Plan these.docx - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

Introduction .......................................................................................................1
Conceptualisation du problème de recherche ......................................................4
Première partie: Généralités sur la diarrhée aigue ................................................6
I- Définition........................................................................................................6
II- Epidémiologie ................................................................................................8
III- Physiopathologie .......................................................................................... 11
1- Rappel physiologique ............................................................................ 11
1.1- Les compartiments hydriques .......................................................... 11
1.2- Le cycle entéro-systémique de l'eau ................................................ 12
1.3- Absorption et sécrétion intestinale de l'eau et des électrolytes ......... 13
1.4- Les particularités du métabolisme de l'eau chez l'enfant .................. 15
2- Les mécanismes en cause lors d'une diarrhée aigue. ............................. 17
3- Les conséquences de la diarrhée aigue ................................................... 18
3.1- La déshydratation ........................................................................... 18
3.2- La dénutrition. ............................................................................... 18
IV- Etiologies. ................................................................................................... 20
1- Diarrhées virales .................................................................................... 20
1.1- Le Rotavirus .................................................................................... 20
1.2- Les autres virus ............................................................................... 20
2- Diarrhées bactériennes .......................................................................... 21
3- Les autres causes de la diarrhée aigue ................................................... 22
V- Critères de gravite et facteurs utiles à la prise de décisions ........................... 23
Deuxième partie : Prise en charge de la diarrhée aigue ....................................... 31
I- Le traitement nutritionnel............................................................................... 32
1- La réhydratation orale ........................................................................... 32
1.1- Historique des SRO ......................................................................... 32
1.2- Le fondement scientifique de la réhydratation par voie orale............ 33
1.3- Composition des SRO ...................................................................... 33
1.4- Modalités d'utilisation des SRO ........................................................36
1.5- Contre indication de la réhydratation par voie orale ......................... 38
2- La réalimentation précoce ...................................................................... 39
2.1- Evolution et concept actuel ............................................................. 39
2.2- Efficacité ........................................................................................ 39
2.3- Réalimentation du nourrisson au sein .............................................. 40
2.4- Nourrissons de moins de 6 mois en allaitement artificiel. ............... 40
2.5- Nourrisson de plus de six mois ...................................................... 41
2.6- La supplémentation en zinc............................................................. 42
II- La diarrhée aigue et les préparations traditionnelles ..................................... 43
1- Les moyens diététiques de réhydratation ............................................... 43
2- Le régime alimentaire anti-diarrhéique .................................................. 44
III- Le traitement médicamenteux ...................................................................... 46
1- Les inhibiteurs de la motricité intestinale ............................................... 46
2- Les agents intra lumineux ...................................................................... 47
3- Le traitement antibiotique ...................................................................... 47
4- Les antiseptiques intestinaux ................................................................. 49
IV- Synthèse des recommandations du traitement de la diarrhée aigue de
l'enfant ........................................................................................................ 50
Troisième partie : Notre étude ........................................................................... 52
I- Matériel et méthode .......................................................................................53
1- Enquête auprès des parents ................................................................... 53
2- Enquête auprès des médecins ................................................................ 55
II- Résultats ...................................................................................................... 57
1- Enquêtes auprès des parents ................................................................. 57
2- Enquêtes auprès des médecins ..............................................................68
Quatrième partie : Discussion ........................................................................... 76
Conclusion ....................................................................................................... 89
Résumé
.......................................................................................................... 91
Bibliographie ................................................................................................... 100
Annexe
.........................................................................................................114
1
Introduction
La diarrhée aiguë représente un enjeu majeur de santé publique dans
le monde; C'est l'une des principales causes de morbi-mortalité infantile évitable. En
effet, bien que le nombre de décès d'enfants de moins de 5 ans souffrant de diarrhée
aigue ait chuté, passant de 4,5 millions de décès annuels en 1979 à 1,6 millions en
2002, de nombreux enfants des pays en développement continuent de succomber à
cette maladie. [1]
Pourtant, un grand nombre de ces décès serait évitable par des mesures simples
de prévention de la déshydratation et de la dénutrition que l'OMS a codifiées et
promues au niveau international il y a déjà 30 ans. [2]
La réhydratation orale et la réalimentation précoce constituent, en effet, les deux
pierres angulaires du traitement de la diarrhée aiguë de l'enfant de moins de 5 ans.
Simple et peu onéreuse, la réhydratation orale restaure et maintient la balance
hydroélectrolytique. La réalimentation précoce facilite la guérison des lésions de la
muqueuse intestinale et le retour à la normale de l’état nutritionnel, sans pour autant
aggraver la diarrhée. La place du traitement médicamenteux est secondaire et ne doit
en aucun cas se substituer aux mesures nutritionnelles [3].
2
Le Maroc est parmi les pays qui ont réalisé de grands progrès en matière de
santé de l’enfant. Ainsi, la survie des enfants s’est beaucoup améliorée au cours des
vingt dernières années suite aux grands efforts déployés dans le cadre des
programmes de santé infantile. Cependant, le taux de mortalité infanto-juvénile reste
encore élevé de l’ordre de 46 pour mille alors qu’il avoisine 5 pour mille dans les pays
développés. [60-61]
A l’instar d’autres pays, le Maroc s’est engagé à réduire la mortalité
infanto-juvénile de 2/3 sur la période allant de 1990 à 2015 et ce dans le cadre des
objectifs du millénaire pour le développement, ainsi il a adopter la stratégie de la Prise
en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) en 1997 qui vise à renforcer les
compétences des professionnels de santé, à renforcer les éléments clés du système de
santé et à améliorer les pratiques familiales et communautaires. [10,60-61]
La diarrhée aigue est l'une des principales affections ciblée par ce programme, vu
qu'elle est la cause, avec les infections respiratoires aigue, de la moitié des décès chez
l'enfant de moins de 5 ans au Maroc. [60]
3
4
I.
Enoncé du problème
Notre étude a été motivée par les constats suivants :
En dépit d'un large consensus sur le traitement de la diarrhée aigue infantile, et
bien que ces recommandations soient prônées depuis plusieurs années par différentes
sociétés savantes, de nombreuses enquêtes réalisées dans certains pays développés,
dont la France et les Etat Unis [4] ont montrés que leur application lors de la pratique
quotidienne des médecins reste largement insuffisante. [5]
D'un autre coté, et dans le but d'évaluer les connaissances, attitudes et pratiques
des parents à domicile en cas de diarrhée aigue infantile, d’autres études ont été
réalisées sur le plan national [6,65] et international [7-9] , et ont toutes conclus qu’il
est indispensable de poursuivre les efforts d’information thérapeutique et de
sensibilisation des parents vis-à-vis de cette affection.
II.
Objectifs :
Afin d'évaluer l'état des lieus actuel, surtout après l’application de la stratégie
PCIME depuis plus de 10 ans dans plusieurs provinces du royaume, dont la province de
Meknès, notre étude se propose donc :
§
D'une part, d'évaluer la prise en charge ambulatoire de la diarrhée aigue de
l'enfant de moins de 5 ans par les médecins généralistes et pédiatres de la
ville de Meknès, et surtout de la confronter aux recommandations
pré-
établis.
§
D´autre part, à apprécier les connaissances, attitudes et pratiques des
mères à domicile vis-à-vis de cette affection.
5
6
I.
Définition :
La diarrhée se définit comme l’apparition brutale de selles trop nombreuses
(dépassant trois exonérations non moulées par jour) et trop abondantes. Selon sa
durée, elle est considérée comme aiguë lorsqu’elle dure moins de 14 jours (définition
de l’Organisation Mondiale de la Santé [OMS]). [11]
A cette définition clinique correspond une définition physiopathologique [12] qui
rend compte du mécanisme primaire de la diarrhée : l'interruption du cycle entérosystémique de l'eau et des électrolytes qui, en l'absence de compensation, aboutit à
une déshydratation aigue, risque majeur de l'affection.
A noter que la normalité du transit intestinal chez l'enfant est à apprécier en
fonction de son âge et du régime alimentaire:
§
5 à 6 selles jaunes et grumeleuses, postprandiales en cas d´allaitement
maternel.
§
2 à 3 selles molles ou pâteuses par jour en cas d'allaitement artificiel.
§
1 à 2 selles moulées, marron par jour chez l'enfant au régime diversifié.
7
II.
Epidémiologie :
La diarrhée aiguë infantile représente un enjeu majeur de santé publique dans le
monde (fig.1; 2) .En 2000, on estime que les maladies diarrhéiques ont causés entre
1.4 et 2.5 millions de décès [13]; elles figurent parmi les principales causes de
mortalité chez les enfants dans les pays en voie de développement.
Dans les pays industrialisés, le nombre de décès par diarrhée aigue est
relativement faible, mais elle continue cependant à être une importante cause de
morbidité et induit des coûts substantiels en matière de soins. [13]
Aux Etats Unis, la diarrhée aigue chez l'enfant de moins de cinq ans est
responsable chaque année de plus de 1,5 millions de consultations de pédiatrie,
200 000 cas d'hospitalisation et 300 décès. [13]
En France, elle cause annuellement la mort de 50 à 80 enfants de moins de cinq
ans et l’hospitalisation d’environ 50 000, du fait principalement de la déshydratation
qu’elle entraîne. [2]
Au Maroc, Grâce au programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, la
diarrhée aigue n'occupent plus le premier rang parmi les causes de décès chez
l'enfant de moins de 5 ans comme été le cas en 1988, néanmoins elle demeure l'une
des principales causes de mortalité et est responsable, avec les infections respiratoires
aigues, de la moitié des décès dans cette tranche d’âge, [10,60]. (Fig. 3)
8
Figure 1 : Les causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans,
2000- 2003 a [14]
FIGURE 2 : Principales causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans, par Régions
de l'OMS, 2000-2003. [14]
9
FIGURE 3 : Principales causes de mortalité infanto-juvénile au Maroc
Enquête sur les Causes et Circonstances de Décès (ECCD II) 1998. [10]
10
III.
Physiopathologie :
La meilleure connaissance des phénomènes physiopathologiques de la diarrhée
aigue a permis une amélioration incontestable dans sa prise en charge thérapeutique.
1. Rappel physiologique :
L'intestin est le siège permanant de mouvements d'eau et d'électrolytes qui
résultent de l'équilibre entre sécrétion et absorption.
1.1. Les compartiments hydriques :
L'eau est le constituant principal de l'organisme. L'eau totale se repartie en deux
grands compartiments : [15]
•
Extracellulaire, comprenant le secteur vasculaire, et le secteur interstitiel ;
•
Intracellulaire.
La teneur en eau de l'organisme et sa répartition dans les différents secteurs
varient en fonction de l'âge, en évoluant inversement à l'âge post-natal. (Tab1)
Tableau1: Les compartiments hydriques au cours de la croissance.
(En % du poids corporel). [15]
Nouveau-nés %
Nourrissons %
Adultes %
LIC
35
35
30
LEC
40
30
25
TOTAL
75
65
55
11
1.2.
Le cycle entéro-systémique de l’eau.
Chaque jour chez l'adulte, 9 litres d'eau arrivent dans l´intestin : [16]
•
2 litres correspondent à l'eau de boisson et à l'eau contenue dans les
aliments.
•
1 litre de salive.
•
2 litres de liquide gastrique.
•
1 litre de bile.
•
2 litres de liquide pancréatique.
•
1 litre de liquide intestinal.
Or, la quantité d'eau excrétée dans les selles chez l'adulte = 100 à 200 ml.
Donc les liquides libérés sont presque en totalité réabsorbés :
•
50 % dans le jéjunum.
•
30 % dans l'iléon.
•
15 % dans le colon.
Un total de 95 % d'eau est réabsorbé.
Il existe en permanence un équilibre entre absorption et
excrétion du sodium et donc d'eau, réalisant le
Cycle entéro-systémique de l'eau.
Toute rupture du
Diarrhée
Cycle entéro-systémique de
aigue
l'eau
12
1.3.
Absorption et sécrétion intestinale de l'eau et des électrolytes.
L'absorption des électrolytes a lieu au niveau des villosités avec comme «moteur»
principal le sodium. [12]
§
Le sodium
L'absorption intestinale du sodium [17] peut se faire de trois manières
différentes :
ü Système de l'antiport Na+/H+.
ü Système de Co-transport Na+/Cl- .
ü Système de Co-transport Na+/glucose, Na+/acide aminé, Na+/peptide.
Cette absorption se fait de manière active à travers la membrane apicale des
entérocytes grâce au gradient de concentration entretenu entre le milieu interstitiel et
l'espace intracellulaire par la Na+/K+ ATP ase, localisée à la paroi basolatérale de
l'entérocyte, qui expulse en permanence le sodium de la cellule vers le milieu
interstitiel.
§
Le chlore :
Le Chlore suit globalement les mouvements du sodium. Son absorption est
passive dans l'intestin proximal et active dans l'intestin distal.
Il peut être sécrété activement dans la lumière intestinale par un canal qui lui est
spécifique, localisé dans la membrane apicale. L'ouverture de ces canaux est
dépendante de l'augmentation de la concentration intracellulaire d'AMP cyclique, elle
même déterminée par l'activation des protéines G membranaires.
13
§
L'eau :
Le transfert d'eau à travers la muqueuse intestinale est un phénomène passif
selon un gradient osmotique qui dépend des mouvements des électrolytes. Ce passage
d'eau a lieu principalement au niveau de l'espace intercellulaire, à travers l'espace
jonctionnel.
La sécrétion d'eau dans la lumière intestinale suit le chlore et siège au niveau des
cryptes.
Le succès de la réhydratation par voie orale à
l’aide de solutions équilibrées de sucre et de sel
dépend de ces principes physiologiques
élémentaires.
14
1.4.
Les particularités du métabolisme de l'eau chez l'enfant :
Le nourrisson et le jeune enfant sont
particulièrement exposés au risque de
déshydratation du fait d'un certain nombre de facteurs : [18]
•
Une
proportion
corporelle
d’eau
beaucoup
plus
élevée
que
chez
l’adulte: celle-ci représente 80 % du poids corporel à la naissance, 60 %
vers l’âge d'un an et atteint 45—60 % à l’âge adulte, selon l’âge et le sexe.
(fig. 4).
•
Une répartition défavorable de cette eau corporelle puisque l’espace
extracellulaire représente 45 % du poids du corps chez le nouveau-né alors
qu’il est inférieur ou égal à 25 % à l’âge adulte. (Tab1)
•
Un taux de renouvellement de la composante liquidienne de l’organisme
beaucoup plus rapide (25 % par 24 heures à la naissance, alors qu’il n’est
que de 6 % chez l’adulte).
•
Un pouvoir de concentration du rein plus limité (gradient corticomédullaire
insuffisant par inefficacité des pompes à chlore de l’anse de Henle)
•
Les besoins en eau sont d'autant plus importants que l'âge est jeune.
(Tab 2)
•
Les pertes obligatoires insensibles (cutanées et respiratoires) peuvent être
rapidement importantes en particulier en cas de fièvre (perte de 5 ml/kg
par 24 heures et par degré au-delà de 37°C). Lorsque le nourrisson
présente une polypnée, la perte respiratoire est comprise entre 20 et 60
ml/kg/24 h.
•
Enfin, le nourrisson est totalement dépendant de son entourage pour ses
apports hydriques.
15
Tableau 2 : Les Besoins en eau selon l'âge. [19]
Nouveau-né a
Fin 1 ère semaine
100 ml kg j
terme
Fin 2eme semaine
150 ml kg j
Nourrisson
Enfant
1 à 6 mois
90 ml kg j
6 à 18 mois
80 ml kg j
2 à 5 ans
70 ml kg j
Après 5 ans
60 ml kg j
Figure 4 : La teneur en eau de l'organisme chez l'enfant et l'adulte. [18]
16
2. Les mécanismes en cause lors d'une diarrhée aigue :
La
diarrhée
aigue
résulte
primitivement
de
l'interruption
du
cycle
entéro-systémique de l'eau par dérèglement des processus d'absorption et/ou de
sécrétion des électrolytes, essentiellement du sodium. [12]
Ceci est le fait d'interactions complexes entre l'agent pathogène en cause et les
cellules intestinales de l'hôte, établissant une sorte de dialogue entre des zones de
contact du micro-organisme infectant ou des molécules qu'il secrète et des
récepteurs-effecteurs de la muqueuse intestinale ou, pour certains, d'une invasion
intra-muqueuse. [12]
Ainsi, les mécanismes impliqués dans la genèse d'une diarrhée aigue peuvent
être schématisés en : [20]
•
Ceux responsables d’une diarrhée sans altération morphologique de la
muqueuse et qui sont le plus souvent dus à la production d’une entérotoxine
qui stimule la sécrétion intestinale : diarrhée sécrétoire.
•
Ceux qui altèrent l’intégrité anatomique avec ou sans invasion tissulaire avec
comme conséquence une diminution de l’absorption intestinale : diarrhée
invasive.
Cependant, la séparation entre ces deux mécanismes n’est pas toujours claire et
en plus, certains agents pathogènes peuvent associer les deux mécanismes.
17
3. Les conséquences de la diarrhée aigue :
La bonne prise en charge de la diarrhée aigue doit permettre de prévenir ses
principaux risques :
3.1.
La déshydratation :
L’organisme, lors d'une
diarrhée aigue, subit une perte accrue d'eau et
d'électrolytes, d'une pars à travers les selles liquides, et d'autre pars, à travers les
vomissements et la transpiration, si fièvre. [21]
La déshydratation apparait lorsque ces pertes ne sont pas adéquatement
compensées.
3.2.
La dénutrition
La diarrhée est en fait autant un problème d'ordre nutritionnel qu'un déficit
hydroélectrolytique.
La dénutrition au cours d'une diarrhée aigue est le fait des conséquences
digestives de l'agression infectieuse, et de l'insuffisance des apports, en partie
d'origine iatrogène. [21]
Les lésions épithéliales, jointes à l'accélération du renouvellement cellulaire, qui
aboutit à la mise en place d'entérocytes immatures, entrainent une diminution relative
des activités disacharisadiques et notamment de la lactase.
Les déperditions azotées, glucidiques et parfois lipidiques, en plus de la
diminution des apports caloriques et protidiques contribuent à l'installation d'une dette
proteino-énergétique; Cette dette nutritionnelle est elle même susceptible de favoriser
l'atrophie de la muqueuse intestinale et la diminution des activités enzymatiques.
