’échographiste en fonction de l’état clinique.
• En position de ponction en cas de repérage. La présence de la personne qui réalisera la
ponction est fortement souhaitable.
Sondes et fenêtres acoustiques :
• Balayage linéaire 7 à 12 MHZ en utilisant les fenêtres acoustiques intercostales, parasternales, trans-sternales (chez le nourrissson).
• Sectorielles 3 à 8 MHZ par voie sous xyphoïdienne, trans-hépatique ou trans-splénique pour
l’étude des régions péri-diaphragmatiques.
Mode : mode B et éventuellement doppler couleur.
Compte rendu
Caractères de l’épanchement :
• Anéchogène ou hyperéchogène. Les transsudats sont habituellement anéchogènes, les
exsudats peuvent prendre tous les aspects.
• L’existence de cloisons (vascularisées ou non).
• Son abondance (distance entre la plèvre pariétale et viscérale).
Aspect de la plèvre : épaissie ou non. L’épaississement pleural se voit principalement en cas
d’empyème, de tuberculose, ou de fibrose.
Aspect du parenchyme pulmonaire.
Précise si un repérage a été effectué et l’épaisseur de l’épanchement au point de ponction.
Cf. fiche page 72.
Ne pas oublier d’imprimer l’image réalisée au point de ponction en cas de repérage.
592
Pédiatrie Echographie du diaphragme
Fiche 41
Introduction
L’échographie n’est réalisée qu’en complément de la radiographie simple de face et de profil.
Le diaphragme apparaît comme une bande hypoéchogène.
Les principales indications sont : préciser l’origine sous ou sus diaphragmatique d’une opacité
de la base thoracique effaçant la coupole diaphragmatique sur la radiographie. Etudier la
mobilité diaphragmatique. Tenter de différencier hernie diaphragmatique d’éventration
diaphragmatique.
Technique
Préparation : aucune. Chez l’enfant ventilé ne pas oublier de déconnecter la ventilation
pendant quelques cycles respiratoires pour l’étude de la mobilité diaphragmatique.
Positionnement : enfant en décubitus dorsal.
Sondes et fenêtres acoustiques : sectorielles 3 à 8 MHZ par voie trans-hépatique pour l’étude
de la coupole droite et trans-splénique pour la coupole gauche. La voie sous-xiphoïdienne
permet l’étude simultanée de la mobilité des deux coupoles.
Mode : mode B et utilisation du mode TM pour l’étude de la mobilité diaphragmatique.
Compte rendu
Le caractère continu ou non du diaphragme (l’interruption diaphragmatique peut être difficile
à visualiser).
Sa mobilité, l’amplitude des mouvements et l’existence ou non de mouvements paradoxaux.
En cas de viscères abdominaux en position anormale, il faut préciser l’angle de raccordement
de cet organe avec le reste de l’organe en situation normale (hernie diaphragmatique : angle
aigu, éventration angle obtu).
Transmission del’information
Cf. fiche page 72.
593
Pédiatrie Echographie abdominale
Fiche 42
Introduction
Cet examen ne peut se concevoir comme une exploration ciblée d’un organe mais doit
correspondre à une analyse attentive de tous les organes abdomino-pelviens.
Technique
Le jeûne n’est pas nécessaire dans le cadre de l’urgence. Sinon il est fonction de l’âge des
patients : de 1 h à 3 h pour les moins de trois mois, de 4 h jusqu’à l’âge de 2 ans, de 6 h au-delà.
L’installation de l’enfant dans une pièce à lumière tamisée suffisamment grande pour pouvoir
faire participer activement les parents (contention, distraction) permet de réduire l’angoisse
des enfants et améliore, du fait de l’immobilité de l’enfant, la qualité de l’examen. L’enfant
est dévêtu jusqu’à la symphyse pubienne ; la couche est défaite partiellement pour éviter
toute inondation urinaire intempestive. Un système de réchauffage du gel est un atout
important, évitant de réveiller par le contact du gel froid un enfant endormi ou de déclencher
pleurs et/ou miction. Un jus de fruit ou de l’eau sucrée peuvent être donnés en cours
d’examen si aucune anesthésie générale n’est envisagée.
Sondes : Systématiquement l’examen est effectué grâce à une sonde convexe (5-8 Mhz) puis
à la sonde linéaire (7-13 Mhz) ; la sonde linéaire peut parfois suffire chez le nouveau-né.
Commencer par le pelvis car la miction en cours d’examen des tous petits est fréquente.
Aucune sédation n’est nécessaire. Il n’existe aucune contre-indication à sa réalisation.
Images : Les images produites ne peuvent pas rendre compte de l’exhaustivité d’un examen,
certaines coupes conseillées sont :
Foie
•
•
•
•
•
•
•
Coupe
Coupe
Coupe
Coupe
Coupe
Coupe
Coupe
sous-costale axiale oblique passant par les veines sus-hépatiques.
sous-costale axiale oblique passant par la bifurcation portale.
sagittale passant par l’aorte.
sagittale passant par la veine cave inférieure.
sagittale oblique passant par le tronc porte.
sagittale passant par le grand axe de la vésicule biliaire.
sagittale du foie passant par le grand axe du rein droit.
Pancréas et Vaisseaux Mésentériques Supérieures
• Coupe axiale médiane visualisant la veine splénique et le confluant spléno-mésaraique.
• Coupe sagittale passant dans le grand axe de la veine mésentérique supérieure.
• Coupe axiale médiane le plus bas possible sous la confluence spléno-mésaraique montrant
le rapport de la VMS avec l’AMS.
Rate
• Coupe coronale, dans l’axe de la ligne axillaire antérieure gauche, donnant le grand axe de
la rate.
• Coupe axiale centrée sur le hile splénique.
Reins
• Coupes coronales du grand axe des reins passant par le hile.
• Coupes perpendiculaires aux précédentes centrées sur le hile.
• Coupes sagittales par voie postérieure du grand axe des reins passant par le hile.
594
Surrénales
• À droite : coupe axiale au-dessus du pôle supérieur du rein droit, montrant la face
postérieure du segment VII en avant la graisse de la loge surrénalienne, le diaphragme en
arrière et la VCI en dehors.
• À gauche : coupe coronale montrant le pole supérieur du rein, la rate et en arrière l’aorte
abdominale sus rénale.
Pelvis
• Vessie en réplétion coupes sagittale et axiale passant par le trigone.
• Utérus : coupes sagittale dans l’axe de l’organe et coupe axiale perpendiculaire.
• Ovaires : coupes dans leur grand axe.
Tube digestif
• Coupes axiales du carrefour iléo-cæcal.
• Coupes sagittales zoomées sur la paroi antérieure du colon droit et du colon gauche.
• Coupe transverse de l’hypochondre gauche montrant le grêle et le colon gauche.
En fonction de l’orientation diagnostique obtenue par l’examen initial un complément
d’exploration Doppler peut s’avérer utile.
Compte rendu
Transmission orale de l’information au médecin prescripteur si urgence thérapeutique.
Compte rendu écrit :
• Renseignements administratifs :
- identité du patient ;
- date et heure de l’examen ;
- marque, modèle de l’échographe utilisé et date de première mise en service ;
- identité du médecin adressant l’enfant ;
- identité et signature du radiologue.
• Indications de l’examen : contexte clinique et symptomatologie.
• Modalités de l’examen : urgence ou non.
• Jeûne ou absence de jeûne.
• Sondes utilisées au cours de l’exploration.
Résultats :
• Une description générale des organes vus ainsi qu’une description précise des éventuelles
anomalies est nécessaire. Signaler clairement les organes non vus.
• Une phrase courte, répondant à la question clinique initiale et faisant la synthèse de
l’examen doit conclure cette description. Une orientation diagnostique claire ainsi que
d’éventuelles explorations complémentaire si nécessaires sont proposées.
Cf. fiche page 72.
Les clichés utiles sont avant tout ceux qui montrent la ou les anomalie(s) en donnant le
maximum d’informations (taille, rapports avec les organes adjacents, vascularisation).
595
Pédiatrie Vomissements dans les 3 premiers mois de vie : échographie
Fiche 43
Introduction
Si le cliché d’abdomen sans préparation reste d’actualité dans la période néonatale ce sera
principalement le rôle de l’échographie à la lumière du contexte clinique, en particulier l’âge,
le type de vomissements (lactés ou bilieux) et leur moment de survenue, de rechercher des
arguments en faveur de pathologies précises.
• Malrotation digestive et sa complication principale le volvulus du grêle.
• Sténose hypertrophique du pylore.
Technique
Préparation : cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
Plans de coupe : cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
• Malrotation : de recherche systématique, la veine (forme oblongue) explorée en axial
transverse dans la région épigastrique, le plus bas possible sous le confluent splénomésaraïque, doit être à droite de l’artère mésentérique supérieure (ronde). La position de
la veine dans le même axe que l’artère doit faire considérer aussi la possibilité d’un
mésentère commun, bien que moins fréquemment confirmé. En cas de suspicion de volvulus
il faudra rechercher un syndrome de masse médian composé d’anses grêles et de leurs
mésos enroulées avec la VMS en spirales dans le sens horaire autour de l’AMS, mieux
analysable en doppler couleur. En cas de doute un transit opaque est nécessaire.
• Sténose hypertrophique du pylore : descendre le long de l’antre gastrique jusqu’au pylore.
Etude en coupe longitudinale et transversale, mesure de l’épaisseur de la musculeuse
hypoéchogène normalement inférieure à < 4 mm et mesure de la longueur du pylore
normalement inférieur à 15 mm. Analyse de la stase gastrique à apprécier en fonction du
jeun et des vomissements ; coupe coronale trans-splénique. Analyse de l’ouverture du
pylore et des passages gastriques. Si l’estomac est vide, un biberon d’eau sucrée en cours
d’examen après l’analyse de la stase gastrique peut grandement aider à calmer éventuellement l’enfant et analyser la vidange gastrique.
Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
Points spécifiques à préciser en fonction des données cliniques initiales :
• Malrotation : Position des vaisseaux mésentériques supérieurs, existence d’une masse
abdominale, de signes de souffrance digestive, d’un encorbellement de la VMS autour de
l’AMS en précisant si possible son sens horaire ou anti-horaire. Position du cæcum.
• Sténose hypertrophique du pylore : biométrie, présence d’une stase gastrique, ouverture du
pylore et passage de liquide gastrique.
Cf. fiche page 72.
596
Pédiatrie Pathologie de la paroi intestinale, grêle et côlon :
Fiche 44 échographie
Introduction
L’échographie est l’examen de première intention dans l’exploration des pathologies de la
paroi digestive, dont l’épaississement est l’expression la plus fréquente. Les pathologies intéressant la paroi intestinale en pratique pédiatrique sont d’origine multiples (inflammatoire,
infectieuse, vasculaire, traumatique, tumorale) et leur diagnostic est orienté par l’âge de
l’enfant et le contexte clinique.
Cet examen ne se conçoit qu’après une exploration abdomino-pelvienne complète (cf. Fiche
Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594).
Technique
Plus spécifiquement orienté cet examen est aussi réalisé à la sonde convexe permettant
d’analyser le tube digestif et son atmosphère puis à la sonde de haute fréquence ; cette
exploration commence à distance de la zone douloureuse et/ou suspecte et s’en rapproche
progressivement.
L’étude comprend une étude morphologique, vasculaire et dynamique :
• étude morphologique : analyse du type de paroi (grêle vs colique), de l’épaisseur de la paroi
digestive (pathologique au-delà de 4 mm), de l’échostructure en 5 couches différentiables, de
la compressibilité des anses digestive, du contenu de la lumière, de l’environnement digestif
(graisse péri-digestive, ganglions mésentériques, épanchement liquidien ou aérique) ;
• étude vasculaire en doppler : recherche d’une hyperhémie pariétale ;
• étude dynamique : analyse du péristaltisme digestif et des modifications de calibre des
structures digestives.
Compte rendu
b Description spécifique de l’analyse pariétale digestive
Type d’atteinte digestive :
• Epaississement :
- mesure en mm,
- longueur approximative de l’atteinte,
- circonférentiel ou asymétrique,
- électif (une seule couche atteinte) ou global.
• Echostructure : hypo ou hyperéchogène/homogène ou hétérogène.
• Différenciation conservée ou non.
• Lumière digestive collabée ou non ; existence d’un syndrome jonctionnel, distension des
anses.
Vascularisation de la paroi digestive atteinte : hyperhémie globale ou sélective.
Topographie des lésions :
• localisation de l’atteinte : grêle (duodénum, jéjunum ou iléon) ou côlon (droit, gauche,
transverse) ;
• atteinte segmentaire ou diffuse.
Etude du péristaltisme digestif : conservé ou non.
Signes associés : adénopathies (taille), aspect de la graisse adjacente à l’anse pathologique,
aspect du mésentère, autres anomalies abdomino-pelviennes.
Recherche des complications : trajet fistuleux, collection.
597
Recherche des signes de gravité :
• signes d’occlusion digestive avec dilatation liquidienne d’anses en amont et/ou visualisation
de sténose ;
• signes de souffrance digestive : pneumatose pariétale et/ou zones d’épaississements digestifs
avasculaires ;
• signes de perforation digestive : épanchement liquidien échogène ou pneumopéritoine ;
• thrombose porte.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Pathologie de la paroi intestinale en IRM
Fiche 45
Introduction
L’IRM du tube digestif (TD) est une méthode d’imagerie non irradiante, reproductible,
multiplanaire, présentant une très bonne résolution pour l’étude de la paroi du tube digestif.
Examen de seconde intention, elle s’affranchit des conditions techniques parfois difficiles de
l’échographie. Son intérêt pédiatrique principal actuel réside dans le bilan de maladie
inflammatoire chronique intestinale et tout particulièrement la maladie de Crohn. Elle a
remplacé, en association avec l’échographie, le transit du grêle très irradiant. L’irradiation et
l’injection d’iode rendent à notre avis le scanner moins indiqué en pratique pédiatrique.
Technique
Contre-indication
Celles classiques de l’IRM, quasi inexistantes en pratique pédiatrique (cf. fiche page 55).
Préparation
Les enfants à qui s’adresse cet examen sont en âge de rester immobiles et n’ont pas besoin
de sédation.
Une heure avant l’examen :
• commencer à boire de façon fragmentée : 750 ml d’eau + 250 ml de mannitol à 20 % ;
• poser un patch d’Emla au point de ponction veineux.
Avant de rentrer dans l’aimant : pose d’une voie veineuse.
Prévoir la mise en place de crème EMLA sur les sites de ponction, par le service demandeur
ou la famille une heure avant l’examen. Il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la
ponction pour bien distinguer les veines.
L’injection est manuelle. Produit utilisé : chélate de gadolinium, en préférant les complexes de
type macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à
598
Positionnement du patient
• Parent en salle pour rassurer l’enfant si nécessaire pendant l’examen et musique de son
choix dans le casque.
• Patient en décubitus dorsal.
• Antenne en réseau phasé.
• Volume d’exploration : de l’étage sus-mésocolique jusqu’à la symphyse pubienne.
Protocole d’exploration sur une IRM de 1,5 Tesla
•
•
•
•
•
•
Modes radio dans les 3 plans.
Champ de vue : à adapter au morphotype du patient.
Matrice minimum : 512*320 en sagittal, 256*256 en coronal et axial.
Epaisseur de coupe : 4 mm.
Distance intercoupe : le moins possible.
Utilisation de séquences rapides permettant leur réalisation en apnée et évitant d’obtenir
une image floue du TD (pas besoin de drogue inhibant le péristaltisme digestif) :
- une séquence en EG rapide permet de s’assurer de la qualité du balisage digestif grêle
incluant une distension de l’ensemble du grêle et un remplissage même partiel du cæcum. Si
ce n’est pas le cas faire sortir le patient ; s’il a bu correctement, attendre 20 minutes, s’il n’a
pas bu suffisamment, le faire boire et attendre 20 minutes avant de recommencer l’examen ;
- dans un plan axial et coronal : séquences en EG T2 rapide et en T2 avec synchronisation
diaphragmatique (navigateur) en coupes fines ;
- après injection de gadolinium (dose de 0,2 ml/kg en IVL puis rincer la voie veineuse avec
10 ml de sérum physiologique), réalisation d’une séquence pondérée T1 de type 3D avec
saturation de graisse et reconstructions multiplanaires (au minimum : sagittal, axial,
coronal + reconstructions dans les plans de la lésion).
Durée de l’examen
Environ 25 minutes.
Compte rendu
b Renseignements administratifs
Identité du patient.
Date de l’examen.
Modèle de l’IRM utilisée.
Identité du médecin adressant l’enfant.
Identité et signature du radiologue.
Indications de l’examen : contexte clinique et symptomatologie.
b Technique
Réalisation d’une hydro-MR.
Séquences réalisées au cours de l’exploration et reconstructions.
Produit de contraste injecté (nom, dose et numéro de lot).
b Résultats
Description du type d’atteinte digestive :
• épaisseur ;
• longueur de l’atteinte ;
• circonférentiel ou asymétrique ;
• lumière digestive collabée oui/non ;
• vascularisation de la paroi digestive atteinte : hyperhémie ;
• topographie des lésions :
- localisation de l’atteinte : grêle (duodénum, jéjunum ou iléon) ou côlon (droit, gauche,
transverse),
- atteinte segmentaire ou diffuse,
- atteinte uni ou plurisegmentaire.
599
Recherche des complications :
• sténose ;
• signes de sténose digestive fixée : épaississement pariétal non rehaussé par le gadolinium
et distension de l’anse sus jacente ;
• trajet fistuleux ;
• collection profonde.
Signes associés :
• adénomégalies ;
• aspect de la graisse adjacente à l’anse pathologique ;
• aspect du mésentère.
Autres anomalies abdomino-pelviennes (voies biliaires, wirsung, pancréas).
Conclusion : confirmer la présence d’une pathologie du tube digestif, proposer un diagnostic
étiologique et préciser s’il existe des signes de gravité ou des complications.
En présence de signes IRM de complication, avertir rapidement le médecin prescripteur.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Invagination intestinale aiguë : échographie abdominale
Fiche 46
Introduction
L’invagination intestinale aiguë (IIA) est l’urgence abdominale la plus fréquente du nourrisson.
La moindre suspicion clinique fondée impose la réalisation en urgence d’une échographie. La
forme la plus fréquente est l’invagination iléo-colique dite primitive survenant en fait dans un
contexte d’adénolymphite mésentérique. Mais toutes les anses peuvent être intéressées par ce
télescopage responsable d’une souffrance vasculaire par compression du méso au sein du
collet plus ou moins lâche de l’anse receveuse, avec risque d’ischémie, de nécrose et de
perforation et d’une occlusion mécanique au second plan.
Technique
L’exploration débute par une échographie abdomino-pelvienne complète. cf. Fiche Pédiatrie42, Echographie abdominale, page 594.
La recherche du boudin d’invagination correspondant à la zone d’impaction de l’anse
invaginée dans l’anse receveuse est effectuée à la sonde linéaire de haute fréquence.
La totalité du cadre colique est explorée en partant dans le sens horaire du cadre colique à
partir de la fosse iliaque droite. Le boudin dans la forme iléo-colique siège le plus souvent en
position sous hépatique. Puis les anses grêles sont ensuite explorées de la dernière anse
jusqu’au jéjunum dans l’hypochondre gauche.
L’analyse comprend une étude morphologique, vasculaire et dynamique ; elle permet un
diagnostic positif, un diagnostic de type anatomique, un diagnostic de sévérité et parfois un
diagnostic étiologique.
Diagnostic positif : l’aspect échographique de l’IIA idiopathique à 3 couches est caractéristique
(figure 1a) :
• coupe transversale à la base du boudin : image typique en cocarde comportant une couche
périphérique hypoéchogène (paroi du côlon récepteur et paroi du segment digestif
retourné), une zone hyperéchogène, centrale, en croissant (mésentère invaginé) et une
zone hypoéchogène, refoulée en controlatéral par le croissant (intestin invaginé) ;
600
Figure 1 : a : coupe transversale. Invagination iléo-colique sans signe de complication ; au sein
de l’anse receveuse on visualise sur la coupe transversale, une anse grêle, l’appendice, un
ganglion et de la graisse mésentérique ; b : coupe longitudinale.
• coupe transversale au niveau de la tête du boudin : aspect différent de la coupe précédente
car disparition à ce niveau du mésentère invaginé ;
• coupe longitudinale du boudin : image en sandwich ou en rail avec 2 zones hypoéchogènes
périphériques, asymétriques séparées par un espace hyperéchogène (graisse mésentérique) ;
• les invaginations iléo-coliques on un diamètre nettement supérieur à celle d’une invagination
iléo-iléale.
Diagnostic de type anatomique : bonne valeur pronostique :
• invagination classique à 3 couches grêle ou colique ;
• invagination à 5 ou 7 couches : iléo-iléocolique ⇒ danger +++.
Diagnostic de sévérité :
• épaisseur de la paroi périphérique hypoéchogène ;
• présence, quantité et aspect du liquide trappé dans l’invagination si beaucoup de liquide
et/ou non strictement anéchogène : mauvais pronostic ;
• péristaltisme du segment invaginé : si absent, plutôt mauvais pronostic ;
• importance de la distension du grêle d’amont témoin de l’occlusion ;
• épanchement liquidien intra-péritonéal : son abondance est corrélée à la sévérité de
l’invagination ; un aspect hyperéchogène de ce liquide témoigne d’une perforation.
Diagnostic étiologique :
• primitive, idiopathique : + de 90 % des cas ; présence de nombreuses adénopathies au sein du
boudin en faveur d’une adénolymphite mésentérique ; hyperplasie lymphoïde de la dernière
anse iléale ou hyperplasie nodulaire focale du carrefour iléo-cæcal, correspondant au formes
pouvant bénéficier en fonction de l’état clinique de l’enfant d’une désinvagination ;
• secondaire : recherche systématique à la tête du boudin :
- diverticule de Meckel : structure digestive borgne,
- duplication digestive : masse liquidienne arrondie,
- lymphome du carrefour iléo-caecal: épaississement hypoéchogène très important centré
par la valvule de Bauhin,
- purpura rhumatoïde, inflammatoire, de siège iléo-iléale, hématomes pariétaux associés ;
• spontanément résolutive, physiologique, grêle, sans épaississement pariétal.
601
Compte rendu
La conclusion doit être claire :
• diagnostic positif : il s’agit d’un diagnostic échographique de certitude ⇒ présence ou
absence d’IIA ;
• diagnostic de gravité : recherche systématique de l’ensemble des signes de gravité et faire
figurer leur présence sur le CR ;
• proposer ou réfuter la désinvagination radiologique en fonction de l’état clinique de
l’enfant et de la présence de ces signes de gravité en accord avec le chirurgien viscéral.
En urgence prévenir le correspondant du résultat de l’examen.
