L`unité d`ortho-gériatrie

perspective
L’unité d’ortho-gériatrie :
mariage de raison entre orthopédiste
et gériatre ?
Quand elle survient chez le patient âgé, la fracture de hanche
peut avoir des conséquences dramatiques, souvent synonyme
de décès à une année ou de grave handicap amenant à une
institutionnalisation.
L’instauration d’une collaboration étroite entre orthopédiste et
gériatre se concrétise dans la création d’une unité dite d’orthogériatrie, où les rôles de chacun sont précisément définis de
l’admission à la sortie, avec la mise en place de protocoles de
soins standardisés et d’échanges interdisciplinaires réguliers
pour chaque patient.
Après revue de la littérature, les bénéfices de cette prise en
charge sont mis en lumière dans cet article sous la forme d’une
amélioration du score fonctionnel à trois mois, d’une diminution de la mortalité intrahospitalière et des complications médicales postopératoires.
Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 2094-9
M. Coutaz
J. Morisod
Drs Martial Coutaz et Jérôme Morisod
Centre Hospitalier du Chablais
Département de gériatrie
Réseau Santé Valais
1890 St-Maurice
Orthogeriatric unit : a marriage of convenience between orthopaedic surgeon and
geriatrician ?
Hip fracture in the elderly can be associated
with dramatic issues like death in the year or
severe handicap requiring admission in a
nursing home.
Implementation of a close cooperation be­
tween orthopaedic surgeon and geriatrician
materialize in the creation of unit, known as
orthogeriatric unit where the roles of each
member are precisely defined from admission
to discharge, with coordinated care protocols
and standardized orders.
Benefits of the orthogeriatric ward are clarified in this paper, referring to literature, with
description of an improvement of functional
score after 3 months, reduction of in-hospital
mortality and post-operative complications.
2094
introduction
En dépit de l’évolution et des progrès de la médecine, en
particulier liés à la chirurgie orthopédique et à l’anesthésie, la
survenue d’une fracture, notamment de l’extrémité proximale
du fémur, s’accompagne d’une augmentation importante de la morbidité et de
la mortalité chez le sujet âgé.1
Durant ces trente dernières années, différents modèles de prise en charge du
patient âgé, victime d’une fracture, ont été imaginés, généralement basés sur les
interventions combinées des équipes d’orthopédie et de gériatrie, tentant de
définir la meilleure stratégie de prise en charge. Après revue de la littérature, il
en ressort qu’une unité intégrant les soins orthopédiques et gériatriques, unité
de type «ortho-gériatrique» semble être la plus prometteuse pour les personnes
âgées présentant une fracture de hanche, en termes d’amélioration du score
fonctionnel à trois mois, de réduction de la mortalité intrahospitalière et de survenue de complications médicales post-chirurgie.2-6
l’unité d’ortho-gériatrie
L’unité d’ortho-gériatrie doit être perçue comme un modèle de soins intégrés
dans une approche multidisciplinaire à l’aide d’une équipe pluridisciplinaire regroupant le médecin-gériatre, le chirurgien-orthopédiste, l’infirmière responsa­
ble des malades, le physiothérapeute, l’ergothérapeute, la diététicienne et l’infirmière de liaison.
Les objectifs principaux de cette équipe sont la réduction de la mortalité précoce et tardive, la restauration et le maintien du niveau antérieur de mobilité
dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) et l’indépendance à domicile. Les
objectifs secondaires visent la diminution de la durée du séjour et du nombre
de complications post-fracture.
Le mode de travail et d’intervention de cette équipe pluridisciplinaire se base
sur un protocole de soins et d’ordres standardisés incorporant des programmes
favorisant la récupération rapide et la diminution de la mortalité en s’appuyant
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 novembre 2010
essentiellement sur quelques facteurs-clés :1-3,5-7
• Chirurgie précoce (au cours des premières 24 heures après
la fracture : diminution des thromboses veineuses profon­
des et des ulcères de pression, augmentation du score
fonctionnel à trois mois).1
• Mobilisation précoce le premier jour après l’opération.8
• Prévention et prise en charge du delirium.9-11
• Dépistage et traitement de la malnutrition.4,10
• Analyse du traitement médicamenteux.10,12-14
• Prévention et prise en charge systématique de la douleur.3,15,16
Une approche multidisciplinaire assimilant les différen­
tes évaluations propres à chaque membre de l’équipe
permet, d’une part, de mieux cibler les objectifs à attein­
dre, et d’autre part d’identifier au plus vite les sujets âgés
fragilisés afin de rétablir leur indépendance le plus tôt
possible (récupération du score fonctionnel présent avant
la fracture).1,5,7,17,18
les modèles d’unité d’ortho-gériatrie
Différents modèles ont été développés, basés principalement sur une approche globale et multidisciplinaire
Préopératoire
Postopératoire
dans laquelle le gériatre joue un rôle central (figure 1).