18
Afin de briser ce cercle vicieux, il convient, une fois la compensation des pertes
hydroélectrolytiques par les SRO entreprise, un retour rapide à une alimentation le plus
souvent normale, permettant ainsi la « réparation entérocytaire » et le maintien de
l'activité des disaccharidases, en particulier de la lactase, de diminuer le risque
d'augmentation de la perméabilité intestinale et donc le passage à la chronicité tout en
maintenant un bon état nutritionnel.
19
IV.
Etiologies :
La majorité des diarrhées aigues infantiles sont d'origine virale (80%) et au
premier plan des agents pathogènes en cause, on trouve le Rotavirus. Les causes
bactériennes, quant à elles, représentent 20 % des étiologies, et les parasites un
nombre très faible. [22]
Cependant, il ne faut pas confondre, chez l'enfant, diarrhée aigue due à un agent
pathogène et selles molles ou liquides au cours d'une pathologie associée.
1. Diarrhées virales :
1.1.
Le Rotavirus :
Le Rotavirus est la principale cause de diarrhée aigue sévère chez le jeune enfant
partout dans le monde, on estime à 527 000 le nombre d'enfants de moins de 5 ans
qui meurent d'une diarrhée à Rotavirus chaque année, et plus de 85 % de ces décès
surviennent dans les pays à faible revenu d'Afrique et d'Asie. [23]
Virus hautement contagieux à transmission oro-fécale, sa primo-infection
naturelle survient le plus souvent avant l'âge de trois ans, et c'est ce premier contact
avec le virus qui est le plus sévère et expose à un risque très important de
déshydratation. Son action sur l'entérocyte est double, toxinique et invasive.
1.2.
Les autres virus :
D'autres virus peuvent être en cause [23] : Adénovirus, Coronavirus, Astrovirus,
calcivirus…, pour ces virus qui ont un tropisme multiple et varié, on peut observer, en
association
avec
la
diarrhée,
une
éruption
cutanée,
une
conjonctivite,
une
rhinopharyngite… dans un tel cadre, la diarrhée est habituellement moins sévère que
celle observée avec le Rotavirus.
20
2. Diarrhées bactériennes :
Les diarrhées aigues bactériennes ont souvent une double origine : [24]
•
Les bactéries peuvent sécréter une toxine qui stimule la sécrétion d'eau et
de sodium entérocytaire (mode toxinique). Il n'y a pas de lésion muqueuse,
donc ni sang ni glaire dans les selles.
•
Les bactéries peuvent pénétrer dans la muqueuse intestinale et la détruire
(mode invasif). Le germe peut être à localisation intra-épithéliale (Shigella)
ou sous-muqueuse (Salmonella, Campylobacter, Yersinia). Il existe alors
dans les selles du sang et du pus (leucocytes).
Cinq bactéries rendent compte de la quasi-totalité des diarrhées aigues
bactériennes :
•
Les Shigella notamment flexneri, donnent des diarrhées très invasives avec
des lésions prédominant au niveau du cæcum. Il y a volontiers un syndrome
dysentérique mais les hémocultures sont rarement positives.
•
Les Salmonella mineures (Eberth, para-B et C) sont à l'origine de diarrhées
d'origine iléale (hypersécrétion) et colique (invasion sous-muqueuse).
•
Les Campylobacter jejuni et Yersinia enterocolitica donnent des diarrhées
le plus souvent invasives.
•
Les Escherichia coli entéropathogènes donnent des diarrhées le plus le
souvent à prédominance toxinique (E. coli entérotoxinogène).
21
3. Les autres causes de diarrhée aigue : [24]
• Une diarrhée aiguë (d'allure virale) est parfois associée à une infection bactérienne,
en particulier ORL (otite aiguë) ou urinaire.
• La prise d'antibiotiques peut être responsable d'une diarrhée aiguë du fait de
l’altération de la flore intestinale et par toxicité directe entérocytaire.
• Les erreurs diététiques ne sont en cause que lorsqu'il s'agit d'une faute grossière
et donnent le plus souvent une diarrhée chronique bénigne.
• Une
diarrhée
aiguë
peut
être
associée
à
une
pathologie
chirurgicale
(appendicite, invagination intestinale aiguë et occlusion intestinale….). Les
examens para-cliniques doivent dans ce cas permettre de rétablir le diagnostic
22
V.
Critères de gravité et facteurs de risque utiles à la prise de
décisions.
La gravité d’une diarrhée aiguë peut être liée aux conséquences du symptôme
lui-même avec le risque de déshydratation, à la gravité de certaines étiologies ou au
terrain sur lequel elle survient.
La décision de renvoyer l'enfant chez lui, de le garder en observation quelques
heures ou de l’hospitaliser dépend de l’existence ou non d’une déshydratation et de
ses éventuelles complications, mais aussi de l’appréciation du risque de survenue
ultérieure d’une déshydratation compliquée pour laquelle les parents consulteraient
trop tard.
La décision passe par différentes étapes décrites ci-dessous : [25]
1. s’agit-il d’une autre affection ?
Le diagnostic le plus fréquent est celui de gastroentérite. Il est, cependant,
essentiel de ne pas omettre d’autres affections plus graves et requérant un traitement
d’urgence tel une invagination intestinale aiguë ou une autre affection chirurgicale de
l’abdomen.
23
2. Reconnaître la déshydratation :
Le critère de référence pour affirmer et quantifier une déshydratation aiguë est la
mesure de la perte de poids, mais il est peu fréquent de disposer d’un poids récent, s’y
ajoutent d’autres difficultés, telles que la précision de la balance ou la reproductibilité
insuffisante des mesures d’une balance à l’autre. De plus, en cas de constitution d’un
troisième secteur, il peut exister un déficit hydrique du secteur extracellulaire, avec
signes de déshydratation et même de choc hypovolémique, sans perte de poids. [18]
Le diagnostic de déshydratation se base donc essentiellement sur l’examen
clinique et nécessite l’association de plusieurs signes cliniques (Tab 3) ; la sensibilité,
la spécificité et la reproductibilité de chacun étant médiocre. [26,27-29]
Les examens biologiques sont peu utiles au diagnostic de déshydratation; ils ne
sont nécessaires que si une réhydratation intraveineuse est nécessaire. [26]
24
Tableau 3 : Evaluation des signes cliniques de déshydratation. [30]
Perte de poids
Déshydratation
Déshydratation
Déshydratation
modérée
sévère
légère
3-5%
6-9 %
>10%
Moins de deux
Deux signes
Au moins trois
signes cliniques
cliniques
signes cliniques
Un peu diminuée
< 1 ml/kg/h
< 0,5 ml/kg/h
Altération de l’état
général.
TRC*> 3 s.
Sécheresse des
muqueuses.
Absence de larmes
Diurèse
Etat de conscience.
Normal
Normal + /-
+/- léthargique
agitation
Yeux.
normaux
Orbites creuses
Orbites profondément
Yeux cernes
creuses
Pli cutané
Normal
Persistant
Persistant
Fontanelle
Normale
Déprimée
Déprimée
Extrémités
Chaudes
Normales
Froides et marbrées
Fréquence cardiaque
normale
augmentée
>150/min
TRC* : temps de recoloration cutanée.
25
Image 1 : Orbites creusées, yeux cernés.
Image 2 : Technique de recherche du pli de déshydratation
26
3. Facteurs de risque de survenue ultérieure d’une déshydratation :
Le risque de déshydratation chez l’enfant est lié : [28]
•
Aux facteurs socioculturels : ils sont identifiés dans toutes les études
épidémiologiques Nord-Américaines: les enfants mourraient plus souvent
de diarrhée aigue lorsque leur mère était jeune (< 17 ou 20 ans, selon les
séries), vivait seule, avait un faible niveau d’études et avait eu un suivi
prénatal insuffisant.
•
Au jeune âge ; la limite de six mois est le plus souvent citée dans la
littérature.
•
A la fréquence des selles (> 8/j).
•
A la fréquence des vomissements (>2/j avant un an ou > 4/j après un an).
•
A l’absence de prise d’une solution de réhydratation orale.
•
A l’existence de comorbidités et antécédents de prématurité.
27
4. Expliquer aux parents les signes à surveiller et ceux devant amener à
reconsulter :
Le niveau de compréhension et les capacités de réaction des parents (téléphone,
capacités de déplacement) doivent être évalués et participent à la
décision
d’orientation. [25]
Il faut conseiller aux parents de noter :
•
La température,
•
Le nombre de selles et de vomissements par jour
•
Les quantités de solution de réhydratation bues,
Quel que soit l’âge, il faut conseiller aux parents de rappeler le médecin ou
reconsulter:[25]
•
Si l’enfant dort beaucoup.
•
Si l’enfant refuse de boire.
•
Si sa respiration est rapide.
•
Si ses yeux sont creux ou cernés.
•
Sécheresse des muqueuses.
•
Si les vomissements persistent (fréquence ≥ 4/j).
•
Si son comportement apparaît très inhabituel aux parents.
28
5. Prendre la décision d’orientation des enfants :
La décision d’orientation des enfants est la plus difficile. Le premier facteur à
prendre en compte est l’âge de l’enfant, puis l’existence ou non d’une déshydratation,
de vomissements fréquents, enfin le niveau de compréhension et les facilités de
déplacement des parents. [25].
ü
Nourrissons de plus de 6 mois :
Chez les nourrissons et en l’absence de signes de déshydratation, le retour au
domicile peut être autorisé, sous réserve des limites suivantes :
•
Absence d’affections chroniques sévères.
•
Vomissements peu fréquents (ou ayant cédé après le début de la
réhydratation orale).
•
Absence de contre-indication à la réhydratation orale.
•
Parents ayant compris les modalités de la réhydratation orale et les signes
devant amener à reconsulter.
ü Nourrissons de moins de 6 mois :
A cet âge on est encore plus prudent, il faut garder l’enfant pendant quelques
heures en observation:
•
En présence d’une déshydratation modérée, on avertit les parents de la
nécessité d’une surveillance aux urgences d’au minimum quelques heures
afin de débuter(ou de poursuivre) la réhydratation orale.
Cela permet de vérifier que l’enfant boit bien, que les éventuels
vomissements cèdent après le début de la réhydratation orale, que les
29
signes de déshydratation régressent et que l’enfant reprend du poids.
Dans ces conditions, la sortie peut être ensuite autorisée.
•
En présence d’une déshydratation importante, l’enfant est hospitalisé.
ü Enfant âgé de plus de 2 ans :
Après l’âge de deux ans, le risque d’installation rapide d’une
déshydratation
reste peu fréquent. Donc, en absence de signes de déshydratation, et une fois que les
parents aient bien compris les modalités de la réhydratation orale et les signes devant
amener à reconsulter, le traitement à domicile peut être autorisé.
30
31
I.
Le traitement nutritionnel :
L'OMS recommande une phase de 4 à 6 heures de réhydratation
orale, suivie d'une réalimentation précoce comme seul traitement
de la diarrhée aigue infantile. [31]
1. La réhydratation par voie orale.
La réhydratation par voie orale (RVO), au moyen d’une solution de glucose et
d’électrolytes simple et peu coûteuse recommandée par l’Organisation mondiale de la
santé (OMS) a, depuis sa découverte, sauvé la vie de millions d’enfants atteints de
diarrhée aigue. [32]
1.1.
Historique des solutions de réhydratation par voie orale (SRO) :
Le principe des solutions de réhydratation orales a été « publié » 3 000 ans avant
Jésus Christ en Inde, où l'on conseillait « de l'eau tiède, de la mélasse et du sel de
roche » pour traiter les diarrhées aigues.
Ce n'est qu'au vingtième siècle que ces solutions ont été redécouvertes et
largement utilisées à partir des années 1960, donnant lieu en 1978 à un Editorial
du «Lancet» intitulé « de l'eau, du sucre et du sel, le plus grand progrès médical du
vingtième siècle». [31]
Il a, en effet, fallu deux découvertes vers la fin des années cinquante, leur donnant
une base scientifique établie, pour que les SRO soient développées: l'aspect
histologique normal de la muqueuse du grêle dans le cholera, laissant suspecter une
fonction normale d'absorption, et le Co-transport du glucose et du sodium. [31]
32
Suite à ces deux découvertes, l’organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté
en 1978, les SRO comme le premier moyen de lutte contre la déshydratation. Cette
décision a joué un rôle majeur, permettant de réduire la mortalité mondiale due à la
diarrhée de 5 millions à 1,3 millions. Depuis lors, les SRO sont utilisés dans le monde
entier. [33]
1.2. Le fondement scientifique de la réhydratation par voie orale.
Le principe scientifique de l’utilisation des SRO s’explique par le Co-transport du
glucose et du sodium à travers la membrane intestinale. Ce système de Co-transport
demeure relativement intact en cas de diarrhée infectieuse causée par des virus ou des
bactéries entéropathogènes, qu’ils soient envahissants ou entérotoxinogènes. Le
glucose favorise ainsi l’absorption du sodium et, indirectement, celle de l’eau,
permettant donc une réhydratation rapide et plus efficace. [32]
1.3. Composition des sels de réhydratation par voie orale (SRO).
Les principes de composition des SRO sont simples : [32]
ü Apport d'électrolytes (Na, K, Cl) adapté aux pertes fécales.
ü Respect de l'osmolalité de la lumière intestinale en gardant comme limite 200 à
300 mosmol/litre de solution. Une osmolalité supérieure peut à elle seule
entraîner un "appel d'eau" intraluminal avec diarrhée osmotique.
ü Prévention de l'acidose par addition éventuelle de bicarbonates ou citrates.
ü Stimulation de l'absorption intestinale du sodium par du glucose.
ü Enfin, sans que cela soit le but initial de la solution hydroélectrolytique, elle
représente un apport calorique non négligeable.
33
Tableau 4 : Les SRO classiques (anciens) recommandées par l’OMS : [34]
SRO classique
g/l
SRO classique
mmol/l
Chlorure de sodium
3,5
sodium
90
Glucose anhydre
20
chlorure
80
Chlorure de potassium
1,5
glucose
111
Citrate de sodium
2,5
potassium
20
Citrate
10
Osmolarité total
311
Cette formulation (Tab.4), tel que recommandée jusqu'en 2003 a contribué de
manière significative à la réduction de la mortalité imputable à la diarrhée au cours de
cette même période [34]
Cependant, vu que l’administration des SRO ne réduisait
pas le volume des
selles et la durée de la diarrhée, la prescription des SRO a souvent été mal acceptée par
les mères et les agents de santé [35]; pour pallier à ses insuffisances, des chercheurs
ont mis au point une formule de SRO améliorée [36] aussi sûre et efficace que la
première et offrant des avantages cliniques supplémentaires.
34
Une méta-analyse des études ayant évalués l'efficacité de cette nouvelle solution
de SRO, a montré que le volume des selles était réduit de près de 20%, l'incidence des
vomissements de près de 30 % et le besoin en réhydratation par voie intraveineuse
après une réhydratation orale initiale était réduit de 40%. [34]
C’est ainsi qu’en 2003, une nouvelle formulation des SRO (Tab.5) a été publiée et
incluse dans la liste des médicaments essentiels de l´OMS, appelée "SRO à osmolarité
réduite". [37]
Tableau 5: Nouvelle formule de SRO recommandée par l'OMS et l'UNICEF à partir de
2003. [34]
SRO à osmolarité
réduite
Chlorure de sodium
Glucose
Chlorure de
potassium
Citrate de sodium
SRO à osmolarité
g/l
réduite
mmol/l
2,6
Sodium
75
13,5
Chlorure
65
1,5
Glucose
75
2,9
potassium
20
citrate
10
Osmolarité totale
35
245
1.4.
Modalités d'utilisation des SRO
Il est indispensable d’expliquer aux parents, sur le lieu de
consultation, comment préparer et administrer la solution de
SRO.
Le sachet est à diluer dans un litre d'eau faiblement minéralisée, sans adjonction
de sucre ni de sel, et sans le mélanger à un aliment quelconque. [21]
La solution est à proposer progressivement, et par petites quantités, à raison de
5 à 10 ml toutes les 2 à 3 min au début, puis à volonté "ad libitum" en fonction de ses
besoins, jusqu'à correction total de la déshydratation. [21,38]
La solution de SRO peut être conservée au réfrigérateur pour une durée maximale
de 24 heures. [21]
36
Il est indispensable de bien expliquer aux parents que :
L’objectif unique et essentiel des SRO est de prévenir voir traiter la
déshydratation.
La prise de grandes quantités de SRO chez un enfant qui a très soif, surtout si
elle est proposée au biberon, augmente le risque d’apparition de vomissements, sans
pour autant empêcher la poursuite de la réhydratation orale, car la plupart du liquide
est absorbé et généralement, les vomissements cessent après les deux premières
heures de réhydratation. [39]
Une augmentation modérée et transitoire de la fréquence des selles, peut être
observée au début du traitement [38],
cela ne signifie pas que les SRO soient
inefficace.
En période de réhydratation orale,
il est indispensable de ne donner que les
SRO, et éviter toute alternance entre ces derniers et autres liquides (jus, eau …), afin
d’éviter leur refus par l´enfant. [38].
La réhydratation orale exclusive, c'est-à-dire la période durant laquelle toute
alimentation est arrêtée, ne doit pas excéder 4 à 6 heures : période inter-prandiale.
Une durée prolongée expose au risque de dénutrition. [39]
37
1.5.
Contre indication de la réhydratation par voie orale
Bien que la réhydratation par voie orale fonctionne dans plus de 95 % des cas, il
existe certaines contre-indications à son utilisation : [32]
•
Troubles de conscience.
•
Pathologie chronique sous jacente.
•
Déshydratation supérieure à 8-10%.
•
Diarrhée profuse, et/ou vomissements incoercibles.
•
Doute sur une pathologie chirurgicale (invagination intestinale, appendicite
du nourrisson).
38
2. La réalimentation précoce
2.1.
Evolution et concepts actuels :
La pratique de " mettre au repos le tube digestif " avec l'idée de stopper la
diarrhée date des années 1960 jusqu'au début 1970; on recommandait une période de
24h à 48h de jeûne pendant la phase de réhydratation suivi d'une réintroduction très
lente et progressive des aliments.
A l'époque, on craignait également l'intolérance secondaire au lactose, et ceci
malgré le fait déjà évident que le lait de femme, contenant exclusivement du lactose,
était le mieux supporté lors de la diarrhée aiguë du nourrisson. [42]
Actuellement, la nécessité d'une réalimentation précoce voire très précoce 4
heures après le début de la réhydratation n'est plus à discuter.
2.2.
Efficacité.