Les images peuvent être transmises sur CD ou mises à disposition sur le PACS de l’établissement. Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démonstratives constitue un support obligatoire représentatif de l’examen (au minimum deux coupes
transversale et longitudinale du boudin, et toutes les images étayant le diagnostic de gravité).
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Appendicite aiguë : échographie abdominale
Fiche 47
Introduction
C’est l’urgence chirurgicale abdominale pédiatrique la plus fréquente ; diagnostic difficile
dans certaines formes (nourrisson, localisations particulières en particulier pelvienne) ;
diagnostics différentiels multiples en particulier l’adénolymphite mésentérique ; échographie
est l’examen de première intention dans cette indication. Il n’est pas systématiquement
nécessaire mais incontournable dans les formes douteuses, en particulier chez le tout petit et
la jeune fille.
Technique
L’exploration commence par la réalisation d’une échographie abdomino-pelvienne, en évitant
initialement la région douloureuse. Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594.
La recherche de l’appendice doit se faire à la sonde linéaire en partant de la reconnaissance
échographique du colon droit dans la région sous hépatique puis du bas fond cæcal et de la
valvule iléo-cæcale. L’appendice doit être cherché sous la forme d’une structure digestive
borgne apéristaltique, en continuité avec le cæcum. Il doit être exploré dans sa totalité.
• Signes directs : appendice augmenté de calibre aux dépens principalement de sa paroi
(diamètre de plus de 6 mm avec une paroi épaissie à plus de 3 mm), non compressible,
hyperhémié en doppler couleur quand non nécrosé.
• Signes indirects : graisse péri-appendiculaire et péricaecale infiltrée, hyperéchogène ou
héterogène, séparant l’appendice pathologique des structures digestives adjacentes, paroi
cæcale parfois épaissie, adénomégalies péricaecales de petites tailles peu nombreuses.
• Rechercher des signes de complications (abcès, phlegmon, épanchement péritonéal,
péritonite).
602
Compte rendu
Il doit clairement dire si l’appendice a été vu ou non, partiellement ou dans sa totalité en
décrivant son aspect.
Les images peuvent être transmises sur CD ou mises à disposition sur le PACS de
l’établissement. Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus
démonstratives constitue un support obligatoire représentatif de l’examen.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Occlusion du grand enfant : échographie
Fiche 48
Introduction
Deux causes, véritables urgences thérapeutiques, rares, doivent dominer l’approche étiologique de ces occlusions : le lymphome de Burkitt de localisation grêle, révélé parfois au
décours d’une invagination et les occlusions grêles sur brides ou sur volvulus. L’échographie
apporte des renseignements morphologiques et dynamiques dont les résultats sont plus
contributifs que l’ASP. L’échographie peut permettre un diagnostic positif, topographique,
étiologique et de gravité et déterminer les choix thérapeutiques (chimiothérapie vs chirurgie).
Technique
L’examen débute par une exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne.
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594 ; Fiche Pédiatrie-43, Vomissements
dans les 3 premiers mois de vie : échographie, page 596 ; Fiche Pédiatrie-46, Invagination
intestinale aiguë : échographie abdominale, page 600.
L’importance de la distension digestive, en particulier aérique, peut rendre l’examen très
difficile mais la stase liquidienne, favorable aux ultrasons, qui est le plus souvent au premier
plan et la mobilisation de ce liquide et du patient du décubitus dorsal au décubitus latéral
permettent la réalisation satisfaisante de cet examen.
L’échographie digestive commence à distance de la zone douloureuse, analyse la totalité du
tube digestif et comprend une étude morphologique, vasculaire et dynamique.
Diagnostic positif :
• présence d’anses digestives grêles distendues, à paroi épaissie (témoin de la stase veineuse)
initialement homogène puis hétérogène ;
• syndrome de masse centré autour de l’artère mésentérique supérieure ;
• épaississement pariétal digestif important associé ou non à une invagination.
Diagnostic topographique :
• grêle : atteinte de loin la plus fréquente ; valvules conniventes nombreuses et hautes au
niveau du jéjunum et diminuant en nombre et en hauteur vers l’iléon (bandes hyperechogènes) mais qui vont disparaître au fur et à mesure de la souffrance digestive selon le cas ;
• côlon : atteinte rare, présence d’haustrations et de plis semi-lunaires (bandes hyperechogènes).
Diagnostic étiologique :
• occlusion organique : seule une partie des anses est atteinte et la recherche d’un niveau
jonctionnel (zone de transition entre tube digestif dilaté et non dilaté) est systématique :
- cause pariétale : épaississement pariétal (Burkitt),
- cause endoluminale : image anormale au sein de la lumière intestinale dominée par
l’invagination intestinale sur tumeur associé (polype, lipome),
603
- volvulus : position des vaisseaux mésentériques supérieurs sur une coupe transversale
épigastrique (V/A) et recherche d’une spire autour de ceux-ci,
- brides : si antécédents chirurgicaux (diagnostic d’élimination) ;
• occlusion fonctionnelle : l’ensemble du tube digestif est atteint et absence de niveau
jonctionnel.
Signes de gravité :
• atonie des anses grêles ;
• épaississement pariétal hétérogène ;
• pneumatose pariétale : images punctiformes, hyperéchogènes au sein de la paroi ;
• aéroportie : images hyperéchogènes aériques en péripherie du parenchyme hépatique et
recherche de passage de bulles dans le tronc porte grâce à l’analyse en doppler pulsé
(caractéristique en sonorité et en spectre) ;
• un épanchement liquidien intrapéritonéal abondant et échogène ou présentant de multiples cloisonnements est en faveur d’une péritonite ;
• pneumopéritoine témoin de la perforation digestive.
Compte rendu
Cf. fiches échographie abdominale, fiche invagination, fiche vomissement et fiche pathologie
de la paroi digestive (pages 594, 596, 597, 600).
Résultats plus spécifiques :
• diagnostic positif : présence ou absence de signes d’occlusion ;
• diagnostic étiologique : organique ou fonctionnel. Si organique, proposer une étiologie ;
• diagnostic de gravité : recherche systématique de l’ensemble des signes de gravité et faire
figurer leur présence sur le CR ;
• si nécessaire (échographie non contributive, bilan d’une tumeur), proposer et discuter avec
les pédiatres et les chirurgiens de l’intérêt d’une exploration complémentaire par TDM qui
n’est jamais faite en première intention.
Cf. fiche page 72.
604
Pédiatrie Pathologie intestinale du nouveau-né : échographie
Fiche 49
Introduction
Elle est dominée par les occlusions néonatales, les malformations digestives (duplication
intestinale, malformation anorectale) et l’entérocolite ulcéro-nécrosante touchant surtout le
prématuré. Le couple ASP - Echographie est indissociable.
Technique
L’exploration débute par une échographie abdomino-pelvienne complète ; cf. Fiche Pédiatrie42, Echographie abdominale, page 594 ; Fiche Pédiatrie-43, Vomissements dans les 3 premiers
mois de vie : échographie, page 596 ; Fiche Pédiatrie-44, Pathologie de la paroi intestinale,
grêle et côlon : échographie, page 597.
Entérocolite
La présence d’une distension digestive associée à un épaississement pariétal digestif et/ou
d’une hyperhémie est (sont) très évocateurs d’une entérocolite débutante chez un prématuré
présentant un ballonnement abdominal et une altération de l’état général. A un stade plus
avancé, la recherche d’une pneumatose pariétale et d’un pneumopéritoine sont difficiles à
voir dans ce contexte de vomissements et de distension abdominale ; le pneumopéritoine se
recherche plus volontiers en décubitus latéral gauche par une coupe sagittale en regard du
foie droit sur la ligne médio-axillaire.
La recherche d’une aéroportie peut bénéficier d’une analyse Doppler pulsé sur le tronc porte,
en sagittal oblique, à l’écoute d’artéfacts acoustiques créés par le passage de bulles. Un
épanchement liquidien échogène témoigne d’une perforation.
Occlusions néonatales
Formes hautes : cf. Fiche Pédiatrie-43, Vomissements dans les 3 premiers mois de vie :
échographie, page 596. Les occlusions hautes incomplètes doivent bénéficier en plus d’un
transit gastroduodénal précisant la position de l’angle de Treitz, la position et la morphologie
du grêle.
Formes basses :
• le diagnostic de microcôlon est aisé quand l’ensemble du cadre colique est suivi, plat et fin ;
• la présence d’un contenu grêle échogène évoque un iléus méconial, alors qu’un contenu
anéchogène est d’avantage en faveur d’une atrésie ;
• les formes basses incomplètes doivent bénéficier d’un lavement aux hydrosolubles permettant de discuter les diagnostics différentiels, de Hirschsprung, d’immaturité colique et
d’ileus méconial.
Malformations anorectales
L’exploration se fait par voie sus pubienne et mieux encore par voie périnéale. Dans ce cas
une coupe sagittale médiane est effectuée à la sonde linéaire. Le but est d’estimer la distance
entre le cul de sac rectal et le périnée pour déterminer le caractère haut, intermédiaire ou bas
du rectum. Une distance inférieure à 1 cm témoigne d’une forme basse, une distance
supérieure à 1,5 cm une forme haute et entre les deux une forme intermédiaire. Cette
distance peut être sous estimée en raison des poussées abdominales qui font descendre le cul
de sac.
La recherche d’une agénésie sacrée (coupe sagittale médiane et axiale perpendiculaire) ainsi
que d’un syndrome de masse pré-sacré doit compléter l’analyse échographique. Une radiographie du bassin de face et du sacrum de profil viennent compléter cette analyse.
La recherche de malformations urinaires et médullaires fréquentes dans ce contexte fait partie
du bilan systématique échographique.
605
Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594 ; Fiche Pédiatrie-44, Pathologie de
la paroi intestinale, grêle et côlon : échographie, page 597 ; Fiche Pédiatrie-43, Vomissements
dans les 3 premiers mois de vie : échographie, page 596.
Les différents éléments analysés lors de l’examen doivent être décrits précisément.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Tumeurs du tube digestif : échographie
Fiche 50
Introduction
Les tumeurs du tube digestif sont rares en pratique pédiatrique, dominées par le lymphome
de Burkitt (LNH-B de haut grade). Les autres lésions bénignes (polypes) ou malignes (tumeur
carcinoïde, léïomyosarcome, adénocarcinome, ...) sont rares et exceptionnellement de découverte échographique. Elles peuvent être révélées par une invagination intestinale grêlique ou
colique.
Technique
la paroi intestinale, grêle et côlon : échographie, page 597.
L’examen intéresse non seulement la masse mais aussi la totalité de la cavité abdominopelvienne.
Une étude complémentaire de la masse en mode Doppler permet d’apprécier sa vascularisation.
Le but ici est de reconnaître la tumeur comme étant d’origine digestive, préciser son siège et
son retentissement local et régional.
Compte rendu
la paroi intestinale, grêle et côlon : échographie, page 597.
La conclusion fait la synthèse des éléments déterminants de l’analyse précédente. Un scanner
ou une IRM peut être proposé en fonction du type de lésion.
En cas de suspicion de tumeur maligne, il convient de réaliser les explorations complémentaires après discussion avec le centre qui prendra en charge le patient (indication d’un examen
TDM thoraco-abdomino-pelvien, notamment).
Si une information orale a été donnée au médecin clinicien et/ou aux parents au décours de
l’examen, il peut être utile de le mentionner sur le compte rendu.
Cf. fiche page 72.
606
Pédiatrie Tumeurs du tube digestif : scanner
Fiche 51
Introduction
Les tumeurs du tube digestif sont rares en pratique pédiatrique, dominées par le lymphome
de Burkitt (LNH-B de haut grade). Les autres lésions bénignes (polypes) ou malignes (tumeur
carcinoïde, léïomyosarcome, adénocarcinome, ...) sont rares et exceptionnellement de découverte radiologique (plutôt opératoire et/ou anatomopathologique). Elles peuvent être révélées par une invagination intestinale grêlique ou colique.
L’échographie est la technique d’exploration de première intention (cf. fiche page 606).
La décision de TDM (ou IRM) va découler d’une suspicion de tumeur maligne. La technique
doit alors être préalablement discutée avec le centre qui prendra en charge le patient
(indication possible d’un examen TDM thoraco-abdomino-pelvien).
Technique
Préparation
2O G à partir de l’adolescence).
L’indication d’une préparation digestive par voie haute et/ou basse à l’eau et/ou au PDC
opaques (sulfate de baryum ou hydrosolubles) est discutée au cas par cas selon l’indication et
l’état clinique du patient.
Positionnement
Enfant en décubitus dorsal bras relevés au-dessus de la tête.
Non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 2 ml par kilo de poids, voie intraveineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale ou
est compris entre 1 et 2 ml/s. L’acquisition est lancée au temps portal, soit 40 à 70 sec (selon
l’âge) après le début de l’injection.
Paramètres d’acquisition : Tension entre 90 et 120 kV selon l’âge, dose adaptée à l’âge
(cf. tableau). Utilisation éventuelle d’un logiciel de modulation automatique de la dose.
1 an
Taille 75 cm - Poids 10 kg
Abdomen
et pelvis
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
4 (+/– 1,5)
20
80 (+/– 30)
5 (+/– 2)
27
135 (+/– 54)
7 (+/– 3)
Acquisition
Topogramme de face.
607
Longueur
PDL/passage
explorée
(mGy.cm)
(cm)
35
245 (+/– 105)
Acquisition des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne avec injection d’emblée,
coupes d’environ 1 à 2 mm d’épaisseur nominale, chevauchées ou jointives.
Reconstruction en filtre tissus mous dans le plan axial, et au besoin, reconstructions
multiplanaires complémentaires. Analyse du squelette en fenêtres osseuses.
fiche page 47).
Le compte rendu comprend la description de la lésion, de son siège, de sa taille mesurée dans
les trois plans de l’espace, de son retentissement d’amont, l’aspect de son méso, la présence
d’adénomégalies, d’un épanchement, d’une carcinose, de lésions secondaires viscérales et de
toutes les anomalies présentes sont nécessaires.
Cf. fiche page 72.
608
Pédiatrie Traumatisme abdominal : échographie
Fiche 52
Introduction
La place de l’échographie dans la prise en charge d’un traumatisme abdominal chez un enfant
non polytraumatisé est fondamentale. Une échographie normale concordante avec la clinique
et son évolution évite la réalisation d’un scanner inutile. L’échographie permet donc de
sélectionner les indications de la TDM, en détectant les épanchements péritonéaux, les lésions
des viscères pleins et creux.
Technique
L’exploration doit intéresser la totalité de l’abdomen et du pelvis. Cf. Fiche Pédiatrie-42,
Echographie abdominale, page 594.
L’analyse des principaux pédicules vasculaires en particulier rénaux est systématique ; la
dissection des artères rénales étant classique mais rare.
Une échographie incomplète en raison de mauvaise condition de réalisation, de dermabrasions diffuses, d’une agitation importante, d’une distension digestive majeure doit conduire sans délai à la réalisation d’un scanner abdomino-pelvien. Une échographie
correctement réalisé permet de se passer dans la majorité des cas d’un examen tomodensitométrique qui s’avère normal dans plus de 70 % des séries Nord-Américaines dans cette indication.
Compte rendu
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594. Etayer par un argumentaire concis
la nécessité éventuelle d’un scanner.
Cf. fiche page 72.
609
Pédiatrie Traumatisme abdominal de l’enfant : scanner
Fiche 53
Introduction
La TDM est un examen très performant permettant de faire un bilan exhaustif des lésions
abdominales et pelviennes ; il est parfois réalisé, en dehors d’un contexte de polytraumatisme,
en deuxième intention après l’échographie abdomino-pelvienne (cf. fiche Pédiatrie-52, Traumatisme abdominal : échographie, page 609). La normalité de cette dernière, si elle est concordante avec l’évolution clinique, permet de se passer de la TDM ; 59 à 87 % des scanners
effectués dans le bilan initial d’un traumatisme abdominal sur des larges séries pédiatriques
nord-américaines sont normaux. La décision d’intervenir chirurgicalement demeure une donnée quasi exclusivement clinique.
Technique
La décision de réalisation d’un scanner dans ce contexte doit être collégiale (pédiatre,
chirurgien, réanimateur, radiologue) car malgré la rapidité d’exploration de cette technique
le patient doit être hémodynamiquement stabilisé avant d’être amené au scanner, les enfants
entre 1 et 5 ans ou très algiques, quel que soit l’âge, sédatés.
L’installation du patient est un moment capital de l’examen ; la qualité de ce dernier en dépend ;
les bras du patient le long du corps gènent peu mais idéalement doivent être placés au-dessus de
la tête, un câble, les fils à électrodes et les électrodes, les drains, les pinces, etc. sont autant
d’artéfacts très préjudiciables à la qualité de l’examen et de son interprétation au point qu’il peut
en devenir quasi-ininterprétable. La durée d’installation peut prendre plus d’un quart d’heure.
Le balisage digestif n’a pas d’indication dans ce contexte.
Une acquisition sans injection n’est pas nécessaire.
Injection : produit iodé à 270, 300 mg iode/ml.
Dose : 2 ml par kilo de poids de l’enfant, voie intra-veineuse.
Notre protocole sur un scanner 16 barrettes inclut :
• une spirale abdomino-pelvienne obtenue à la phase portale, 60 secondes après la fin de
l’injection, (mAs et Kv adaptés aux poids de l’enfant) ;
• éventuellement une acquisition tardive (5 minutes après l’injection) localisée en cas de
lésion rénale à la recherche d’un urinome et/ou sur la vessie en cas de fracture du bassin ;
• la phase artérielle pure ne se justifie pas, la rémanence du produit de contraste permettant
une excellente analyse artérielle encore à la phase portale.
1 an
Abdomen
et pelvis
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
4 (+/– 1,5)
20
80 (+/– 30)
5 (+/– 2)
27
135 (+/– 54)
7 (+/– 3)
Longueur
PDL/passage
explorée
(mGy.cm)
(cm)
35
245 (+/– 105)
Les reconstructions coronales en mode MIP ou MPR épais permettent une bonne analyse de
l’ensemble de l’appareil urinaire. En l’absence de ces possibilités techniques un mode radioscannographique tardif ou un cliché d’abdomen en totalité post-scanner permettent
parfaitement d’identifier une fuite de contraste extra-urinaire.
La lecture de l’examen se fait en fenêtre abdominale large et serrée, pulmonaire à la
recherche de la moindre image aérique extra-luminale, et osseuse aussi bien sur les coupes
natives que sur les reconstructions.
610
Compte rendu
La description des lésions des viscères pleins et des axes vasculaires doit être précise. En ce qui
concerne le foie, la rate et les reins, la classification de l’American Association for the Surgery
of Trauma Organ Injury (voir ci-dessous) permet d’avoir un langage commun avec les
chirurgiens et les réanimateurs.
L’absence comme la présence d’un pneumopéritoine, d’un hématome ou d’une infiltration du
mésentère et d’anomalies d’épaisseur ou de rehaussement du tube digestif doivent être
signalées dans ce document. Il en est de même des lésions osseuses, rachidiennes ou
pelviennes.
Cf. fiche page 72.
Les images peuvent être transmises sur CD ou mises à disposition sur le PACS de l’établissement. Une planche résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démonstratives constitue un support obligatoire représentatif de l’examen.
Une transmission orale des premières constatations est très souhaitable.
American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury:
Liver Injury Grading System
I
Hematoma: subcapsular, < 10% surface area
Laceration: capsular tear, < 1 cm in parenchymal depth
II Hematoma: subcapsular, 10%-50% surface area; intraparenchymal, <10 cm in diameter
Laceration: 1-3 cm in parenchymal depth, <10 cm in length
III Hematoma:
• subcapsular, > 50% surface area or expanding or ruptured subcapsular hematoma with
active bleeding;
• intraparenchymal, > 10 cm or expanding or ruptured
Laceration: > 3 cm in parenchymal depth
IV Hematoma: ruptured intraparenchymal hematoma with active bleeding
Laceration: parenchymal disruption involving 25%-75% of a hepatic lobe or one to three
Couinaud segments within a single lobe
V Laceration: parenchymal disruption involving > 75% of a hepatic lobe or more than three
Couinaud segments within a single lobe
Vascular: juxtahepatic venous injuries (ie, retrohepatic vena cava or central major hepatic
veins)
VI Vascular: hepatic avulsion
Spleen injury grading system
I
Subcapsular hematoma, < 10% surface area;
Capsular laceration, < 1 cm parenchymal depth
II Subcapsular hematoma, 10%-50% surface area; intraparenchymal hematoma, < 5 cm
diameter;
Laceration with 1-3 cm parenchymal depth, not involving a trabecular vessel
III Subcapsular hematoma, > 50% surface area or expanding; ruptured subcapsular or parenchymal hematoma; intraparenchymal hematoma > 5 cm
Laceration with > 3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels
IV Laceration of segmental or hilar vessels that produces major devascularization > 25% of
spleen
611
V
Completely shattered spleen; vascular hilar injury with devascularized spleen
Kidney injury grading system
I
Hematuria with normal imaging studies
Contusions
Nonexpanding subcapsular hematomas
II
Nonexpanding perinephric hematomas confined to the retroperitoneum
Superficial cortical lacerations less than 1 cm in depth without collecting system injury
III
Renal lacerations greater than 1 cm in depth that do not involve the collecting system
IV Renal lacerations extending through the kidney into the collecting system
Injuries involving the main renal artery or vein with contained hemorrhage
Segmental infarctions without associated lacerations
Expanding subcapsular hematomas compressing the kidney
V
Shattered or devascularized kidney
Ureteropelvic avulsions
Complete laceration or thrombus of the main renal artery or vein
Pédiatrie Malformations vasculaires intrahépatiques :
Fiche 54 échographie abdominale
Introduction
Les communications artérioveineuses sont fréquentes au cours des hémangiomes ; ces derniers
représentent de véritables tumeurs, et non des malformations, qui peuvent être responsable
d’insuffisance cardiaque sévère ou de coagulopathie de consommation de révélation précoce,
dès les premiers jours de vie.
Les malformations vasculaires intrahépatiques découverte à tout âge sont rares représentées
principalement par les fistules veinoveineuses, sans retentissement hémodynamiques quand
elles sont périphériques. Les absences congénitales de tronc porte ou continuité mésentéricocave et les fistules portocaves congénitales peuvent se manifester par des signes d’encéphalopathie ou dans un cadre syndromique (syndrome hépatopulmonaire, syndrome de Goldenhar)
ou bien encore être asymptomatiques. Les fistules artérioveineuses congénitales isolées sont
exceptionnelles.
Chez le prématuré la veine d’Arantius peut rester physiologiquement perméable quelques
jours ; la veine ombilicale se ferme rapidement chez le nouveau né à terme.
Technique
L’examen débute par une exploration complète abdominale et pelvienne. Cf. Fiche Pédiatrie42, Echographie abdominale, page 594.
