t adulte. - Médiathèque Max

INSCRIPTION INDIVIDUELLE
à remplir en majuscules
Date :
Nom :
Prénom :
Sexe :
M
Date de naissance :
F
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………....
………..………………………………………………………………………………………………………………...…………..
Code postal :
Ville : ………………………………….……………………………….
Tél. :
Email :
@
• Catégorie socioprofessionnelle (cocher une case ci-dessous)
10 - agriculteurs, exploitants
20 - artisans, commerçants, chefs d’entreprise
30 - cadres supérieurs, professions libérales, artistes
40 - cadres moyens, techniciens, contremaîtres
50 - employés, personnel de service
60 - ouvriers
70 - retraités
81 - demandeur d’emploi (RMI, CES, inscrits ANPE)
82 - élèves, étudiants
83 - femmes au foyer
84 - divers inactifs, personnes sans profession, invalides
85 - militaires
Ces données sont nécessaires pour nos statistiques et sont soumises aux lois “Informatique et Libertés”.
Je souhaite recevoir des informations concernant les activités de la médiathèque…………….
oui
non
J’accepte le règlement de la médiathèque.
Signature :
- fournir à l’inscription : une pièce d’identité (carte d’identité, carte de séjour, permis de conduire, passeport, livret de
famille) et un justificatif de domicile récent (quittance de loyer, facture de téléphone, d’eau, de gaz ou d’électricité)
- fournir à la réinscription : carte d’adhérent, justificatif de domicile récent.
Cadre réservé à la médiathèque
N° de carte :
Identification
Médiathèque Max-Pol Fouchet
5 place Henri Barbusse – 69700 Givors
04 72 49 18 18 / Fax : 04 78 73 79 90
[email protected]
www.mediatheque-givors.net
Mairie de Givors
1 place Henri Barbusse – 69700 Givors
04 72 49 18 18 / Fax : 04 72 49 18 19
www.ville-givors.fr