La CCAM - EDP Dentaire

cœur de métier nomenclature
nomenclature cœur de métier
La CCAM
et reprise canalaire :
comment coter ?
À l’heure où la CCAM est entrée en vigueur, notre spécialiste Me Rudyard Bessis se penche
sur une cotation toujours épineuse, la reprise de traitement endodontique. L’objectif
de cet article est de comprendre comment coter les retraitements canalaires.
Philosophie, explications et exemples pratiques…
Par Me Rudyard BESSIS, Avocat à la Cour
© iStockphoto /wildpixel
P
enchons-nous tout d’abord
sur ce que l’ancienne nomenclature considérait
à propos des reprises de
traitement endodontique. Il faut
rappeler que : « L’anesthésie locale
ou régionale par infiltration pratiquée pour des actes de cette section
ne donne pas lieu à cotation ». La
question légitime que l’on était
en droit de se poser, en présence
de la NGAP, était de savoir si les
reprises de traitements canalaires
étaient inscrites à la nomenclature
et donc s’ils étaient cotés et opposables ? Que dit le texte de la
nomenclature (chapitre VII, de
la Section I, Titre III de la deuxième partie portant sur la nomenclature des actes médicaux
n’utilisant pas les radiations ionisantes) ? La Section I est intitulée :
« Soins conservateurs et l’article 1er
porte sur les obturations dentaires
définitives ». Le paragraphe de
l’article 1er concerne les soins
de la pulpe et des canaux. Il est
Attention, il existe bien
deux traitements totalement
différents : le traitement
endodontique initial et le
retraitement endodontique.
Groupe
Cotation Cotation pour les dents
usuelle permanentes des enfants
de moins de 13 ans
• Incisivo-canin SC 14 SC 16
• Prémolaires SC 20 SC 24
• Molaires
SC 34 SC 39
66 indépendentaire 120 l Septembre 2014
rédigé ainsi : « La cotation de la
pulpectomie coronaire et radiculaire
avec obturation des canaux et soins
consécutifs à une gangrène pulpaire
(traitement global) » : ce texte parle
de la pulpectomie coronaire et
radiculaire avec obturation des
canaux et soins consécutifs à une
gangrène pulpaire. Donnons un
sens aux termes pulpectomie.
L’encyclopédie médico-chirurgicale explique que : « La pulpectomie est une intervention consistant
dans l’ablation de la pulpe camérale et radiculaire, suivie de l’obturation de la cavité pulpaire pour
supprimer sa vacuité et permettre
la cicatrisation du desmodonte puis
la fermeture cémentaire de l’orifice
canalaire apical. Elle est pratiquée
sous le couvert d’une anesthésie ou
après une escarrification médicamenteuse de la pulpe. » L’expression
« soins consécutifs à une gangrène
pulpaire » ne modifiera pas notre
analyse. Il s’agit simplement de la
présence d’un nerf ayant subi une
évolution dégénérative morbide.
La pulpectomie tout autant que
les soins de gangrène pulpaire
consistent essentiellement à nettoyer les canaux radiculaires de
la pulpe camérale et radiculaire
ou des résidus et dégénérescence
de pulpe canalaire. Il ne s’agit
que d’organes vivants ou naturels ayant dégénéré. Aucun corps
étranger ne participe à cette définition. Le Collège national
des enseignants en odontologie conservatrice et endodontie
confirme que la pulpectomie
consiste en l’élimination chirurgicale complète du tissu pulpaire
vivant. Pour Verchère et Budin,
la pulpectomie est l’intervention
qui consiste à extirper chirurgicalement la pulpe de la dent et le
contenu du ou des canaux radiculaires. Pour Marmasse, la gangrène
est définie comme le « processus nécrotique sec ou liquéfiant provoqué
par des germes banals et anaérobies
dont la thérapeutique consiste en
l’exérèse de tout le tissu pulpaire
mort et envahi par les germes de la
putréfaction, puis désinfection de la
masse dentinaire infiltrée ». Il poursuit en expliquant que « la nécrose
pulpaire représente l’invasion de la
pulpe par un processus nécrotique.