L’analyse plus spécifique en cas de suspicion de malformations vasculaires portera sur :
• les structures vasculaires intrahépatiques, leur présence, leur répartition, leur direction, leur
calibre, analyse qui fait partie de l’examen de base d’une échographie abdominale ;
• la visualisation en mode B où la suspicion de communication doit entraîner la réalisation
d’une étude Doppler couleur puis pulsée qui permettra de confirmer la communication,
d’analyser le sens et la vitesse d’écoulement et son retentissement porte (cf. fiche page 606).
612
Compte rendu
La description spécifique de la malformation reprendra les paramètres morphologiques et
Doppler obtenus lors de l’analyse préalable.
La découverte de ce genre de lésion doit inciter à la réalisation d’une échographie cardiaque
et à la prise en charge multidisciplinaire.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Ictère néonatal cholestatique persistant à 1 mois : échographie
Fiche 55
Introduction
Un ictère persistant de type cholestatique à l’âge de 1 mois doit en priorité faire rechercher
des arguments en faveur d’une atrésie des voies biliaires (AVB). Cette étiologie de cholestase
extrahépatique est à opérer dans les meilleurs délais pour éviter la cirrhose d’apparition
rapide. L’échographie est l’examen de première intention qui, à lui seul, peut permettre de
poser le diagnostic de certitude d’atrésie. Sa normalité n’exclue pas une atrésie.
Les autres causes de cholestase néonatale sont divisées en origine extrahépatique (kyste du
cholédoque, lithiase de la VBP, exceptionnelle perforation des VBEH) et origine
intrahépatique (paucité des voies biliaires, infection, maladies autosomiques récessive à
expression hépatique, alimentation parentérale prolongée, etc.)
Technique
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594. Un jeûne stricte d’au moins trois
heures doit être respecté; une tétine sucrée et un petit biberon d’eau sucrée donnés en cours
d’examen permettront d’obtenir le calme nécessaire à cette exploration.
Atrésie des voies biliaires
Arguments formels témoignant d’une AVB :
• la présence d’un ou plusieurs kystes, de taille allant du mm à plusieurs cm dans la plaque
hilaire, au contact de la loge vésiculaire. Le rôle du Doppler énergie ou couleur est très
important pour différencier une boucle de l’artère hépatique d’une petite structure kystique ;
• syndrome de polysplénie : il associe diversement :
- situs inversus abdominal et/ou thoracique,
- polysplénie, plus rarement asplénie,
- continuité azygos de la VCI,
- VCI gauche,
- veine porte préduodénale,
- mésentère commun.
L’épaississement hyperéchogène de la plaque hilaire témoin de la fibrose locale représente
déjà un signe trop tardif ; il est inconstant et non spécifique.
Argument ne permettant pas d’affirmer la présence d’une AVB : la non visualisation de la
vésicule biliaire.
613
Argument ne permettant pas d’exclure la présence d’une AVB : la visualisation du cholédoque
et/ou de la vésicule biliaire.
Argument permettant d’exclure une AVB : une dilatation des voies biliaires intrahépatiques.
Kyste du cholédoque
Plus fréquement symptomatique plus tardivement.
Argument formels témoignant d’un kyste du cholédoque :
• une dilatation sacciforme du cholédoque ;
• une dilatation fusiforme majeure du cholédoque et des VBIH sans obstacle d’aval ;
• une dilatation fusiforme mineure du bas cholédoque sans dilatation des VBIH et sans
obstacle d’aval avec visualisation d’un canal bilio-pancreatique commun (jonction du
cholédoque et du wirsung anormalement haut, dans la tête du pancréas).
La lithiase biliaire
L’ictère est généralement fluctuant et incomplet.
Matériel échogène avec ou sans cône d’ombre au sein de voies biliaires extrahépatiques plus
ou moins distendues, associé ou non à un hydrocholécyste ou à une lithiase vésiculaire.
L’examen se focalisera particulièrement sur la recherche de signes débutants associés de cirrhose et d’hypertension portale. Cf. Fiche Pédiatrie-57, Echographie abdominale : hypertension portale, page 616.
Compte rendu
La description des arguments affirmant un diagnostic précis doit être particulièrement étayée.
La conclusion doit être claire ; si elle affirme un diagnostic avec l’iconographie adaptée point
n’est besoin d’autre imagerie et l’heure de la chirurgie ou du geste interventionnel en cas de
lithiase biliaire sont à discuter.
Cf. fiche page 72.
614
Pédiatrie Ictère néonatal cholestatique persistant à 1 mois : IRM
Fiche 56
Introduction
La place de l’IRM dans le bilan de ces ictères n’est pas encore complètement codifiée car
toujours en pleine évolution. En pratique, elle est toujours réalisée en deuxième intention
après l’échographie. A cet âge, l’absence de visualisation de la voie biliaire intrahépatique et
même extrahépatique ne peut être formellement considérée comme pathologique. L’IRM
prend cependant toute sa valeur si elle montre les voies biliaires extrahépatiques dans leur
totalité permettant d’exclure le diagnostic le plus fréquent et le plus redouté à cet âge,
l’atrésie des voies biliaires. L’IRM est très performante dès qu’il s’agit d’analyser une dilatation
des voies biliaires d’origine congénitale (kyste du cholédoque) ou sur obstacle (lithiase de la
voie biliaire). Sa réalisation si le diagnostic échographique est formel doit être discutée au cas
par cas.
Technique
A cet âge la taille des structures à explorer et la nécessité d’une distension vésiculaire impose
une exploration sous sédation réalisée après trois heures de jeûne.
Si cette IRM vient compléter un résultat échographique déjà formel alors le risque
anesthésique doit être pris en considération et une exploration après prise de biberon, certes
moins performante, doit être tentée.
Le nouveau-né ou le nourrisson est alors emmailloté sur une planche en plexiglas bardée de
coton ; ainsi momifié il est tenu au chaud le plus immobile possible. Des petits morceaux de
coton sont utilisés pour boucher les oreilles à fin de limiter le plus possible la perception du
bruit produit par les gradients. En cas de non sédation, un oxymètre de pouls permet une
surveillance minimale des fonctions vitales ; la pause d’une voie veineuse n’est pas nécessaire.
En cas de sédation, ECG, voie veineuse et oxymètre de pouls sont nécessaires. Idéalement un
anesthésiste pédiatre contrôle cette sédation.
Antennes : en réseau phasé ; l’antenne crâne ou les antennes de type SENSE cardiaque sont
généralement adaptées au morphotype de ces enfants.
Séquences canalaires : trois types de séquences sont utilisables :
• la bili-IRM 3D en respiration libre avec navigateur diaphragmatique : les coupes sont
millimétriques ou inframillimétriques et reconstruites en mode MIP ou MPR ; la lecture des
coupes natives est incontournable ;
• les séquences fortement pondérées T2 en coupes fines (4 mm) ; une pile d’une dizaine de
coupes coronales et axiales sont placées sur le pédicule hépatique et la bifurcation portale,
puis une acquisition similaire est effectuée en coronal oblique dans le plan de la bifurcation
portales. Ces acquisitions sont synchronisées aux mouvements diaphragmatiques ;
• les séquences encore plus pondérées T2, épaisses (10 à 50 mm) ont un meilleur rapport
signal sur bruit en s’affranchissent mieux des hypersignaux des structures veineuses que le
type de séquence précédent.
En pratique, nous essayons toujours en première intention la bili 3D. En cas d’échec nous
travaillons avec les deux autres types de séquences en jouant sur l’épaisseur de coupes entre
4 mm et 5 cm.
Séquences parenchymateuses : elles sont systématiquement associées et réalisées en T1 en
phase et opposition de phase et en T2 saturation de graisse dans le plan axial en coupes de
4 mm jointifs.
L’injection de chélates de gadolinium n’est pas nécessaire dans cette indication sauf en cas de
découverte fortuite d’une masse.
615
Compte rendu
Renseignements administratifs :
• identité du patient,
• date de l’examen,
• modèle de l’IRM utilisée,
• identité du médecin adressant l’enfant,
• identité et signature du radiologue.
Technique :
• séquences réalisées au cours de l’exploration et reconstructions ;
• produit de contraste injecté éventuellement (nom, dose et numéro de lot).
Résultats :
• description de la visualisation ou non des voies biliaires intra et extrahépatiques, de la
présence d’une structure dans la loge vésiculaire ;
• description d’éventuelle anomalie de calibre, d’anomalie endocanalaire de variation anatomique de division des voies biliaires intrahépatique, d’un abouchement bilio-pancréatique
anormal (canal biliopancréatique commun) ;
• description de la plaque hilaire en précisant la présence ou non de formation kystique et
l’existence ou non d’un épaississement tissulaire à ce niveau ;
• description générale du système porte et des organes explorés.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Echographie abdominale : hypertension portale
Fiche 57
Introduction
L’hypertension portale est la conséquence d’un obstacle à l’écoulement sanguin au sein du
système porte. Cet obstacle peut être supra-hépatique (syndrome de Budd Chiari), intrahépatique (cirrhose post hépatitique, mucoviscidose, atrésie des voies biliaires, ...) ou sous
hépatique (thrombose post cathétérisme ombilical néonatal, ...). Le but de l’échographie est :
de rechercher des arguments en faveur d’une HTP débutante ou d’évaluer son importance
devant une pathologie connue ; de rechercher la cause d’une HTP de découverte récente.
Technique
Plus spécifiquement, l’examen devra comprendre une analyse en mode B de tout le système
porte puis en doppler couleur à la recherche d’inversion de flux ou de vaisseaux à flux lent
au sein des régions anatomiques connues pour être des voies de passages de réseaux
variqueux et enfin enregistrement en mode pulsé pour documenter la vitesse et le sens de
direction des zones suspectes en mode couleur.
Ce que l’on doit au minimum analyser :
• Tronc porte, branches d’alimentation et branches de division :
- thrombosés : oui/non ;
616
- calibre normal, augmenté ou diminué ;
- sens de circulation du flux (va et vient, inversion) ;
- ralentissement du flux dans le tronc porte (< 10 cm/s), non enregistrable.
• Réseaux de dérivation : existant ou non :
- veine coronaire stomachique (flèche) : naît en arrière de la confluence splénomésaraïque
puis remonte au sein du petit épiploon ; elle se recherche en coupe sagittale centrée sur
la confluence ; normale < 4 mm de diamètre, circulation physiologique hépatopète ;
inversion du flux diagnostic précoce d’HTP, augmentation de calibre corrélée à la présence de varices œsophagiennes ;
- varices au sein du petit épiploon, une augmentation de l’épaisseur du petit épiploon
> 1,5 fois le diamètre de l’aorte est pathologique ;
- reperméabilisation de la veine ombilicale ou néovascularisation du ligament rond ;
- cavernome porte ;
- varices spléniques avec augmentation du diamètre de la veine rénale et communication
spléno-rénale témoignant d’une dérivation directe, varices périspléniques.
• Ascite, volume faible, moyen ou abondant, anéchogène ou échogène.
• Splénomégalie, inconstante aspécifique, non proportionnelle à la sévérité de l’HTP. Mesures
dans l’axe sagittal et transverse centrées sur le hile.
Recherche d’une étiologie :
• Sushépatique : échographie cardiaque, aspect échostructural de la VCI et des VSH.
• Intrahépatique et sushépatique : signe de cirrhose, volume du foie, contours, morphologie
des segments, échostructure, nodules intrahépatiques, épaississement péri-vésiculaire.
• Sous-hépatique : thrombose porte ou HTP segmentaire par compression ou thrombose de
la veine splénique (compression ganglionnaire ou tumorale).
Compte rendu
Décrire les éléments pathologiques de l’analyse sus-jacente.
Cf. fiche page 72.
617
Pédiatrie Voies biliaires : IRM
Fiche 58
Introduction
La place de l’IRM dans l’analyse des pathologies des voies biliaires est devenu incontournable
mais en pratique, elle est toujours réalisée en deuxième intention après l’échographie.
A cet âge, l’absence de visualisation de la voie biliaire intrahépatique et même extrahépatique
ne peut être formellement considérée comme pathologique. L’IRM prend cependant toute sa
valeur si elle montre les voies biliaires extrahépatiques dans leur totalité (des canaux hépatiques droit et gauche à la papille) permettant d’exclure le diagnostic le plus fréquent et le plus
redouté à cet âge, l’atrésie des voies biliaires. L’IRM est très performante dés qu’il s’agit d’analyser une dilatation des voies biliaires d’origine congénitale (kyste du cholédoque) ou sur obstacle (lithiase de la voie biliaire) ; sa réalisation si le diagnostic échographique est formel doit
être discutée au cas par cas.
Technique
A cet âge, la taille des structures à explorer et la nécessité d’une distension vésiculaire impose
une exploration sous sédation réalisée après trois heures de jeûne.
Si cette IRM vient compléter un résultat échographique déjà formel alors le risque anesthésique doit être pris en considération et une exploration après prise de biberon, certes moins
performante, doit être tentée.
Le nouveau-né ou le nourrisson sont alors emmaillotés sur une planche en plexiglas bardée
de coton ; ainsi momifié ils sont tenus au chaud le plus immobile possible. Des petits morceaux
de coton sont utilisés pour boucher les oreilles à fin de limiter le plus possible la perception
du bruit produit par les gradients. En cas de non sédation, un oxymètre de pouls permet une
surveillance minimale des fonctions vitales ; la pause d’une voie veineuse n’est pas nécessaire.
En cas de sédation, ECG, voie veineuse et oxymètre de pouls sont nécessaires. Idéalement un
anesthésiste pédiatre contrôle cette sédation.
Antennes : en réseau phasé ; l’antenne crâne est généralement adaptée au morphotype de
ces enfants.
Séquences : trois types de séquences sont utilisables.
• La bili-IRM 3D en respiration libre avec navigateur diaphragmatique : les coupes sont
millimétriques ou inframillimétriques et reconstruites en mode MIP ou MPR ; la lecture des
coupes natives est incontournable.
• Les séquences fortement pondérées T2 en coupes fines (4 mm) ; une pile d’une dizaine de
coupes coronales et axiales sont placées sur le pédicule hépatique et la bifurcation portale,
puis une acquisition similaire est effectuée en coronal oblique dans le plan de la bifurcation
portale. Ces acquisitions sont synchronisées aux mouvements diaphragmatiques.
• Les séquences encore plus pondérées T2, épaisses (10 à 50 mm) ont un meilleur rapport
signal sur bruit en s’affranchissent mieux des hypersignaux des structures veineuses que le
type de séquence précédent.
• Les séquences à visée parenchymateuse sont systématiquement associées T1 en phase et
opposition de phase, T2 saturation de graisse dans le plan axial en coupes de 4 mm
jointives.
• L’injection de chélates de gadolinium n’est pas nécessaire dans cette indication sauf en cas
de découverte fortuite d’une masse.
Compte rendu
• Renseignements administratifs :
- identité du patient ;
- date de l’examen ;
- modèle de l’IRM utilisée ;
618
- identité du médecin adressant l’enfant ;
- identité et signature du radiologue.
• Indications de l’examen : contexte clinique et symptomatologie.
• Technique :
- séquences réalisées au cours de l’exploration et reconstructions ;
- produit de contraste injecté éventuellement (nom, dose et numéro de lot).
• Résultats :
- description de la visualisation ou non des voies biliaires intra et extrahépatiques, de la
présence d’une structure dans la loge vésiculaire ;
- description d’éventuelle anomalie de calibre, d’anomalie endocanalaire de variation anatomique de division des voies biliaires intrahépatique, d’un abouchement bilio-pancréatique anormal (canal biliopancréatique commun) ;
- description de la plaque hilaire en précisant la présence ou non de formation kystique et
l’existence ou non d’un épaississement tissulaire à ce niveau ;
- description générale du système porte et des organes explorés.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Masses hépatiques chez l’enfant : échographie, scanner, IRM
Fiche 59
Introduction
L’âge de l’enfant et le contexte clinico-biologique (notamment le dosage sérique de l’alphafœtoprotéine/AFP) sont les facteurs d’orientation majeurs devant la découverte, peu fréquente, d’une ou plusieurs lésions intrahépatiques.
Les tumeurs malignes primitives de l’enfant sont très rares, dominées par l’hépatoblastome
(nouveau-né, enfant jeune), l’hépatocarcinome (adolescent, sur foie pathologique) et le
sarcome indifférencié (enfant, adolescent). Les rhabdomyosarcomes sont rares, issus des voies
biliaires.
Les métastases hépatiques sont également rares, observées principalement avec les neuroblastomes du nourrisson (syndrome de Pepper) ou au cours des hémopathies malignes.
Les hémangioendothéliomes sont les plus fréquentes des tumeurs bénignes hépatiques de
l’enfant. Ces tumeurs vasculaires surviennent chez le nourrisson et sont différentes de celles
bien connues chez l’adulte, présentant des spectres évolutifs très variables allant de la
défaillance cardiaque avec CIVD à la quiescence parfaite. Les hyperplasies nodulaires focales
et les adénomes sont rares mais existent aussi chez l’enfant. Les tumeurs kystiques font
discuter des hamartomes mésenchymateux, mais les atteintes infectieuses et parasitaires
doivent aussi faire partie de la gamme diagnostique.
Contrairement à l’adulte, les kystes biliaires sont rares (et doivent faire rechercher une
affection sous-jacente).
L’échographie-Doppler est l’examen de première intention et peut parfois suffire au
diagnostic.
En deuxième intention, le choix de l’IRM ou de la TDM est fonction de la présomption
diagnostique, de l’âge de l’enfant et des disponibilités techniques locales.
619
Techniques
Technique échographique-Doppler
Cf. Fiche Pédiatrie-42, Echographie abdominale, page 594 ; Fiche Pédiatrie-54, Malformations
vasculaires intrahépatiques : échographie abdominale, page 612.
L’exploration échographique intéresse la totalité de l’abdomen et du pelvis.
Une étude complémentaire systématique des lésions en mode Doppler permet d’apprécier leur
vascularisation.
Technique TDM
b Préparation
20 G à partir de l’adolescence).
Aucune préparation digestive n’est nécessaire.
b Positionnement
Enfant en décubitus dorsal bras relevés au dessus de la tête.
b Produit de contraste
Produit iodé non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 2 ml par kilo de poids,
voie intra-veineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux
précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
est compris entre 1 et 2 ml/s. Système de détection de bolus utilisable.
1 an
Abdomen
et pelvis
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
4 (+/– 1,5)
20
80 (+/– 30)
5 (+/– 2)
27
135 (+/– 54)
7 (+/– 3)
Longueur
PDL/passage
explorée
(mGy.cm)
(cm)
35
245 (+/– 105)
b Acquisition multiphase :
•
•
•
•
Topogramme de face.
Série sans injection sur le foie.
Série au temps artériel sur le foie (10 à 20 sec selon l’âge après le début de l’injection).
Série au temps portal (40 à 70 sec selon l’âge après le début de l’injection) des coupoles
diaphragmatiques à la symphyse pubienne.
• Pour chaque série : coupes d’environ 1 à 2 mm d’épaisseur nominale, chevauchées ou jointives.
Reconstruction en filtre tissus mous dans le plan axial, et au besoin, reconstructions
multiplanaires complémentaires.
Technique IRM
b Préparation
• Prémédication : selon les règles locales de chaque centre.
• Voie d’abord : sous couvert d’une anesthésie locale par patch ou crème (type EMLA®) une
heure avant, adaptée à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et l’adolescence, 20 G à partir de l’adolescence).
620
b Positionnement
• Allonger l’enfant en décubitus dorsal et protéger les oreilles du bruit.
• Matériel : privilégier les antennes de surface. Capteur pour séquences avec synchronisation
respiratoire.
• Chélate de Gadolinium ayant une AMM pédiatrique (Dotarem®, Magnevist®, Prohance®) en
préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas
de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas
contraire, se référer aux précautions d’usage.
b Protocole
• Avant injection :
- repérage 3 plans ;
- séquence T2 axiale en coupes de 4 à 5 mm (+/- saturation de graisse, et avec un système
de correction de mouvements type écho-navigateur diaphragmatique, séquences de
correction de mouvement, et/ou synchronisation respiratoire) ;
- séquences axiale T1 en phase et en opposition de phase (IP-OP) de 4 à 5 mm ;
- séquence axiale T1 2D ou 3D avant injection.
• Avec injection de produit de contraste : séquences dynamiques axiales T1 2D (4 à 5 mm) ou
3D (1 à 2 mm) répétées avec une bonne résolution temporelle (temps d’acquisition compris
entre 5 et 30 sec selon la technique) permettant d’obtenir au minimum un temps artériel
(10 à 20 sec après début d’injection), un temps portal (40 à 70 sec après début d’injection),
et un temps tardif (environ 3 min après début d’injection).
• Options :
- séquences coronales ou sagittales, T1 ou T2 ;
- séquence T2 cholangio-IRM (cf fiche dédiée).
Méthodes de lecture et compte rendu
Quelle que soit la technique d’imagerie employée, les éléments suivants doivent être précisés :
• Dose d’irradiation délivrée si TDM, en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible
l’IDSV (cf. fiche page 47).
- confirmation de l’origine hépatique (notamment pour les lésions uniques volumineuses)
- aspect des lesions (solide, kystique, mixte), échostructure, densité ou signal ;
- nombre et localisations des lésions (anatomie segmentaire selon Couinaud) ;
- vascularisation et cinétique d’opacification en TDM/IRM ;
- retentissement de la lésion sur les vaisseaux intra-hépatiques (refoulement, envahissement, thrombose) ;
- analyse du foie restant (dilatation des voies bilaires, dysmorphie) ;
- recherche de shunts porto-cave, de signe d’HTP, d’une artérialisation hépatique ;
- recherche d’extensions extra-hépatiques (adénopathies, péritoine) ;
- analyse des autres viscères intra-abdominaux.
Cf. fiche page 72.
621
Pédiatrie Cryptorchidie : échographie
Fiche 60
Introduction
L’imagerie est rarement indiquée dans une cryptorchidie (absence de testicule à l’examen
clinique). L’échographie est demandée afin de rechercher le testicule à l’anneau inguinal et
de confirmer l’absence d’utérus en cas de cryptorchidie bilatérale persistant après l’âge de
6 mois.
L’échographie n’est pas contributive pour la recherche d’un testicule ectopique en dehors de
ces situations.
Il n’y a aucune indication de scanner ni d’IRM.
Sonde superficielle fréquence élevée pour les bourses, sonde abdominale adaptée à l’enfant
pour le pelvis.
Coupes transversales sur le canal inguinal en palpant le testicule.
Coupes longitudinales et transversales sur le pelvis, vérifiant l’absence d’utérus.
Compte rendu
• Existence ou non des testicules.
• Si visibilité du testicule, préciser sa taille et son échostructure.
• Présence ou non d’un utérus dans le cas de cryptorchidie bilatérale.
Coupes axiale et longitudinale sur le testicule retrouvé.