La réintroduction rapide de l’alimentation permet d’éviter la dégradation de l’état
nutritionnel en facilitant la « réparation » des entérocytes et en maintenant l’activité
des disaccharidases, en particulier de la lactase et de la saccharase. [39,43]
Une étude multi-centrique européenne conduite chez 230 nourrissons de 12 à
17 mois (âge moyen : 14 mois) [40] a montré que la réintroduction de l’alimentation du
nourrisson après quatre heures de réhydratation orale exclusive est aussi efficace et
bien supportée qu’après 24 heures de réhydratation orale exclusive, avec un meilleur
gain pondéral encore patent 14 jours après le début de la diarrhée et sans que le taux
de complications, en particulier les vomissements, la pérennisation ou la récidive
précoce de la diarrhée, ne soit plus élevé. [41,42]
39
une méta-analyse de 29 études cliniques randomisées portant sur 2215 patients
âgés de 0 à 59 mois, le plus souvent hospitalisés donc une sélection de cas plutôt
sévères, a conduit aux résultats suivant : [42]
•
une formule sans lactose n'est pas utile pour la très vaste majorité des cas
de diarrhée aiguë du nourrisson et du jeune enfant.
•
La dilution du lait n'est pas indispensable : les nourrissons de moins
de 6 mois qui ne sont pas allaités par leur mère peuvent être traités avec
succès avec du lait de formule ou du lait de vache non dilué, après la
réhydratation initiale. La prise de poids est même meilleure avec cette
façon de faire.
Devant ces résultats, l'ESPGAN et l'Académie Américaine de Pédiatrie ont publié
des recommandations, qui furent adoptées ensuite par l'OMS pour être appliquées dans
les pays en développement. [42].
2.3.
Réalimentation du nourrisson au sein.
Actuellement, les consensus recommandent la poursuite de l’allaitement
maternel, en alternant les prises de SRO et les tétées, permettant ainsi une guérison
plus rapide de la diarrhée tout en améliorant l’état nutritionnel. [3,39]
2.4.
Nourrissons de moins de 6 mois en allaitement artificiel.
A cet âge, Les données disponibles sur le mode de réalimentation à proposer
après la phase de réhydratation orale sont très peu nombreuses.
Certains auteurs proposent la réintroduction du lait habituel, avec ou sans
reconstitution progressivement croissante du lait pendant deux à trois jours, alors que
40
d’autres conseillent l’utilisation systématique pendant une à deux semaines d’un
hydrolysat de protéines ne contenant pas de lactose. [39,41]
L’absence d’études contrôlées ne permet pas de conclure à la supériorité de l’une
ou l’autre de ces deux attitudes, mais la gravité potentielle de la diarrhée aiguë chez un
nourrisson de moins de six mois conduit volontiers à l’utilisation en 1ère intention d’un
lait sans lactose ou d´un substitut à base d´hydrolysat de protéines. [39, 41,44]
2.5.
Nourrisson de plus de 6 mois.
Les nourrissons atteints de diarrhée aiguë avec une déshydratation d’intensité
faible ou modérée peuvent recevoir après quatre heures de réhydratation orale
exclusive le lait qu’ils recevaient avant l’apparition de la diarrhée, à reconstitution
d’emblée normale.
L'utilisation du lait sans lactose est limitée aux cas suivant : [39,41]
•
Diarrhée sévères.
•
Nourrisson de 3 à 6 mois.
•
Persistance de la diarrhée au-delà du 5ème jour.
•
Terrain débilité (prématurité, pathologie chronique sous-jacente…).
•
Réapparition d'une diarrhée profuse dans les premières heures suivant
la réintroduction du lait.
41
2.6.
La supplémentation en zinc,
La déficience en zinc est fréquente chez les enfants des pays en voie de
développement. [13]
L’administration du zinc dès l’apparition de la diarrhée permettra de réduire la
durée et la gravité de l’épisode ainsi que le risque de déshydratation. Poursuivre la
supplémentation en zinc pendant 10 à 14 jours permet de remplacer intégralement le
zinc perdu pendant l’épisode diarrhéique et de réduire le risque que l’enfant connaisse
de nouveaux épisodes de diarrhée pendant les deux à trois mois suivants. [13,21].
42
II.
La diarrhée aigue et les préparations traditionnelles :
1. Les moyens diététiques traditionnels de réhydratation.
Les solutés « maison » reconstitués de façon artisanale sont totalement proscrits,
à fortiori l’eau pure, l’eau de riz, jus d’orange et les boissons gazeuses à base de cola,
dont la composition et l´osmolarité sont totalement inadaptés pour être utilisées
comme alternative aux SRO. (Tab 6) [3, 39, 45, 53,54]
•
L’eau pure ne contient ni sodium ni de sucre.
•
L’eau de riz apporte certes des calories sous une forme peu osmolaire et
aurait peut-être un effet thérapeutique pressenti empiriquement, mais sa
composition variable expose à des perturbations électrolytiques qui la font
déconseiller.
• Les boissons sucrées à base de cola sont pauvres en sodium (2mmol/l), et
en potassium (<1mmol/l), en plus leur hyper-osmolarité (750mosm/l) peut
aggraver la diarrhée par appel osmotique d'eau.
43
Tableau 6 : Composition du soluté de l'OMS et des solutés traditionnels [45, 54,56]
SRO de l’OMS
(2002)
Eau de riz
Osmolarité
Na+
K+
cl-
glucose
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(g/l)
75
20
65
13,5
245
1,9
-
Amylose et pectine
10
0,24
(mosmol/l)
Jus d´orange
<1
50
0
120
730
Coca-cola
2
<1
0
100
750
2. Le régime alimentaire anti-diarrhéique.
En cas de diarrhée aigue, l’attention des parents reste focalisée sur la consistance
des selles, et afin d’améliorer le confort de l'enfant, plusieurs recettes traditionnelles à
base d’aliments reconnu pour leur propriété anti-diarrhéique, restent très largement
conseillées et utilisées à domicile (Pommes, coings, riz, pommes de terre, bananes…).
Toutefois, II convient d'éviter de nourrir ces enfants uniquement avec ce type
d'aliments, sans lait ni laitages, car leur faible teneur calorique est défavorable. [39,
41,44]
44
Les fruits comme la banane, le coing et la pomme contiennent des fibres de type
pectine augmentant l'absorption probablement en ralentissant le temps de transit
oro-cæcal. [55]
La soupe de carotte, vielle recette traditionnelle, n’est plus indiquée en cas de
diarrhée aigue de l'enfant. En effet, si elle a la réputation de normaliser les selles (en
consistance voire en nombre), son effet est purement symptomatique (pouvoir
hydrophile); Elle ne diminue en rien les pertes fécales hydroélectrolytiques, et de ce fait
risque de rassurer la famille à tort en laissant s'installer ou évoluer une déshydratation.
Aucun essai contrôlé n'a permis d'évaluer son efficacité. [46,53]
45
III.
Traitement médicamenteux :
En dehors de la réhydratation orale, aucun médicament n'a fait la
preuve de son efficacité sur le critère principal de jugement défini
par I'OMS (réduction d'au moins 30 % du débit des
selles) en dehors du racecadotril. [46,47]
1. Les inhibiteurs de la motricité intestinale et anti-sécrétoires.
Le Loperamide est l'un des inhibiteurs de la motricité intestinale qui été le plus
utilisé et le mieux connu. [46]
Actuellement, sa prescription est limitée pour la forme en gouttes aux enfants de
plus de 2 ans (0,3mg/kg/jour), et pour la forme en gélules à ceux de plus de 8 ans.
Cette restriction récente de prescription est consécutive aux risques chez le jeune
nourrisson de distension abdominale voire rarement d’iléus par ralentissement du
transit intestinal et à de rares effets centraux pour des doses importantes. [48]
Le racecadotril,
inhibiteur de l'enkephalinase intestinale, ayant une action
anti -sécrétoire pure sans action sur le transit intestinal [46] est le seul médicament qui
ait démontré une activité anti-diarrhéique, avec une diminution significative du débit
des selles, de l’ordre de 50 % [3,46], sans les effets secondaires du Loperamide.
Nb : Ce produit n'est pas encore commercialisé au Maroc.
46
2. Agents intra-lumineux :
Utilisés
pour
beaucoup
d’entre
eux depuis
intra-lumineux comprennent les silicates
des
décennies,
les
agents
(diosmectite [Smecta®] et attapulgite de
Moirmoron activée [Actapulgite®]), et les pro-biotiques. [46,49]
§
Les silicates.
L'action des silicates est essentiellement symptomatique, et porte sur l'aspect des
selles [51] et non sur le processus sécrétoire, elles ne font donc qu’améliorer le confort
de l'enfant. [48]
§
les pro-biotiques.
Un probiotique, exp : saccharomyces boulardii [ultra-levure®] est un microorganisme non pathogène, qui ingéré vivant, pourrait exercer une influence sur la
physiologie de l'hôte grâce à une modification de l'écosystème intestinal. [46]
Ces produits ont démontré leur efficacité sur la durée de la diarrhée qu’ils
diminuent de manière significative, action surtout probante lors des diarrhées à
Rotavirus, [48,49] mais n’ont aucune action sur le processus sécrétoire et doivent donc
être considérés comme traitements de confort.
3. L´antibiothérapie.
Les antibiotiques n’ont qu’une place très restreinte dans le traitement des
diarrhées aiguës infantiles. [46,48-49]
Il existe cependant des indications reconnues de l’antibiothérapie au cours des
diarrhées aiguës de l’enfant [46] (Tab 5). Elles sont de deux ordres, liés :
•
soit à la virulence du germe,
•
soit à la fragilité du terrain ou à la sévérité du syndrome infectieux.
47
Si on met à part la typhoïde et le choléra, les recommandations de l’OMS
précisent que les antibiotiques ne sont indiqués à titre systématique qu’en cas
d’infection à Shigella, pour laquelle il a été démontré que l’antibiothérapie permet de
raccourcir la durée de la diarrhée, de la fièvre, et du portage du germe.[46,49]
Tableau 7 : Indication des antibiotiques dans les diarrhées aigues de l'enfant. [46,49]
Selon le germe :
Schigellose
Salmonella thyphimurium
Vibrio cholerae
(Escherichia coli entéropathogènes)*
(salmonellose) *
(yersiniose) *
(campylobacter jejeuni) *
Selon le terrain :
nourrisson de moins de six mois.
dénutrition sévère.
maladie préexistante (déficit immunitaire, drépanocytose).
Selon la clinique :
syndrome toxi-infectieux grave.
diarrhée glairosanglante prolongée plus de 7 jours.
hémoculture positive.
*Selon le contexte clinique et/ou le terrain.
48
4. Antiseptiques intestinaux
L’efficacité des antiseptiques intestinaux n’a jamais été démontrée. Ce groupe de
médicament n’a donc aucune place dans le traitement des diarrhées aigues de l’enfant.
[46,48-49]
49
IV.
Synthèse des recommandations du traitement de la diarrhée
aigue de l'enfant de moins de 5 ans.
1. Le traitement nutritionnel. [39,41]
1. La prescription par les médecins et l’utilisation par les familles des SRO doit
être systématique chez tout enfant de moins de 5 ans débutant une diarrhée
aiguë.
2. Il faut utiliser exclusivement les SRO disponibles en officine et proscrire
l’utilisation de solutions « maison » reconstituées de façon artisanale.
3. Il n’y a pas de justification à arrêter l’allaitement maternel chez un
nourrisson présentant une diarrhée aiguë.
4. Il n’y a pas de justification à retarder la réintroduction de l’alimentation au
delà de 4 heures de réhydratation orale exclusive.
5. Chez un nourrisson de plus de 6 mois eutrophique, sans antécédents
pathologiques, et présentant une diarrhée d’intensité faible ou modérée, il
est licite d’utiliser pour la réalimentation le lait qu’il recevait avant le début
de la diarrhée, avec une reconstitution d’emblée normale.
6. L’utilisation d’une préparation sans lactose est à proposer pendant
1 à 2 semaines chez un nourrisson de plus de six mois : en cas de diarrhée
sévère, trainante d’une durée supérieure à cinq-sept, récidivante ou chez un
nourrisson entre 3 et 6 mois, soit dans 10 à 15 % des cas.
7. Chez le nourrisson de moins de six mois, l’absence d’études contrôlées ne
permet pas de proposer de recommandations étayées.
50
2. Le traitement médicamenteux : [46]
L'objectif principal du traitement de la diarrhée aigue est d'en
réduire la gravité et notamment les complications telles la
déshydratation et la dénutrition. Le contrôle du symptôme
diarrhéique n'est qu'un objectif secondaire.
1. La prescription d'un anti-diarrhéique doit être associée à des explications
précises auprès de la famille sur les modes d'action, et les éléments de
surveillance. Il est en effet essentiel de bien leurs faire comprendre que la
prescription d'un anti-diarrhéique ne doit en aucun cas se substituer aux
mesures de réhydratation.
2. Les agents intra lumineux, silicates ou probiotique, ont, pour ceux d'entre eux
ayant
démontré
une
efficacité
(diosmectite,
saccharomyces
boulardii,
Lactobacillus acidophilus) un effet uniquement symptomatique sur la durée de
la diarrhée. Leur prescription ne peut donc être que complémentaire de la
réhydratation après explications des limites de leurs effets auprès des
familles.
3. Le racecadotril est le seul anti-diarrhéique à avoir démontré une diminution
significative du débit des selles. Bien que son effet sur la réduction des
complications et de la déshydratation ne soit pas prouvé, il peut être prescrit
en association avec les solutions de réhydratation et la rénutrition précoce.
4. Un traitement antibiotique n'est indique que dans les diarrhées bactriennes
invasives à Shigella ou du fait d'un terrain particulier ou de la gravite du
syndrome dysentérique, après réalisation d'une coproculture.
5. Les antiseptiques n'ont aucune place dans les diarrhées aigues de l'enfant.
51
52
I.
Matériels et méthodes
1. Enquête auprès des parents :
1.1.
Population :
Une étude transversale descriptive par interview directe structuré a été menée
auprès de mères d'enfants âgés de moins de 5 ans consultant pour divers motifs au
niveau de 3 centres de santé urbains de la ville de Meknès, ces derniers faisant
partie des centres dont le personnel a bénéficié d'une formation sur la PCIME.
Ces mères ont été systématiquement retenues dans le lot des consultants.
1.2.
Critères d’inclusion et d’exclusion :
Les mères incluses dans l’étude sont celles ayant des enfants de moins de 5 ans.
Les mères exclues sont celles ayant des enfants âgés de plus de 5 ans.
1.3.
Recueil des données :
Les données ont été recueillies par un questionnaire de 7 pages, contenant 29
questions.
Le questionnaire a été élaboré par le service de pédiatrie du CHU Hassan II de
Fès, et validé par le département d'épidémiologie de la faculté de médecine et de
pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdallah de Fès.
Une enquête pilote a été réalisée en Mars 2009 sur un échantillon de 20 mères
afin de tester le questionnaire élaboré.
Les données rassemblées dans le questionnaire portent sur les éléments
suivants :
§
Caractéristiques démographiques et socio-économique et culturel des mères.
§
La place de l'allaitement maternel dans la pratique des mères.
§
Questions relatives au concept et gravité de la diarrhée aigue de l'enfant.
§
Connaissance des mères des signes de gravité, notamment les signes de
déshydratation.
§
la place des SRO dans la pratique des mères.
53
§
La place des remèdes "fait maison" dans la pratique des mères.
§
Les habitudes alimentaires pendant l'épisode diarrhéique.
§
Questions relatives aux conseils reçus en consultation.
1.4.
La durée de l'enquête :
L’étude a duré 3 semaines, du 16 mars au 06 avril 2009.
1.5.
Analyse des données :
Toutes les données recueillies ont été codées et saisies au sein du laboratoire
d'épidémiologie et de santé publique de la faculté de médecine et de pharmacie de
Fès selon le logiciel Epi. Info version 8.0.
54
2. Enquête auprès des médecins
2.1.
La population :
Une étude transversale descriptive a été menée auprès des médecins
généralistes et pédiatres de la ville de Meknès, exerçants au niveau des formations
sanitaires du secteur public et privé.
La liste des médecins a été obtenue auprès du conseil régional d'ordre des médecins
pour le secteur privé et du SIAAP (service des infrastructures des activités
ambulatoires provinciales) pour le secteur public.
2.2.
Critères d’inclusion et d’exclusion :
On a inclus dans l’étude :
§
Les médecins généralistes exerçants aux centres de santé et aux cabinets
privés.
§
Les pédiatres exerçants aux centres hospitaliers provinciaux et aux cabinets
privés.
Les médecins exclus de l'étude sont :
§
Les médecins généralistes exerçants aux centres hospitaliers.
§
Les médecins généralistes faisant des consultations spécialisées.
§
Les médecins ayant refusés de participer à l’enquête.
2.3.
Recueil des données :
Les données ont été recueillies par un auto-questionnaire anonyme de
4 pages, contenant 10 questions.
Le questionnaire a été élaboré par le service de pédiatrie du CHU Hassan II de
Fès, et validé par le département d´épidémiologie de la faculté de médecine et de
pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdallah de Fès.
Une enquête pilote a été réalisée en janvier 2009 sur un échantillon de 10
médecins afin de tester le questionnaire élaboré.
55
Les données rassemblées dans le questionnaire portent sur les éléments
suivants :
§
Secteur d’exercice des médecins.
§
La place des SRO dans la prescription ambulatoire.
§
Questions relatives aux conseils donnés aux parents sur la réalimentation.
§
Les régimes alimentaires dits "anti-diarrhéiques".
§
La place des antibiotiques et les anti-diarrhéiques dans la prescription
ambulatoire.
§
Questions relatives aux conseils donnés aux parents sur les signes de gravité
d'une diarrhée aigue à surveiller à domicile.
2.4.
La durée de l'enquête :
L’étude a durée 2 mois, du 10 janvier au 10 mars 2009.
2.5.
Analyse des données :
Toutes les données recueillies ont été codées et saisies au sein du laboratoire
d´épidémiologie et de santé publique de la faculté de médecine et de pharmacie de
Fès selon le logiciel Epi. Info version 8.0.
56
II.
Résultats :
1. L'enquête auprès des parents :
La taille de l'échantillon de l'étude N =150 mères a été déterminée en
considérant la prévalence nationale en 2003 (p =12 %) de la diarrhée aigue chez les
enfants de moins de cinq ans.
Le taux de réponse est de 100 %.
