Bulletin d`inscription - Mairie de Saint

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
( : 05-46-75-50-14
Merci d'écrire lisiblement.
c
Civilité **:
M.
c
Mme
c
Mlle
Date de naissance : ______/______/________
NOM :
Prénom :
Raison sociale pour les associations
ou entreprises ou organismes :
LIEUX DE RÉSIDENCES
IMPORTANT : fournir un justificatif de domicile (ex. taxe foncière ou d'habitation ) c FOURNI
et justificatif d'identité (ex. carte d'identité ou passeport) c FOURNI
Justif.étudiant c FOURNI
justificatif de demandeur d'emploi c FOURNI
personne reconnue handicapée (ex. justif. AAH) c FOURNI
Village ou lieu-dit :
Principal :
Code postal :
Ville ou
commune :
Code postal :
Ville ou
commune :
Secondaire ou
de vacances :
Village ou lieu-dit :
COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES ET ÉLECTRONIQUES
(
fixe : _____ - _____ - _____- _____ - _____
. courriel :
portable :
_____ - _____ - _____- _____ - _____
@
à ne remplir que si vous souhaitez recevoir les actualités de Médi@tlantique
INFORMATIONS DESTINÉES AUX STATISTIQUES DE LA MÉDIATHÈQUE
Profession ancienne ou actuelle (ex. boulanger, maçon, secrétaire) : __________________________________________
c étudiant, lycéen (84)
Catégorie socio- c demandeur d'emploi (87)
professionnelle **:
c agriculteur, exploitant (10)
c collégien, élève enfants non scoalrisés (88)
c artisant, commerçant, chef d'entreprise (20)
c inactif (82) c retraité (70)
c employé (50) c ouvrier (60)
c cadre, profession libérale (30)
c profession intermédiaire (40)
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES POUR UNE INSCRIPTION À L'ESPACE INFORMATIQUE c inscrit
Équipement personnel **:
c aucun
Utilisation principal **:
c aucun
c maison
c ordinateur seul
c ordinateur et Internet
c bureau ou école
c maison+bureau ou école
Niveau de connaissance **: c débutant (utilisation d'1 à 2 fonctionnalités simples de l'ordinateur ex. bureautique, jeu, Internet, musique)
c intermédiaire (utilisation courante/diversifiée de la bureautique ou autonomie partielle de l'ordinateur ex. fichiers, données, applications)
c confirmé (maîtrise de l'environnement ex. installations d'applications, configurations du système ou maîtrise de la
Signature :
bureautique, de messagerie et d'autres applications)
ESPACE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Abonnement : c annuel 10 € c mensuel 5 € c gratuit
N° CARTE : _____________________
MdP : __________________
c Consultation sur place
Carte donnée le : _____/_____/201_______
c WIFI
Date d'inscription : _____/_____/201_______
RENSEIGNEMENTS À REMPLIR CONCERNANT LES PERSONNES MINEURES PAR LE REPRÉSENTANT LÉGAL
NOM & Prénom de l'autorité parentale :
Coordonnées identiques à celles de l'enfant **:
c
oui
c
non
PARTIE À COMPLÉTER EN CAS DE COORDONNÉES DIFFÉRENTES DE L'ENFANT
Village ou lieu-dit :
Principal :
Code postal :
Ville ou
commune :
Secondaire ou
de vacances :
Village ou lieu-dit :
Code postal :
( fixe :
Ville ou
commune :
_____ - _____ - _____- _____ - _____
et/ou
portable :
_____ - _____ - _____- _____ - _____
AUTORISATION PARENTALE OU DU REPRÉSENTANT LÉGAL
Je soussigné(e)*, père, mère, représentant légal*, NOM & Prénom : …………………………….……..……………………………………
autorise mon enfant, NOM & Prénom : .............................................................................
Date de naissance : ______/______/_______
F à s'inscrire à la médiathèque municipale de Saint Georges d'Oléron, afin d'y emprunter les documents suivants :
Documents destinés à la jeunesse (de 0 à 11 ans)** :
c oui c non
Documents destinés aux adolescents (lecture aisée – à partir de 12 ans)** :
c oui c non
Documents strictement réservés aux plus de 18 ans** :
c oui c non
Documents sonores ou audio-visuels (CD, DVD)** :
c oui c non
et reconnaît qu'il devra se conformer au règlement intérieur de la médiathèque municipale
F à utiliser les outils informatiques et de multimédia :
c oui c non
Tout enfant de moins de 7 ans doit obligatoirement être accompagné d'un adulte pour s'inscrire ;
- un justificatif d'identité (du parent ou de l'enfant) est demandé lors de l'inscription ;
- l'abonnement est gratuit et renouvelable chaque année ;
- dans la limite des places disponibles, l'inscription donne accès à Internet pour la recherche documentaire,
et à partir de 7 ans, à la messagerie ;
- les enfants de moins de 7 ans doivent être accompagnés par une personne majeure.
- et reconnaît qu'il devra se conformer au règlement intérieur de l'Espace Informatique Cyber-base®
Fait à Saint Georges d'Oléron, le _____/_____/201____
Signature du parent ou du représentant légal*
Je reconnais avoir pris connaissance des règlements intérieurs et ses annexes de la médiathèque municipale et
de l'Espace Informatique Cyber-base®, consultables dans le panneau extérieur, à l'entrée de la médiathèque municipale.
Fait à Saint Georges d'Oléron, le _____/_____/____
Merci de nous prévenir en cas de changements
Signature de l'utilisateur
* rayer les mentions inutiles ** cocher les cases souhaitées
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion quotidienne de la médiathèque municipale et
de l'Espace Informatique Cyber-base® et également à des fins statistiques. Ces informations ne sont pas diffusées à un tiers et sont
soumises au contrôle de la CNIL. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous
bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, de modification et de suppression aux informations qui vous concernent.
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