Coupes axiale et longitudinale sur l’utérus éventuellement retrouvé (cryptorchidie bilatérale).
Cf. fiche page 72.
622
Pédiatrie Grosses bourses de l’enfant : échographie
Fiche 61
Introduction
L’examen échographique est l’examen clé pour l’imagerie des bourses. C’est un complément
de l’examen clinique qui a pour but de préciser l’étiologie en différenciant une masse
testiculaire (tumeur surtout), d’une lésion paratesticulaire (hydrocèle, kyste de l’épididyme,
varicocèle, hernie, rhabdomysarcome) et pour en préciser son caractère kystique ou solide.
En cas de grosse bourse aiguë, le recours à l’imagerie n’est utile qu’en cas de doute
diagnostique, à la recherche d’arguments, selon le contexte, pour :
• une torsion testiculaire ;
• une torsion d’hydatide ;
• une orchi-épididymite ;
• un œdème scrotal ;
• une tumeur testiculaire ;
• voire un traumatisme.
Technique
Sonde de haute fréquence.
Coupes sagittales et axiales comparatives sur les deux bourses, intéressant les testicules, les
annexes, le cordon.
En fonction de la pathologie (voir ci-dessous) Doppler couleur et pulsé, manœuvre de Valsalva
et complément d’exploration échographique rénale.
Points spécifiques selon la pathologie :
• Hydrocèle : collection liquidienne entre les deux feuillets de la vaginale et/ou le long du
cordon spermatique. Non spécifique, elle peut accompagner nombre des pathologies
suivantes.
• Hernie inguinoscrotale : présence d’anses intestinales et/ou d’épiploon dans la bourse par
non fermeture du canal péritonéovaginal.
• Torsion testiculaire : enroulement spiralé des vaisseaux au doppler à rechercher sur la
partie haute du cordon. La modification de l’échostructure du testicule hypoéchogène,
hétérogène, parfois revascularisé, est de mauvais pronostic.
• Torsion d’hydatite sessile : augmentation de volume de l’hydatide.
• Orchi-épididymite : augmentation de volume du testicule et de l’épididyme avec hypervascularisation diffuse.
• Œdème scrotal : œdème de la bourse et des tuniques alors que le testicule et l’épididyme
sont normaux. Au doppler couleur, hypervascularisation des enveloppes scrotales.
• Traumatisme : le doppler précise l’étendue de l’ischémie éventuelle.
• Varicocèle : l’échographie doppler précise la nature veineuse des formations anéchogènes,
tubulaires, multiples qui gonflent et/ou le flux se modifie pendant la manœuvre de
Valsalva. L’exploration des hiles rénaux est systématique à la recherche de compression
extrinsèque en particulier de la veine rénale gauche.
• Tumeur testiculaire : Compléter systématiquement par un examen échographique de
l’ensemble de l’abdomen. Le bilan complet nécessite une IRM (ou un examen tomodensitométrique) à la recherche d’une extension ganglionnaire pelvienne. L’aspect des tumeurs
intratesticulaires n’est pas spécifique. Des calcifications font évoquer un tératome. Les
signes cliniques (gynécomastie ou virilisation) orientent l’étiologie.
Compte rendu
Points à préciser :
• Testicule : volume, échostructure comparative, analyse de la vascularisation au doppler.
• Epididyme : volume, vascularisation.
623
• Enveloppe scrotale : épaisseur, échostructure, présence d’un épanchement (hydrocèle).
• Etude du cordon (doppler, fermeture du canal péritonéo vaginal...).
• Adénopathies abdominales et aspect du foie si tumeur testiculaire.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Malformations génitales : échographie et IRM
Fiche 62
Introduction
Le but de l’imagerie est de préciser le type de la malformation génitale et les anomalies
associées (reins).
Certaines malformations génitales sont découvertes en période anténatale (hydrocolpos),
d’autres sont découvertes en période pubertaire, devant une aménorrhée primaire (hématocolpos, agénésie utérine).
L’échographie est l’examen clé, parfois complétée d’une IRM préchirurgicale.
•
•
•
•
Vessie en réplétion.
Coupes longitudinales et axiales sur l’utérus et le vagin.
Coupes obliques sur les ovaires dans leur plus grand axe (mesures).
Coupes longitudinales et axiales par les bassinets sur les 2 reins.
Technique de l’IRM : centrage sur le pelvis
• Coupes sagittales pondérées en T1 (4 mm).
• Coupes sagittales, axiales (sans inclinaison) et, éventuellement, frontales en séquence
pondérée T2, avec fort contraste T2 (Fiesta, Turbospin T2...).
• L’injection de chélate de gadolinium est inutile en dehors d’une analyse de la fonction
rénale sur anomalie rénale associée.
Compte rendu
• Aspect et taille de l’utérus et des ovaires (cf. Fiche Pédiatrie-66, Anomalies de la puberté
chez la fille : échographie, page 630). Préciser si l’utérus est double ou cloisonné. Préciser
l’aspect du vagin s’il est visible.
• En cas de masse, préciser la localisation et l’échostructure. Un hydro ou hématocolpos
plonge sous la symphyse pubienne et est médian s’il n’existe pas de duplication utérovaginale.
• Préciser l’aspect des reins (association agénésie rénale unilatérale et duplicité utérovaginale,
du côté de l’hydrocolpos, par abouchement ectopique de l’uretère).
Cf. fiche page 72.
624
Pédiatrie Kyste de l’ovaire : échographie
Fiche 63
Introduction
Le but de l’imagerie est de préciser l’aspect, la topographie et la mobilité de la masse, dépister
une complication telle une hémorragie ou une torsion.
Préciser la topographie et la mobilité de la masse. La rattacher à l’ovaire.
Fournir des arguments étiologiques pour un kyste fonctionnel, de loin le plus fréquent,
surtout en période pubertaire ou néonatale. Il est utile de répéter l’échographie à un autre
moment du cycle pour affirmer le caractère fonctionnel ou affirmer l’origine hémorragique
d’un kyste.
Savoir reconnaître les variantes de la normale à la puberté (ovaires physiologiquement
multifolliculaires)
Savoir suspecter une hémorragie ou une torsion en cas de symptomatogie aiguë.
Reconnaître un kyste hémorragique d’une tumeur solide de l’ovaire.
Vessie en réplétion :
• Coupes sagittales et transversales sur le pelvis.
• Appréciation des organes génitaux internes : utérus, ovaires et trompes (si élargies).
• Analyse de la paroi de la masse (diagnostic différentiel avec une duplication digestive).
• Analyse du contenu de la masse : hétérogène, sédiment (hémorragie, torsion), présence de
formations kystiques périphériques suggérant une torsion.
• Recherche d’un épanchement dans le cul de sac de Douglas.
• Doppler couleur et pulsé sur les artères ovariennes, la présence d’un signal Doppler n’exclut
pas une torsion.
Toujours compléter par un examen abdominal (foie, rate, reins et pancréas).
Compte rendu
•
•
•
•
•
•
Préciser le siège de la masse, son échostructure, sa vascularisation.
Présence d’un épanchement.
Aspect de l’ovaire contro-latéral et des reins.
Exploration de la totalité de la cavité abdominale en cas de tumeur solide.
Si pathologie fébrile, préciser l’aspect de l’appendice.
Préciser le moment du cycle et l’aspect de l’utérus pubère ou non.
• Coupes sagittales et axiales sur l’utérus ; sur les ovaires, dans leur grand axe et leur plus
petit axe.
• Coupes orthogonales sur la masse. Visualisation claire des différents organes par rapport à
la masse (vessie, utérus, ovaires).
Cf. fiche page 72.
625
Pédiatrie Masses des organes génitaux internes féminins : échographie
Fiche 64
Introduction
Les tumeurs des OGI féminins sont rares en pédiatrie. Chez l’enfant et l’adolescente, la plupart
des masses sont ovariennes et bénignes.
Les masses ovariennes non tumorales sont les plus fréquentes, dominées par les kystes
fonctionnels de l’ovaire (cf Fiche Pédiatrie-63, Kyste de l’ovaire : échographie, page 625) et les
torsions d’annexe.
Parmi les tumeurs de l’ovaire, les plus fréquentes sont les tumeurs germinales, la plupart
bénignes (tératome mature ou kyste dermoïde), plus rarement malignes, non secrétantes
(tératome immature, carcinome embryonnaire), ou secrétantes (tumeur du sinus endodermique/AFP, choriocarcinome/B-HCG), ou mixtes. Les tumeurs stromales ou des cordons sexuels
(tumeur de la granulosa juvénile, de Sertoli) et les tumeurs de type adulte sont rares. Les
tumeurs secondaires sont exceptionnelles, sauf au cours des hémopathies malignes.
Parmi les masses extraovariennes non tumorales, il faut penser aux malformations (hydro- ou
hématocolpos) et rechercher systématiquement une anomalie rénale fréquemment associée.
En contexte aigu il faut penser aux diagnostics différentiels trompeurs : l’abcès appendiculaire
et à la grossesse extra-utérine.
Les tumeurs utérovaginales primitives de l’enfant sont très rares, dominées par les rhabdomyosarcomes et les tumeurs germinales malignes.
L’échographie est l’imagerie de première intention. Le but est de préciser la localisation et
l’échostructure de la masse et d’éliminer un diagnostic différentiel. L’imagerie doit être
interprétée avec la connaissance des dosages des marqueurs tumoraux (marqueurs des
tumeurs germinales malignes secrétantes : AFP et B-HCG).
En cas de tumeur maligne présumée, le bilan est complété par une IRM, ou à défaut par une
TDM (dans ce cas, il convient de discuter avec le service de pédiatrie oncologique qui va prendre
en charge l’enfant de l’opportunité de réaliser un scanner thoracique dans le même temps).
Technique
Après réplétion vésicale et par voie sus-pubienne exclusivement :
• Coupes sagittales et axiales sur l’utérus.
• Coupes axiales et longitudinales obliques dans le grand axe des ovaires.
• Analyse Doppler de la vascularisation de la lésion (la persistance d’un signal doppler artériel
au sein d’une masse ovarienne n’exclut pas le diagnostic de torsion).
Etude de la cavité abdominale complète, en particulier :
• Etude systématique des reins et du foie.
• Recherche d’une atteinte péritonéale (ascite, nodules).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
Préciser l’origine anatomique de la masse.
Description de la masse : localisation, échostructure, présence possible de calcifications,
caractère homogène ou non.
Mesure selon 3 axes (ovaires, utérus, masse).
Vascularisation de la lésion en mode Doppler.
Rapport avec les structures de voisinage : vaisseaux iliaques, utérus, ovaires, vessie, rectum.
Présence d’adénopathies iliaques, lombo-aortiques.
Aspect du foie, du péritoine.
Conclusion sur les hypothèses diagnostiques par ordre de probabilité compte tenu du
contexte clinique.
626
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Masses des organes génitaux internes féminins : scanner et IRM
Fiche 65
Introduction
Les tumeurs des OGI féminins sont rares en pédiatrie. Chez l’enfant et l’adolescente, la plupart
des masses sont ovariennes et bénignes.
Les masses ovariennes non tumorales sont les plus fréquentes, dominées par les kystes
fonctionnels de l’ovaire (cf Fiche Pédiatrie-63, Kyste de l’ovaire : échographie, page 625) et les
torsions d’annexe.
Parmi les tumeurs de l’ovaire, les plus fréquentes sont les tumeurs germinales, la plupart bénignes (tératome mature ou kyste dermoïde), plus rarement malignes, non secrétantes (tératome immature, carcinome embryonnaire), ou secrétantes (tumeur du sinus endodermique/
AFP, choriocarcinome/B-HCG), ou mixtes. Les tumeurs stromales ou des cordons sexuels
(tumeur de la granulosa juvénile, de Sertoli) et les tumeurs de type adulte sont rares. Les
tumeurs secondaires sont exceptionnelles, sauf au cours des hémopathies malignes.
Parmi les masses extraovariennes non tumorales, il faut penser aux malformations (hydro- ou
hématocolpos) et rechercher systématiquement une anomalie rénale fréquemment associée.
En contexte aigu il faut penser aux diagnostics différentiels trompeurs : abcès appendiculaire,
grossesse extra-utérine.
Les tumeurs utérovaginales primitives de l’enfant sont très rares, dominées par les rhabdomyosarcomes et les tumeurs germinales malignes.
L’échographie est l’imagerie de première intention. Le but est de préciser la localisation et
l’échostructure de la masse et d’éliminer un diagnostic différentiel. L’imagerie doit être
interprétée avec la connaissance des dosages des marqueurs tumoraux (marqueurs des
tumeurs germinales malignes secrétantes: AFP et B-HCG).
En cas de tumeur maligne présumée, le bilan est complété par une IRM, ou à défaut par une
TDM (dans ce cas, il convient de discuter avec le service de pédiatrie oncologique qui va prendre
en charge l’enfant de l’opportunité de réaliser un scanner thoracique dans le même temps).
Techniques
Scanner
b Préparation
heure avant, il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer
les veines. Calibre adapté à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et
l’adolescence, 20 G à partir de l’adolescence).
Préparation digestive par voie haute à l’eau ou aux produits de contraste opaques (sulfate de
baryum ou hydrosolubles).
627
b Positionnement
Enfant en décubitus dorsal bras relevés au-dessus de la tête.
Non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 2 ml par kilo de poids, voie
intraveineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance
rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux
précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
est compris entre 1 et 2 ml/s.
1 an
Abdomen
et pelvis
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
4 (+/– 1,5)
20
80 (+/– 30)
5 (+/– 2)
27
135 (+/– 54)
7 (+/– 3)
Longueur
PDL/passage
explorée
(mGy.cm)
(cm)
35
245 (+/– 105)
b Séquences
• topogramme de face ;
• 1 acquisition abdominopelvienne avant injection (pour examen au diagnostic uniquement) ;
• 1 acquisition abdominoplevienne (ou thoracoabdominopelvienne si indiquée) après injection au temps portal (40 à 70 sec après début de l’injection).
Coupes natives de 1 à 2 mm chevauchées ou jointives.
NB : si l’exploration de l’abdomen est faite par IRM, l’injection pour le scanner du thorax n’est pas
nécessaire (cf. Fiche Pédiatrie-39, Masses bronchiques, pulmonaires et pleurales : scanner,
page 590). Dans ce cas, faire le scanner thoracique sans injection avant l’IRM, car la sédation et surtout l’anesthésie générale peuvent générer des troubles de ventilation gênant l’interprétation.
Reconstruction en filtre tissus mous dans le plan axial, et en filtre parenchymateux sur les
poumons, reconstructions multiplanaires et MIP complémentaires. Analyse du squelette en
fenêtres osseuses.
IRM
L’IRM abdominale peut être faite en première intention à la place du scanner si elle est
disponible dans un délai rapide.
b Préparation
b Positionnement
Allonger l’enfant en décubitus dorsal et protéger les oreilles du bruit.
b Matériel
Privilégier les antennes de surface.
• Chélate de gadolinium ayant une AMM pédiatrique en préférant les complexes de type
d’usage. Cf. fiche CIRTACI page 57.
628
• Mode d’administration : voie intraveineuse.
b Séquences
• Séquences de repérage.
• Séquence axiale couvrant la totalité de la cavité abdominopelvienne pondérée T2 ou T1/T2
(SS-GRE : FIESTA, TRUEFISP, Balanced-FFE).
• T2 dans les 3 plans centrées sur la masse et couvrant le pelvis.
• T1 sagittale +/– axiale.
• Séquences T1 avec saturation de graisse après injection sagittale et axiale.
• Résolution : coupes de 4 à 5 mm d’épaisseur, FOV et matrice ajustés pour obtenir des pixels
de 0,7 × 0,7 à 0,9 × 0,9 mm.
•
•
•
•
Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
Préciser l’origine anatomique de la masse.
Description de la masse : localisation, densité, signal, présence possible de calcifications, de
graisse, caractère homogène ou non.
• Mesure selon 3 axes (ovaires, utérus, masse).
• Vascularisation de la lésion en mode Doppler.
• Rapport avec les structures de voisinage : vaisseaux iliaques, utérus, ovaires, vessie, rectum.
• Présence d’adénopathies iliaques, lombo-aortiques.
• Aspect du foie, du péritoine.
• Conclusion sur les hypothèses diagnostiques par ordre de probabilité compte tenu du
contexte clinique.
• Si scanner, dosimétrie (cf. page 47).
Cf. fiche page 72.
629
Pédiatrie Anomalies de la puberté chez la fille : échographie
Fiche 66
Introduction
L’échographie est le seul examen nécessaire initialement (en complément de l’âge osseux) ;
son but est de :
• Apprécier le degré d’imprégnation hormonale des organes génitaux internes. A l’état
normal, l’utérus se développe sous l’effet des estrogènes et sa forme est donc un bon reflet
de l’imprégnation hormonale : petit et en forme de goutte avant la puberté, l’utérus
mesure moins de 35 mm de hauteur. Il s’allonge et s’épaissit progressivement, pour devenir
de forme tubulée (aspect intermédiaire) puis piriforme (fig. 1). L’endomètre s’épaissit
progressivement en fin de puberté (dernier critère de maturation hormonale). Les ovaires
sont toujours d’aspect folliculaire. Au moment de la puberté, ils augmentent de taille (supérieure à 25 mm dans leur plus grand axe) et leurs follicules augmentent en nombre et en
taille.
• Puberté précoce, recherche d’une étiologie (rarement retrouvée car la majorité des pubertés
précoces sont d’origine centrale) : masse surrénalienne si puberté pileuse ; masse ovarienne
si puberté précoce isosexuelle.
• Retard pubertaire, recherche d’une étiologie : absence d’ovaire et utérus impubère
(syndrome de Turner).
• Aménorrhée primaire, recherche d’une étiologie : absence d’utérus (syndrome de Rokitanski), ou trouble de la réceptivité complet à la testotérone (« testicule féminisant », caryotype XY).
•
•
•
•
•
Vessie en réplétion.
Coupes transversales et longitudinales sur l’utérus.
Mesure de la hauteur utérine (point le plus haut jusqu’au point le plus bas).
Mesure de l’épaisseur (diamètre antéro postérieur) du corps par rapport au col.
Coupes obliques sur chaque ovaire, dans leur grand axe avec mesures de leur plus grand
diamètre et leur diamètre perpendiculaire.
Le Doppler des artères ovariennes ou utérines peut être utile ; l’absence de flux diastolique
est en faveur d’une période pré pubère.
Visibilité des deux ovaires et de l’utérus dans leur plus grand axe.
Mesures reproductibles (suivi évolutif sous-traitement).
Compte rendu
• Préciser le moment du cycle, le cas échéant.
• Préciser la position et surtout l’aspect de l’utérus, impubère, intermédiaire (supérieur à
35 mm de hauteur) ou pubère (piriforme).
• Préciser les mesures de l’utérus (hauteur, épaisseur du corps), la présence d’une ligne de
vacuité et l’épaisseur de l’endomètre.
• Préciser les mesures des ovaires, la visibilité des follicules et leur taille moyenne.
• Epanchement dans le cul de sac de Douglas (banal).
• Si masse (cf Fiche Pédiatrie-42, Masses des organes génitaux internes féminins : échographie,
page 626).
Cf. fiche page 72.
• Coupe longitudinale sur l’utérus (avec mesure) et axiale passant par le corps.
630
• Coupes sur chaque ovaire dans leur plus grand axe (avec mesures des petit et grand axes).
Fig. 1
Utérus impubère
Utérus pubère
Pédiatrie Pathologie mammaire de l’enfant et de l’adolescente : échographie
Fiche 67
Introduction
L’exploration mammographique est exceptionnellement indiquée en pédiatrie et même à
l’adolescence.
Dans la quasi-totalité des cas, une échographie est suffisante. L’échographie est demandée
comme première et souvent unique examen d’imagerie en cas de masse palpée chez un
nouveau-né, un nourrisson ou une adolescente. Elle n’a pas d’indication dans les gynécomasties du garçon ni dans les poussées mammaires des avances pubertaires chez la fille, chez
qui l’échographie pelvienne (voire surrénalienne) est par contre indiquée.
Les étiologies principales sont, au niveau de la glande mammaire, les adénofibromes, les
kystes rétroaréolaires éventuellement surinfectés, les hémangiomes immatures (localisation
extraglandulaire) et exceptionnellement les localisations secondaires.
La cytoponction de ces lésions n’est pas justifiée en première intention.
• Sonde de haute fréquence, barrette 6-10 Mhz.
• Balayage axial puis longitudinal de l’ensemble du sein. Etude comparative.
• Analyse en doppler de la masse (caractérisation des hémangiomes par leur caractère bien
limité leur richesse vasculaire et les flux à haut débit).
• En cas de nodule solide, exploration des aires axillaires.
Compte rendu
Description de la lésion : échogénicité (kyste ou masse solide) ; taille ; limites.
Précision des rapports de la lésion avec la glande mammaire.
Données du Doppler.
Hypothèses diagnostiques.
. 4 à 12 images, axiales et longitudinales, avec images de la lésion et mesures, constituent un
panel représentatif de l’examen.
Cf. fiche page 72.
631
Pédiatrie Hanche douloureuse, boiterie de hanche : échographie
Fiche 68
Introduction
Les objectifs de l’échographie sont la recherche d’un épanchement de la hanche, d’un épaississement de la synoviale, d’une asymétrie de l’épaisseur du cartilage épiphysaire par étude
comparative (augmentation relative du coté pathologique dans l’ostéochondrite), d’un décollement périosté fémoral ou pelvien, d’un arrachement apophysaire si contexte traumatique
(épines iliaques, tubérosité ischiatique, petit trochanter...), voire d’un décalage entre la métaphyse et l’épiphyse dans le cadre d’un glissement épiphysaire progressif.
Nota : un simple épanchement réactionnel ou une synovite aiguë transitoire de hanche
peuvent avoir le même aspect qu’une arthrite infectieuse. Une ponction articulaire doit être
réalisée au moindre doute.
Technique
Sonde linéaire, haute fréquence :
• Coupe dans l’axe du col fémoral, orthogonale à la surface osseuse, par voie antérieure.
• Evaluation bilatérale permettant la comparaison.
Le doppler-énergie peut éventuellement objectiver l’hyperhémie de la synoviale en cas de
pathologie inflammatoire.
Schéma de la coupe échographique sur le col fémoral pour rechercher un épanchement (*)
Penser à vérifier le pelvis (masse, collection ?), le rétro-péritoine et genou si l’imagerie de la
hanche et du membre inférieur ne retrouve pas l’étiologie de la boiterie.
Compte rendu
• Existence ou non d’un épanchement, caractère échogène ou transsonique, et/ou d’un épaississement synovial.
• Mesure du plus grand diamètre de cet épanchement (distance col-capsule).
• Description des autres anomalies éventuelles.
• Précisions concernant l’absence de spécificité de cet épanchement, qui doit être confronté
à l’évolution clinique.