1.1. Caractéristiques démographiques, socio-économiques et culturelles.
•
Niveau scolaire des mères :
Parmi les mères enquêtées, 25% étaient analphabetes, 33% avaient un niveau
d´instruction primaire, 31% avaient un niveau d'instruction secondaire, alors que les
mères ayant un niveau d'instruction superieur ne représentaient que 12%.
(Voir figure 5).
33%
25%
18%
Analphabete
Primaire
collège
12%
12%
Lycèe
Superieur
Figure 5: Niveau d´instruction des mères
57
•
Profession des mères :
La majorité des mères étaient femmes au foyer (89,5 %). Les mères qui
travaillaient ne représentaient que 10,5 %, dont 75 % étaient des cadres.
•
Nombres et âge des enfants de moins de 5 ans par famille :
Plus de la moitié des familles avaient 1 seul enfant de moins de 5 ans (67,5%),
30 % des familles avaient 2 enfants, et seulement 2,5% avaient 3 enfants et plus.
L'âge des enfants était dans 56 % des cas moins de 6 mois, entre 6 mois et 2
ans dans 33 % des cas, et > de 2 ans dans 11 % des cas. (voir figure 6)
56%
33%
11%
< de 6 mois
entre 6mois et 2 ans
> de 2 ans
Figure 6: Répartition des enfants selon l’âge
1.2. La place de l'allaitement maternel et connaissances générales des mères.
Concernant la pratiques d’allaitement maternel, notre étude a révélé que
presque la totalité des mères 81,5 % allaitaient (ou avaient allaités) leurs enfants.
Les raisons données par les mères qui n’allaitaient pas au sein : 18,5% sont
représentées dans la figure 7 :
58
Figure 7: Les raisons du sevrage
Problèmes de santé maternelle
10,75%
Manque de temps
10,75%
Refusé par l´enfant
29%
Insuffiance lactée
•
50%
Le poids de l'enfant :
100 % des mères enquêtées avaient rapportés que leurs enfants sont pesés
systématiquement à chaque consultation médicale, et 73,5 % d’entre elles suivaient
l’évolution de son poids.
Les 26,5 % des mères enquêtées qui ne suivaient pas l’évolution du poids de
leurs enfants avaient donnés comme raisons : 57,5 % l’analphabétisme, 40 %
trouvaient que c´est sans intérêt, 2,5% n'osaient pas le demander à l'infirmière ou
au médecin.
•
L'aspect normal des selles :
La majorité des mères 93,5 % savaient reconnaitre l'aspect normal des selles
d'un enfant selon le type d'alimentation ; allaitement maternel, allaitement artificiel,
et diversification alimentaire.
59
1.3.
Concept et gravité d'une diarrhée aigue :
La majorité des mères (73,5 %) savaient définir une diarrhée aigue "émission
de plus de 3 selles liquides par jour", cependant l'enquête a révélé que même si un
antécédent de diarrhée aigue ait été retrouvé chez 82 % des familles, seulement
53,5 % des mères la percevaient comme une affection grave. (Voir figure 8)
Figure 8: le concept de gravité d'une diarrhée aigue
53,50%
36%
10,50%
affection grave
Affection non grave
aucune idée
Toutes les mères se sont mises d'accord sur 4 signes cliniques qu'elles
considéraient comme graves et nécessitant une visite médicale immédiate : La fièvre
98%, les yeux cernées 100%, vomissement répétés 100%, et la présence de sang
dans les selles 100%.
Les autres signes cliniques de gravité sont représentés dans la figure 9:
60
Figure 9 : Les signes de gravités d'une diarrhée aigue
Grave
Non grave
aucune idée
80%
76,50%
55%
45%
21,50%
20%
2%
La perte de poids
•
0%
0%
refus de boire
la soif intense
Le premier réflexe des mères en cas de diarrhée aigue.
L'enquête a révélé que le premier reflexe de la majorité des mères était le
recours au centre de santé ou au médecin traitant 42 %, alors que l'utilisation
spontanée des SRO à domicile n'avait été citée que par 9% des mères seulement.
(Voir figure 10)
Figure10: Le premier reflexe des mères en cas de diarrhée aigue.
42%
35,50%
9%
Recours au centre
Remedes "fait
utilisation
de santé ou au
maison"
spontanée des SRO
medecin traitant
61
13,50%
Automedication
En cas d'automédication (13,5%), les médicaments utilisés sont comme suit :
antibiotique (Bactrim®
55%),
diosmectite
(Smecta®
35%),
probiotique
(Ultra-levure® 75%), antiémétique (cloprame® 15%).
Ces médicaments étaient conseillés par le pharmacien dans 55% des cas, et étaient
disponible à domicile dans 45% des cas.
1.4.
La place des SRO dans les pratiques des mères.
L'étude a révélé que 87,5% des mères connaissaient les SRO, 60% les avaient
déjà utilisés, cependant 8% seulement avaient les sachets de SRO toujours
disponible à domicile, (Voir figure 11).
Figure 11: La disponibilité des SRO à domicile.
92%
8%
SRO tjrs disponible à domicile
SRO non tjrs disponile à
domicile
Parmi les mères qui connaissaient les SRO, l'étude a pu mètre en évidence
qu'elles leur avaient été prescrites dans 58% des cas.
La prescription des SRO avait été faite dans la grande majorité des cas (82%) par le
médecin généraliste du centre de santé, suivi du médecin pédiatre dans 18% des
cas.
62
Concernant le mode d'utilisation des SRO, moins de la moitié des mères (41%)
savaient les préparer et les utiliser correctement, 25 % les préparaient et les
utilisaient incorrectement, tandis que 34 % ne savaient ni les préparer ni comment
les utiliser. (Voir figure 12).
Figure12: Le mode d’utilisation des SRO
41%
34%
25%
Utilisation correcte
Uutilisation incorrecte
mode d'utilisation
inconnu
La majorité des mères (35%) avaient rapportés que personne ne leur avait
expliqué le mode d'utilisation des SRO, 29% avaient mentionnés l'infirmière du
centre de santé, 13% avaient eu l'explication d'un membre de la famille, 9% du
pharmacien, alors que le médecin n'avait été cité que dans 14% des cas.
Les mères ont été interrogées sur leur attitude face à une augmentation
modérée de la fréquence des selles et/ou l'apparition de vomissements en début
d'utilisation des SRO : plus de la moitié (60,5%) les arrêtaient, 14 % seulement
continuaient à les utiliser, alors que 25,5% des mères ne savaient pas quoi faire face
à cette situation, (Voir figure 13).
63
Figure13: Attitudes des mères face à une augmentation modérée de la fréquence
des selles en debut d'utilisation des SRO.
60%
25%
15%
Arrêter les SRO
Continuer les SRO
Aucune idée
La majorité des mères 75% rapportaient que les SRO sont difficilement
acceptées par leurs enfants, alors qu'elles ne sont acceptées facilement que dans
25% des cas.
En cas de refus des SRO par l'enfant, 52 % des mères les obligeaient à les
prendre, alors que 30 % les remplaçaient par de l'eau, et 18 % par les remèdes
"fait maison".
Concernant le rôle des SRO, 48 % des mères pensaient qu'elles améliorent la
consistance des selles, 32 % seulement savaient que leur rôle est d'éviter et/ou
traiter la déshydratation, tandis que 18 % ne connaissaient pas leur rôle.
(Voir figure 14)
64
Figure 14: Le rôle des SRO selon les mères.
Améliorer la
consistance des selles
18%
Racourcir la durée de
l'épisode diarrhéique
48%
Eviter et /ou traiter la
déshydratation
32%
Aucune idée
2%
1.5.
La place des remèdes "fait maison" dans la pratique des mères.
La majorité des mères enquêtées (82%) utilisaient des régimes particuliers
considérés par toutes comme anti-diarrhéiques, ces régimes sont représentés dans
la figure 15 :
Figure 15: Régimes alimentaires utilisés pendant l'épisode diarrhéique.
78%
33%
30%
20%
0%
Eau de riz+
riz bouilie
Eau sucrée
0%
Purée de
fruits
Soupe de
carrote
Soda "Coca"
Chocolat
Plusieurs réponses étaient possibles, ce qui explique que le total des réponses dépasse 100 %.
1.6.
Les habitudes alimentaires pendant l'épisode diarrhéique.
21,5% des mères arrêtaient le lait habituel et/ou les produits laitiers pendant
l'épisode diarrhéique. La durée de l'arrêt dépassait dans 94% des cas les 24h.
Heureusement, l'allaitement maternel et l'eau étaient maintenus dans 100% des cas.
65
1.7. Le traitement de la diarrhée aigue infantiles le plus bénéfique.
L'enquête a révélé que 30% des mères affirmaient que le traitement le plus
bénéfique de la diarrhée aigue est le régime alimentaire anti-diarrhéique (remèdes
"faits maison", alors que les SRO n'avaient été citées que par 22% des mères. (Voir
figure16)
Figure16: Le traitement, selon les mères, le plus bénéfique d'une diarrhée aigue.
SRO
21%
22%
Le régime alimentaire
anti-diarrheéique
les antibiotiques et
7%
anti-diarrhéique
l'eau pure
20%
30%
66
aucune idée
1.8. La source d'information des mères sur la diarrhée aigue infantile
L'information des mères sur la diarrhée aigue infantile provenait d'une ou de
plusieurs sources ; l'entourage (famille et voisines) était cité dans 86% des cas, suivi
de l'infirmière au centre de santé (28 %), tandis que le médecin généraliste n'avait
été cité que dans 22,5% des cas, ainsi que le pédiatre 11,5% des cas, (voir figure 17).
Figure 17: Sources d’information des parents sur la diarrhée aigue infantile.
86%
28%
22,50%
15,50%
11,50%
12,50%
6,50%
Plus de la moitié des mères (67,5%) disaient ne pas avoir reçu de conseils du
médecin traitant (généraliste ou pédiatre) concernant les signes de gravité d'une
diarrhée aigue et les symptômes à surveiller à domicile.
67
2. L’enquête auprès des médecins.
L'étude transversale exhaustive a été réalisée auprès de 150 médecins,
généralistes et pédiatres, exerçant au secteur privé et public de la ville de Meknès.
130 questionnaires ont été recueillis auprès des médecins ayant répondu aux
questions, alors que 15 médecins ont refusés de participer à l’enquête, 3 étaient en
congé, et 2 étaient absent pour raisons imprécises ; les médecins n’ayant pas
participés étaient tous des médecins généralistes du secteur privé.
2.1. Répartition des médecins par statut et secteur d’exercice.
130 médecins ont participés à l'enquête, dont 19 (16%) sont des médecins
pédiatres et 111 (84%) sont des médecins généralistes. Leur répartition selon le
secteur d'exercice est représentée dans la figure 18.
Figure 18: Répartition des médecins selon le secteur d'exercice.
7%
9%
30%
Généraliste s.privé
Généraliste s.publique
Pédiatre s.privé
Pédiatre s.publique
54%
68
2.2.
La place des SRO dans la prescription ambulatoire.
70 % des médecins répondeurs prescrivaient de façon systématique un soluté
de
réhydratation
(Voir
figure
19).
Lorsque
le
SRO
n’était
pas
prescrit
systématiquement, les indications de prescription étaient la déshydratation avec
perte de poids de plus de 5 % dans 84,5% des cas, des selles abondantes et très
liquides dans 89 % des cas, un âge inferieur à 6 mois dans 61 % des cas, sur
demande des parents dans 6 % des cas.
NB : Le total des réponses dépasse 100 % car plusieurs réponses étaient possibles.
Figure 19 : Taux de prescription systématique des SRO selon le statut et le secteur
d'exercice des médecins.
100%
68%
73,25%
36,25%
Généraliste S.privé
Généraliste
Pédiatre S. privé
S.publique
Pédiatre S.
publique
Tous les médecins expliquaient en détail aux parents le mode d'utilisation des
SRO, 63% le leurs expliquaient oralement et noté sur l'ordonnance, surtout les
généralistes (65% vs 42%) alors que 37 % des médecins l’expliquaient oralement
seulement.
69
48% des médecins interrogés (52% pédiatres vs 47% généralistes) leur
arrivaient de débuter la réhydratation orale sur le lieu de consultation, dans 75% des
cas afin de mieux expliquer aux parents illettrés comment préparer et utiliser les
SRO, dans 60% des cas en cas de vomissement, et dans 93,5% si l'enfant est en
début de déshydratation.
52% des médecins (48% pédiatres vs 53% généralistes) ne débutaient pas la
réhydratation orale sur le lieu de consultation pour diverses raisons : 86% pour
manque de temps, 78,5% trouvaient que le mode d'utilisation des SRO est simple et
ne nécessite pas de démonstration, 30% donnaient comme raison l'indisponibilité
des SRO sur le lieu de consultation.
2.3.
Les régimes alimentaires dits "anti-diarrhéiques".
Des remèdes "faits maisons" étaient recommandés par la grande majorité des
médecins (93%), aussi bien pédiatres (89,5%) que généralistes (93%) : du riz
bouilli+eau de riz dans 71% des cas, la soupe de carotte dans 61% des cas, de l'eau
sucrée dans 20% des cas, du soda dont coca-cola® dans 18%, et l'eau pure dans 60%
des cas. La
figure 20 illustre la répartition des remèdes recommandés selon le
statut du médecin.
Ces remèdes traditionnels étaient recommandés dans la grande majorité des cas
(81,5%) avec les SRO, néanmoins, 18,5% des médecins les proposaient seuls sans les
SRO.
70
Figure 20: les remèdes traditionnels recommandés selon le statut du médecin
Généralistes
72%
63%
Pédiatres
68%
60%
60% 58%
26%
23%
16%
5%
Riz+eau de riz
Soupe de
Eau sucrée
soda "Coca®"
Eau pure
carotte
2.4.
Les conseils relatifs à l’alimentation de l'enfant.
Aucun médecin, ni généralistes ni pédiatres, ne conseillaient aux mères de
suspendre l'allaitement maternel pendant l'épisode diarrhéique. Tandis que 40%
leurs recommandaient d'arrêter l'allaitement artificiel et/ou autres aliments pendant
au moins 24h, avec reprise de l'allaitement avec du lait sans lactose dans 15% des
cas, et avec dilution du lait dans 25% des cas.
58,5% des médecins, qui sont pour la majorité des généralistes (66% vs 19%),
conseillaient aux mères de poursuivre l'alimentation lactée habituelle après au
maximum 4h de réhydratation orale.
La répartition selon le statut du médecin est représentée dans la figure 21.
71
Figure 21: conseils sur l'alimentation lactée selon le statut du médecin.
Généralistes
Pédiatres
81%
66%
50%
29,50%
50%
27%
19%
7%
Arrêt de
Reprise avec
Reprise avec du
Poursuite de
l'allaitement
dilution du lait
lait sans lactose
l'allimentation
artifitiel
Concernant
le
lait
de
régime,
20%
des
lacté habituelle
médecins
prescrivaient
systématiquement et quelque soit l'âge de l'enfant du lait sans lactose. Lorsque ce
dernier n’était pas prescrit systématiquement, les indications de prescription étaient
le terrain fragile (ATDC de prématurité, terrain ID…) dans 74% des cas, 60% quand le
nourrisson était âgé de moins de six mois, 36,25% en cas de selles très abondantes
et liquides, et 31% en cas de déshydratation avec perte de poids de plus de 5 %,
tandis que 52% ne l'avaient jamais prescrit et surtout les médecins généralistes (58%
vs 18%). voir figure 22
Figure 22: Les indications du lait sans lactose selon le statut du médecin.
Généralistes
Pédiatres
85%
77%
64%
64%
57%
27%
Térrain fragile
52%
23%
Selles très
DSH > 5%
abondantes
72
Age < 6 mois
2.5.
La place des antibiotiques et des anti-diarrhéiques dans la prescription
ambulatoire.
L'étude a révélé que 7% des médecins, exclusivement des médecins
généralistes, prescrivaient systématiquement une antibiothérapie en cas de diarrhée
aigue infantile. Quand la prescription d'antibiotique n’était pas systématique, les
indications étaient dans la majorité des cas (88%) une diarrhée glairo-sangulante, la
fièvre dans 56,75% des cas, et un âge inferieur à 6 mois dans 9,5% des cas.
Les indications de l’antibiothérapie selon le statut du médecin sont illustrées dans la
figure 23.
Figure 23: Indications de l'antibiothérapie selon le statut du médecin.
Généralistes
87%
Pédiatres
95%
61,50%
31,50%
21%
7%
diarrhée glairo-sanglante
Fièvre
Age < à 6 mois
Concernant les médicaments anti-diarrhéiques, l'enquête a révélé que la
grande majorité des médecins (91%) prescrivaient systématiquement au moins un
produit : diosmectite 64%, probiotique 81,5%, attapulgite de Moirmoron activée 53%,
un antiseptique intestinal 30%.
La répartition des anti-diarrhéiques prescrits selon le statut du médecin est
représentée dans la figure 24.
73
Figure 24 : Les médicaments anti-diarrhéiques prescrits selon le statut du médecin
Généralistes
79%
81%
Pediatres
84%
61%
53% 52,50%
34%
5%
Diosmectite
Pré-biotique
Attapulgite
Antiseptique
"Smecta ®"
"Ultra-levure®"
"Actapulgite®"
intestinal
Les raisons de prescription de ces anti-diarrhéiques, lorsqu’elles étaient
précisées, sont illustrées dans la figure 25.
Figure 25: Les raisons de prescription des anti-diarrhéiques
Améliore le confort
34%
de l'enfant
Sur demande des
50%
parent
Leur efficacité
16%
74
2.6.
Les conseils relatifs aux signes de gravité à surveiller à domicile.
La grande majorité des médecins (71%), aussi bien, pédiatres (74%) que
généralistes (70%), expliquaient aux parents comment rechercher les signes de
déshydratations,
de même que 80 % des médecins leurs donnaient des conseils
concernant les symptômes à surveiller à domicile et devant justifier une
reconsultation.
75
76
Cette étude est parmi les premières à l’échelle nationale qui associe en même
temps, une évaluation du mode de prise en charge de la diarrhée aigue infantile par
les médecins généralistes et pédiatres de la ville de Meknès en ce qui concerne les
traitements
diététique
et
médicamenteux,
tout
en
les
confrontant
aux
recommandations récemment mise à jour, et surtout, en mettant l’accent sur les
conseils qui les accompagnent, ainsi qu'une estimation du niveau de connaissance
des mères vis-à-vis de cette affection en faisant ressortir les diverses convictions et
pratiques malsaines qui entravent sa bonne prise en charge.