La prise en charge d’un patient âgé présentant une fracture de hanche se divise essentiellement en quatre éta­
pes : la phase préopératoire, la phase postopératoire immé­
diate, la phase initiale de rééducation et la phase tardive
de rééducation.2,3 La plupart des unités de prise en charge
du sujet âgé, victime d’une fracture, qui sont décrites dans
la littérature sont limitées à l’une ou l’autre de ces phases,
le gold standard (une seule unité intégrant les quatre phases)
ne pouvant que rarement être mis en pratique en raison
de contraintes administratives et économiques : quel remboursement assécurologique de l’intervention chirurgicale
peut-on envisager par exemple, s’il y a transfert immédiat
des urgences dans le service de gériatrie ? En outre, il
n’existe pas de modèle type «evidence based medicine»
sur ce thème, car à ce jour les études randomisées sont très
rares, les modèles trop hétérogènes avec très peu d’études
cas-contrôles.
Dans un modèle enrôlant la collaboration (à raison de
2x/semaine) d’une équipe interdisciplinaire (telle que décrite plus haut) dès le postopératoire, Naglie 17 ne dépeint
aucun bénéfice significatif (en termes de score fonctionnel
et de maintien dans le lieu de vie antérieur) comparé à
Rééducation initiale
Rééducation tardive
Unité d’orthopédie
Unité de réhabilitation
– Consultant de médecine
Unité d’orthopédie
Unité de réhabilitation
– Consultation quotidienne de l’équipe gériatrique
Unité d’orthopédie
Unité de réhabilitation ortho-gériatrique
– Soins coordonnés orthopédiques et gériatriques
– Consultant d’orthopédie
Unité d’orthopédie
Unité gériatrique
– Consultant de gériatrie
– Consultant d’orthopédie
Unité de gériatrie et de réhabilitation
– Consultant d’orthopédie
Figure 1. Modèles d’unités de prise en charge du patient avec fracture de hanche
(Adapté de réf.3).
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Unité de réhabilitation
une prise en charge habituelle (service d’orthopédie avec
consultation de médecine interne sur appel) après trois et
six mois d’observation (étude randomisée). Avec le même
type d’approche, Khasraghi 6 présente de meilleurs résultats puisque l’intervention d’une équipe interdisciplinaire
permet une diminution du délai opératoire et de l’incidence des complications médicales, ainsi que de la durée
de séjour (étude observationnelle).
Adunsky 19 compare un modèle assimilant la prise en
charge des quatre étapes dans une seule unité de gériatrie
à un modèle ortho-gériatrique (service d’orthopédie, trans­
fert rapide après l’opération dans un service de gériatrie
avec équipe interdisciplinaire) ; les patients sont traités
avec l’appoint d’un consultant d’orthopédie sur un seul site
comprenant le préopératoire, le postopératoire et la réhabilitation. La prise en charge est effectuée durant tout le
séjour par le team gériatrique, complétée par la visite
quotidienne du chirurgien jusqu’à la cicatrisation de la plaie.
Même s’il s’agissait d’une étude non randomisée (distribution dans les unités en fonction des places disponibles)
et s’il n’y a pas eu d’évaluation du coût du système, cette
étude est prometteuse puisqu’elle démontre la diminution du taux de complications majeures et de la mortalité
intrahospitalière, le succès de la réhabilitation (basé sur le
score fonctionnel moteur) multiplié par 2, et une réduction
du séjour hospitalier de cinq jours.