Cf. fiche page 72. Les images décrites ici constituent un panel représentatif de l’examen,
complétées le cas échéant par des images plus spécifiques en cas de pathologie.
632
Pédiatrie Hanche douloureuse, boiterie de hanche : IRM
Fiche 69
Introduction
L’imagerie en coupe est toujours précédée des clichés simples (bassin de face et hanche de
profil ou incidence en grenouille, avec protège-gonades chez le garçon sans masquer les
structures osseuses).
Technique IRM
Préparation
Faire uriner l’enfant avant l’examen.
Voie veineuse :
• si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il
faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines ;
• si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion
préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie ;
• si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de
l’anesthésie.
L’injection est manuelle.
Installation en décubitus dorsal.
Protection auditive.
Antennes antérieures et postérieures.
Utiliser si possible les séquences d’acquisition parallèle pour réduire le temps d’examen surtout
si enfant jeune.
Le protocole est variable selon que le diagnostic est suspecté voire connu ou si le diagnostic
est inconnu.
Le diagnostic n’est pas connu.
b Séquences de base
•
•
•
•
Coupes de repérage dans les trois plans.
Séquence SE T1 coronale de la symphyse pubienne au sacrum (épaisseur 4-5 mm).
Séquence STIR coronale de la symphyse pubienne au sacrum (épaisseur 5 mm).
Séquence SE T2 avec suppression du signal de la graisse transversale des ailes iliaques à la
diaphyse fémorale sous le petit trochanter (épaisseur 5 mm).
Si absence d’anomalie ou renseignements suffisants : stop, si anomalie à préciser : injection de
gadolinium et séquences complémentaires.
b Séquences complémentaires après injection de gadolinium
• Répéter séquence T1 coronale et réaliser un post-traitement en soustraction (les deux
séquences doivent être strictement identiques).
• Compléter selon les cas par une séquence SE T1 avec suppression du signal de la graisse dans
le plan transversal ou dans le plan sagittal (épaisseur 4-5 mm).
• Séquence en écho de gradient T2* pour appréciation du cartilage ou recherche dépôts
d’hémosidérine si besoin.
• Dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1mmol/kg).
• Mode d’administration du produit : voie intraveineuse.
633
Ostéochondrite connue
L’IRM n’est pas indispensable au diagnostic et à la prise en charge, elle est utile :
• si le diagnostic est douteux ;
• pour apprécier la vascularisation céphalique restante (phase de reconstruction) ;
• pour apprécier la couverture fibrocartilagineuse de la tête (phase séquellaire).
Séquences :
• SE T1 coronale intéressant le toit du cotyle et l’extrémité supérieure du fémur (épaisseur
4 mm) ;
• écho de gradient T2* coronale intéressant le toit du cotyle et l’extrémité supérieure du
fémur (épaisseur 4 mm).
Administration de gadolinium IV (0,2 ml/kg).
• En option : séquence dynamique en écho de gradient T1 (2D ou 3D), objectif : appréciation
vascularisation céphalique.
• Compléter par une séquence SE T1 avec suppression du signal de la graisse dans le plan
sagittal (épaisseur 4 mm) pour apprécier étendue antéro-postérieure de la lésion.
Glissement épiphysaire fémoral supérieur
L’IRM n’est pas indispensable si le diagnostic radiologique est évident.
L’IRM est très utile dans formes frustes et dites de « pré-glissement », et dans l’étude du côté
opposé.
L’IRM peut remplacer le scanner dans ses indications (appréciation de l’intensité du
déplacement, mesure de la torsion fémorale).
L’IRM peut remplacer la scintigraphie pour apprécier la vascularisation céphalique avant
fixation.
Séquences :
• SE T1 coronale intéressant le toit du cotyle et l’extrémité supérieure du fémur (épaisseur
4 mm) ;
• SE T2 sans ou avec suppression du signal de la graisse transversale du toit du cotyle à la
diaphyse fémorale sous le petit trochanter (épaisseur 4 mm).
Administration de gadolinium IV (0,2 ml/kg :
séquences doivent être strictement identiques) objectif : appréciation vascularisation céphalique.
• A défaut, séquence T1 coronale avec suppression du signal de la graisse (épaisseur 4 mm).
• Compléter par une séquence transversale rapide sur condyles fémoraux (épaisseur 5 mm)
pour apprécier si besoin la torsion fémorale.
Lésion osseuse focale
Dans ce contexte, il est fondamental de prendre connaissance des renseignements cliniques et
des données des autres examens d’imagerie déjà réalisés.
L’objectif, quelle que soit la lésion est d’apporter des informations complémentaires sur son
étendue, ses rapports voire sa nature, de guider une éventuelle biopsie.
Séquences :
• SE T1 coronale de la symphyse pubienne au sacrum (épaisseur 4-5 mm).
• STIR coronale de la symphyse pubienne au sacrum (épaisseur 5 mm).
• SE T2 avec suppression du signal de la graisse transversale de part et d’autre de la lésion
(épaisseur 5 mm).
Injection de gadolinium (0,2 ml/kg) :
• Compléter selon les cas par une séquence SE T1 avec suppression du signal de la graisse dans
le plan transversal ou dans le plan sagittal (épaisseur 4-5 mm) selon les cas.
• Séquence en écho de gradient T2* pour appréciation du cartilage ou recherche dépôts
d’hémosidérine si besoin.
634
Compte rendu
• Technique utilisée.
• Description des lésions.
• Diagnostic proposé.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Dépistage luxation congénitale de hanche (LCH),
Fiche 70 ressaut de hanche : échographie
Introduction
L’échographie est indissociable de l’examen clinique. Elle est indiquée de la période néonatale
à l’âge de 4 à 6 semaines (âge corrigé chez le prématuré) voire plus, en cas d’examen clinique
anormal ou en présence de facteurs de risque (sexe féminin, présentation du siège,
antécédent familial direct de luxation de hanche et signes cliniques d’anomalies posturales du
rachis et des pieds).
Technique
Matériel
Sonde linéaire d’une fréquence supérieure ou égale à 5 MHz indispensable.
Idéalement coussins de contention pour immobiliser l’enfant.
Prévoir biberon ou sucette pour calmer l’enfant.
Position de l’enfant (deux possibilités) (figures 1 et 2)
Fig. 1 Décubitus dorsal, genou et hanche
en flexion et adduction
Fig. 2 Décubitus latéral, genou et hanche
en flexion et adduction
Dans les deux cas, sonde placée dans un plan frontal dans la région du grand trochanter.
Méthodes échographiques
b Coupe frontale externe (technique de Graf) (fig. 3)
Critères de qualité :
• Alignement strictement rectiligne du bord externe de l’aile iliaque (1).
• Visualisation du point iliaque inféro-interne (2).
• Bonne visibilité du labrum (3).
• Visibilité de la métaphyse fémorale supérieure (6).
635
Fig. 3
Schéma de la coupe frontale externe normale selon Graf.
1 : bord iliaque rectiligne ; 2 : point iliaque inférointerne
(hyperéchogène) ; 3 : labrum ; 4 : épiphyse fémorale ;
5 : grand trochanter ; 6 : métaphyse fémorale supérieure.
Défauts à éviter : coupe trop antérieure (bord iliaque s’éloigne de la sonde) ; coupe trop
postérieure (bord iliaque se rapproche de la sonde).
Points à analyser :
Modelage osseux du toit du cotyle : il est normalement creusé, incurvé mais peut être
insuffisant et plat.
Encorbellement osseux : c’est la morphologie du rebord supéroexterne du toit du cotyle (talus
radiologique). Il peut être angulaire et alors normal ou arrondi voire plat.
Toit cartilagineux : c’est la morphologie du limbus (structure fibrocartilagineuse qui se termine
en dehors par le labrum hyperéchogène). Il peut être normalement recouvrant et oblique en
bas, ou recouvrant et horizontal ou éversé ou encore repoussé en dedans et en bas.
Graf a proposé des mesures angulaires qui ne sont pas de pratique courante.
Nota : Cette coupe peut être pratiquée lors de manœuvres dynamiques d’adduction et de
rétropulsion de la hanche.
b Coupe frontale externe « antérieure » (Couture - Tréguier) (fig. 4)
Critères de qualité :
Le plan de coupe est très proche de celui de la méthode de Graf, à peine plus antérieur.
Deux repères cartilagineux :
• La tête fémorale est sphérique (1).
• Le limbus (et sa partie distale le labrum) est bien visible (2).
Trois repères osseux :
• Alignement rectiligne du bord externe de l’aile iliaque (3).
• Toit osseux du cotyle dans sa plus grande profondeur (4).
• Rebord supéro-externe du noyau pubien bien visible (5).
Fig. 4
Schéma de la coupe frontale externe normale selon
Couture - Tréguier. 1 : épiphyse fémorale ; 2 : limbus ;
3 : bord externe de l’aile iliaque ; 4 : toit osseux du cotyle ;
5 : noyau pubien.
Points à analyser :
Données morphologiques :
• Toit du cotyle bien creusé.
• Labrum bien recouvrant (en « visière de casquette ») d’aspect non modifié lors de
manœuvres douces de contrainte.
• Rapport étroit entre noyau pubien et tête fémorale.
636
Données quantitatives :
• Couverture osseuse (CO) de la tête fémorale qui est le rapport D/d correspond au
pourcentage de couverture épiphysaire par le toit du cotyle. Normale (50 %). Mesure peu
fiable.
• Mesure du fond du cotyle (FC).
C’est la distance entre le bord interne de la tête et le noyau pubien. Normale de 4 à 5 mm ;
pathologique si ≥ 6 mm. Très bonne fiabilité.
Schéma des données quantitatives de la coupe frontale
externe normale selon Couture - Tréguier.
Couverture osseuse : CO = D/d. Fond du cotyle (FC)
b Autres méthodes
L’exploration de la hanche peut être conduite dans un plan transversal mais cette méthode
est peu diffusée et conserve un intérêt pour l’étude dynamique et dans le suivi thérapeutique
sous harnais d’abduction.
Compte rendu
Enoncer la ou les technique(s) utilisées, l’appareil employé.
Trois situations (la classification de Graf n’est pas obligatoire, elle peut aider à la description
et être utile pour le suivi, cf. infra) :
• Hanche normale, stable ;
• Hanche instable, douteuse ;
• Hanche pathologique.
Il faut proscrire dans le compte rendu les conseils ou recommandations thérapeutiques qui
sont le domaine de l’orthopédiste pédiatre. Il faut proposer un avis spécialisé si besoin.
Les images peuvent être mises à disposition sur le PACS de l’établissement. Une planche
résumée sur film ou sur papier comportant les images les plus démonstratives et éventuellement les mesures constitue un support obligatoire représentatif de l’examen.
Cf. fiche page 72.
Annexe
Classification morphologique selon Graf
Type
Modelage osseux
Encorbellement osseux
Toit Cartilagineux
I
Bon
Angulaire ou émoussé
Recouvrant
II a, b (*)
II c
Suffisant
Insuffisant
Arrondi
Arrondi
Recouvrant, large
Horizontalisé
III
Mauvais
Rond devenant plat
Eversé, repoussé vers le haut
IV
Mauvais
Plat
Repoussé en dedans
et en bas
Type II comporte 2 sous-groupes fonction de l’âge : II a si moins de 3 mois, II b si plus de 3 mois.
Ref : Devred P et al. Echographie de hanche et autres techniques d’imagerie en pédiatrie. J Radiol 2001 ; 82 : 803-16
637
Pédiatrie Glissement épiphysaire fémoral supérieur : scanner
Fiche 71
Introduction
La place du scanner devant une boiterie de hanche est faible. Il reste quelques indications
comme le glissement épiphysaire fémoral supérieur s’il n’est pas possible de réaliser une IRM
examen non irradiant, le scanner est utile pour confirmer le diagnostic d’une forme discrète
ou apprécier l’importance du déplacement dans les cas avérés ; il peut, si besoin, déterminer
le degré de torsion fémorale et de rechercher une forme controlatérale.
Technique
Protocole :
• Topogramme de face avec paramètres de dose les plus bas possible.
• Acquisition volumique de 1mm d’épaisseur du toit du cotyle au petit trochanter.
• Reconstruction avec chevauchement dans le plan transversal, les autres plans étant peu
informatifs ; filtre et fenêtre osseux.
Si nécessité de déterminer la torsion fémorale, compléter par topogramme de face sur les
genoux. - Acquisition volumique sur l’échancrure intercondylienne, reconstruction en 3 mm,
filtre et fenêtre osseux.
Les paramètres d’acquisition doivent être réduits : CTDI vol = 15 ± 5 mGy (cf. fiche page 47).
Compte rendu
Apprécier l’importance du déplacement du col fémoral et de la tête l’un par rapport à l’autre,
l’existence d’un baillement de la zone physaire témoignant d’une bascule de la tête (fig. 1).
Préciser s’il existe un épanchement en faveur d’un déplacement instable.
Information sur la hanche controlatérale.
Fig. 1
Glissement (l’angle normal entre les 2 lignes est de 90°).
L’axe du col est l’axe géométrique, l’axe de la tête passe
par les 2 bords les plus externes de la tête.
Cf. fiche page 72.
638
Pédiatrie Lésion osseuse focale de la ceinture pelvienne : scanner
Fiche 72
Introduction
Lésion osseuse focale : le scanner est utile pour confirmer la présence d’une lésion suspectée
sur les clichés simples et apporter des éléments d’analyse complémentaire en imagerie par
rayons X. En cas de suspicion de lésion agressive, préférer l’IRM.
Le scanner reste particulièrement utile pour l’ostéome ostéoïde à la phase diagnostique et
thérapeutique.
Technique
Voie veineuse inutile car l’injection de produit iode n’est pas requise, les renseignements
qu’elle pourrait apporter étant donnés par l’IRM.
Protocole
• Topogramme de face avec paramètres de dose les plus bas possible.
• Acquisition volumique de 1mm d’épaisseur de part et d’autre de la lésion (en règle plusieurs
centimètres).
• Reconstruction avec chevauchement dans le plan transversal et dans au moins un plan
orthogonal ; filtre et fenêtre osseux. L’application d’un filtre parties molles est peu utile si
une IRM est envisagée.
Compte rendu
Préciser :
• la topographie de la lésion ;
• le type d’ostéolyse et/ou d’ostéocondensation ;
• les caractéristiques de la matrice tumorale ;
• l’état de la corticale et l’existence et le type d’une réaction périostée.
L’analyse des parties molles et de la moelle osseuse adjacentes est réalisée au mieux par IRM.
Le caractère quiescent ou évolutif de la lésion doit être précisé.
Données dosimétriques : CTDIvol = 15 ± 5 mGy (cf. fiche page 47).
Cf. fiche page 72.
639
Pédiatrie Ostéochondrite du genou de l’enfant et l’adolescent :
Fiche 73 scanner et IRM
Introduction
Atteinte ischémique chondro sous chondrale touchant le plus souvent le compartiment axial
du condyle fémoral médial d’étiologie inconnue probablement micro-traumatique. Le
diagnostic est fait sur les clichés simples. Le risque est le détachement du fragment. Le
pronostic est plus favorable que chez l’adulte. Le complément d’exploration apporté par
l’imagerie en coupe est nettement en faveur de l’IRM. La TDM n’a d’intérêt que pour préciser
une image radiologique ; dans ce contexte, l’arthro-scanner chez l’enfant n’a plus sa place.
L’arthro-IRM n’est pas validée chez l’enfant. L’indication d’une arthroscopie doit reposer sur
les données de l’IRM.
Technique
TDM
• Installation du patient :
- décubitus dorsal ;
- genoux en extension.
• Topogramme de profil.
• Acquisition volumique de la partie haute de la patella à la tubérosité tibiale antérieure.
• Reformatage dans les trois plans de l’espace, reconstruction en filtre osseux et en filtre
parties molles.
IRM
- antenne genou ;
- voie veineuse.
• Séquence sagittale pondération T1, coupes de 3 mm d’épaisseur pour rechercher des
anomalies de signal épiphysaire.
• Séquence sagittale en écho de gradient T2* avec suppression du signal de la graisse avec
coupes de 3 mm d’épaisseur ou séquence sagittale en densité protonique avec suppression
de la graisse. Objectifs : état du cartilage articulaire (épaisseur, solution de continuité),
épaisseur du cartilage de croissance physaire et épiphysaire, morphologie du spongieux
épiphysaire au contact de la lésion, épanchement articulaire.
b Séquences optionnelles
• Séquence coronale en spin-écho T1 avec suppression du signal de la graisse et injection de
gadolinium avec coupes de 3 mm d’épaisseur. Objectif : appréciation du rehaussement du
fragment lésionnel. Cette séquence peut être précédée par une séquence identique avant
gadolinium pour réaliser un post-traitement de soustraction. Nota : séquence dynamique de
type angio-IRM prometteuse mais non validée.
• Séquence axiale pour complément si besoin.
Nota : Arthro-IRM non validée dans cette indication chez l’enfant.
Compte rendu
TDM
• Rappel de l’indication.
• Description de la technique.
640
• Description de la morphologie de la lésion (lacune, fragment en place, fragment déplacé)
et de sa topographie.
• Données dosimétriques.
Nota : Le scanner ne répond pas à la question fondamentale de la vitalité du fragment.
1 an
Os
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
7 (+/– 2)
variable
variable
11 (+/– 3)
variable
variable
13 (+/– 5)
Longueur
PDL/passage
explorée
(mGy.cm)
(cm)
variable
variable
IRM
•
•
•
•
Rappel de l’indication.
Description de la technique.
Description de la lésion : topographie et étendue.
Répondre aux questions suivantes (fig. 1) :
- état du cartilage articulaire en regard de la lésion (continuité, épaississement, fissuration) ;
- épaisseur du cartilage de conjugaison physaire et épiphysaire résiduel ;
- état de l’os spongieux adjacent à la lésion (normal, condensé, kystisé ?) ;
- existence d’un épanchement articulaire ;
- état du rehaussement du fragment après gadolinium témoignant de sa vitalité si injection.
Fig. 1
Schéma d’une ostéochondrite fémorale de l’enfant
et l’adolescent. 1 : cartilage de croissance physaire ;
2 : cartilage de croissance épiphysaire ; 3 : cartilage
articulaire ; 4 : zone lésionnelle ; 5 : Interface os
spongieux épiphysaire - zone lésionnelle.
Cf. fiche page 72.
Ref : Lefort G et al. Ostéochondrite disséquante des condyles fémoraux ; à propos de 892 cas. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006 Sep;92(5 Suppl):97-141.
641
Pédiatrie Synostoses du tarse : scanner et IRM
Fiche 74
Introduction
Les synostoses du tarse correspondent à une fusion de deux ou plusieurs os du tarse. Elles
peuvent être osseuses (synostoses), cartilagineuses (synchondroses) ou fibreuses (synfibroses).
Tous les os peuvent être touchés mais deux formes représentent 90 % des cas :
calcanéonaviculaire et talocalcanéenne. L’atteinte est bilatérale dans un cas sur deux.
Il faut penser au diagnostic devant un pied plat douloureux contracturé de l’enfant et
l’adolescent ou devant une instabilité de la cheville. L’imagerie en coupe doit être précédée
par un bilan radiographique standard (F+P+pied déroulé), qui permet en principe le diagnostic
des synostoses calcanéonaviculaires. Pour les autres synostoses, la TDM est l’examen de choix
mais l’IRM peut être utile en particulier pour les formes cartilagineuses ou fibreuses.
Technique
TDM
- pieds joints et fixés en position neutre et symétrique.
• Topogramme de profil.
• Acquisition volumique à partir de l’épiphyse tibiale infra-millimétrique.
• Reformatage dans les trois plans de l’espace, reconstruction en filtre osseux et en filtre
parties molles.
• Nota :
- synostose talo-calcanéenne mieux visible dans le plan frontal (fig. 1) ;
- synostose calcanéo-naviculaire mieux visible dans les plans sagittal et axial (fig. 2) ;
- synchondrose et synfibrose de diagnostic plus difficile ;
- utilité d’explorer les deux côtés en raison de la fréquence de l’atteinte bilatérale.
Fig. 1
Schéma d’une synostose talo-calcanéenne
complète. T : tibia, F : fibula ; t : talus ;
C : calcanéus ; flèche : synostose.
Fig. 2
Schéma d’une synchondrose calcanéonaviculaire. T : talus ; C : calcanéus ;
n : os naviculaire ; flèche : synchondrose.
IRM
- si possible les deux pieds dans la même antenne.
642
• Séquences sagittales et axiales avec suppression du signal de la graisse (densité de protons
ou turbo-spin écho T2 ou STIR) avec coupes jointives de 4 mm d’épaisseur afin de rechercher
un œdème osseux témoignant d’une souffrance osseuse (important pour les synfibroses et
les synchondroses).
• Séquences sagittale et coronale en pondération T1 ou en densité de protons avec coupes
jointives de 3 mm d’épaisseur.
• Séquence en écho de gradient en pondération T2* avec coupes jointives de 3 mm
d’épaisseur afin d’objectiver une forme cartilagineuse.
• Administration de gadolinium inutile.
Compte rendu
•
•
•
•
•
Pour le scanner données dosimétriques (PDL, CTDIvol) (cf. fiche page 47).
Description de l’anomalie (topographie, nature, bilatéralité ?).
Description des anomalies associées : souffrance osseuse (IRM).
Cf. fiche page 72.
Ref : O. Laffenetre et al. Synostoses congénitales du pied. In Imagerie du pied et de la cheville, Monographie du GETROA opus XXIX, 2002, Sauramps Médical, pp 239-248.
643
Pédiatrie Infection ostéo-articulaire : IRM
Fiche 75
Introduction
Le diagnostic d’infection osseuse et/ou articulaire est suspecté cliniquement, conforté par les
anomalies biologiques. Les clichés simples sont souvent peu contributifs à la phase initiale d’une
affection aiguë. L’IRM est l’examen le mieux adapté à l’évaluation locorégionale en période
aiguë, elle met en évidence précocement l’atteinte ostéomédullaire, elle peut aider la chirurgien à choisir le trajet de ponction. L’échographie peut aider à mettre en évidence un épanchement intra-articulaire et secondairement un abcès sous-périosté. La TDM est réservée à des cas
limités d’ostéite chronique pour la recherche d’un séquestre. Si la localisation de l’infection n’est
pas précise ou si l’infection est plurifocale, l’examen le plus adapté est la scintigraphie osseuse.
Technique
Voie veineuse
Produit de contraste utilisé
• Mode d’administration du produit : voie intra-veineuse. L’injection est manuelle.
Antenne adaptée à la région anatomique : antenne de surface si possible.
• Repérage 3 plans.
• Séquences STIR T2 dans le plan couvrant le mieux la zone suspecte, sagittal ou coronal le
plus souvent.
• Coupes orthogonales au grand axe du décollement périosté pour apprécier atteinte des
parties molles séquences T2 avec saturation de graisse ou STIR.