L’étude auprès des médecins présente une limite méthodologique : l'analyse
était réalisée à partir de questionnaires écrits, elle ne témoigne donc que d’une
intention de traiter. L’analyse réelle des prescriptions à partir de l’étude
d’ordonnances aurait été plus précise, néanmoins, le fait d’avoir réalisé en même
temps une étude auprès des mères rendrait nos résultats plus crédibles.
Les principaux résultats de cette étude s’articulaient autour des questions suivantes:
•
Le concept de gravité de la diarrhée aigue infantile et les conseils donnés aux
parents sur ce sujet.
•
La place des solutés de réhydratation orale (SRO) aussi bien dans les
prescriptions des médecins que dans les pratiques des mères.
•
La place des régimes dits anti-diarrhéiques dans les mœurs des mères et les
prescriptions des médecins.
•
Les pratiques des mères en matière de réalimentation en comparant ces
dernières aux conseils donnaient par les médecins.
•
La place du traitement médicamenteux dans les prescriptions des médecins.
77
1. Le concept de gravité de la diarrhée aigue.
La diarrhée aigue infantile est une affection banale qui a le plus souvent une
cause virale et guérit spontanément dans l’immense majorité des cas, néanmoins, le
risque de déshydratation n’est pas prévisible, et peut mener à une issue fatale, les
parents devraient donc être en mesure de reconnaitre les signes de gravité
notamment les signes de déshydratation, et savoir quand (re)consulter.
Notre étude a révélé que près de 80 % des médecins, aussi bien pédiatres que
généralistes, donnaient des conseils aux parents sur les signes de gravité à
surveiller à domicile.
Toutefois, du coté des mères, les résultats ne sont pas aussi satisfaisants, en
effet, parmi les 82 % des mères dont les enfants avaient eu un antécédent de
diarrhée aigue, seuls 53,5% étaient conscientes de la gravité de l'affection, alors que
plus du tiers (36%) trouvaient que c'est une affection banale sans aucun risque.
On constat également que les connaissances des mères des singes cliniques de
gravité restent insuffisantes, en effet, le refus de boire (surtout des SRO) et la soif
intense n’étaient pas jugeaient inquiétants dans 55% et 80% des cas respectivement.
Ces résultats sont cohérents avec ceux de l'enquête MICS II (multiple Indicator
cluster Survey II) réalisée en Tunisie en 2000, où 48 % des mères seulement
connaissaient les signes d’alerte à surveiller. [60]
Aussi, plus de la moitié des mères (67,5%) disaient ne pas avoir reçu de conseils du
médecin traitant (généraliste ou pédiatre) sur les signes de gravité à surveiller à
domicile.
78
L’enquête nationale d’évaluation de l’implantation de la stratégie PCIME
réalisée en 2007 [56], permet d’expliquer ce désaccord observé dans notre travail
entre parents et médecins, en effet, cette étude a révélé que parmi les conseils que
les mères oubliaient rapidement, étaient ceux en rapports avec les signes d'alerte
menant à une consultation urgente, alors qu’ils venaient juste d’être prodigués par
le médecin traitant.
2. Les solutés de réhydratation orale (SRO).
Les recommandations sur l’intérêt démontré et fondamental des solutions de
réhydratation orale (SRO) ne sont plus à discutées. « La prescription par les
médecins et l’utilisation par les familles des SRO doit être systématique chez tout
enfant de moins de 5 ans débutant une diarrhée aiguë. Il faut utiliser exclusivement
les SRO disponibles en officine et proscrire l’utilisation de solutions « maison »
reconstituées de façon artisanale». [58]
La thérapie par réhydratation orale a été conçue et évaluée principalement
dans les pays en voie de développement, et transférée ensuite dans les pays
industrialisés. Ce transfert inverse de technologie a pris presque vingt ans pour que
les médecins acceptent de les utiliser, malgré son usage couronné de succès dans
les pays du tiers monde [33]. En France par exemple, le taux de prescription des
SRO était de 16 % en 1988 dans la région Lyonnaise, et de 35% en 1996 dans la
région du Nord. Depuis, et suite à des compagnes d'information, et surtout au
remboursement des SRO en 2003, leur taux de prescription s'est amélioré, passant
de 47% en 1998 à 74% en 2005 (dont 71% des généralistes et 90% des pédiatres).
[59]
79
Notre étude est parmi les premières sur le plan national qui s'est intéressée à
préciser la place des SRO dans la prescription ambulatoire des médecins
généralistes et pédiatres, ses résultats concordent avec ceux des dernières enquêtes
réalisées
en
France :
71%
des
médecins
de
notre
étude
prescrivaient
systématiquement les SRO, sans différence significative selon le statut du médecin
(71% des généralistes vs 63% des pédiatres).
Globalement, tous les médecins ayant participés à l'enquête expliquaient aux
parents le mode d'utilisation des SRO, dont 63 % leurs donnaient l'explication aussi
bien oralement que notée sur ordonnance. Cette pratique n'est pas liée au statut du
médecin. Seulement, quel est les temps consacré à ces conseils ?
L’étude a révélée, également, que plus de la moitié des participants (52%),
aussi bien pédiatres que généralistes, ne sont pas encore convaincus de
l'importance de débuter la réhydratation orale sur le lieu de consultation, et
donnaient pour cela diverses raisons : 86% pour manque de temps, 78,5% trouvaient
que
le
mode
démonstration.
d'utilisation
Ces
des
attitudes
SRO
est
auront
simple
sûrement
et
des
ne
nécessite
pas
de
répercutions
sur
les
connaissances et pratiques des mères.
Les diverses enquêtes nationales évaluant l'état d'avancement du programme
de lutte contre les maladies diarrhéiques, instauré au Maroc depuis 1987,
confirment que la thérapie par réhydratation orale est une pratique qui a gagné du
terrain (voir Tab 8). On note, effectivement, une tendance à l'augmentation de
l’usage des SRO par les parents, allant de 8 % en 1991 à 40 % en 2007 [61], notre
étude confirme aussi ce constat : la grande majorité des mères (87,5%) ayant
participés à l'enquête connaissaient les SRO et 60% l'avaient déjà utilisées.
80
Tableau 8 : Evolution du taux d'utilisation des SRO par les mères au Maroc
Enquêtes
EMPCD
Année
[62]
Taux d'utilisation des SRO
1991
8%
ENPS
[63]
1992
14 %
PAPCHILD
[64]
1997
28 %
ENSPF
[65]
2003-04
23 %
ENIMSJ
[66]
2006-07
40 %
2009
60%
Notre étude
En comparent le dernier taux d’utilisation des SRO au Maroc en 2006 à celui
des dernières études internationales réalisées pendant la même période (voir Tab 9),
on constate que ce taux était plus élevé par rapport à celui de la France [45], du
Togo [7], le même que celui de la république Haïtienne [68], et plus bas par rapport
à la Tunisie [67].
Tableau 9 : Taux d'utilisation des SRO par les parents selon les pays.
Auteurs
Notre étude
Pays, année
Meknès, Maroc.
Taux d'utilisation des SRO
2009
60%
ENIMSJ,
[66]
Maroc.
2006
40%
C.Boutry,
[45]
Havre, France.
2006
34%
Enquête MICS 3 [67]
Tunisie.
2006
54,6%
K. Djadou et al, [7]
Togo,
2006
13%
Haïti, USA.
2006
40%
(EMMUS-IV),
[68]
81
Les données des études nationales et internationales sus-citées sont, certes,
très prometteuses, cependant, quand est-il de l’observance du traitement ? Les
mères, sont elles conscientes de l’importance des SRO ? Savent-elles leur rôle ?
Savent-elles les préparer correctement ? L’avantage de notre étude est de répondre
à ces différentes questions, permettant ainsi de préciser la vraie place des SRO dans
les pratiques des mères.
En analysant les résultats de notre étude, on constate, qu'en dépit du taux
élevé d'utilisation des SRO, la qualité des conseils entourant cette réhydratation
reste très perfectible, en effet, la source d’information des parents au sujet des SRO
était dans plus de la moitié des cas (57%) non médicale.
En plus, selon la dernière étude nationale d’évaluation de l’implantation de la
stratégie PCIME au Maroc [56], 16 % seulement des mères d'enfants diarrhéiques,
avaient reçus des conseils sur le mode d'utilisation des SRO, et 9% seulement avaient
bénéficiés d'une démonstration sur leur mode de préparation, contrairement aux
études réalisées en Egypte [69] et au Soudan [70], où les résultats étaient beaucoup
plus importants. (Voir Tab. 10)
Tableau 10 : Taux des mères ayant reçus des conseils au sujet des SRO
Conseils :
Démonstration :
utilisation
préparation des
des SRO
SRO
IMCI Health Facility Survey .Maroc 2007 [56]
16%
9%
IMCI Health Facility Survey. Sudan 2003 [70]
52%
20%
IMCI Health Facility Survey. Egypt 2002 [69]
99%
95%
Etude
82
Cette insuffisance de formation et d’explication, rend compte du taux élevé
(59%) d'utilisation incorrecte de ces solutés, du fait que seulement 32% des mères
savaient le rôle exacte des SRO qui est de prévenir voire traiter la déshydratation, et
donc des nombreux sentiments de faux échecs du traitement évoqués par les
parents de notre étude : 60,5% arrêtaient de les utiliser dès l’augmentation modérée
de la fréquence des selles en début du traitement, et presque la moitié (48%) les
remplaçaient par de l'eau ou des remèdes "fait maison" en cas de refus par l'enfant.
On en déduit, par conséquent, que l'utilisation de ces solutés de réhydratation n'est
pas encore rentrée dans les mœurs des mères, en effet moins de 10 % en
disposaient à domicile et les utilisaient spontanément, et 22% les considéraient
comme le traitement de base de la diarrhée aigue.
Il convient donc de maîtriser la somme importante de conseils et de disposer
du temps nécessaire (au minimum 5 minutes) pour fournir des explications précises
sur l’intérêt des SRO, leur mode de préparation et d’administration, notamment en
cas de vomissement, et la signification d’une augmentation de la fréquence ou du
volume des selles en début du traitement. Le médecin doit pouvoir rassurer les
parents en répondant par avance à toutes les difficultés qu’ils pourraient rencontrer
au cours de la réhydratation.
83
3. Les remèdes traditionnels :
Contrairement aux solutés de réhydratation orale, qui représentent la base du
traitement de la diarrhée aigue, les remèdes traditionnels occupent une place
considérable aussi bien dans les pratiques des mères que parmi les conseils des
médecins.
S. Uhlen et al [4] rapportent que les pédiatres français conseillaient un régime
anti-diarrhéique dans 66% des cas, des boissons inadaptées été proposées par 35%
des médecins selon l'étude de Martinot et al [71], de même que 88 % des pédiatres
américains selon l'étude de Snyder JD [72].
Dans notre étude, presque l'ensemble des médecins (93%) prescrivaient un
régime anti-diarrhéique et des boissons dont la composition et l'osmolarité sont
totalement inadaptées voire dangereuses : 20 % eau sucrée, 61% de la soupe de
carotte, ces deux produits été plus souvent proposaient par les généralistes que les
pédiatres, alors le soda "Coca", totalement proscrit, été plutôt conseillé par les
pédiatres (26% vs 16%).
Ces conseils prodigués
l'entourage,
par les médecins, sans oublier l’influence de
expliquent la place qu'occupent actuellement ces remèdes dans les
pratiques des mères, en effet, 82 % les utilisaient systématiquement et 30 % les
considéraient comme étant le traitement la base de la diarrhée aigue. Le produit le
plus souvent proposé étant le riz bouilli + eau de riz (78%). Heureusement, dans
notre étude aucune mères n’avaient déjà utilisé de l'eau sucrée ni de soda,
contrairement
aux
parents
français
[45]
(l'eau sucrée : 16%, soda : 34,5%).
84
qui
les
proposent
plus
souvent
4. Le traitement nutritionnel (mise à pars les SRO)
L'OMS recommande une phase de 4 à 6 heures de réhydratation orale, suivie
d'une réalimentation précoce comme seul traitement de la diarrhée aigue
infantile [31]. Alors que l’habitude de suspendre l'alimentation pendant 24-48H est
une pratique actuellement dépassée, de même que l'utilisation systématique d'un
lait de régime essentiellement le lait sans lactose, dont la prescription est limitée à
des indications précises. [39,41]
Il ressort de notre étude que plus de la moitié de nos médecins appliquaient
ces recommandations, en effet 58,5% des médecins, qui étaient pour la majorité
des généralistes (66% vs 19%) conseillaient aux mères de poursuivre l'alimentation
lactée habituelle après au maximum 4h de réhydratation orale. Tandis que 40%,
dont la majorité sont pédiatres (81% vs 29,5%), préconisaient un arrêt des produits
laitiers pendant au moins 24H, dont 25% conseillaient la reprise de l'allaitement avec
dilution du lait et 15% avec du lait sans lactose.
Le lait sans lactose n’était prescrit systématiquement que dans 20% des cas, et le
plus souvent par les médecins généralistes (22% vs 13%).
Nos résultats, bien qu'insuffisants, sont beaucoup plus encourageant par rapport à
ceux des enquêtes réalisées en Europe et en USA. (Voir Tab. 11)
85
Tableau 11 : les conseils donnés par les médecins sur l'arrêt des produits laitiers et
taux de prescription du lait sans lactose.
Arrêt des
Etude
pays
produits
laitiers
J. Hans Hoekstra [74]
Pays de l’Europe de l'Est
(Etude multicentrique) 2000
S. Uhlen et al
[4]
J. Stoller et al
[73]
A. Martinot et al [58]
E. Lechat et al
[76]
systématique
21%
35%
France
2001
-
47%
Rouen, France
2002
58%
75,2%
France
2005
-
16%
59%
45%
62%
-
40%
20%
Loire-Atlantique France
2006
JA. Bezzera et al [77] USA
Notre étude
Lait sans lactose
1992
Meknès, Maroc. 2009
Quant au comportement des mères en matière d’alimentation, la pratique de
suspendre l'allaitement artificiel et les produits laitiers ne concernait que 21,5%, un
taux qui reste bas par rapport à la France [45], mais élevé par rapport au Togo [7].
(Voir Tab. 12) Toutefois, l’allaitement maternel, facteur de survie de l’enfant et qui
joue un rôle fondamental dans la prévention et le traitement des cas de diarrhée
avait été maintenu dans 100% des cas. Ceci concorde avec les différentes enquêtes
nationales réalisées dans ce sens [61-66].
86
Tableau 12 : Taux de l'arrêt de l'allaitement artificiel pendant l'épisode diarrhéique
Etude
Notre étude
Enquête MICS 2
[78]
K. Djadou et al,
[7]
C.Boutry,
Arrêt de l'allaitement
pays
[45]
artificiel.
Meknès, Maroc 2009
21,5%
Algérie
2000
15,7%
Togo
2006
0%
Havre, France.
2006
53%
5. Le traitement médicamenteux
En matière prise en charge de la diarrhée aiguë infantile, la place du
traitement médicamenteux ne doit en aucun cas se substituer aux mesures
nutritionnelles. L'antibiothérapie a, en effet, des indications très restreintes, alors
que les anti-diarrhéiques doivent rester des traitements adjuvants ou de confort.
Si ces recommandations sont prônées depuis de nombreuses années par différentes
sociétés savantes, leur application lors de la pratique quotidienne des médecins est
largement insuffisante.
En France [59] par exemple, dans l'étude de A.Martinot en 1996, au moins un
médicament était prescrit chez 94% des nourrissons, avec en moyenne 2,6
médicaments
par
enfant.
Un
antibiotique
était
notamment
prescrit
systématiquement dans 33 % des cas. Le nombre de médicaments prescrits n'était
pas différent en 2004-2005 mais les médicaments avaient changés et c'est la
prescription de racécadotril (81%) qui était devenue très fréquente.
87
Dans notre étude, la prescription des médicaments anti-diarrhéiques dits
« adjuvants », n’ayant pourtant pour la plupart d’entre eux pas fait la preuve de leur
efficacité sur la diarrhée aigue, est presque systématique (91 %) et curieusement,
50% des médecins sont convaincu de leur «efficacité» : un probiotique 81%,
diosmectite 64%, Attapulgite 53%, et un antiseptique 30%. La prescription de ces
produits n’été pas liée au statut du médecin à l’exception des antiseptiques qui
étaient prescris plus fréquemment par les généralistes (34% vs 5%).
En ce qui concerne l’antibiothérapie, 7% des médecins, tous des généralistes,
rapportaient qu’ils la prescrivaient systématiquement.
Du coté des mères, la notion d’automédication n'est pas très développée, elle
a été retrouvée dans seulement 13,5% des cas, mais il semblerait qu'elles ne sont
pas encore conscientes que le traitement médicamenteux n'est qu'accessoire, car
20% des mères le considèrent comme le traitement de base de la diarrhée aigue
infantile. Ce même constat a été observé dans l'étude française [45] réalisée au
Havre en 2006.
6. La source d'information des parents.
Un dernier point important est celui de la source d'information de mères
participantes à notre étude sur la diarrhée aigue : on remarque qu’elle provient dans
l’immense
majorité
des
cas
de
l'entourage
(86%),
alors
que
le
médecin
généraliste, pédiatres et l'infirmière du centre de santé n’ont été cités que dans
22,5%, 11,5% et 28% des cas respectivement.
Contrairement à nos résultats, le médecin (pédiatre ou généraliste) a été évoqué
dans 70,5% des cas dans l'enquête française du Havre. [45]
88
89
Au terme de cette étude, il convient de dire qu’il faudrait fournir, dans le cadre
de la stratégie PCIME, d'énormes efforts aussi bien auprès des médecins, pédiatres
et généralistes, qu’auprès des mères, afin d’améliorer la qualité de la prise en
charge de la diarrhée aigue infantile dans notre pays.
Certes, la fréquence de prescription des SRO par les médecins de la ville de Meknès
est considérable, toutefois, la qualité des conseils entourant cette réhydratation
reste insuffisante, ce qui influe directement sur les connaissances des parents
vis-à-vis de cette pratique, et explique le faible taux des mères qui soient
convaincues de son importance.
D'un autre cote, les recommandations nutritionnelles ne sont pas toujours
appliquées, ainsi que trop de médicaments, n’ayant pas fait la preuve de leur
efficacité, sont inutilement prescrits, ce qui dévie l’attention des parents du
traitement de base qu’est la réhydratation orale.