Elle est généralement consécutive à
la carie dentaire, puis à l’infection
pulpaire. Elle représente une véritable destruction par liquéfaction
du tissu pulpaire. » Le nom de
« gangrène » indique la participation d’anaérobies. La nécrose
pulpaire peut être partielle ou totale. Lorsque l’on emploie le terme
« gangrène pulpaire », il s’agit en
général d’une nécrose totale.
Pour Verchère et Budin, la
gangrène pulpaire est la « mortification des tissus pulpaires stade
ultime de la pulpite ». Mosby définit la gangrène pulpaire comme
étant la « mort totale et nécrose
de la pulpe ». Verchère et Budin
définissent la gangrène pulpaire
comme étant le « processus de dégénérescence aboutissant à la mortification et à la putréfaction plus ou
moins importante des tissus ».
Un large consensus
Ainsi, pour tous les auteurs, qu’ils
soient français ou étrangers, en cas
de pulpectomie ou de gangrène
pulpaire, le praticien se trouve
face à des organes vivants ou en
dégénérescence sans aucun produit étranger à l’organisme. Le
chirurgien-dentiste dépose et
nettoie des racines dans lesquelles
sont présents des résidus de tissus
pulpaires. Ainsi, rien dans la nomenclature actuelle n’évoque la
reprise de traitement des canaux
qui consiste essentiellement à enlever des racines dentaires des produits mis par un autre praticien
ou surtout à pénétrer à l’intérieur
d’un canal obturé par un matériau
déposé par un confrère.
Le retraitement
différent du
traitement initial…
qui nécessite le
consentement éclairé
Il est donc évident que la reprise
de traitement des racines obturées par autrui n’entre pas dans la
définition de la pulpectomie ou
des soins de gangrène pulpaire.
L’Agence nationale pour le développement et l’évaluation médicale (Andem devenu aujourd’hui
HAS, Haute autorité de santé)
confirme cette affirmation. Voici
son analyse : « Le retraitement endodontique (RTE) est indiqué face
au constat d’échec du traitement
endodontique initial et lorsqu’une
pathologie périapicale ou périradiculaire d’origine endodontique est
diagnostiquée et met en cause une
dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été traité.
En l’absence de toute pathologie,
lorsque le renouvellement d’une
obturation coronaire ou lorsqu’une
reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualité de l’obturation
est insuffisante. Le retraitement
endodontique se distingue du traitement endodontique initial par le
fait que la dent à traiter est porteuse d’une restauration coronaire
ou coronoradiculaire et que le réseau
canalaire est obstrué. Les séquelles
iatrogènes du traitement initial et
l’obstruction de la cavité endodontique par des matériaux exogènes
constituent des difficultés opératoires supplémentaires… »
Le patient doit être clairement
informé des contraintes, du
coût, des bénéfices et des risques
propres au retraitement endodontique pour pouvoir donner son
consentement éclairé. L’Andem
donne ainsi des indications précises telles que :
• La définition : « Le retraitement
endodontique (RTE) est indiqué
face au constat d’échec du traitement endodontique initial. »
« Le retraitement endodontique se
distingue du traitement endodontique initial par le fait que la dent
à traiter est porteuse d’une restauration coronaire ou coronoradiculaire et que le réseau canalaire est
obstrué. »
La distinction entre les deux traitements est clairement explicitée
par l’Andem. Il existe donc deux
traitements totalement différents :
le traitement endodontique initial
et le retraitement endodontique.
indépendentaire 120 I Septembre 2014 67
Cœur de métier nomenclature
Se faire honorer l’acte de désobturation
à sa juste valeur participe à la cohérence
du traitement global
• L’indication : « Le RTE est indiqué seulement si la qualité de
l’obturation est insuffisante. » Là
encore la différence est notoire
entre une pulpectomie indiquée
en cas d’atteinte de la pulpe et le
RTE indiqué uniquement si la
qualité de l’obturation initiale est
« insuffisante ». La pulpectomie
s’adresse au traitement d’un organe vivant radiculaire et caméral
meurtri alors que le RTE n’a pour
objectif que d’améliorer le précédent traitement initial insuffisant
ou infiltré.
• Les explications : « Les séquelles
iatrogènes du traitement initial et
l’obstruction de la cavité endodontique par des matériaux exogènes
constituent des difficultés opératoires supplémentaires. » La différence entre les deux traitements
consiste en une plus grande difficulté thérapeutique pour le RTE
par rapport à la pulpectomie.