• Séquences T1 sans saturation de graisse plan orthogonal, séquence répétée avec Gadolinium
et soustraction.
• Une séquence complémentaire avec suppression de la graisse en coupes axiales.
Compte rendu
•
•
•
•
•
Description et situation de la lésion, étendue de l’atteinte diaphysaire, abcès sous-périosté.
Atteinte du cartilage de croissance et de l’épiphyse.
Extension dans les parties molles, existence éventuelle d’un abcès (compartiment musculaire
atteint).
• Atteinte articulaire associée.
Cf. fiche page 72.
644
Pédiatrie Anomalies de rotation des membres inférieurs : scanner
Fiche 76
Introduction
Les anomalies de rotation des membres inférieurs se caractérisent par une « torsion »
anormale au sein de chaque segment de membre. De la hanche à la cheville, les orientations
suivantes sont observées : le cotyle regarde en avant et en dehors, d’environ 15°. Le col
fémoral est orienté en avant et en dedans, ceci définissant l’antéversion du col. Il existe
ensuite une torsion axiale interne de la diaphyse fémorale, le plan bi-condylien regardant en
avant et en dedans (angle d’antétorsion fémorale). Une torsion externe au niveau du tibia est
présente entre le plan des plateaux tibiaux et le plan bimalléolaire (angle de détorsion tibiale
externe), le pied étant normalement orienté dans l’axe de la marche. Toute anomalie de
torsion par excès ou par défaut peut retentir sur la marche ou la course (pieds en dedans ou
en dehors), sur la mécanique du genou en particulier au niveau de l’appareil extenseur sur
l’axe quadriceps-rotule-tubérosité tibiale antérieure.
Au cours de la croissance, il existe une modification progressive de ces angles, avec une
diminution de la valeur des angles d’antétorsion fémorale et de détorsion tibiale externe.
Les valeurs normales en fonction de l’âge sont les suivantes :
• L’antéversion du cotyle est d’environ 13°.
• L’antétorsion fémorale est d’environ 35° à la naissance, elle diminue rapidement dans les
premières années et elle est de 20 à 25° entre 5 et 10 ans, pour atteindre 10 à 15° à l’adolescence.
• La torsion tibiale externe est inférieure à 5° à la naissance, d’environ 10° à 3 ans, 15 à 20°
après 4 ans. Chez l’adulte la moyenne est de 25°.
La tomodensitométrie donne une évaluation précise de la mesure de torsion du squelette des
membres inférieurs utile à l’orthopédiste en présence d’un trouble rotatoire important, à visée
préchirurgicale éventuelle. Son indication est rare. L’IRM constitue une alternative intéressante, permettant les mêmes mesures de façon non irradiante.
Technique
très courts. A l’âge où est réalisée cette exploration, aucune sédation n’est nécessaire.
Installation du patient : Le patient est installé le torse en position en peu surélevée, les pieds
calés avec l’axe des hallux vertical.
Centrage : Positionner le laser central au niveau des crêtes iliaques. Réalisation du topogramme de face en sélectionnant 80kV, 40 mA.
Programmation des coupes
Réaliser une coupe ou une pile de coupes passant :
• au niveau de la fovéa ;
• par les cols fémoraux ;
• par les condyles fémoraux ;
• par la métaphyse tibiale supérieure ;
• par le plan bi malléolaire.
Les paramètres d’acquisition sont réduits au minimum : 80 à 120 kV, 100 à 150 mA, coupes de
3 à 5 mm ou hélice.
fiche page 47).
645
Mesures
b Antéversion du cotyle : au niveau de la coupe passant par la fovéa : mesure = 90°- α
α
α
b Torsion fémorale : angle entre l’axe du col fémoral et la tangente postérieure aux condyles
= Angle d’antéversion du col (Angle A) + angle du plan bi condylien (Angle B).
Angle A
Angle B
Attention au sens de l’angulation
1er cas : les deux angles s’additionnent
2e cas : les deux angles vont se soustraire
646
b Torsion tibiale externe : angle entre la tangente au bord postérieur de la métaphyse tibiale
supérieure et l’axe bi malléolaire = Angulation des plateaux tibiaux (Angle C) + angulation
du plan bi malléolaire (D)
Angle C
Angle D
b Composante rotatoire du genou : Angle du plan bi condylien (Angle B) + angulation des
plateaux tibiaux (Angle C)
• Principales anomalies rotatoires : l’excès d’antétorsion fémorale est la plus fréquente, l’excès
de détorsion tibiale externe est rare.
• Étude éventuelle d’anomalies morphologiques surajoutées.
Cf. fiche page 72.
647
Pédiatrie IRM : arthrite juvénile idiopathique
Fiche 77
L’arthrite juvénile idiopathique est la manifestation rhumatismale la plus fréquente en
pratique pédiatrique. Elle à une présentation clinique, biologique et radiologique variée. Des
formes systémiques aux formes débutantes monoarticulaires tous les intermédiaires peuvent
se rencontrer.
Le but de l’imagerie est :
• D’apporter des éléments diagnostiques précoces, basés sur la mise en évidence d’une hyperplasie et/ou d’une hyperhémie synoviale. Plus tardivement, des érosions cartilagineuses, puis
osseuses et des réactions osseuses secondaires à l’hyperhémie locale apparaissent (avance de
maturation osseuse, déminéralisation).
• De permettre le suivi évolutif de ces lésions et la réponse au traitement instauré.
Si les radiographies conventionnelles restent indispensables dans l’approche d’une pathologie
articulaire, la place de L’IRM permettant de détecter précocement les anomalies synoviales, est
fondamentale. La justification de l’IRM dans ce contexte doit tenir compte du bénéfice
attendu par rapport au coût de l’examen et chez les enfants de moins de 5 ans de la nécessité
d’un recours à une sédation.
L’échographie-Doppler est un examen très sensible dans la détection des épanchements et des
hyperplasies mais il n’est pas spécifique et ne peut être envisagé seul pour faire le diagnostic de
cette pathologie : toutes ses mesures sont sujettes à une importante variabilité interobservateur
et intraobservateur d’autant plus que l’épaisseur d’un cartilage d’encroûtement varie au sein
même d’une articulation et que la totalité de l’articulation n’est pas explorée au cours de cet
examen. Il est difficile de le recommander en pratique quotidienne.
Technique
Contre-indications : les contre-indications sont celles de tout examen IRM (cf. fiche page 55).
Préparation
• Les enfants entre 5 mois et 5 ans sont sédatés. ECG, et oxymètre de pouls sont nécessaires.
Idéalement un anesthésiste pédiatre contrôle cette sédation.
• Les enfants de plus 5 ans sont généralement explorés sans difficulté, un des parents peut
accompagner l’enfant dans la salle de l’aimant ; un casque audio avec une musique de leur
choix permet de les rassurer et de garder un contact permanent avec eux.
b Mise en place d’une voie veineuse
L’injection est manuelle.
b Antennes
En réseau phasé, privilégier une antenne de surface adaptée à la structure.
b Positionnement
Tout est dans l’art du compromis ; il faut installer l’enfant le plus confortablement possible en
tenant compte du fait que le meilleur signal sur bruit sera obtenu en plaçant la structure à
explorer au centre de l’aimant.
648
Leur utilisation est impérative.
• Mode d’administration du produit : voie intraveineuse.
b Plans de référence et séquences proposés
Au minimum :
• Squelette périphérique : Densité de protons avec saturation de graisse sagittal et coronal ;
T1 gadolinium 3D saturation de graisse ou si la 3D isotropique n’est pas disponible au moins
deux plans T1 gadolinium soustraction de graisse.
• Squelette axial : coupes en Sagittal T1, sagittal T2 saturation de graisse ; T1 gadolinium 3D
saturation de graisse ou si la 3D isotropique n’est pas disponible au moins deux plans T1
gadolinium soustraction de graisse.
• La réalisation des acquisitions injectées doit être précoce pour éviter la diffusion du gadolinium dans l’articulation gênant la quantification du panus.
Compte rendu
Technique :
• séquences réalisées au cours de l’exploration et reconstructions ;
• produit de contraste injecté éventuellement (nom, dose et numéro de lot).
Résultats :
• préciser la présence d’un épanchement articulaire, son signal (hématique ou non), son
volume (faible, modéré, abondant, très abondant) ; existence d’une collection péri-articulaire (taille, siège, aspect) ;
• existence d’une hyperplasie synoviale : épaisseur, régularité, siège, présence d’un rehaussement après injection ;
• existence de lésions ostéochondrales ;
• existence d’anomalies des gaines : épanchement, prise de contraste ;
• toutes autres anomalies associées.
Cf. fiche page 72.
649
Pédiatrie Infection urinaire et reflux vésico-urétéral : échographie
Fiche 78
Introduction
L’infection urinaire est une pathologie fréquente de l’enfant.
Le but de l’échographie est de rechercher d’une part des arguments positifs et de gravité de
cette infection, d’autre part des anomalies malformatives urinaires associées et/ou une lithiase
urinaire.
En fonction de ces éléments échographiques et de l’âge de l’enfant d’autres explorations en
imagerie, dont la cystographie, peuvent être nécessaires. La recherche de reflux en échographie de contraste n’est pas effectuée en France, le produit n’ayant pas reçu d’autorisation
de mise sur le marché dans cette indication.
Pas de préparation particulière.
Matériel : sonde convexe de fréquence adaptée à l’âge de l’enfant ; l’examen à la sonde
linéaire par voie postérieure est systématique et peut même être intégralement réalisé
d’emblée avec ce matériel chez le nouveau-né.
Plans d’acquisition :
• commencer l’exploration par la vessie, le contact du gel risquant d’entrainer une miction
gênant l’analyse vésicale ;
• coupes transversales et longitudinales au niveau de la vessie avec étude de sa paroi (épaissie
si supérieure à 4 mm en réplétion), de son contenu et des jonctions vésico-urétérales ;
• coupes transversales et longitudinales au niveau des reins avec mesure des reins dans le plan
sagittal et du diamètre antéro-postérieur du bassinet par voie postérieure (pathologique
> 9 mm). L’analyse Doppler permet d’affiner la recherche de lésions intraparenchymateuses ;
• analyse de l’ensemble des trajets urétéraux, en cas de distension, en coupes transversales et
longitudinales.
Clichés et compte rendu
Ils doivent montrer et décrire chaque anomalie de l’ensemble de l’appareil urinaire :
• en faveur d’une infection urinaire haute, aiguë ou chronique, ou d’une infection basse :
taille de reins, encoches corticales, anomalie intra et/ou périrénale, épaississement pyélique,
urétéral, vésical, aspect échogène de l’urine intracavitaire, etc. ;
• en faveur d’un reflux : distension variable des cavités pyélocalicielles et urétérales en cours
de miction ;
• présence d’anomalies congénitales ou de lithiase.
Le compte rendu doit aussi décrire les éléments normaux.
Cf. fiche page 72.
650
Pédiatrie Infection urinaire et reflux vésico-urétéral : cystographie rétrograde
Fiche 79
Introduction
L’infection urinaire est une pathologie fréquente de l’enfant. La place de la cystographie, pour
le diagnostic de reflux vésico-urétéral, malformation pouvant être associée à cette infection,
est actuellement très débattue. La cystographie est classiquement réalisée à distance de
l’infection urinaire ou au cours de son traitement antibiotique. Son indication sera fonction
des données couplées de l’échographie et de l’âge de l’enfant. Une échographie normale chez
un enfant de plus de 7 ans présentant un premier épisode d’infection urinaire, n’indique pas
une cystographie.
Technique de la cystographie
Préparation
• Fiche de renseignement concernant la réalisation, l’intérêt et les risques de cet examen
remis aux parents soit lors de la consultation avec le chirurgien pédiatre soit lors de la prise
de rendez-vous dans le service de radiologie.
• Explication détaillée à l’enfant en âge de comprendre et à ses parents de l’examen qui va
être réalisé.
• Préparation d’un flacon tiédi de produit de contraste à base concentration d’iode (125 mg
d’iode/ml), le flacon étant positionné au maximum à 70 cm par rapport à la table.
• La quantité utilisée est fonction de l’âge de l’enfant (capacité vésicale théorique de 30 cc
par année d’âge + 30 cc de base).
Présence d’un des deux parents en cours d’examen en fonction
des habitudes du service, conseillée
b Positionnement du patient
• Décubitus dorsal.
• Toilette périnéale suivant le protocole de désinfection défini localement.
• Sondage vésical aseptique rétrograde : pour limiter les phénomènes douloureux, la sonde
peut être enduite de Xylocaine gel ; exceptionnellement le sondage peut se faire sous
mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène.
b Séquences indispensables : limiter l’irradiation
•
•
•
•
Abdomen de face - graphie : avant sondage.
Scopies brèves en cours de remplissage pour juger de l’apparition d’un reflux.
Bassin, vessie en réplétion, une scopie gardée.
Deux clichés graphiques mictionnels, sur sonde idéalement, avec visualisation de l’urètre en
totalité et couvrant le pole supérieur des reins :
- de face chez la fille ;
- en oblique chez le garçon.
• Scopie gardée d’abdomen de face post-miction.
• Chez l’enfant n’ayant pas acquis la propreté, un deuxième remplissage systématique, voire
un 3e, si la sonde a été laissée en place, est conseillé, favorisant la découverte de reflux le
plus souvent mineurs. Seuls les clichés permictionnels et la scopie de fin de miction sont
effectués.
Au total 6 à 8 clichés sont à fournir pour cet examen dont la moitié en graphie.
Préciser les éventuelles anomalies présentes sur le cliché sans préparation, l’aspect du sacrum,
de la vessie, l’existence d’un reflux vésico-rénal et l’aspect de la filière urétrale.
651
S’il existe un reflux, il convient de préciser son côté, le degré de réplétion auquel il apparaît,
son caractère passif, mictionnel ou actif (poussée retenue chez l’enfant capable d’effectuer
cette manœuvre) et son grade suivant la classification internationale :
• Reflux de grade 1 : opacification urétérale isolée.
• Reflux de grade 2 : opacification urétérale et pyélo-calicielle sans dilatation.
• Reflux de grade 3 : opacification urétérale et pyélo-calicielle avec dilatation modérée et
élargissement des fornix.
• Reflux de grade 4 : opacification urétérale et pyélo-calicielle avec dilatation importante
mais conservation de l’empreinte des pyramides ; les uretères sont tortueux ;
• Reflux de grade 5 : opacification urétérale et pyélo-calicielle avec dilatation très importante
de l’ensemble de l’appareil urinaire, les fonds de calices sont convexes, les uretères sont
dilatés et tortueux.
Inscrire la dose délivrée et les références du produit utilisé (cf. fiche page 47).
Cf. fiche page 72.
652
Pédiatrie Pertes urinaires diurnes et nocturnes : échographie et IRM
Fiche 80
Introduction
En présence de pertes urinaires permanentes (diurnes et nocturnes), le but de l’imagerie est
d’éliminer un système double avec implantation ectopique de l’uretère pelvien en sous-vésical
avant de conclure à un dysfonctionnement vésicosphinctérien. Cette situation particulière ne
se rencontre que chez la fille, les abouchements urétéraux ectopiques chez le garçon étant
toujours suprasphinctériens et ne pouvant pas être responsable d’une pseudo-incontinence.
Chez la petite fille, l’existence d’une vulvite récidivante représente un équivalent des pertes
urinaires avant l’acquisition de la propreté.
L’interrogatoire et l’examen clinique précisent les caractères de ces fuites et recherchent en
particulier des fuites à la verticalisation ou au lever ou entre les mictions. Ces fuites permanentes doivent être distinguées d’une énurésie.
Le premier examen à pratiquer est une échographie vésicorénale à la recherche d’un système
double avec dilatation ou dysplasie du pôle supérieur et d’un uretère pelvien dilaté.
Lorsqu’un abouchement ectopique est suspecté, l’IRM est conseillée pour permettre une
meilleure compréhension de l’abouchement et surtout une analyse fonctionnelle rénale.
Technique
Echographie
Matériel : sonde convexe de fréquences adaptée à l’âge de l’enfant ; l’examen à la sonde
linéaire par voie postérieure est systématique et peu même être intégralement réalisé
d’emblée avec ce matériel chez le nouveau-né.
Plans d’acquisition :
• commencer l’exploration par la vessie, le contact du gel risquant d’entrainer une miction
gênant l’analyse vésicale ;
• coupes transversales et longitudinales au niveau de la vessie avec étude de sa paroi (épaissie
si supérieure à 4 mm en réplétion), de son contenu et des jonctions vésico-urétérales ;
• coupes transversales et longitudinales au niveau des reins avec mesure des reins dans le plan
sagittal et du diamètre antéro-postérieur du bassinet par voie postérieure (pathologique
> 9 mm) ;
• analyse de l’ensemble des trajets urétéraux, en cas de distension, en coupes transversales et
longitudinales. Le siège de l’implantation ectopique est souvent difficile à mettre en
évidence ;
• étude si possible de la morphologie des organes génitaux internes.
IRM
b Préparation
• Explication détaillée à l’enfant et à ses parents de l’examen qui va être réalisé.
• Faire uriner l’enfant.
• Pose d’une voie veineuse :
- si l’examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA
sur les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant
l’examen. Il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer
les veines ;
- si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une
perfusion préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie ;
- si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de
l’anesthésie.
653
• Produit de contraste : chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type
d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57) :
- dose d’injection : 0,2 ml de solution par kilo de poids (0,1 mmol/kg) ;
- mode d’administration du produit : voie intra-veineuse. L’injection est manuelle.
• Installation de l’enfant dans l’IRM :
- petit enfant : protection auditive, tétine sucrée ; sédation à discutée au cas par cas ;
- enfant plus grand : casque audio ou projection vidéo.
b Positionnement du patient
• Antenne adaptée à l’âge de l’enfant.
• Séquences pondérées T 2, coupes épaisses et fines dans le plan coronal.
• Séquences radiaires fortement pondérées T2 pour bien visualiser l’uretère pelvien.
• Séquences frontales ± axiales après injection de chélate de gadolinium pour apprécier la
fonction rénale.
• Séquences 3 D en pondération T2.
• Séquences 2 D ou 3D de perfusion.
• Séquences 3D volumiques tardives pour apprécier la morphologie des cavités.
Vérification de la position, de la morphologie du cône médullaire et du filum terminale, si
doute sur la présence d’une anomalie médullaire sur les séquences T2 coronales : coupes
sagittales T1 et T2 sur le rachis lombo-sacré.
L’échographie doit décrire chaque anomalie de l’ensemble de l’appareil urinaire et en
particulier signaler l’absence ou la présence d’un système double et si possible la position de
l’abouchement en cas de duplication et l’aspect de la vessie (contenu et paroi).
L’IRM si indiquée doit décrire le siège de l’implantation ectopique sous-vésicale et surtout
l’aspect et la valeur fonctionnelle des différents éléments du rein pathologique et du rein
contro-latéral.
La morphologie des organes génitaux internes doit être précisée.
Traçabilité : Références du chélate de gadolinium utilisé.
Cf. fiche page 72.
654
Pédiatrie Dilatation des voies urinaires : échographie
Fiche 81
Introduction
Le mode de découverte d’une dilatation des voies urinaires est variable : échographie anténatale, infection urinaire, douleurs lombaires.
L’échographie est l’examen de référence qui permet de diagnostiquer une dilatation de
l’appareil urinaire, de préciser son niveau et d’en assurer le suivi.
Technique
Préparation
Aucune, réplétion vésicale si possible.
• Choisir la meilleure voie d’abord (décubitus dorsal, latéral ou ventral).
• Sonde convexe de fréquences adaptées à l’âge de l’enfant avec imagerie d’harmonique ;
l’exploration à la sonde superficielle reste incontournable (analyse du siège éventuel de
l’obstacle et de son retentissement sur le parenchyme rénal).
Technique d’examen
Commencer par la vessie est une précaution utile, le contact du gel provoquant souvent la
vidange vésicale.
• Coupes transversales et longitudinales au niveau de la vessie avec étude de la paroi vésicale,
des uretères pelviens (mesure des diamètres) et de la jonction urétéro-vésicale (urétérocèle,
lithiase, implantation ectopique), du col vésical et de l’urètre postérieur (valves).
• Coupes transversales et longitudinales au niveau des reins avec :
- mesure des reins selon leur plus grand axe, mesure du diamètre antéro-postérieur et
transversal du pyélon (seuil pathologique à 10 mm en antéro-postérieur sur une coupe
transversale). Il faut néanmoins retenir le caractère peu reproductible de la mesure des
reins d’un examen à l’autre et d’un opérateur à l’autre, la mesure la plus fiable semble
être celle prise par voie postérieure, l’enfant étant allongé en procubitus ;
- appréciation de l’épaisseur du cortex rénal et de son échogénéicité ;
- recherche d’un système double (dilatation centrée ou localisée à un groupe pyélo-caliciel
supérieur ou inférieur).
• Coupes transversales et longitudinales dans l’axe de l’uretère si dilaté à la recherche de
l’obstacle éventuel (lithiase).
Une étude doppler couleur à la recherche d’une artère polaire inférieure en cas de syndrome
de la jonction pyélo-urétérale est utile au chirurgien avant l’intervention.
Le compte rendu :
• Précise l’aspect et la taille des reins, l’existence éventuelle d’un système double, le caractère
uni ou bilatéral des anomalies.
• Décrit la dilatation et en donne des mesures : diamètre antéro-postérieur du bassinet sur
une coupe transversale, diamètre du bas uretère.
• Aspect de la vessie.
• Distension éventuelle de l’urètre postérieur en cas de dilatation urétérale bilatérale chez un
garçon (valves).
Cf. fiche page 72.
655
Pédiatrie Dilatation des voies urinaires : IRM
Fiche 82
Introduction
L’uro-IRM apporte des données anatomiques (morphologie des reins, dilatation du système
urinaire...) et fonctionnelles par l’étude dynamique après injection. Une étude nationale
multicentrique prospective actuellement en cours d’évaluation permettra certainement
d’affiner les indications.
Technique
Préparation
•
•
•
•
•
Explication détaillée à l’enfant et à ses parents de l’examen qui va être réalisé.
Sédation chez les petits selon la pratique de chaque centre.
Faire uriner l’enfant si possible.
Pose d’une voie veineuse.
les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il
faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
• Si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une
perfusion préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
• Si l’examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de
l’anesthésie.
• L’injection est manuelle le plus souvent.
Produit de contraste utilisé : chélate de gadolinium, en préférant les complexes de type
• L’injection d’une deuxième dose est autorisée pour réaliser une angiographie rénale.
Eventuellement, injection de furosémide pour favoriser la visualisation des cavités (voie intraveineuse, 0,1 mg/kg). L’injection de furosémide peut être effectuée juste avant les séquences
T2 pour améliorer la visualisation de la dilatation si l’examen n’est demandé que pour une
étude anatomique, elle est effectuée juste avant l’injection de contraste en cas d’étude
fonctionnelle.
