Info Pratiques - Courir en Vendée

100 KM DE VENDEE - samedi 31 mai 2014
Bulletin d’inscription au 100 km
Nom : ________________________________ Prénom : __________________________________
Date de naissance : ____/_____/19_____
Sexe
M
F
Adresse : _________________________________________________________________________
Code postal __________
Ville : ____________________________________________________
Adresse E-Mail : ______________________@________________ :___/____/____/____/___
(en majuscules)
Pour information : taille souhaitée du t-shirt : S
M
L
XL
(entourez votre choix)
Je suis :
 Licencié F.F.A.
 Licencié F.F.Triathlon
 Non licencié FFA ou FFT
je joins la photocopie de ma licence de l’année en cours
je joins la photocopie de ma licence de l’année en cours
J'envoie un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course
à pied en compétition datant de moins d'un an à la date de l’épreuve.
Lu et accepté tous les points du règlement
Signature obligatoire :
 Première participation
Record personnel (lors des 2 dernières années) : ……. heures ……..
Performance espérée cette année aux 100 KM DE VENDEE:
……. heures ……..
Je règle les frais suivants :
Droit d’inscription : avant le 12 Mai: 37 € (licenciés FFA), 43 € (non-licenciés FFA)
= …………
à partir du 12 Mai : 44 € les licenciés ou 50 € non licenciés
Pasta-party du 30 mai
11 € x …. (Nombre de personnes)
= …………
3 € x ….
= …………
Déjeuner accompagnateurs
12 € x ….
= …………
Dîner dansant
13 € x ….
= …………
Petit-déjeuner accompagnateurs
TOTAL (en €uros)
=
…
Paiement par chèque uniquement libellé à l’ordre de « 100 KM DE VENDEE »
Attention : Seuls les dossiers complets pour lesquels les droits d’inscription auront été réglés seront pris en compte.
Réservation hébergement gratuit en salle collective
 vendredi soir. Nombre
Adresse d’envoi :
 samedi soir. Nombre
100 km de Vendée - BP 14 - 85250 Chavagnes en Paillers
Visitez le site Internet et vérifiez votre inscription :
www.100kmdevendee.com
infos – images – règlement – programme – archives …
MAR ATHON DE VENDEE - samedi 31 mai 2014
Bulletin d’inscription au marathon de Vendée
Nom : ________________________________ Prénom : __________________________________
Date de naissance : ____/_____/19_____
Sexe
M
F
Adresse : _________________________________________________________________________
Code postal __________
Ville : ____________________________________________________
Adresse E-Mail : ______________________@________________ :___/____/____/____/___
(en majuscules)
Je suis :



Licencié F.F.A.
je joins la photocopie de ma licence de l’année en cours
Licencié F.F.Triathlon
je joins la photocopie de ma licence de l’année en cours
Non licencié FFA ou FFT (fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course
à pied en compétition ; certificat datant de moins d'un an à la date de l’épreuve)
Lu et accepté tous les points du règlement
Signature obligatoire :
Record personnel (lors des 2 dernières années) : ……. heures ……..
Performance espérée cette année au MARATHON DE VENDEE:
 Première participation
……. heures ……..
Je règle les frais suivants :
Droit d’inscription : avant le 12 Mai : 25 € (licenciés FFA), 30 € (non-licenciés FFA)
= …………
à partir du 12 Mai : 30 € licenciés et 35 € non licenciés
Pasta-party du 10 mai
11 € x …. (Nombre de personnes)
= …………
3 € x ….
= …………
Déjeuner accompagnateurs
12 € x ….
= …………
Dîner dansant
13 € x ….
= …………
Petit-déjeuner accompagnateurs
TOTAL (en €uros)
=
…
Paiement par chèque uniquement libellé à l’ordre de « 100 KM DE VENDEE »
Attention : Seuls les dossiers complets pour lesquels les droits d’inscription auront été réglés seront pris en compte.
Réservation hébergement gratuit en salle collective
 vendredi soir. Nombre
Adresse d’envoi :
 samedi soir. Nombre
100 km de Vendée - BP 14 - 85250 Chavagnes en Paillers
Visitez le site Internet et vérifiez votre inscription :
www.100kmdevendee.com
infos – images – règlement – programme – archives …
MAR ATHON DE VENDEE - samedi 31 mai 2014
Bulletin d’inscription au marathon relais
1er coureur Nom : ____________________________ Prénom : ______________________________
Date de naissance : ____/_____/19_____
Sexe
M
F
Adresse : _________________________________________________________________________
Code postal __________
Ville : ____________________________________________________
Adresse E-mail : ______________________@________________ :___/____/____/____/___
(en majuscules)
 Licencié F.F.A. ❑ Licencié F.F.Triathlon je joins la photocopie de ma licence de l’année en cours
 Non licencié FFA ou FFT
(fournir un certificat médical de non contre-indication à la
pratique de la course à pied en compétition ; certificat datant de moins d'un an à la date de l’épreuve)
Lu et accepté tous les points du règlement
Signature obligatoire :
2èmecoureur Nom : ____________________________ Prénom : _____________________________
Date de naissance : ____/_____/19_____
Sexe
M
F
Adresse : _________________________________________________________________________
Code postal __________
Ville : ____________________________________________________
 Licencié F.F.A. ❑ Licencié F.F.Triathlon je joins la photocopie de ma licence de l’année en cours
 Non licencié FFA ou FFT
(fournir un certificat médical de non contre-indication à la
pratique de la course à pied en compétition ; certificat datant de moins d'un an à la date de l’épreuve)
Lu et accepté tous les points du règlement
Signature obligatoire :
3èmecoureur (*) Nom : ____________________________ Prénom : ____________________________
Date de naissance : ____/_____/19_____
Sexe
M
F
Adresse : _________________________________________________________________________
Code postal __________
Ville : ____________________________________________________
 Licencié F.F.A. ❑ Licencié F.F.Triathlon je joins la photocopie de ma licence de l’année en cours
 Non licencié FFA ou FFT
(fournir un certificat médical de non contre-indication à la
pratique de la course à pied en compétition ; certificat datant de moins d'un an à la date de l’épreuve)
Lu et accepté tous les points du règlement
Je règle les droits d’inscription suivants
Avant le 12 mai: ❑ 30 € (équipe de 2) ou ❑ 36 €
À partir du 12 mai ❑ 32 € (équipe de 2) ou ❑ 39 €
Signature obligatoire :
(*)
(équipe de 3)
(équipe de 3)
Si le relais comporte 3 coureurs
Paiement par chèque uniquement à
l’ordre de « 100 KM DE VENDEE »
Attention : Seuls les dossiers complets pour lesquels les droits d’inscription auront été réglés seront pris en compte.
Adresse d’envoi :
100 km de Vendée - BP 14 - 85250 Chavagnes en Paillers
Visitez le site Internet et vérifiez votre inscription :
www.100kmdevendee.com
infos – images – règlement – programme – archives …