Il ne faut certes pas sous-estimer les difficultés et le temps nécessaire pour modifier
des habitudes de prescription dans des affections courantes, mais le Maroc s’est
engagé à réduire la mortalité infanto-juvénile de 2/3 sur la période allant de 1990 à
2015 et ce dans le cadre des objectifs du millénaire pour le développement, il
faudrait donc focaliser les efforts en sensibilisant encore plus les mères sur la
gravité de cette affection, et ne pas oublier qu'une prise en charge précoce et
adéquate par la famille et un élément important de réduction du taux de mortalité
par déshydratation.
90
91
La diarrhée aiguë demeure l'une des principales causes de mortalité et de
morbidité chez l’enfant. Son traitement repose sur l’administration de solutions de
réhydratation orale (SRO) et la réalimentation précoce, la place du traitement
médicamenteux restant limitée.
La présente étude vise, d'une part, à évaluer les connaissances, attitudes et
pratiques des mères face à une diarrhée aigue, et d'autre part, à préciser la place
des différents traitements médicamenteux prescrits dans la diarrhée aiguë par les
médecins généralistes et pédiatres de la ville de Meknès et surtout de comparer
leurs habitudes de prescription aux recommandations récemment mises à jour.
Méthodes :
Deux enquêtes transversales ont été réalisées : la première enquête a été
menée auprès de 150 mères d'enfants de moins de 5 ans consultants pour divers
motifs au niveau de 3 centres de santé urbains de la ville de Meknès ; ces centres
ont été choisis parmi ceux dont le personnel a bénéficié d'une formation sur la
PCIME. Un questionnaire a servi à recueillir les données. La deuxième enquête,
menée auprès de 150 médecins, généralistes et pédiatres, de la ville de Meknès s'est
basée sur un auto-questionnaire anonyme, étudiant le traitement nutritionnel,
médicamenteux, et les conseils donnés aux parents.
Résultats :
La première enquête : L'analyse des données indique que 25% des mères sont
analphabètes et 33% n’ont atteint que le niveau primaire. 56% ont au moins 1 enfant
de moins de 6 mois. Un antécédent de diarrhée aigue a été retrouvé dans 82% des
cas, cependant 53% seulement des mères sont conscientes de la gravité de
l'affection, et le tiers disent avoir reçu des conseils détaillés du médecin traitant sur
les signes de gravité à surveiller à domicile. Les SRO ont été reconnu par 87,5% des
mères, néanmoins, 41% seulement savent les préparer et les utiliser correctement,
32% connaissent leur rôle exact, et seulement 22% les considère comme le
92
traitement de base. Concernant les habitudes alimentaires, 21,5% des mères ont
interrompu les produits laitiers pendant plus de 24h, néanmoins l'allaitement
maternel a été maintenu dans 100% des cas. Les régimes alimentaires dits antidiarrhéiques occupent une place considérable dans les pratiques des mères et sont
utilisés dans 82% des cas. La notion d'automédication n'a été retrouvée que dans13,
5% des cas.
La deuxième enquête : 130 médecins (68,5%) ont participés à la deuxième enquête.
70% prescrivent systématiquement des SRO, 20% un lait "de régime" essentiellement
du "lait sans lactose". Un régime anti-diarrhéique est conseillé par 92% des
médecins, dont 18,5% l'ont proposé sans les SRO. Un arrêt des produits laitiers
pendant au moins 24h a été conseillé par 39% des médecins. La grande majorité des
médecins prescrivent des anti-diarrhéiques (90,75%), dans 50% des cas pour leur
efficacité. la prescription systématique des antibiotiques qui a été retrouvée chez 7%
des médecins qui sont exclusivement des médecins généralistes. 71% des médecins
expliquent aux parents comment rechercher les signes de déshydratation, et 79%
leurs donnent des conseils sur les signes de gravite à surveiller à domicile.
Conclusion : Au terme de cette étude, on conclu que d'énormes efforts doivent être
fourni, aussi bien auprès des mères, par le renforcement des messages éclairés qui
doivent tenir compte des attitudes et pratiques identifiés ; et également auprès des
praticiens,
pédiatres
et
généralistes,
vu
recommandations et leur pratique quotidienne.
93
la
disparité
retrouvées
entre
les
94
Acute diarrhea remains one of the leading causes of child mortality. Its
treatment rests on the use of oral rehydration solutions (ORS) and the early feeding,
the use of medication remains limited.
This study aims, on the one hand, to evaluate knowledge, attitudes and
practices of mothers towards acute diarrhea, and on the other hand, to specify the
importance of different medical treatment prescribed in the case of acute diarrhea
by general practitioners (GPs) and pediatricians in the city of Meknes, especially their
prescribing practices in accordance with the recently updated recommendations.
Methods:
Two surveys were carried out: The first survey was carried out among 150
mothers whose children are aged less than 5 years, and who were consulting for
various reasons. This survey was conducted in three urban health centers in the
same city (Meknes). These centers were selected among those whose medical staff
had benefited from training related to (PCIME). To collect data a questionnaire was
used. The second survey was carried out among 150 practitioners, GPs and
pediatricians in Meknes; it was based on an anonymous questionnaire dealing with
the nutritional and medical treatment as well as the pieces of advice given to parents
by the surveyed practitioners
Results:
First survey:
The analysis of data indicates that 25% of the mothers are illiterate and 33%
have only achieved primary education. 56% of them have at least one child aged less
than 6 months. An antecedent of acute diarrhea has been observed in 82% of the
cases; however only 53% of the mothers are conscious of the seriousness of the
infection, and one third says having received advice from consulting practitioners on
the serious signs to be watched out at home. The SRO were recognized by 87.5%
95
mothers. However, only 41% could prepare and use them correctly, 32% know their
exact roles, and only 22% consider them as the basic treatment. Concerning the
nutritional practices, 21.5% of the mothers stopped giving dairy products for more
than twenty four hours, breast feeding, on the other hand, was maintained in 100%
of the cases. Anti-diarrhea foods occupy a considerable place in the practices of the
mothers and are used in 82% of the cases. The concept of self medication was found
only in 13.5% of the cases.
Second survey
Of 130 practitioners 68.5% took part in the second survey. 70% prescribe SRO
systematically, 20% lactose free milk mainly.
An mode anti-diarrhea diet is
recommended by 92% doctors, 18. 5 of whom suggested it without the SRO. An
interruption of dairy products for at least 24h was recommended by 39% of the
doctors. The largest majority of doctors prescribe anti diarrhea foods (90.75%), in
50% of the cases for their effectiveness. the systematic prescription of antibiotics
was used by 7% of the doctors who are mainly general practitioners. 71% of the
doctors explain to the parents how to look for dehydration signs, and 79% give them
advice on what serious signs to watch at home.
Conclusion
As a conclusion we notice that great effort has to be done not only with
mothers, providing them with advice taking into account the identified attitudes and
practices, but also with practitioners, GPs and pediatricians, considering the
disparity observed between the recommendations and daily practices.
96
97
‫ﻳﻌﺘﺒﺮ اﻹﺳﻬﺎل اﻟﺤﺎد ﻣﻦ ﺑﻴﻦ أﻫﻢ أﺳﺒﺎب اﻟﻮاﻓﻴﺎت ﻓﻲ ﺻﻔﻮف اﻷﻃﻔﺎل‪ .‬ﻳﺮﺗﻜﺰ ﻋﻼج ﻫﺬا‬
‫اﻷﺧﻴﺮ أﺳﺎﺳﺎ ﻋﻠﻰ اﺳﺘﻌﻤﺎل ﻣﺤﻠﻮل ﻣﻌﺎﻟﺠﺔ اﻻﺟﺘﻔﺎف‪ ،‬ﻣﻊ اﻻﺳﺘﻤﺮار ﻓﻲ ﺗﻐﺬﻳﺔ اﻟﻄﻔﻞ ﺑﺼﻔﺔ‬
‫ﻋﺎدﻳﺔ‪ ،‬ﻓﻲ ﺣﻴﻦ أن اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻷدوﻳﺔ ﻳﻈﻞ ﺛﺎﻧﻮﻳﺎ‪.‬‬
‫اﻷﻫﺪاف‪.‬‬
‫ﺗﻬﺪف ﻫﺬه اﻟﺪراﺳﺔ‪ ،‬ﻣﻦ ﺟﻬﺔ‪ ،‬إﻟﻰ ﺗﻘﻴﻴﻢ ﻣﻌﺎرف و ﺳﻠﻮك اﻷﻣﻬﺎت ﺗﺠﺎه اﻹﺳﻬﺎل اﻟﺤﺎد‪ ،‬و‬
‫ﻣﻦ ﺟﻬﺔ أﺧﺮى‪ ،‬إﻟﻰ ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻣﻜﺎﻧﺔ ﻣﺨﺘﻠﻒ اﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﻮﺻﻮﻓﺔ و اﻟﻨﺼﺎﺋﺢ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻟﻶﺑﺎء ﻣﻦ ﻃﺮف‬
‫اﻷﻃﺒﺎء اﻟﻌﺎﻣﻴﻦ و أﻃﺒﺎء اﻷﻃﻔﺎل ﺑﻤﺪﻳﻨﺔ ﻣﻜﻨﺎس‪ ،‬و ﻣﻦ ﺛﻢ ﻣﻘﺎرﻧﺘﻬﺎ ﺑﺂﺧﺮ ﻣﺎ اﺳﺘﺠﺪ ﻣﻦ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎت‬
‫اﻟﻤﺘﻔﻖ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻋﺎﻟﻤﻴﺎ‪.‬‬
‫اﻷﺳﺎﻟﻴﺐ‪.‬‬
‫ﺛﻢ اﻧﺠﺎز ﻧﻮﻋﻴﻦ ﻣﻦ اﻟﻤﺴﺢ اﻟﻤﺴﺘﻌﺮض‬
‫ﻳﻬﻢ اﻟﻤﺴﺢ اﻷول ‪ 150‬أم ﻷﻃﻔﺎل ﺑﺎﻟﻐﻴﻦ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﺮ أﻗﻞ ﻣﻦ ‪ 5‬ﺳﻨﻮات اﻟﻠﻮاﺗﻲ ﺛﻢ‬
‫اﻧﺘﻘﺎؤﻫﻦ ﻣﻦ ﺑﻴﻦ ﻣﺨﺘﻠﻒ ﻣﺮﺿﻰ ﺛﻼث ﻣﺮاﻛﺰ ﺻﺤﻴﺔ ﺧﻀﻊ ﻣﻮﻇﻔﻮﻫﺎ )أﻃﺒﺎء و ﻣﻤﺮﺿﻴﻦ( ﻟﺘﻜﻮﻳﻦ‬
‫ﺧﺎص ﺣﻮل ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ " اﻟﻌﻼج اﻟﻤﺪﻣﺞ ﻷﻣﺮاض اﻷﻃﻔﺎل" و ﻗﺪ ﺛﻢ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻄﻴﺎت اﻋﺘﻤﺎدا ﻋﻠﻰ‬
‫ﺗﺴﺂل‪.‬‬
‫اﻟﻤﺴﺢ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﻳﻬﻢ ‪ 150‬ﻃﺒﻴﺒﺎ " اﻟﻄﺐ اﻟﻌﺎم و أﻃﺒﺎء اﻷﻃﻔﺎل" ﺑﻤﺪﻳﻨﺔ ﻣﻜﻨﺎس‪ .‬و ﻗﺪ ﺛﻢ‬
‫اﻻﻋﺘﻤﺎد ﻋﻠﻰ ﺗﺴﺂل ﻳﺪرس ﻣﺨﺘﻠﻒ اﻟﻌﻼﺟﺎت اﻟﻐﺬاﺋﻴﺔ و اﻟﺪواﺋﻴﺔ‪ ،‬إﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ اﻟﻨﺼﺎﺋﺢ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ‬
‫ﻟﻶﺑﺎء ﺑﺨﺼﻮص ﻫﺬا اﻟﻤﺮض‪.‬‬
‫اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‪.‬‬
‫ﺗﺤﻠﻴﻞ ﻣﻌﻄﻴﺎت اﻟﻤﺴﺢ اﻷول ﺑﻴﻦ أن ‪ 25 %‬ﻣﻦ اﻷﻣﻬﺎت أﻣﻴﺎت‪ ،‬و‪ 33 %‬ﻟﻢ ﻳﺘﺠﺎوزن‬
‫اﻟﻤﺴﺘﻮى اﻻﺑﺘﺪاﺋﻲ‪ 56 % .‬ﻟﺪﻳﻬﻦ ﻋﻠﻰ اﻷﻗﻞ ﻃﻔﻞ ﻋﻤﺮه أﻗﻞ ﻣﻦ‪ 6‬أﺷﻬﺮ‪ .‬ﺑﻠﻐﺖ ﻧﺴﺒﺔ اﻹﺻﺎﺑﺎت‬
‫اﻟﺴﺎﻟﻔﺔ ﺑﺎﻹﺳﻬﺎل اﻟﺤﺎد ‪ 82 %‬إﻻ أن ‪ 53 %‬ﻣﻦ اﻷﻣﻬﺎت ﻓﻘﻂ ﻳﻌﻴﻦ ﺧﻄﻮرة ﻫﺬا اﻟﻤﺮض و ‪%‬‬
‫‪ 30‬ﺗﻠﻘﻴﻦ ﻧﺼﺎﺋﺢ ﺑﺨﺼﻮص اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﺴﺘﻮﺟﺐ اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ‪ 87 %.‬ﺗﻌّﺮﻓﻦ ﻋﻠﻰ ﻣﺤﻠﻮل‬
‫ﻣﻌﺎﻟﺠﺔ اﻻﺟﺘﻔﺎف‪ ،‬ﻟﻜﻦ ‪ 41 %‬و ﺣﺴﺐ ﻳﺠﺪن ﺗﺤﻀﻴﺮه و اﺳﺘﻌﻤﺎﻟﻪ‪ 32 % ،‬ﻳﻌﺮﻓﻦ ﻓﻌﺎﻟﻴﺘﻪ‪ ،‬و ‪%‬‬
‫‪ 22‬ﻓﻘﻂ ﻳﻌﺘﺒﺮﻧﻪ اﻟﻌﻼج اﻷﺳﺎﺳﻲ ﻟﻺﺳﻬﺎل‪ .‬أﻣّﺎ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻌﺎدات اﻟﻐﺬاﺋﻴﺔ‪ 21 % ،‬ﻣﻦ اﻷﻣﻬﺎت‬
‫ﻳﺘﻮﻗﻔﻦ ﻋﻦ اﺳﺘﻌﻤﺎل ﻣﻨﺘﺠﺎت اﻟﺤﻠﻴﺐ ﻟﻤﺪة ﻻ ﺗﻘﻞ ﻋﻦ ‪ 24‬ﺳﺎﻋﺔ‪ ،‬ﺑﻴﺪ أن ﺟﻤﻴﻊ اﻷﻣﻬﺎت ‪100%‬‬
‫ﻳﺘﺎﺑﻌﻦ اﻟﺮﺿﺎﻋﺔ اﻟﻄﺒﻴﻌﻴﺔ و ﻗﺪ ﻟﻮﺣﻆ أن اﻟﺤﻤﻴﺔ اﻟﻐﺬاﺋﻴﺔ اﻟﻤﻀﺎدة ﻟﻺﺳﻬﺎل ﺗﺤﺘﻞ ﻣﺮﺗﺒﺔ ﻣﻬﻤﺔ‬
‫ﺿﻤﻦ اﻟﻌﺎدات اﻟﻌﻼﺟﻴﺔ ﻟﻸﻣﻬﺎت ﺣﻴﺚ‬
‫ﻳﺘﻢ اﺳﺘﻌﻤﺎﻟﻬﺎ ﻣﻦ ﻃﺮف ‪ 82 %‬ﻣﻦ اﻷﻣﻬﺎت‪ .‬ﻧﺴﺒﺔ‬
‫اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻷدوﻳﺔ دون اﺳﺘﺸﺎرة اﻟﻄﺒﻴﺐ ﻻ ﺗﺘﺠﺎوز ‪13. %‬‬
‫ﺑﻠﻐﺖ ﻧﺴﺒﺔ اﺳﺘﺠﺎﺑﺔ اﻷﻃﺒﺎء ﺧﻼل اﻟﻤﺴﺢ اﻟﺜﺎﻧﻲ ‪ 130 ) 68.5 %‬ﻃﺒﻴﺐ ‪ 19‬ﻃﺒﻴﺐ أﻃﻔﺎل‬
‫)‪ (15 %‬و‪ 111‬ﻃﺒﻴﺐ ﻋﺎم) ‪ .( 85%‬ﻳﺼﻒ ‪ 70 %‬ﻣﻦ اﻷﻃﺒﺎء ﻣﺤﻠﻮل ﻣﻌﺎﻟﺠﺔ اﻻﺟﺘﻔﺎف و ‪20 %‬‬
‫اﻟﺤﻠﻴﺐ اﻟﺨﺎﻟﻲ ﻣﻦ اﻟﻼﻛﺘﻮز ﺑﺼﻔﺔ ﻣﻄﻠﻘﺔ‪ .‬ﻳﺸﻴﺮ‪ 92 %‬ﻣﻦ اﻷﻃﺒﺎء ﻋﻠﻰ اﻷﻣﻬﺎت ﺑﺈﺗﺒﺎع اﻟﺤﻤﻴﺔ‬
‫‪98‬‬
‫اﻟﻤﻀﺎدة ﻟﻺﺳﻬﺎل و ﻣﻨﻬﻢ ‪18.5 %‬ﻣﻦ ﻳﻨﺼﺤﻮن ﺑﻬﺬه اﻟﺤﻤﻴﺔ دون اﺳﺘﻌﻤﺎل ﻣﺤﻠﻮل ﻣﻌﺎﻟﺠﺔ‬
‫اﻻﺟﺘﻔﺎف‪ 39 % .‬ﻣﻦ اﻷﻃﺒﺎء ﻳﻨﺼﺤﻮن ﺑﺘﻮﻗﻴﻒ اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺤﻠﻴﺐ و ﻣﺸﺘﻘﺎﺗﻪ ﻟﻤﺪة ‪ 24‬ﺳﺎﻋﺔ ﻋﻠﻰ‬
‫اﻷﻗﻞ‪ 90.75 % .‬ﻣﻦ اﻷﻃﺒﺎء ﻳﺼﻔﻮن اﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﻀﺎدة ﻟﻺﺳﻬﺎل و ‪ 50 %‬ﻣﻨﻬﻢ ﻣﻘﺘﻨﻌﻮن ﺑﻔﻌﺎﻟﻴﺘﻬﺎ‪.‬‬
‫‪ 7%‬ﻣﻦ اﻷﻃﺒﺎء ﻓﻘﻂ‪ ،‬ﻛﻠﻬﻢ ﻳﺰاوﻟﻮن اﻟﻄﺐ اﻟﻌﺎم‪ ،‬ﻳﺼﻔﻮن اﻟﻤﻀﺎدات اﻟﺤﻴﻮﻳﺔ ﺑﺼﻔﺔ ﻣﻄﻠﻘﺔ‪ .‬ﻳﺸﺮح‬
‫‪ 71 %‬ﻣﻦ اﻷﻃﺒﺎء ﻟﻸﻣﻬﺎت أﻋﺮاض اﻻﺟﺘﻔﺎف و ﻳﻘﺪم‪ 79 %‬ﻧﺼﺎﺋﺢ ﺣﻮل اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت اﻟﺘﻲ‬
‫ﺗﺴﺘﻮﺟﺐ اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ ﻓﻲ اﻟﺒﻴﺖ‪.‬‬
‫ﺧﺎﺗﻤﺔ‪.‬‬
‫ﻣﻦ ﺧﻼل ﻫﺬه اﻟﺪراﺳﺔ ﻧﺴﺘﻨﺘﺞ اﻧﻪ ﻳﺠﺐ ﺑﺬل ﻣﺠﻬﻮد أﻛﺒﺮ‪ ،‬ﻣﻦ ﺟﻬﺔ ﺗﺠﺎه اﻷﻣﻬﺎت ﻟﺘﺤﺴﻴﺴﻬﻦ‬
‫ﺑﺨﻄﻮرة اﻹﺳﻬﺎل‪ ،‬ﻣﻊ اﻷﺧﺬ ﺑﻌﻴﻦ اﻻﻋﺘﺒﺎر ﺳﻠﻮﻛﺎﺗﻬﻦ اﻟﺴﻠﺒﻴﺔ اﻟﺘﻲ ﺛﻢ رﺻﺪﻫﺎ‪ ،‬و ﻣﻦ ﺟﻬﺔ أﺧﺮى‬
‫ﺗﺠﺎه اﻷﻃﺒﺎء ﻟﻠﺤﺪ ﻣﻦ اﻟﺘﺒﺎﻳﻦ اﻟﻤﻼﺣﻆ ﻣﺎ ﺑﻴﻦ ﻋﻼج اﻹﺳﻬﺎل اﻟﻤﺘﻔﻖ ﻋﻠﻴﻪ ﻋﺎﻟﻤﻴﺎ و ﻣﻤﺎرﺳﺘﻬﻢ‬