La consultation occasionnelle (ou sur demande) du gériatre dans le service d’orthopédie est remplacée dans de
très nombreuses études par un modèle de soins rapprochant l’intervention conjointe du chirurgien et du gériatre
(responsables respectivement des soins chirurgicaux et
des soins médicaux, et prenant en charge mutuellement le
patient).2,3,5,7,20,21 Les gains de ce type de prise en charge
sont réels puisqu’on note une réduction significative de la
mortalité précoce et tardive. Dès l’admission du patient,
cette prise en charge implique une approche coordonnée
entre l’orthopédiste et le gériatre, avec attribution précise
des responsabilités, ce qui impose des échanges et des
colloques multidisciplinaires réguliers. Selon Incalzi,2 il s’agit
plus d’un «thinking process more than a working model»,
c’est-à-dire que la réflexion précède et inspire l’action,
chaque soin entrepris devant contribuer à rendre le patient
le plus indépendant possible.
En conclusion, une unité d’ortho-gériatrie implantée
géographiquement dans le service d’orthopédie, où sont
prodigués des soins gériatriques de l’admission jusqu’à la
sortie, paraît être le modèle d’unité le plus efficace et le
plus facilement réalisable un peu partout dans le monde,
avec un bon rapport coût-bénéfice.2
l’unité d’ortho-gériatrie de pointe :
quelques outils d’intervention
Les principes de soins doivent s’appuyer sur des protocoles standardisés connus pour réduire l’incidence et
améliorer la prise en charge à la fois des complications
majeures intrahospitalières et des syndromes gériatriques
présentés par les patients avec fracture de hanche.3 Ces
protocoles de soins doivent être coordonnés dès l’entrée
du patient jusqu’à son départ, également après le transfert
dans un autre service (tableaux 1 et 2).2
La prévention et le traitement du delirium représentent
une importante part de cette démarche, puisqu’il survient
fréquemment en phase postopératoire (15 à 53% des patients) chez les sujets hospitalisés de plus de 65 ans, entraînant une mortalité intrahospitalière associée comprise
entre 22 et 76%.11
La prévention du delirium conduit à des résultats parti­
culièrement favorables chez les patients atteints de troubles
cognitifs. Plusieurs études randomisées l’ont démontré chez
des patients opérés d’une fracture de hanche avec l’intervention d’une consultation gériatrique proactive prenant en
compte les facteurs de risque du delirium pré- ou postopératoire.9-12 Signalons que la mise en route prophylacti­
que d’une médication à base d’halopéridol ne permet
certes pas une réduction significative de l’incidence du
delirium postopératoire, mais diminue sa durée et sa sévérité et raccourcit le séjour hospitalier.22 Une douleur méconnue est également une cause fréquente de delirium ;
ainsi une antalgie systématique devrait être administrée en
postopératoire, avec l’utilisation standardisée des échelles
d’évaluation de la douleur par l’équipe infirmière.2,15,16 La
revue systématique du traitement médicamenteux est aussi
une mesure tout à fait efficace de prévention du delirium ;
dans la mesure du possible toute médication à effet anticholinergique, antihistaminique ou hypnotique sera évitée,
Tableau 1. Etapes-clés pour la prise en charge du
sujet âgé avec fracture de hanche
(Adapté de réf.3).
ProcessusObjectifs
Prise en charge
•Pour la majorité (réduire le pourcentage de
chirurgicale traitement conservateur à moins de 4%)
Délai opératoire •Opération dans les 24-48 h (sauf contre-indications
médicales)
Mobilisation
•Début au premier jour postopératoire
•En charge pour la plupart des patients
Modèle de soins •Offrir une approche coordonnée dès l’admission
intégrés jusqu’au départ
•Différencier les responsabilités parmi les
professionnels
•Organiser des colloques multidisciplinaires réguliers
Soins hospitaliers •Mise en place de procédures médicales type
«evidence-based medicine» : thromboprophylaxie,
prévention des ulcères de pression, antibiothérapie
prophylactique
•Evaluation gériatrique multidimensionnelle
•Développement d’un protocole de prévention et
de traitement du delirium
•Evaluation (échelles) et traitement systématique
des douleurs
•Stratégies de prévention de l’incontinence
•Evaluation du status nutritionnel et apport complé mentaire en protéines
•Contrôle de l’hémoglobine et de la saturation en
oxygène
Projet
•Planification du projet (retour à domicile ?) tôt
après l’admission
Rééducation
•Garantir un programme de réhabilitation à tous les
patients, en incluant les patients avec des troubles
cognitifs
•Approche par un travail d’équipe multidisciplinaire
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Tableau 2. Interventions médicales de routine dans
une unité aiguë d’ortho-gériatrie
(Adapté de réf.2).