• Antenne adaptée à l’âge de l’enfant couvrant l’abdomen jusqu’au pubis ou antenne corps.
Technique d’examen
•
•
•
•
Repérage 3 plans.
Séquences pondérées T2 coupes épaisses et fines dans le plan coronal.
Séquences radiaires fortement pondérées T2 pour bien visualiser l’uretère pelvien.
Séquences frontales ± axiales après injection de chélate de gadolinium pour apprécier la
fonction rénale.
• La séquence T1 après injection peut être réalisée de façon dynamique, ce qui permet
d’établir des courbes de fixation et d’excrétion du produit de contraste et de donner une
idée de la valeur fonctionnelle des reins ainsi que de la rétention éventuelle. Ceci est en
cours d’évaluation dans une étude multicentrique.
656
• Séquences 3D volumiques tardives pour apprécier la morphologie des cavités.
• Angio-IRM à la recherche d’un vaisseau polaire inférieur après ré-injection de chélate de
gadolinium en cas de syndrome de la jonction.
Vérification de la position, de la morphologie du cône médullaire et du filum terminale, si
doute sur la présence d’une anomalie médullaire sur les séquences T2 coronales : coupes
sagittales T1 et T2 sur le rachis lombo-sacré.
L’IRM permet de préciser sur les séquences en pondération T2 et hyper T2 :
• la dilatation des cavités, son degré, son étendue ;
• le niveau de l’obstacle, et parfois la mise en évidence du trajet anormal (abouchement
ectopique par exemple) ;
• la cause de l’obstacle peut parfois être visualisée (urétérocèle intra-vésicale par exemple) ;
• l’existence d’un système double.
Les séquences de perfusion et les séquences T1 après injection permettent d’apprécier le
retentissement rénal : asymétrie de la sécrétion et de l’excrétion rénale par rapport au rein
contro-latéral, épaisseur et aspect du parenchyme rénal.
L’angio-IRM recherche une artère polaire inférieure et permet de préciser ses rapports avec la
jonction pyélo-calicielle.
Cf. fiche page 72.
657
Pédiatrie Rein médical et maladies kystiques : échographie
Fiche 83
Introduction
L’insuffisance rénale aiguë est rare chez l’enfant, les causes étant dominées par les affections
glomérulaires et vasculaires. L’insuffisance rénale chronique est par contre plus fréquente, les
causes sont plus diverses : glomérulopathies (25 %), uropathies malformatives et dysplasies
(35 %), maladies héréditaires (25 %).
La pathologie kystique infantile comprend de nombreuses affections de pronostic très
différent ; la mise en évidence des kystes peut être plus ou moins précoce, et peut être rendue
difficile en raison de leur petite taille initiale. De façon générale, un kyste rénal ne doit jamais
être considéré a priori comme banal chez l’enfant.
Technique Echographie et Doppler couleur
Préparation
Positionnement du patient et technique
• Choisir la meilleure voie d’abord (décubitus dorsal, latéral ou ventral).
• Utiliser une sonde convexe de fréquences adaptées à l’âge de l’enfant (de 5 à 10 MHz en
général) pour évaluer globalement les deux reins, une sonde linéaire de fréquences élevées
(10 à 15 MHz) pour étudier le parenchyme le plus superficiel et tenter de distinguer des
kystes de petite taille.
Séquences indispensables
• Coupes transversales et longitudinales des reins avec mesures du grand axe longitudinal,
éventuellement de l’épaisseur.
• Etude Doppler au niveau des pédicules rénaux artériels et veineux et des artères interlobaires pour mesurer l’index de résistance dans les cas d’insuffisance rénale aiguë.
• Coupes sur le pelvis et la vessie.
• Les cas échéant :exploration du foie, de la rate et du pancréas en cas de kystes.
L’examen comprend :
• la détermination d’une taille normale, augmentée ou diminuée de chaque rein pour l’âge
considéré ;
• la conservation ou non d’une différenciation cortico-médullaire normale ainsi que l’échostructure respective du cortex et des pyramides, et en comparaison avec celle d’un organe
de référence, en général le foie ;
• le nombre, la taille et la situation (médullaires ou corticaux, polaires) des kystes doivent être
précisés.
L’hyper-échogénicité du cortex peut être due à la juxtaposition de kystes de très petite taille,
inférieure à la résolution de la sonde, d’où l’intérêt de recourir à des sondes superficielles de
très hautes fréquences pour tenter de les distinguer (polykystose récessive ou dominante). Au
niveau médullaire, elle peut être aussi due à une surcharge calcique (néphrocalcinose),
protéinique (Tamm-Horsfall) ou des remaniements inflammatoires interstitielles chroniques
(reflux intrarénal par exemple).
Les aspects échographiques ne sont pas spécifiques d’une affection particulière, mais une
orientation étiologique peut être obtenue en associant l’analyse de la taille des reins, de la
différenciation cortico-médullaire et de l’échogénéicité corticale et/ou médullaire, de la
présence de kystes.
658
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Néphroblastome : échographie, scanner, IRM
Fiche 84
Introduction
Les deux étiologies les plus fréquentes des masses rétropéritonéales chez l’enfant de moins de
6 ans sont les tumeurs neuroblastiques (neuroblastome, ganglioneuroblastome) et le néphroblastome (ou tumeur de Wilms).
Souvent volumineux au diagnostic, le néphroblastome est souvent accessible à la palpation
abdominale, mode habituel de découverte.
Le néphroblastome représente 6 % des cancers de l’enfant, mais 95 % des tumeurs rénales
pédiatriques. Il survient majoritairement entre 1 an et 5 ans (médiane 3,5 ans). Il est bilatéral
dans 5 % des cas et dans ce cas fréquemment associé à un syndrome de prédisposition
génétique (Beckwith-Wiedemann, WAGR, ou Denys-Drash, notamment).
Le diagnostic radiologique est capital, le traitement par chimiothérapie initiale étant en
France le plus souvent présomptif, c’est à dire instauré sans preuve histologique, sur les critères clinicoradiologiques uniquement (une biopsie n’étant proposée qu’en cas de présentation atypique).
Le bilan initial en imagerie repose sur l’échographie abdominale première systématique,
suivie, selon les disponibilités locales, d’une IRM abdominale et d’un scanner thoracique, ou à
défaut, d’un scanner thoracoabdominopelvien.
L’extension tumorale dans la veine rénale voire dans la veine cave doit être attentivement
recherchée, présente dans 10 % des cas environ.
Les métastases sont quasi-exclusivement pulmonaires et présentes dans 10 à 20 % des cas au
diagnostic.
Technique
Echographie et Doppler couleur
• Sonde convexe de fréquences adaptées à l’âge de l’enfant (de 5 à 10 MHz en général).
• Sonde linéaire de haute fréquence (8-15 Mhz) pour la recherche systématique de lésions
intrarénales de petite taille sur le parenchyme rénal des deux reins (tumeurs bilatérales,
néphroblastomatose).
• Coupes transversales et longitudinales de la masse avec mesures dans les 3 plans de l’espace.
• Coupes transversales et longitudinales du rein controlatéral, des différents organes intra
abdominaux et des sites ganglionnaires.
• Etude et Doppler de la veine rénale et veine cave inférieure.
• Etude complète de la cavité péritonéale jusqu’au CDS de Douglas.
Scanner
b Préparation
• Prémédication : selon l’âge et les règles locales de chaque centre.
659
• Préparation digestive par voie haute à l’eau ou aux produits de contraste opaques (sulfate
de baryum ou hydrosolubles).
Produit de contraste : non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 2 ml par
kilo de poids, voie intra-veineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence
d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se
référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
1 an
Abdomen
et pelvis
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
4 (+/– 1,5)
20
80 (+/– 30)
5 (+/– 2)
27
135 (+/– 54)
7 (+/– 3)
Longueur
PDL/passage
explorée
(mGy.cm)
(cm)
35
245 (+/– 105)
b Acquisition
• Topogramme de face.
• 1 acquisition avant injection sur l’abdomen et le pelvis.
• 1 acquisition des apex pulmonaires à la symphyse pubienne avec injection avec des coupes
d’environ 1 à 2 mm d’épaisseur nominale, chevauchées ou jointives.
NB : si l’exploration de l’abdomen est faite par IRM, l’injection pour le scanner du thorax n’est
pas nécessaire (cf fiche thorax, recherche de métastases pulmonaires). Dans ce cas, faire le
scanner thoracique sans injection avant l’IRM, car la sédation et surtout l’anesthésie générale
peuvent générer des troubles de ventilation gênant l’interprétation.
Reconstruction en filtre tissus mous dans le plan axial, et en filtre parenchymateux sur les
poumons, reconstructions multiplanaires et MIP complémentaires. Analyse du squelette en
fenêtres osseuses.
IRM
L’IRM abdomino-pelvienne peut être faite en première intention à la place du scanner si elle
est disponible dans un délai rapide. Dans ce cas, faire le scanner thoracique sans injection
avant l’IRM, car la sédation et surtout l’anesthésie générale peuvent générer des troubles de
ventilation gênant l’interprétation.
L’IRM est essentielle dans la prise en charge des tumeurs rénales bilatérales. La surveillance
itérative au cours du traitement (chimiothérapie prolongée) est assurée par l’échographie et
l’IRM pour éviter des irradiations répétées.
b Préparation
Matériel : privilégier les antennes de surface. Capteur pour séquences avec synchronisation
respiratoire.
660
b Protocole
• Séquences rapides pondérées T2 ou T1/T2 (SS-GRE : FIESTA, TRUEFISP, Balanced-FFE) axiale
et coronale sur abdomen et pelvis.
• Séquences T2 axiale et coronale incluant foie et reins (FSE ou TSE avec système de correction
de mouvements type écho-navigateur diaphragmatique, séquences de correction de
mouvement, et/ou synchronisation respiratoire).
• Séquence T1 axiale 2D.
• Séquences dynamiques coronales T1 avec injection (SP-GRE 3D T1 : FLASH, VIBE, FSPGR) à
10, 30, 60, 120 secondes.
• Séquences 2D T1 axial et coronale avec saturation de graisse après injection.
• Résolution : coupes de 3 à 5 mm d’épaisseur (1 mm en 3D), FOV et matrice ajustés pour
obtenir des pixels de 0,6 × 0,6 à 0,8 × 0,8 mm.
• Dose d’irradiation délivrée si TDM en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible
l’IDSV.
• Tumeur(s) :
- taille (3 dimensions), situation intra-rénale, nombre ;
- uni/bilatéralité.
• Extension loco-régionale :
- veine rénale et veine cave inférieure ;
- ganglions rétropéritonéaux ;
- rupture tumorale : préciser l’existence d’un épanchement hématique et/ou de nodules
séparés de la tumeur primitive, et préciser leur topographie rétropéritonéale et/ou
intrapéritonéale (la présence d’un épanchement intra-péritonéal de faible abondance
isolé n’est pas un signe de rupture ou de gravité).
• Extension métastatique :
- pulmonaire (nombre et plus grand axe des lésions cibles) ;
- hépatique (rare, 2 % des cas).
Cf. fiche page 72.
661
Pédiatrie Neuroblastomes : échographie, scanner, IRM
Fiche 85
Introduction
Les deux étiologies les plus fréquentes des masses rétropéritonéales chez l’enfant de moins de
6 ans sont les tumeurs neuroblastiques (neuroblastomes, ganglioneuroblastomes) et le
néphroblastome (ou tumeur de Wilms).
Le neuroblastome représente 8 % des cancers de l’enfant, mais c’est la tumeur solide la plus
fréquente avant 5 ans. Elle touche le plus souvent des enfants entre 1 et 6 ans avec un pic à
2 ans.
Les neuroblastomes synthétisent des catécholamines dans plus de 90 % des cas d’où l’intérêt
des dosages urinaires (DA, HVA, VMA) et de la scintigraphie à la MIBG.
Le bilan d’imagerie a pour objectif de préciser la topographie de la tumeur et son extension
loco-régionale. Le bilan d’extension métastatique concerne quasi-exclusivement l’os et la
moelle osseuse, évalués par la scintigraphie MIBG (et scintigraphie osseuse si MIBG négative)
et les prélèvements de moelle.
Le bilan d’imagerie initial comporte systématiquement une échographie, puis, selon les
disponibilités locales, une IRM de l’abdomen et du pelvis, ou à défaut un scanner abdominopelvien avec injection.
Techniques
Echographie et Doppler
• Sonde convexe de fréquences adaptée à l’age de l’enfant.
• Coupes transversales et longitudinales de la masse avec mesures dans les 3 plans de l’espace.
• Coupes transversales et longitudinales des différents organes intra-abdominaux, des sites
ganglionnaires et du pelvis.
• Etude Doppler des structures vasculaires de voisinage.
• Etude du canal rachidien chez le nourrisson si masse para-vertébrale.
Scanner
b Préparation
• Prémédication : selon l’âge et les règles locales de chaque centre.
• Préparation digestive par voie haute à l’eau ou aux produits de contraste opaques (sulfate
de baryum ou hydrosolubles).
Produit de contraste : non ionique à 300 ou 350 g d’iode par litre à la dose de 1 à 2 ml par
kilo de poids, voie intra-veineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence
d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se
référer aux précautions d’usage (cf. fiche CIRTACI page 57).
662
1 an
Abdomen
et pelvis
5 ans
10 ans
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
Longueur
explorée
(cm)
PDL/
passage
(mGy.cm)
CTDIvol
(mGy)
4 (+/– 1,5)
20
80 (+/– 30)
5 (+/– 2)
27
135 (+/– 54)
7 (+/– 3)
Longueur
PDL/passage
explorée
(mGy.cm)
(cm)
35
245 (+/– 105)
b Séquences
• Topogramme de face.
• 1 acquisition abdomino-pelvienne avant injection (1er examen au diagnostic uniquement).
• 1 acquisition abdomino-plevienne après injection au temps portal (40 à 70 sec après début
de l’injection).
Coupes natives de 1 à 2 mm chevauchées ou jointives.
NB : Le thorax n’a pas de raison d’être exploré en TDM de façon systématique pour un
neuroblastome abdominal ou pelvien, sauf anomalie dépistée en radiographie standard ou sur
la scintigraphie MIBG.
Reconstructions en filtre tissus mous dans le plan axial, et au besoin, reconstructions multiplanaires et MIP complémentaires.
IRM
L’IRM abdominale peut être faite en première intention à la place du scanner si elle est
disponible dans un délai rapide.
b Préparation
les veines, calibre adapté à l’âge de l’enfant (24 G avant un an, 22 G entre un an et
Matériel : privilégier les antennes de surface.
L’injection par une voie veineuse périphérique de chélate de gadolinium est optionnelle car
le contraste spontané en IRM est généralement suffisant.
Au besoin :
b Séquences
• T2 sans (avec ou sans saturation de graisse) axiale et coronale (± sagittale).
• T1 axiale ± coronale.
• Utilité des système de correction de mouvements (écho-navigateur diaphragmatique,
séquences de correction de mouvement, et/ou synchronisation respiratoire).
• Si nécessaire : séquences T1 axiale ± coronale avec saturation de graisse après injection.
• Résolution : coupes de 3 à 5 mm d’épaisseur, FOV et matrice ajustés pour obtenir des pixels
de 0,7 × 0,7 à 0,9 × 0,9 mm.
• Dose d’irradiation délivrée si TDM en indiquant de façon obligatoire le PDL et si possible
l’IDSV.
663
Etudier la tumeur primitive :
• Confirmer la situation sousdiaphragmatique, rétropéritonéale et extrarénale de la masse.
• Topographie précise : les NB abdominaux sont majoritairement surrénaliens ou médians en
situation périaortique, plus rarement en situation paravertébrale lombaire (avec possible
extension endocanalaire). Les NB thoraciques inférieurs peuvent avoir une extension au
rétropéritoine mais doivent être différenciés des formes primitivement abdominales
(cf. Fiche Pédiatrie-38, Masses médiastinales : IRM, page 589). Les NB pelviens sont en règle
présacrés et s’étendent volontiers dans les trous sacrés et autour des pédicules iliaques.
• Le volume tumoral, avec mesures des 3 diamètres (en incluant les éventuelles masses
ganglionnaires contiguës à la masse principale).
• La structure, notamment la présence de calcifications (80 % des cas environ).
Etudier l’extension locorégionale :
• Les extensions aux organes de voisinage : foie, reins, psoas, mésentère.
• L’extension au-delà du compartiment d’origine : médiastin inférieur, canal rachidien,
grande échancrure sciatique.
• L’extension périvasculaire (les NB suivent les axes artériels) autour de l’aorte et toutes ses
branches et les axes veineux, notamment les pédicules rénaux. Préciser à chaque fois si le
vaisseau est « séparé », « au contact », « englobé » par la masse ou « étiré » à l’intérieur de
celle-ci.
• En cas d’extension intracanalaire (NB lombaires ou pelviens) : préciser les niveaux supérieurs
et inférieurs, le % d’envahissement dans le plan axial, la persistance ou non de la visibilité
des espaces sous-arachnoïdiens, et d’éventuelles anomalies de signal de la moelle épinière.
Etudier l’extension métastatique :
• Foie (apanage des NB du nourrisson).
• Regarder l’os en IRM et TDM (mais l’extension ostéomédullaire est mieux évaluée par la
scintigraphie et les prélèvements de moelle).
• Pas d’exploration pulmonaire systématique sauf anomalie en radiographie standard
(localisations pulmonaires exceptionnelles).
• Pas d’exploration cérébrale systématique, sauf signe d’appel clinique (localisation exceptionnelle). Néanmoins, en cas de fixation de la base du crâne – sur le sphénoïde notamment –
en MIBG, une étude complémentaire du crâne après injection est utile pour rechercher une
compression des nerfs optiques dans les canaux optiques (urgence thérapeutique).
Cf. fiche page 72.
664
Pédiatrie Bilan d’une surdité de transmission de l’enfant : scanner
Fiche 86
Introduction
Les surdités de transmission sont liées à des atteintes de l’oreille externe et/ou moyenne. En
première intention, seul le scanner est indiqué pour les explorer.
Les causes infectieuses et inflammatoires dominent chez l’enfant. Le diagnostic est d’abord
clinique (otoscopie). Quand un scanner est indiqué, ses modalités diffèrent peu de celles de
l’adulte et les éléments recherchés sont les mêmes en cas de pathologie inflammatoire (Fiche
ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286 ; Fiche ORL-3,
Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) :, page 290).
Par contre, les surdités de transmission à tympan normal doivent d’abord faire rechercher :
une malformation de l’oreille (osselets, malposition du facial, etc.), des séquelles posttraumatiques ou des séquelles d’otite à tympan fermé. L’otospongiose est beaucoup plus rare
que chez l’adulte.
Technique
Acquisition hélicoïdale en haute résolution
b Préparation
La prise en charge anesthésique éventuelle est discutée en fonction de l’âge de l’enfant, de
son comportement, de l’équipement du plateau technique.
b Contraste
Pas d’injection de contraste iodé.
b Positionnement
Têtière adaptée (têtière crâne). La tête de l’enfant est défléchie, le rayon centreur passe par
le tragus et le rebord orbitaire inférieur (plan OM-15°) permettant d’éviter l’irradiation des
cristallins, statif non incliné.
Mode radio de profil et positionnement du volume d’acquisition sur le rocher (Fig 1).
b Paramètres d’acquisition
Champ = 200 mm, matrice = 5122 à 10242 selon machine, épaisseur nominale (résolution en z)
= 0,4 à 0,7 mm, collimation variable suivant les machines (de 2 x 0,5 mm à 20 x 0,625 …) ;
120 à140 kV ; tenir compte des CTDI vol. recommandés par la SFIPP (NRD en préparation pour
le Guide des Procédures) et adapter les mAs (cf. fiche page 47).
Filtre (algorithme) osseux le plus dur (haute résolution). Fenêtrage : largeur = 4000, centre
500-600 UH).
Reconstruction avec le même agrandissement sur chaque oreille.
Reconstruction de l’ensemble de la base du crâne en cas de malformation crâniofaciale.
665
b Reconstructions multiplanaires
MPR « de base » dans les deux plans de référence :
• Plan axial : canal semi-circulaire latéral (CSCL).
• Plan coronal : perpendiculaire au CSCL.
Epaisseur : 0,7 à 1 mm, Espacement : 0,5 à 1 mm.
Permet la reproduction de 15-20 images MPR axiales et 15-20 images MPR coronales par
oreille (non limitatif).
Limites des coupes MPR :
• Axiales
- limite inférieure : plan tangent passant par le MAE sous la cochlée
- limite supérieure : plan tangent au dôme du CSC supérieur
• Coronales
- limite antérieure : plan tangent au bord antérieur de la cochlée
- limite postérieure : en arrière de la 3ème portion du facial
Oreille externe
Méat acoustique externe en particulier, aspect du tympanal.
Oreille moyenne
Taille, contenu, parois de la cavité tympanique.
Analyse de la chaîne ossiculaire et des tendons et muscles.
Analyse des fenêtres ronde et ovale (agénésie).
Recherche d’anomalie vasculaire (carotide aberrante, artère stapédienne…).
Oreille interne
Morphologie de la cochlée et du labyrinthe postérieur : recherche d’une malformation de
l’oreille interne qui peut se manifester par une surdité de transmission.
Méat acoustique interne
Taille, forme, orientation, taille du canal pour le nerf cochléaire.
Canal facial : trajet du canal facial.
Anomalies associées : malformations, en particulier au niveau de la face, anomalies de la
structure osseuse de la base du crâne…
Dosimétrie (cf. fiche page 47).
Cf. fiche page 72.
666
Pédiatrie Exploration d’une aplasie majeure de l’oreille : scanner
Fiche 87
Introduction
Une aplasie majeure est définie par l’absence de méat auditif externe (MAE), souvent associée
à un pavillon très malformé, dont le diagnostic est évident à la naissance. L’imagerie n’est pas
indiquée en période néonatale, en dehors d’une paralysie faciale associée. En règle générale,
le scanner est demandé vers 5-6 ans, quand une intervention chirurgicale à visée esthétique
et fonctionnelle est envisagée. Le but de l’imagerie est d’évaluer les possibilités chirurgicales.
Technique
Préparation
A priori pas de sédation vu l’âge, sauf cas particulier (retard mental associé, …).
Injection de contraste
Non indiquée.
Positionnement
Enfant bien immobilisé dans la têtière crâne, tête légèrement défléchie (centreur lumineux
passant par le tragus et le rebord orbitaire inférieur = OM-15), permettant d’éviter
l’irradiation des cristallins, statif non incliné.
Mode radio de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition depuis le toit
du rocher jusqu’à la pointe de la mastoïde (couverture environ 3-4 cm).
Paramètres d’acquisition
Champ = 200 mm, matrice = 5122 à 10242 selon machine.
Epaisseur nominale (résolution en z) = 0,4 à 0,7 mm.