‫اﻟﻴﻮﻣﻴﺔ‪.‬‬
‫‪99‬‬
100
1. OMS: déclaration commune de l´OMS et l´UNICEF.
Prise en charge clinique de la diarrhée aigue.
WHO/FCH/CAH/04.07.Genève, Mai 2004.
P :2
2. B.Topuz
La mauvaise prise en charge de la diarrhée de l’enfant en France.
Santé publique 2004/1,N° 41.
P : 27-35.
3. D. Turck.
Prévention et traitement de la diarrhée aiguë du nourrisson.
Archives de pédiatrie 14 (2007)
P : 1375–1378.
4. S.Uhlen, F.Toursel, F. Gottrand.
Traitement des diarrhées aiguës : les habitudes de prescription des pédiatres
libéraux.
Archives de pédiatrie 11 (2004)
P : 903–907.
5. C. BRUNETON, J. MARITOU, B. TOPUZ.
Analyse de l'information du traitement des diarrhées infantiles en France.
Med Mal Infect 27, N° Special. (1997)
P: 5-522.
6. Organisation Mondiale de la Santé. (O.M.S.). Genève.
Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques : Etude sur la morbidité
et la prise en charge des cas de maladies diarrhéiques. Maroc.
In : Le relevé épidémiologique hebdomadaire.
N°13. (1991)
P : 89-91.
101
7. K. Djadou, A. Tsolényanu, S. Koffi, D. Dokounor , B. Bakondé, A. Agbèrè.
Connaissances des mères en matière de lutte anti-diarrhéique à l’hôpital de
Tsévié (Togo).
Archives de pédiatrie 14 (2007).
P : 494.
8. A. Abrege, K. Akogo, KN. Matti, E. Agbobli, Apetsianyi, A. Jibidar, et al.
Connaissances, attitudes et pratiques des mères en matière de lutte
anti-diarrhéique à Kpalime (sud-Togo) à partir d'une enquête hospitalière.
Archives de pédiatrie 4 (1997)
P : 1022.
9. L. FOURN, Th. ZOHOUN, E.B. FAYOMI, J. FLENON et B.J. KONAYEL
Diarrhée aigue chez les enfants de moins de 5 ans au Cotonou.
Connaissances, attitudes et pratiques des parents.
Med Mal Infect 27 (1997)
p: 1021.
10. Royaume du Maroc, Ministère de la santé. Direction de la Population.
Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques.
In : Politique de la santé de l'enfant au Maroc. Analyse de situation,
Octobre 2005.
p.72-76.
11.
D. Carré.
Conduite à tenir devant une diarrhée aiguë. Étiologies.
Encyclopédie Médico-chirurgicale EMC 9-001-B-76 (2004).
12. A. Bourillon; J, P CHOURAQUI, M.DEHAN, J.LECEVALLIER, A.CHANTEPIE,
C.JOB-DESLANDRE et al.
Diarrhée aigue du nourrisson
In : Collection pour le praticien : Pédiatrie.
5e édition.
Elsevier Masson 2008.
P: 324.
102
13. M.Farthing, G.Lindberg, P.Dite, I.Khalif, E. Salazar-Lindo, B. Ramakrishna, et al.
Recommandations
pratiques
de
l’Organisation
Mondiale
de
Gastroentérologie: Diarrhée aigüe.
World Gastroenterology Organisation (WGO).
Mars 2008.
14. Organisation mondiale de la santé (OMS), Genève.
Repenser les soins aux enfants : l’optique de la survie, de la croissance et du
développement.
In : Rapport sur la santé dans le monde 2005.
p. 118.
15.
Jean-François DUHAMEL
Hydratation de l'enfant.
(Consulté le 12/11/2008). Disponible à partir de :
URL <http://www.centre-evian.com/fondDoc/dos- science/9548.html >
16.
L.BENBERNOU,
F.BOUDINAR,
M.CHAOU,
J.P.GRANGAUD,
Ch.KADDACHE,
M.E.KHIARI, et al.
Ministère de la santé de la population, Alger.
Direction de la prévention. Sous direction santé maternelle et infantile.
Guide de prise en charge de la diarrhée aigue chez l’enfant. 2000
P : 20-21.
17. A.bourrillon.
Diarrhée aigue du nourrisson.
In : Collection pour le praticien. Pédiatrie
5ème édition.
Elsevier Masson 2000.
P : 324-330.
18. P. Hubert
Déshydratation aiguë du nourrisson.
Journal de pédiatrie et de puériculture. Vol 2 (2008)
P : 124—132
103
19. Michel PIERSON.
L'eau chez le nourrisson: Conseils pratiques pour l'hydratation du petit enfant
de la naissance jusqu'à 2 ans (consulté le 12/11/2008).
Disponible à partir de :
URL< http://www.centre-evian.com/fondDoc/dos-science/12913.html>
20.
J. BELAICHE, Service de Gastro-entérologie, CHU Liège (Belgique)
Physiopathologie des diarrhées aiguës infectieuses.
Actualités d’endoscopie. Vol.30,N° 3 (2000).
21. M.K. Bhan; D. Mahalanabis; N.F. Pierce; N. Rollins; D. Sack; M. Santosham.
Département de la santé et du développement de l'enfant et de l'adolescent. OMS
Le traitement de la diarrhée : manuel à l'usage des médecins et autres
personnels de santé qualifiés.
4
ème
édition. 2006.
22. Dominique Gendrel, Florance Moulin.
Diarrhées aigues de l'enfant.
In : Rémy Teyssou.
Diarrhées infectieuses aigues.
Edition Elsevier Masson 2003.
P : 149-161.
23. Organisation mondiale de la santé, Genève.
Réseaux mondiaux de surveillance de la gastroentérite à Rotavirus, 20012008
In : Le relevé épidémiologique hebdomadaire.
N°47 (2008)
P : 421–428
24.
A. Lachaux
LES DIARRHEES AIGUES DU NOURRISSON.
Disponible à partir de :
URL: <http: // lmm.univ-lyon1.fr/internat/download/item194b.doc.
Février 2003.
104
25. A. Martinot, I. Pruvost, M. Aurel, F. Dubos.
Critères de gravité d’une diarrhée aiguë.
Archives de pédiatrie 13 (2006)
P : 1466–1470.
26. Steiner MJ, De Walt DA, Byerley JS.
Is this child dehydrated?
The Journal of the American Medical Association.
vol 291, N°22 (2004)
P: 2746–2754.
27. Duggan C, Refat M, Hashem M, et al.
How valid are clinical signs of dehydration in infants?
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Vol.22, N°1(1996)
P: 56–61.
28. Bhattacharya SK, Bhattacharya MK, Manna B, et al.
Risk factors for development of dehydration in young children with acute
watery diarrhea: a case-control study.
Journal Acta Paediatrica.
Vol. 84, N°2(1995)
P: 160–164.
29. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO.
Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in
children.
Pediatrics®, Official journal of the American Academy of Pediatrics.
Vol. 99, N°5 (1997).
30. American Academy of Pediatrics.
Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young
children. Provisional committee on quality improvement, subcommittee on
acute gastroenteritis.
Pediatrics®; Vol. 97, N°3 (1996)
P: 424-435
105
31. O. Mouterde.
Solutions de réhydratation orale et diarrhée aigue : état des lieux.
Archives de pédiatrie 14 (2007).
P : 165-168.
32.
Société canadienne de pédiatrie.
La réhydratation par voie orale et la réalimentation rapide dans le traitement
de la gastroentérite infantile.
Pediatric Child Health.
Vol. 11 N°8 (2006).
33.
J.-P. Magny.
La réhydratation orale : Transfert inverse de technologie.
Archives de pédiatrie 12 (2005)
P : 1804–1807.
34.
O. Fontaine.
Nouvelles recommandations de l'OMS pour la prise en charge clinique de la
diarrhée. La nouvelle formule de sels de réhydratation par voie orale et
l'administration de zinc.
J. Peadiatrica Vol. 19 N°5 (Formation continue).
OMS Genève. 2008.
P : 25-27.
35. O. Fontaine.
Actualités sur les sels de réhydratation par voie orale dans le traitement des
diarrhées de l’enfant.
Médecine Tropicale.
Vol.63, N°4-5 (2003)
P : 486-490.
106
36. D. URBAIN, J. BELAICHE, M. DE VOS, R. FIASSE, M. HIELE, S. HUIJGHEBAERT, et al.
Le traitement de la diarrhée aigue : évaluation critique par un groupe
interuniversitaire
et
recommandations.
Partie
II :
revues
des
optiques
thérapeutiques.
LOUVAIN MED. Vol 120, N°10 (2001).
P: 362-372.
37.
C. Bruneton, J. Maritoux, J.L. Rey
Promouvoir l’usage des sels de réhydratation orale : Une action de santé
publique.
Revue ReMeD (Réseau Médicaments et Développement), N°28. (2004)
P : 17-18.
38. Ch. Maurage
Solutés de réhydratation orale (Les SRO) depuis le remboursement.
Journées de techniques avancées de gynéco-obstétrique, périnatalogie et
pédiatrie (JTA) 2007.
39. A. Bocquet, J.L. Bresson, A. Briend, J.P. Chouraqui, D. Darmaun.
Traitement nutritionnel des diarrhées aiguës du nourrisson et du jeune enfant.
Archive de Pédiatrie. Vol. 9, N°6 (2002).
P: 610-619.
40. BK Sandhu, E Isolauri, JA Walker-Smith, G Banchini, M Van Caillie-Bertrand,
JA Dias, et al.
Early feeding in childhood gastroenteritis. A multicenter study on behalf of the
European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group
on Acute Diarrhoea. (ESPGHAN)
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition ; Vol. 24 (1997)
P: 522-527.
41.
J.-P. Chouraqui, A-P. Michard-Lenoir.
Alimentation au cours des diarrhées aigues du nourrisson et du jeune enfant.
Archives de pédiatrie 14, Sup 3 (2007)
P : 176-180.
107
42. G. Délèze.
De "mettre au repos le tube digestif " à "nourrir l'intestin". Evolution et
concepts actuels dans le traitement nutritionnel de la diarrhée aiguë de
l'enfant.
Société suisse de pédiatrie (SSP).
Consulté le 14.02.2009. Disponible à partir de :
URL < http://www.swiss-paediatrics.org/guidelines/diarrhees.htm>
43. C. Duggan, S. Nurko.
"Feeding the gut": The scientific basis for continued enteral nutrition during
acute diarrhea.
The Journal of Pediatrics, Vol. 131,N°6 (1997)
P: 801-808.
44.
J.P Girardet
Prise en charge actualisée de la diarrhée aiguë.
Journées de techniques avancées de gynéco-obstétrique, périnatalogie et
pédiatrie (JTA) 2007.
45. Cécile BOUTRY.
La PEC des diarrhées aigues de l'enfant de moins de 5 ans : les
recommandations sont-elles appliquées en pratique quotidienne ? (thèse)
Faculté de médecine et de pharmacie de Rouen.
2006
46. J.-P. Ctzard, M. Bellaiche, J. Viala, J.-P. Hugot.
Traitement médicamenteux des diarrhées aigues du nourrisson et de l'enfant.
Archives de pédiatrie 14 (2007).
P : 169- 175.
47. Centre de documentation et de recherche en médecine générale. France.
Diarrhée du nourrisson : faits prouvés et idées reçues.
Revue BIBLIOMED N°359 (2004).
108
48. J F. Duhamel ; A. Arion ; G. De Schrevel ; S. Dauger et M. Laurans.
Traitement médicamenteux des diarrhées aigües de l'enfant.
Journées de techniques avancées de gynéco-obstétrique, périnatalogie et
pédiatrie (JTA) 1999.
49.
J.P. Cézard, J.P. Chouraqui, J.P. Girardet, F. Gottrand, et le Groupe francophone
d’hépatologie, gastroentérologie et nutrition pédiatriques.
Traitement médicamenteux des diarrhées aiguës infectieuses du nourrisson et
de l’enfant.
Archives de Pédiatrie 9 (2002).
P : 620-628.
50.
A. Martinot.
Le traitement des diarrhées aiguës du nourrisson : des pratiques encore trop
éloignées des recommandations.
Archives de pédiatrie 11 (2004).
P : 895–897.
51. C. Dupont, E. Salazar-Lindo, H. Mathiex-Fortunet, P. Garnier, J.K.F. Lee.
La diosmectite diminue le débit des selles chez l’enfant souffrant de diarrhée
aiguë et recevant un soluté de réhydratation orale : 2 essais randomisés en
double aveugle versus placebo
Archives de Pédiatrie 15 (2008)
P : 923-1019
52. O. Mouterde.
Actualités sur la diarrhée aigue de l’enfant.
Journal de Pédiatrie et Puériculture Vol : 11 (1998).
P : 4708.
53. CK. King; R. Glass; JS. Bresee; C. Duggan; Centers for Disease Control and
Prevention. USA
Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance,
and nutritional therapy.
Morbidity and mortality weekly report (MMWR), Vol.52 (2003)
P: 1-16
109
54.
C. Dupont.
Rénutrition précoce au cours des diarrhées aiguës infantiles
Revue : Médecine thérapeutique /Pédiatrie. Vol.1 (1998)
P : 49-53
55. D. Urbain, J. Belaiche, M. De Vos, R. Fiasse, M. Hiele, S. Huijghebaert et al.
Le traitement de la diarrhée aigue. Evaluation critique par un groupe
interuniversitaire et recommandations. Partie III : Recommandations.
LOUVAIN MED. Vol 121, N°1 (2002).
P : 18-25.
56.
World Health Organization. Regional office for the eastern Mediterranean.
National health facility survey on the quality of outpatient primary child health
care services: IMCI health facility survey Morocco.
October-December 2007.
WHO-EM/CAH/188/E.
57. Royaume du Maroc. Ministère de la sante .Direction de la Population.
Qualités des soins de sante primaires pour les enfants. Enquêtes au niveau
des formations sanitaires. Evaluation de la stratégie PCIME.
Procédures d'enquête et directives pour l’enquêteur. Adapté pour le Maroc.
Novembre 2007.
58. A. Martinot.
Une amélioration importante des prescriptions de réhydratation orale au cours
des diarrhées aiguës du nourrisson.
Archives de pédiatrie 14 (2007).
P : 391–393.
59. A. Martinot, I. Pruvost, M. Aurel, V. Hue, F. Dubos
Prise en charge des diarrhées aigus en France • quels progrès ?
Archives de pédiatrie 14 (2007)
P : 181-185
110
60. Ministère de la sante publique, Tunisie.
Office nationale de la famille et de la population. UNICEF.
Enquête sur la survie, la protection et le développement de l'enfant.
MICS II (Multiple Indicator Cluster Survey II), 2000
61. Ministère de la Santé, Maroc.
Politique de la sante de l'enfant au Maroc. Analyse de situation.
Octobre 2005.
62. Ministère de la Santé, Maroc.
Enquête sur la Morbidité et la Prise en Charge des enfants atteints de Diarrhée
(EMPCD), 1991.
63. Ministère de la Santé, Maroc,
Enquête Nationale sur la Population et la Santé (ENPS-II), 1992.
64. Ministère de la Santé, Maroc.
Enquête Nationale sur la Population et la Santé (PAPCHILD), 1997.
65. Ministère de la Santé, Maroc,
Enquête sur la Population et la Santé Familiale (EPSF). 2003-04
66. Ministère de la Santé, Maroc,
Enquête nationale à indicateurs multiples et la santé des jeunes. 2006-07
67. Ministère de la sante publique, Tunisie.
Office nationale de la famille et de la population. UNICEF.
Enquêtes sur la santé et le bien être de la mère et l'enfant
MICS III (Multiple Indicator Cluster Survey III) 2008.
68. République d'HAÏTI, Ministère de la Santé Publique et de la Population.
Enquête sur la Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services (EMMUS-IV).
HAÏTI, juillet 2006.
111
69.
Ministry of Health and Population, Egypt and World Health Organization.