Interventions
médicales
Gazométrie
Objectifs/Problèmes liés
Mise en évidence : hypoxémie méconnue, désordre
acido-basique, embolie pulmonaire
Dépistage des
Sélectionner avec l’anesthésiste et l’orthopédiste le
troubles cognitifs type d’anesthésie diminuant le risque de détérioration
cognitive postopératoire
Correction de la La déshydratation (hyperazotémie ou hypotension
déshydratation et orthostatique) est associée à une prolongation de la
des troubles
durée de séjour
électrolytiques
Inspection quotidienne
des membres
inférieurs
Recherche des signes précoces de thrombophlébite
Evaluation de la
fonction rénale
Estimer le taux de filtration glomérulaire par les
formules MDRD ou de Cockroft-Gault et ajuster la
prescription des médicaments en fonction des résultats
Prévention de la
constipation et
du météorisme
Eviter toute compression du diaphragme favorisant
l’atélectasie et les infections pulmonaires
Dépistage des
Prévention de l’agitation et du delirium
effets médicamenteux indésirables
voire stoppée. On s’attachera également à rechercher les
interactions médicamenteuses en raison de la polymédica­
tion fréquente dans la population âgée, et on adaptera tou­
jours le traitement médicamenteux à la fonction rénale.12-14
Pour chaque patient, le dépistage d’une éventuelle
anémie sera entrepris et on s’attachera à la corriger par
d’éventuelles transfusions, en visant une hémoglobine de
8 à 10 g/100 ml en fonction des différentes comorbidités
(cardiopathie ischémique et maladies cardiovasculaires).3,12
La prescription systématique d’oxygène est également recommandée dans les six heures postopératoires ainsi que
durant les deux premières nuits qui suivent l’opération.2,3
On s’intéressera aussi à traiter la déshydratation ou la surcharge liquidienne postopératoire en essayant de maintenir
une tension artérielle systolique à plus de 90 mmHg, tout
en corrigeant les désordres électrolytiques (hyponatrémie,
hypokaliémie).2 La régularisation du transit intestinal et
urinaire, ainsi qu’une prise nutritionnelle adéquate sont
autant de facteurs permettant une évolution favorable, notamment dans la récupération fonctionnelle.2,3,6,18 Une
supplémentation méthodique en protéines, en calcium et
en vitamine D sera entreprise ainsi que l’initiation d’un
traitement antirésorption osseuse.23-26
L’évaluation gériatrique multidimensionnelle permettra
également de réduire le risque de chute ultérieure en intervenant si possible sur plusieurs facteurs, comme par
exemple les médicaments hypotenseurs ou psycho-actifs,
l’utilisation correcte des moyens auxiliaires de marche, la
prescription de lunettes adaptées, l’encouragement à la
pratique d’une activité physique.14
conclusion
Si le rapprochement des orthopédistes et des gériatres
ne débouche pas forcément sur un mariage, les avantages
d’une collaboration plus étroite basée sur une interaction
définie de leurs responsabilités dans la prise en charge du
patient âgé fracturé apparaissent multiples. Cela a conduit
nos collègues britanniques à publier un livre commun de
bonne pratique clinique basée sur des recommandations
de type «evidence based medicine» pour la prise en charge
du patient âgé avec fracture de hanche : «The Blue Book».27
Grâce à la standardisation des processus de soins, la
mise en place d’une unité d’ortho-gériatrie peut clairement
amener à une réduction de la morbidité et de la mortalité
postopératoire, précoce et tardive.
Implications pratiques
> Dès l’admission du patient, l’unité d’ortho-gériatrie s’appuie
sur l’approche coordonnée d’une équipe multidisciplinaire
comprenant le gériatre, l’orthopédiste, l’équipe de soins infirmiers, le physiothérapeute, l’ergothérapeute, la diététicien­
ne et l’infirmière de liaison
> Les processus-clés du bon fonctionnement d’une unité d’or-
tho-gériatrie sont : la chirurgie précoce, la mobilisation en
charge au premier jour postopératoire, la prévention et la
prise en charge du delirium, le dépistage et le traitement de
la malnutrition, l’analyse du traitement médicamenteux, la
prévention et la prise en charge systématique de la douleur
> La prise en charge du sujet âgé présentant une fracture de
hanche dans une unité d’ortho-gériatrie améliore le score
fonctionnel à trois mois, réduit les complications et la mortalité intrahospitalière
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* à lire
** à lire absolument
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