Collimation variable suivant les machines (de 2 × 0,5 mm à 20 × 0,625 …).
120 à 140 kV, tenir compte des CTDI vol. recommandés par la SFIPP (NRD en préparation pour
le Guide des Procédures) et adapter les mAS (cf. fiche page 47).
Filtre (algorithme) osseux le plus dur (haute résolution).
Fenêtrage : largeur = 4 000, centre 500-600 UH.
Reconstruction avec le même agrandissement sur chaque oreille.
Reconstruction de l’ensemble de la base du crâne.
Reconstructions multiplanaires
MPR « de base » dans les deux plans de référence :
Limites des images MPR :
• Axiales
- limite inférieure : sous la cochlée, prenant le condyle mandibulaire,
- limite supérieure : plan tangent au CSC supérieur.
• Coronales
- limite antérieure : en avant de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM),
- limite postérieure : en arrière du CSC postérieur.
667
La visualisation de l’ensemble de la base du crâne, en sus des reconstructions centrées sur
chaque oreille, permet la recherche de malformations associées de la base du crâne.
Analyse des structures osseuses
• Le MAE : par définition, il est absent ; il peut être très hypoplasique, il faut apprécier sa
direction, son calibre.
• La plaque atrétique : son épaisseur.
• Les cavités tympanomastoïdiennes : leur degré de pneumatisation.
• La caisse du tympan : sa taille et son contenu.
• Les osselets : souvent malformés.
• Les fenêtres ronde et ovale : vérifier en particulier la fenestration de la fenêtre ovale.
• Le canal facial : position de la seconde portion par rapport à la fenêtre ovale, position de
la troisième portion, par rapport à la plaque atrétique.
• L’ATM : sa situation par rapport à la caisse.
• Les structures vasculaires : situation du sinus sigmoïde, du golfe jugulaire et du canal
carotidien.
• L’oreille interne : recherche de malformation associée.
Tous les points listés ci-dessus doivent figurer dans le compte-rendu.
La recherche de malformations cérébrales associées n’est pas systématique, si nécessaire, elle
est réalisée en IRM.
Cf. fiche page 72.
668
Pédiatrie Bilan d’une surdité de perception : scanner
Fiche 88
Introduction
70 à 80 % des surdités de perception de l’enfant sont d’origine génétique, et 20 à 30 % sont
acquises, d’origine infectieuse ou post-traumatique en particulier. L’imagerie fait actuellement
partie du bilan diagnostique de façon systématique. L’histoire clinique, primordiale (prématurité, notion de surdité familiale, infection materno-fœtale, méningite, infection de l'oreille
moyenne, …) orientera le choix entre les deux techniques, TDM ou IRM. Le scanner a l’avantage d’être plus facile à réaliser chez l’enfant, cependant il permet seulement l’étude du labyrinthe osseux et du méat auditif interne. Les étiologies principales, retrouvées par l’imagerie
sont, par ordre de fréquence décroissante, les malformations, les infections, et les traumatismes. Les tumeurs de l'angle pontocérébelleux sont très rares chez l'enfant.
Technique
Préparation
Sédation souvent nécessaire chez le jeune enfant, avant 3-4 ans.
Contraste
Pas d’injection de contraste iodé ; en cas de surdité unilatérale, le scanner sans injection est
complété par une IRM en cas de doute sur un processus expansif.
Autres paramètres techniques
Cf. Fiche Pédiatrie-86, Bilan d’une surdité de transmission de l’enfant : scanner, page 665 ;
Fiche Pédiatrie-87, Exploration d’une aplasie majeure de l’oreille : scanner, page 667.
Mode de lecture et compte rendu
Eude systématique de l’oreille externe et moyenne
•
•
•
•
•
•
Méat acoustique externe en particulier aspect du tympanal.
Taille, contenu, parois de la cavité tympanique.
Analyse de la chaîne ossiculaire et des tendons et muscles.
Analyse des fenêtres ronde et ovale (agénésie, facial procident…).
Recherche d’anomalie vasculaire (carotide aberrante, artère stapédienne).
Trajet du canal facial.
Oreille interne
• Morphologie de la cochlée et du labyrinthe postérieur :
- cochlée : absente, hypoplasique, incomplètement enroulée. Son modiolus peut être
absent ou hypoplasique,
- vestibule dilaté ou hypoplasique,
- canaux semi-circulaires totalement ou partiellement absents,
- aqueduc du vestibule, dilaté.
• Méat auditif interne (MAI) étroit (< 2 mm de diamètre), élargi. Vérifier la présence d’une
séparation osseuse entre le fond du MAI et la base cochléaire.
• Canal du nerf cochléaire trop large ou bien étroit et/ou ossifié, indiquant une absence ou
une hypoplasie du nerf cochléaire.
Anomalies associées : malformations, en particulier au niveau de la face, anomalies de la
structure osseuse de la base du crâne… La recherche de malformations cérébrales associées
n’est pas systématique, si nécessaire, elle est réalisée en IRM.
Tous ces points doivent être repris dans le compte rendu.
Cf. fiche page 72.
669
Pédiatrie Bilan d’une surdité de perception de l’enfant : IRM
Fiche 89
Introduction
70 à 80 % des surdités de perception de l’enfant sont d’origine génétiques, et 20 à 30 %
d’origine environnementale, en particulier infectieuses ou post-traumatiques. L’imagerie fait
actuellement partie du bilan diagnostic que de façon systématique. L’histoire clinique,
primordiale, (prématurité, notion de surdité familiale, infection materno-fœtale, méningite,
infection de l'oreille moyenne, …) orientera le choix entre les deux techniques, TDM et IRM.
L’IRM permet l’étude du labyrinthe, des voies rétrocochléaires : nerfs, voies centrales et
parenchyme cérébral. Les étiologies principales, retrouvées par l’imagerie sont par ordre de
fréquence décroissante, les malformations, les infections, et les traumatismes. Les tumeurs de
l'angle ponto-cérébelleux sont très rares chez l'enfant.
Technique
Préparation
Nécessité d’une sédation chez le jeune enfant, en général avant l’âge de 5 ans.
Vérifier l’absence de contre-indications à l’IRM (cf. fiche page 55).
Contraste
A priori pas d’injection de contraste vu la prévalence des malformations, mais à utiliser bien
sûr en cas de suspicion de processus expansif, inflammatoire ou infectieux (cf. fiche CIRTACI
page 57).
Antennes
Crâne plus ou moins antennes de surface couplées (il faut pouvoir étudier l’encéphale dans le
même temps).
Topogramme de repérage et positionnement du volume d’acquisition ou des coupes selon les
séquences utilisées.
Séquences
1. Séquence volumique 3D T2 haute résolution (CISS, Fiesta, DRIVE, etc.) selon les machines, en
incidence axiale et reconstructions :
• Plan axial : du canal semi-circulaire latéral (CSCL) (Fig 1).
• Plan perpendiculaire à l’axe de chacun des MAI (ou acquisition directe de cette séquence).
• Reconstruction MIP de l’appareil cochléo-vestibulaire.
Fig 1. IRM surdité profonde bilatérale :
3D TSE reconstruction MPR dans le plan
du CSC latéral
670
Apprécier les nerfs dans le MAI, et le labyrinthe.
2. Etude cérébrale en séquence FLAIR axiale (coupes de 4 mm d’épaisseur) et T2 TSE frontale
(coupes de 2 mm d’épaisseur).
3. Si nécessaire : séquences en pondération T1 réalisées avant et après injection (risque de
difficultés d’interprétation du fait de la prise de contraste de la moelle osseuse
hématopoïétique chez le petit).
MAI
Voir les 4 nerfs et apprécier comparativement leur calibre (Fig 2)
Fig 2. 3D TSE acquisition perpendiculaire
à l’axe du MAI. Les 4 nerfs sont bien visibles et
leur calibre appréciable.
Labyrinthe
Anatomie et signal labyrinthique :
• analyse des rampes tympanique et vestibulaire de la cochlée et recherche d’oblitérations
focales de la lumière labyrinthique dans les labyrinthites (fibrose non ossifiée en cas de
surdité post-méningitique),
• recherche d’une malformation (cochlée, vestibule, CSC, sac endolymphatique dilaté).
Étude cérébrale
Substance blanche (leucomalacie périventriculaire, séquelles de méningite, séquelles
d’infection maternofœtale, leucodystrophie…).
Malformations associées.
Tous ces points doivent être repris dans le compte-rendu.
Cf. fiche page 72.
671
Pédiatrie Bilan avant pose d’implant cochléaire : scanner et IRM
Fiche 90
Introduction
L’implant cochléaire permet de stimuler directement les fibres du nerf auditif situées dans le
modiolus (axe osseux) de la cochlée et de donner ou restaurer une audition chez un enfant
ou adulte sourd profond. Il comprend une partie externe et une partie interne – porte
électrodes – insérée dans la cochlée par la fenêtre ronde ou par cochléostomie.
L’imagerie contribue au bilan visant à poser l’indication de cet implant et à la planification
chirurgicale, elle associe TDM et IRM. La TDM apprécie la morphologie et la perméabilité
cochléaire, ainsi que les structures de l’oreille moyenne, pour la chirurgie. L’IRM apprécie
essentiellement le nerf vestibulocochléaire dans le MAI, l’absence de nerf étant une contreindication à l’implant, et le parenchyme cérébral, à la recherche de lésions susceptibles de
compromettre le bon fonctionnement de l’implant.
Technique
Scanner : cf. Fiche Pédiatrie-88, Bilan d’une surdité de perception : scanner, page 669.
IRM : cf. Fiche Pédiatrie-89, Bilan d’une surdité de perception de l’enfant : IRM, page 670.
Pas d’injection de contraste, sauf cas particulier : surdité en rapport avec une méningite
récente.
Scanner
b MAI
Apprécier son diamètre, une déhiscence du fond (risque de geyser peropératoire).
b Cochlée
Présente, malformée, ossifiée (siège de l’ossification), normale.
b Oreille moyenne
Pneumatisation/aération, variantes anatomiques (situation du golfe jugulaire, de la carotide,
du canal facial…).
IRM
b MAI
Vérifier la présence des 4 nerfs.
b Cochlée
Rechercher une malformation, une fibrose non ossifiée (surdité post-méningitique).
b Étude cérébrale
Substance blanche (LMPV, séquelles de méningite, leucodystrophie…).
Malformations associées
Cf. fiche page 72.
Joindre une planche-résumé reprenant les éléments critiques pour la décision et le geste
chirurgical.
672
Pédiatrie Bilan d’une mastoïdite aiguë : scanner des rochers
Fiche 91
Introduction
La mastoïdite aiguë ou subaiguë est une complication de l’otite. Des complications
méningoencéphaliques peuvent être observées et nécessitent une exploration systématique.
Chez le grand enfant, toujours vérifier l’aspect du cavum, à la recherche d’une pathologie
tumorale primitive (obstruction tubaire).
Technique
Préparation
Contraste
Injection d’emblée de contraste iodé, 1 à 2 mg/kg (240 à 300 mmol/ml) (cf. fiche CIRTACI
page 57).
Intérêt d’une imprégnation des tissus (injection en 2 temps).
Positionnement
Têtière adaptée (têtière crâne). La tête de l’enfant est défléchie, le rayon centreur passe par
le tragus et le rebord orbitaire inférieur (plan OM-15°) permettant d’éviter l’irradiation des
cristallins, statif non incliné.
Mode radio de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition sur les oreilles
et sur l’ensemble de la boîte crânienne.
1. Sur les oreilles : acquisition hélicoïdale en haute résolution
Paramètres d’acquisition : champ = 200 mm, matrice = 5122 à 10242 selon machine, épaisseur
nominale (résolution en z) = 0,4 à 0,7 mm, collimation variable suivant les machines (de 2 ×
0,5 mm à 20 × 0,625 …).
Tenir compte des CTDI vol. recommandés par la SFIPP (Société Francophone d’Imagerie
Pédiatrique et Prénatale) (NRD en préparation pour le Guide des Procédures) (cf. fiche page 47).
Filtre (algorithme) osseux le plus dur (haute résolution). Fenêtrage : largeur = 4000, centre
500-600 UH)
Reconstruction avec le même agrandissement sur chaque oreille avec un champ adapté à l’âge
de l’enfant
Reconstruction de l’ensemble de la base du crâne pour ne pas méconnaître une extension du
processus infectieux.
Reconstructions multiplanaires : MPR « de base » dans les deux plans de référence :
Epaisseur : 0,7 à 1 mm
Espacement : 0,5 à 1 mm
2. Acquisition sur l’ensemble du parenchyme cérébral
Paramètres d’acquisition : champ = 200 mm, kV 120,
Tenir compte des CTDI vol. recommandés par la SFIPP (NRD en préparation pour le Guide des
Procédures) (cf. fiche page 47).
Reconstructions axiales : sur l’étage sous-tentoriel épaisseur 2 à 5 mm, sur l’étage sus-tentoriel
épaisseur 5 à 7 mm selon l’âge.
NB : suivant les machines, une acquisition unique sur l’ensemble du crâne pourra être reconstruite en
filtres parenchymateux et osseux, avec une qualité diagnostique suffisante en filtre osseux.
673
• Mastoïde : comblement, niveau hydro-aérique, sclérose, lyse osseuse.
• Cavité tympanique : comblement.
• Parties molles rétro-auriculaires : œdème, abcès, collection sous périostée.
• Fosse postérieure : thrombose du sinus sigmoïde, abcès.
• Parenchyme cérébral : méningite, abcès, en particulier temporal, thrombophlébite.
Dosimétrie.
Cf. fiche page 72.
Pédiatrie Ethmoïdite (Complications des rhinosinusites aiguës) : scanner
FIche 92
Introduction
Une ethmoïdite aigue peut se voir dès l’âge de 6 mois, elle est suspectée devant un œdème
périorbitaire unilatéral associé à une fièvre souvent élevée. Un scanner avec injection, est
indiqué de première intention, en urgence, devant toute suspicion clinique de complications
ophtalmologiques et/ou neurologiques (exophtalmie, paralysie oculo-motrice, baisse d’acuité
visuelle…/ céphalées, troubles de la vigilance…) et parfois plus largement chez le petit enfant,
plus difficile à examiner. Le but de la TDM est de rechercher une cellulite ou un abcès
souspériosté orbitaires et d’éliminer une atteinte intracrânienne.
Technique
Préparation
Injection de contraste
(voir fiches CIRTACI page 57)
• indiquée d’emblée, un passage sans injection n’apporte pas d’information supplémentaire
et irradie inutilement
• 1 à 2 ml/kilo de poids par voie intraveineuse, injection manuelle, intérêt d’une imprégnation
des tissus (bolus rarement utile)
Positionnement
Bien immobilisé dans la têtière crâne, tête légèrement défléchie (centreur lumineux passant
par le tragus et le rebord orbitaire inférieur = OM-15), statif non incliné
Mode radio de repérage de profil et
• positionnement du volume d’acquisition depuis le maxillaire supérieur (racines dentaires)
jusqu’au vertex
Paramètres d’acquisition de l’hélice : matrice = 5122 / reconstructions espacées de la moitié de
l’épaisseur de coupe, en filtre tissulaire et en filtre osseux (haute résolution) ; 120 kV, collimation
variable suivant les machines (de 16 à 40 x 0,625 …), épaisseur nominale ≤1 mm. Tenir compte
674
des CTDI vol. recommandés par la SFIPP (Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et
Prénatale) (NRD en préparation pour le Guide des Procédures) (cf. fiche page 47).
Reconstructions multiplanaires (MPR) dans les deux plans de référence avec les deux filtres:
Plan axial : dans le plan neuro-oculaire (PNO) (figure 1)
Fig 1. Ethmoïdite gauche, coupe axiale
dans le PNO
– Exophtalmie grade I
– Cellulite orbitaire avec épaississement
du droit médial
Plan coronal : perpendiculaire au plancher d’orbite
+/– sagittales obliques dans l’axe de l’orbite en fonction du siège d’une éventuelle collection
Tous les 2 ou 3 mm en fonction de la taille de l’orbite.
Analyse du contenu orbitaire
• Recherche d’une cellulite ou d’un abcès sous-périosté [situation dans l’orbite (intra et/ou
extraconique) et retentissement sur le nerf optique (compression, étirement)]
• Recherche d’une thrombose de la veine ophtalmique supérieure
• Mesure de l’exophtalmie (surestimée par l’œdème)
Analyse des parois osseuses de l’orbite et du contenu des cavités sinusiennes
• Rechercher une lyse osseuse (se méfier d’un processus tumoral évoluant dans un cadre
inflammatoire, en cas de lyse importante)
• En cas d’ethmoïdite à répétition, rechercher un facteur favorisant : déhiscence osseuse
constitutionnelle ou mucocèle ethmoïdale
Étude intracrânienne
• Recherche d’une thrombose du sinus caverneux
• Recherche d’une atteinte cérébrale (abcès, empyème).
Dosimétrie
Cf. fiche page 72.
675
Pédiatrie Obstruction nasale du nouveau-né et du nourrisson :
Fiche 93 scanner et IRM
Introduction
Une obstruction nasale chez le nouveau-né et le nourrisson doit faire évoquer en premier lieu,
une anomalie congénitale : osseuse (atrésie choanale, sténose des orifices piriformes) ou
tumorale (gliome, méningoencéphalocèle, dermoïde, mucocèle lacrymonasale). Toute masse
congénitale intranasale est susceptible d’avoir une extension intracrânienne, que l’imagerie
doit rechercher, avant tout geste chirurgical. Chez le nouveau-né, le scanner peut être
d’interprétation délicate du fait de l’absence d’ossification de la base du crâne. En pratique,
TDM et IRM, au cours d’une même sédation, sont souvent demandés.
Technique
Préparation
Sédation : en général avant 6 mois, le biberon juste avant l’examen suffit à endormir l’enfant ;
après 6 mois, la prise en charge anesthésique est discutée en fonction de l’âge de l’enfant, de
Scanner
b Injection de produit de contraste iodé
• A priori non indiquée, notamment quand un complément en IRM est réalisé. En l’absence d’IRM,
l’injection peut aider à l’analyse de l’extension intracrânienne d’une masse de la fosse nasale en
rehaussant la dure-mère, la base du crâne étant peu ossifiée avant 2 ans (injection manuelle 2 ml /
kg de poids par voie intra-veineuse, 240 à 300 mg/ml : voir fiche CIRTACI page 57).
Positionnement : bien immobilisé dans la têtière crâne, tête légèrement défléchie (centreur
lumineux passant par le tragus et le rebord orbitaire inférieur = OM-15), statif non incliné
Mode radio de profil et positionnement du volume d’acquisition hélicoïdale depuis le bord
inférieur du maxillaire supérieur jusqu’au-dessus des toits d’orbites.
Paramètres d’acquisition de l’hélice : matrice = 5122 / épaisseur nominale ≤ 1 mm, reconstructions espacées de la moitié de l’épaisseur de coupe, en filtre tissulaire et en filtre osseux
(haute résolution) avec champ de vue incluant les rochers ;
120 kV, avec adaptation des mAs. Tenir compte des CTDI vol. recommandés par la SFIPP
(Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et Prénatale) (NRD en préparation pour le Guide
des Procédures) (cf. fiche page 47).
Reconstructions multiplanaires (MPR) tous les 2 ou 3 mm en fonction de la taille du massif
facial dans les 3 plans de référence avec les deux filtres :
Plan axial : dans le plan parallèle au palais osseux repéré sur une reconstruction parasagittale,
(Fig 1).
Plan coronal : perpendiculaire au palais osseux.
Plan sagittal couvrant les deux fosses nasales de part et d’autre de la ligne médiane.
Reconstructions 3D rarement nécessaires.
IRM
Vérifier l’absence de contre-indications à l’IRM (cf. fiche, page 55).
Fig 1. Plan axial = plan parallèle au palais
osseux repéré sur une reconstruction
parasagittale.
676
Injection de produit de contraste
• A priori non indiquée, mais elle peut aider à la délimitation de l’extension endonasale (en
rehaussant la muqueuse nasale) et/ou intracrânienne (notamment à proximité de structures
vasculaires). Injection intra veineuse d’un chélate de gadolinium (0,2 ml / kg) (voir fiche CIRTACI
page 57).
Positionnement : bien immobilisé dans la têtière crâne.
Antenne tête idéalement multicanaux couplée ou non à une antenne de surface.
b Séquences
• Repérage tri-plan en pondération T2 (meilleure délimitation de l’étage antérieur et des
fosses nasales).
• Séquence pondérée T2 en ES rapide : 1 ou 2mm d’épaisseur dans les 3 plans, dont une
couvrant tout le crâne.
• Séquences sagittales pondérées en T1, 1 ou 2mm d’épaisseur dans le plan sagittal et/ou
frontal sans et avec suppression du signal de la graisse permettant le repérage de l’apophyse crista galli (signal graisseux de la moelle osseuse à partir 15 mois) et la reconnaissance
d’un éventuel contenu graisseux de la masse.
• Coupes pondérées T1, après injection du contraste, si nécessaire.
Analyse de la ligne médiane : hypophyse, bulbes et sillons olfactifs, jonction crâniocervicale
ainsi que des voies optiques du fait de la fréquence des anomalies associées.
Atrésie choanale
b Scanner
• type d’atrésie : osseuse, membraneuse ou mixte (épaisseur du vomer, déviation des massifs
ptérygoïdiens), apprécier la taille du cavum,
• évaluation de la hauteur de l’orifice choanal et de la situation du toit de l’ethmoïde,
• recherche d’une malformation labyrinthique associée (syndrome CHARGE : Coloboma, Heart
disease, choanal Atresia, Retardal development, Genital hypoplasia, Ear abnormalities).
L’IRM n’est indiquée qu’en cas de syndrome CHARGE, pour rechercher des anomalies associées
notamment de la ligne médiane (bulbes olfactifs, corps calleux…), mais aussi des nerfs
crâniens (agénésie ou hypoplasie du VII ou du VIII en particulier).
Sténose des orifices piriformes
b Scanner
• appréciation de la sténose,
• recherche d’une incisive médiane unique,
• apprécier la taille de la loge hypophysaire.
L’IRM est indiquée du fait de l’association possible à des anomalies hypophysaires et de la
ligne médiane plus généralement.
Masse intranasale
b Scanner
•
•
•
•
•
situer la lésion dans les fosses nasales par rapport aux courts moyen et inférieur,
situer le toit de l’ethmoïde, la position et la forme de l’apophyse crista galli,
taille du sac lacrymal et du canal lacrymonasal,
vérifier la taille du foramen caecum,
en cas de large défect de la base du crâne : reconstruction 3D éventuelle.
b IRM
• situer la lésion dans les fosses nasales par rapport aux cornets moyen et inférieur,
• rechercher une extension vers l’endocrâne,
• rechercher des malformations associées.
Cf. fiche page 72.
677

Pédiatrie - Société Française de Radiologie

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