Health facility survey on Quality of outpatient child Health services care
IMCI health facility Survey. Egypt.
March 2002
70. Federal Ministry of Health Sudan and World Health Organization.
Health Facility Survey on Quality of Outpatient Child Health Services care
IMCI Health Facility Survey .Sudan
March–April 2003
71. A. Martinot, A. Dumonceaux , B. Grandbastien , V. Hue , F. Leclerc et le réseau
Inter-hospitalier d'évaluation des pratiques médicales dans les affections
courantes de l'enfant.
Evaluation du traitement ambulatoire des diarrhées aigues du nourrisson.
Archive de Pédiatrie Vol.4 (1997).
P:832-838
72. Snyder JD
Use and misuse of oral therapy for diarrhea: comparison of US practices with
American Academy of Pediatrics recommendations.
Pediatrics Vol.87 (1991)
P:28-33
73. J. STOLLER ; C. DUMESNIL DE MARICOURT ; E .MALLET
Prise en charge ambulatoire de la gastro-entérite aiguë de l'enfant de six mois
à deux ans dans l'agglomération rouennaise.
Revue internationale de pédiatrie. Vol.34 (2003)
P :7-15
74. J. Hans Hoekstra.
Acute gastroenteritis in industrialized countries: Compliance with guidelines
for treatment.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Vol. 33, Suppl. 2 (2001)
112
75.
JP. Olivier
Traitement des diarrhées aigues de l'enfant en France par les pédiatre et les
généralistes : ce qui est recommandé et ce qui et prescrit.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Vol.40 (2005)
P: 651.
76. E. Lechat, A. Jobert-Giraud, A. Chaslerie.
Prise en charge ambulatoire de la gastro-entérite aiguë du nourrisson en Loire
Atlantique.
Archives de Pédiatrie Vol.15 (2008)
P : 923-1019
77. JA. Bezerra ; TH. Stathos; B.Duncan; J.A. Gaines, JN. Udall
Treatment of Infants with Acute Diarrhea: What's Recommended and What's
Practiced
Pediatrics Vol.90, N° 1 (1992)
P: 1-4
78. Ministère de la Santé et de la Population. Algérie.
Institut National de Santé Publique
Enquête nationale sur les objectifs de la fin décennie, santé mère et enfant.
MICS2 2000
113
114
La liste des schémas:
Figure 1 : Les causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans, 2000- 2003. P 9
Figure 2 : Principales causes de décès chez les enfants de moins de 5ans,
par Régions de l'OMS, 2000-2003 ..................................................... P 9
Figure 3 : Principales causes de mortalité infanto-juvénile au Maroc .Enquête
sur les Causes et Circonstances de Décès (ECCD II) 1998 ................... P 10
Figure 4 : La teneur en eau de l'organisme chez l'enfant et l'adulte ..................... P 16
Liste des graphiques.
Figure 5: Niveau d´instruction des mères ........................................................ P 57
Figure 6: Répartition des enfants selon l’âge ................................................... P 58
Figure 7: Les raisons du sevrage..................................................................... P 59
Figure 8: le concept de gravité d'une diarrhée aigue ......................................... P 60
Figure 9 : Les signes de gravités d'une diarrhée aigue ...................................... P 61
Figure 10: Le premier reflexe des mères en cas de diarrhée aigue ...................... P 61
Figure 11: La disponibilité des SRO à domicile ................................................. P 62
Figure 12: Le mode d’utilisation des SRO........................................................ P 63
Figure13: Attitudes des mères face à une augmentation modérée de la
fréquence des selles en debut d'utilisation des SRO .......................... P 64
Figure 14: Le rôle des SRO selon les mères ...................................................... P 65
Figure 15: les régimes alimentaires utilisés pendant l'épisode diarrhéique
P 65
Figure16: Le traitement, selon les mères, le plus bénéfique d'une diarrhée
aigue ................................................................................................. P 66
Figure 17: les sources d’information des parents sur la diarrhée aigue
Infantile...................................................................................... P 67
Figure 18: Répartition des médecins selon le secteur d'exercice ........................ P 68
Figure 19 : Taux de prescription systématique des SRO selon le statut et
115
le secteur d'exercice des médecins ................................................ P 69
Figure 20: les remèdes traditionnels recommandés selon le statut du médecin.
P 71
Figure 21: conseils sur l'alimentation lactée selon le statut du médecin .............. P 72
Figure 22: Les indications du lait sans lactose selon le statut du médecin ........... P 72
Figure 23: Indications de l'antibiothérapie selon le statut du médecin ................ P 73
Figure 24 : Les médicaments anti-diarrhéiques prescrits selon le statut
du médecin................................................................................. P 74
Figure 25: Les raisons de prescription des anti-diarrhéiques ............................. P 74
La Liste des Tableaux :
Tableau1: Les compartiments hydriques au cours de la croissance ..................... P 11
Tableau 2 : Les Besoins en eau selon l'âge.......................................................... P 16
Tableau 3 : Evaluation des signes cliniques de déshydratation ............................ P 25
Tableau 4 : Les SRO classiques (anciens) recommandées par l’OMS .................... P 34
Tableau 5: Nouvelle formule de SRO recommandée par l'OMS et l'UNICEF
à partir de 2003 .............................................................................. P 35
Tableau 6 : Composition du soluté de l'OMS et des solutés traditionnels ........... P 44
Tableau 7 : Indication des antibiotiques dans les diarrhées aigues de l'enfant ..... P 48
Tableau 8 : Evolution du taux d'utilisation des SRO par les mères au Maroc ........ P 81
Tableau 9 : Taux d'utilisation des SRO par les parents selon les pays .................. P 81
Tableau 10 : Taux des mères ayant reçus des conseils au sujet des SRO ............. P 82
Tableau 11 : les conseils donnés par les médecins sur l'arrêt des produits
laitiers et taux de prescription du lait sans lactose ....................... P 86
Tableau 12 : Taux de l'arrêt de l'allaitement artificiel pendant l'épisode
Diarrhéique ................................................................................. P 87
116
Annexes 2 : les questionnaires
Prise en charge de la diarrhée aigue de l’enfant de moins de 5 ans.
Enquête auprès des médecins de la ville de Meknès.
1) Quel est votre statut ?
•
•
•
•
Médecin pédiatre du secteur libéral.
Médecin pédiatre du CHP.
Médecin pédiatre du CHU.
Médecin généraliste.
2) Expliquez-vous aux parents comment recherchez et reconnaitre les signes de déshydratation?
Oui
Non
Si oui, lesquelles?
ü Plis cutané persistant.
ü Yeux cernés ou creux.
ü Autres : précisez :
……………………………………….
……………………………………….
3) Quand l’hospitalisation n’est pas indiquée, accompagnez- vous votre prescription de conseils
concernant les symptômes à surveiller à domicile et devant justifier une reconsultation:
•
•
•
Oui, oralement.
Oui, oralement et notés sur l’ordonnance.
Non.
Si oui, lesquelles?........................................................................................................................
4) Devant un cas de diarrhée aigue de l’enfant de moins de 5 ans, dans quelles situations
prescrivez-vous les SRO?
• Si âge < 6 mois.
Oui
Non
• Systématiquement.
Oui
Non
• Sur demande des parents.
Oui
Non
• Si déshydratation de > 5 %.
Oui
Non
• Si selles abondantes et très liquides.
Oui
Non
• Aucune.
Oui
Non
117
5) Quand les SRO sont prescrits:
ü Expliquez-vous en détail aux parents leur mode d’utilisation?
•
•
•
ü
Oui, oralement et noté sur ordonnance.
Oui, oralement.
Non.
Débutez-vous la réhydratation orale sur le lieu de consultation?
Oui
Non
Si oui, dans quelles circonstances?
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Si non, pour quelle(s) raison(s)?
…………………………………......
……………………………………….
……………………………………….
ü Les SRO sont ils acceptées et utilisées par les parents?
Oui
Non
Si non, pour quelle(s) raison(s):
• Refusées par l’enfant à cause de son gout.
Oui
Non
•
Ne raccourcissent pas la durée de la diarrhée.
Oui
Non
• N’améliorent pas la consistance des selles donc le confort de l’enfant.
Oui
Non
6) Parmi les remèdes ˝faits maisons ˝suivantes, lesquelles recommandez vous aux parents?
• Eau pure.
Oui
• Eau sucrée.
Oui
• Eau de riz + riz.
Oui
• Soupe de carotte.
Oui
• Sodas dont Coca-cola®
Oui
• Purée de pomme, de poire, banane.
Oui
• Aucune.
Oui
Avec SRO
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Sans SRO
118
7) Que conseillez-vous aux parents en ce qui concerne l’alimentation de leur enfant pendant la
période
diarrhéique ?
•
•
•
•
•
•
Arrêt de l’allaitement maternel.
Oui
Non
Arrêt de l’allaitement artificiel et/ou autres aliments.
Oui
Non
Durée de l’arrêt de l’alimentation est d’au moins 24h.
Oui
Non
Reprise de l’allaitement avec du lait sans lactose.
Oui
Non
Reprise progressive de l’allaitement artificiel avec dilution du lait.
Oui
Non
Poursuite de l’alimentation lactée habituelle après au max 4h de réhydratation orale.
Oui
Non
8) Dans quelles situations prescrivez-vous le lait sans lactose ?
•
•
•
•
•
•
Systématiquement, quelque soit l’âge de l’enfant.
Oui
Si terrain fragile (ATCD de prématurité, terrain ID…)
Oui
Si selles très abondante et liquide.
Oui
Si déshydratation > 5%.
Oui
Si l’âge est < 6 mois.
Oui
Aucune.
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
9) Dans quelles situations prescrivez-vous les antibiotiques en cas de diarrhée aigue de l’enfant ?
•
•
•
•
•
Si fièvre.
Oui
Si âge < 6 mois.
Oui
Systématiquement.
Oui
Si diarrhée glairo-sanglante.
Oui
Aucune
Non
Non
Non
Non
Non
•
Autres, précisez :
………………………………………..
119
10) Précisez, parmi les anti-diarrhéiques suivants, ceux que vous prescrivez en cas de diarrhée
aigue de l’enfant:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diosmectite (SMECTA®)
Oui
Pré-biotique (ULTRA-LEVURE®)
Oui
Actapulgite (ACTAPULGITE ®)
Oui
Antiseptique
Ou
Aucun
Oui
Autres, précisez :
…………………………………….
……………………………………
Quelles sont vos raisons de prescription ?
Améliorer le confort de l’enfant.
Oui
Sur demande des parents.
Oui
Ils sont efficaces.
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Merci pour votre collaboration.
120
La prise en charge de la diarrhée aigue de l`enfant de moins de 5 ans.
Enquête auprès des parents de la ville de Meknès.
1) Quel est votre niveau scolaire ?
Primaire
collège
lycée
supérieur
analphabète
2) Êtes-vous femme au foyer ?
Oui
Non
Si non, quel est votre profession ?
………………………………………………………………………………………………
3) Combien avez-vous d’enfants ?
……………………………………………………………………………………………………….
4) Combien avez-vous d’enfants âgés de moins de 5 ans ?
Un
deux
Trois
plus
Précisez l’âge de chacun :
………………………………………………..
5) Allaitez –vous votre (vos) enfant(s) au sein?
Oui
Non
ü Si non, pour quelle raison ?
•
Vous n´avez pas assez de temps ?
•
Vous n'avez pas suffisamment de lait ?
•
Autres ? Précisez :
6) Est ce que votre enfant est pesé à chaque consultation médicale ?
Oui
Non
12) Est-ce que vous suivez l’évolution du poids de votre enfant ?
Oui
Non
Si non ; pourquoi ?
•
Je suis analphabète :
•
Je pense que c’est sans intérêt :
•
Autres. Précisez :
………………………………….
121
13) Choisissez les propositions justes :
ü Le nouveau né ou le nourrisson nourri au sein fait :
•
Une selle molle, grumeleuse, jaune d’or après chaque repas.
Oui
•
Non
2 à 3 selles pâteuses par jour.
Oui
•
Non
1 à 2 selles par jour.
Oui
•
Non
Aucune idée.
Oui
ü Le nourrisson alimenté au lait artificiel fait :
•
Une selle molle, grumeleuse, jaune d’or après chaque repas.
Oui
•
Non
2 à 3 selles pâteuses par jour.
Oui
•
Non
1 à 2 selles par jour.
Oui
•
Non
Aucune idée.
Oui
ü Le nourrisson ou l’enfant en alimentation diversifiée fait :
•
Une selle molle, grumeleuse, jaune d’or après chaque repas.
Oui
•
Non
2 à 3 selles pâteuses par jour.
Oui
•
Non
1 à 2 selles par jour.
Oui
•
Non
Aucune idée.
Oui
14) Un de vos enfants a-t-il déjà eu une diarrhée aigue ?
Oui
Non
122
15) Qu’est ce qu’une diarrhée, pour vous ?
ü 1 selle liquide par jour ?
Oui
Non
ü 2 selles liquides par jour ?
Oui
Non
ü 3 selles liquides par jour et plus?
Oui
Non
16) Considérez – vous la diarrhée aigue de l’enfant une affection grave ?
Oui
Non
17) Si votre enfant a la diarrhée, quel est le premier geste que vous feriez?
•
Recours au centre de santé ou au médecin traitant :
Oui
Non
•
Utilisation des solutions de réhydratation orale (SRO) à domicile:
Oui
Non
•
Utilisation de remèdes˝ fait maison˝:
(Eau de riz, purée de carotte, boisson gazeuse à base de cola …..)
Oui
Non
•
Automédication :
Oui
Non
Si oui :
ü C’est le pharmacien qui me l’a conseillé
ü Le médicament est disponible à domicile.
Lequel de ces médicaments utilisez-vous ?
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Bactrim®
Smecta®
Ultra-levure®
Actapulgite®
Cloprame ®
Aucune idée
123
18) En cas de diarrhée, quels sont parmi les signes suivants ceux que vous considérez comme graves,
nécessitant une visite médicale immédiate :
•
•
•
•
•
•
•
•
La fièvre.
Oui
Soif intense .
Oui
Refus de boire.
Oui
La perte de poids.
Oui
Fatigue importante.
Oui
Yeux cernée ou creux.
Oui
Vomissements répetés .
Oui
Présence de sang dans les selles.
Oui
Non
aucune idée
Non
aucune idée
Non
aucune idée
Non
aucune idée
Non
aucune idée
Non
aucune idée
Non
aucune idée
Non
aucune idée
19) Connaissez-vous les SRO ?
Oui
Non
20) Vous -en a t- en déjà prescrit ?
Oui
Non
Si oui :
ü Par le médecin généraliste au CS.
ü Par le médecin généraliste au privé.
ü Par le pédiatre.
21) les SRO sont-ils toujours disponibles chez vous à domicile ?
Oui
Non
22) Quel est le mode d’utilisation des SRO?
• Diluer le sachet dans 1 litre d’eau.
Oui
Non
• Diluer le sachet dans un verre d’eau.
Oui
Non
• Utiliser la solution dans les 24h suivant sa reconstitution et jeter ce qui reste.
Oui
Non
• Utiliser la solution même si elle dépasse 24h.
Oui
Non
•
Proposer la solution à raison de 1 biberon /3heures.
Oui
Non
• Proposer la solution souvent et par petite quantité.
124
•
•
Oui
Non
Une augmentation de la fréquence des selles et /ou l’apparition de vomissement
au début d’utilisation des SRO doit les faire arrêter.
Oui
Non
Aucune idée
Oui
Non
23) Qui est ce qui vous a expliqué leur mode d'utilisation ?
•
Le médecin
Oui
• L'infirmière au centre de santé.
Oui
• Le pharmacien.
Oui
• Un membre de la famille.
Oui
• Personne
Oui
Non
Non
Non
Non
24) Les avez-vous déjà utilisés ?
Oui
Non
ü Qu´espéreriez-vous en donnant les SRO à votre enfant ?
Arrêt de la diarrhée.
Oui
Non
Raccourcir la durée de l´épisode diarrhéique.
Oui
Non
Éviter la déshydratation.
Oui
Non
Autre, précisez :
…………………………………………………………………
ü Votre enfant les accepte t- il ?
•
•
•
•
Oui, facilement
Oui, avec difficulté
Non
ü Que faites vous quand il ne les accepte pas ?
•
•
•
J’insiste.
Oui
Non
Je les remplace par de l’eau.
Oui
Non
Je les remplace par les remèdes˝ fais maison˝:
(Eau de riz, jus ou purée de carotte, solution à base de cola….)
Oui
Non
125
25) Quels sont les remèdes ˝fait maisons ˝que vous utiliseriez en cas de diarrhée ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eau sucrée.
Oui
Non
Riz bouillis.
Oui
Non
Eau de riz.
Oui
Non
Soda dont Coca-cola®.
Oui
Non
Soupe de carotte.
Oui
Non
Purée de pomme, poire, banane
Oui
Non
Aucun
Oui
Non
Autres, précisez :
………………………………….........
ü Qu'espérez-vous en utilisant ce régime alimentaire ?
Améliorer la consistance des selles.
Oui
Eviter la déshydratation
Oui
Autres, précisez :
…………………………………….
…………………………………….
……………………………………
Non
Non
26) Selon vous, quel est le traitement le plus bénéfique de la diarrhée aigue de l'enfant?
•
•
•
•
•
Les SRO :
Oui
Non
Le régime alimentaire anti-diarrhéique (les remèdes faits maison).
Oui
Non
Les antibiotiques et autres médicaments.
Oui
Non
L'eau pure.
Oui
Non
Aucune idée.
Oui
Non
126
27) En cas de diarrhée, qu’arrêtez-vous ? (plusieurs réponses possibles)
• L’allaitement maternel.
Oui
• Le lait habituel.
Oui
• Les dérivés laitiers (yaourts….).
Oui
• L’eau.
Oui
• Rien.
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Si oui, pendant combien de tps ?
Moins de 6 heures.
De 6 à 12 heures.
De 12 à 24 heures.
Pendant toute la durée de la diarrhée.
Durée imprécise.
28) Votre médecin vous donne t-il des conseils détaillés concernant les symptômes à surveiller
à domicile et devant justifier une reconsultation urgente ?
Oui
Non
29) Quelle est la source de vos informations sur la diarrhée aigue de l’enfant ?
•
•
•
•
•
•
Pédiatre
Pharmacien.
Médecin généraliste.
Infermière du centre de sante.
Entourage (voisins, famille…).
Autres, précisez :
……………………………………………..
Merci pour votre collaboration
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