• Le consentement éclairé : « Le
patient doit être clairement informé
des contraintes, du coût… » Enfin, une information sur le coût
doit être délivrée pour le RTE
parce qu’il s’agit d’un traitement
qui n’est pas pris en charge par les
organismes sociaux à la différence
de la pulpectomie qui possède une
cotation dont les honoraires sont
opposables. Les honoraires du
RTE étant libres, le patient doit
être pleinement informé de ce qui
lui est fait et du coût généré par
une intervention dont les honoraires sont librement déterminés
avec tact et mesure. Un devis doit
être établi et soumis à l’acceptation du patient. Cela revient à déclarer clairement que la reprise de
traitement canalaire est définitivement un acte hors nomenclature.
C’est cette conclusion qui a été
reprise dans la CCAM.
Avec l’introduction
de la CCAM
La CCAM a fait un distingo entre
deux situations possibles portant
68 indépendentaire 120 l Septembre 2014
sur le retraitement canalaire.
La première situation, la plus courante, concerne la reprise de traitement canalaire lorsque la dent
a été obturée avec des produits
d’obturation et qu’aucun corps
étranger autre que les matériaux
d’obturation canalaire n’est présent. Ce cas regroupe la presque
totalité des situations de reprise
canalaire sans présence d’instruments facturés. Les facturations
sont alors scindées en deux parties : d’abord, la désobturation,
c’est-à-dire la dépose du contenu canalaire présent et composé
de pâte ou de cônes de gutta,
et ensuite l’obturation canalaire
réalisée après nettoyage radiculaire. Il y aura donc pour chaque
acte deux cotations appliquées,
une par geste effectué. C’est une
obligation réglementaire. Si la désobturation n’est pas inscrite cela
signifie forcément qu’il s’agit d’un
traitement initial. Ce qui signifie
que si le traitement est imparfait
la faute incombera à celui qui est
intervenu en dernier. Alors que si
la cotation est inscrite, on pourrait rechercher l’auteur du premier
traitement canalaire incorrect. Il
faut donc inscrire cette cotation
sur une note d’honoraires.
Un acte coté
mais non facturé
Enfin, comment comprendre
qu’un acte coté ne serait ni facturé ni honoré ? On pourrait
imaginer alors que le praticien
aurait bâclé son travail et que,
de ce fait, il aurait des scrupules
à se faire rémunérer. C’est pourquoi, il est important d’obtenir le
consentement éclairé du patient,
après l’avoir pleinement informé,
et de le préparer un devis afin qu’il
prenne sa décision en conscience.
Ainsi, se faire honorer l’acte de
désobturation à sa juste valeur
participe à la cohérence du traitement global. Voici ci-contre
les cotations.
Définition de l’acte 07.02.02.07
Désobturation endodontique d’une prémolaire autre
que la première prémolairemaxillaire
REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE
D’UNE INCISIVE OU CANINE PERMANENTE
Définition de l’acte 07.02.02.07
Désobturation endodontique d’une incisive ou d’une canine
Cotation CCAM
HBGD030
Remboursement CCAM
NPC
Tarif libre avec devis préalable
et consentement éclairé
Cotation NGAP
HN
Remboursement NGAP
NÉANT
Cotation CCAM
HBGD001
Remboursement CCAM
NPC
Tarif libre avec devis préalable
et consentement éclairé
Cotation NGAP
HN
Remboursement NGAP
NÉANT
Définition de l’acte
Obturation canalaire
Cotation CCAM
HBFD035
Remboursement CCAM
48,20 €
Tarif opposable
Cotation NGAP
SC20
Remboursement NGAP
48,20 €
Cotations pour actes complémentaires : (ZZHA001, ZZLP025, HBQK040, HBQK303)
Codes modificateurs : F, N, U
Définition de l’acte
Obturation canalaire
Cotation CCAM
HBFD033
Remboursement CCAM
33,74 €
Tarif opposable
Cotation NGAP
SC14
Remboursement NGAP
33,74 €
Cotations pour actes complémentaires : (ZZHA001, ZZLP025, HBQK040, HBQK303)
Codes modificateurs : F, N, U
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur
de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle, perinterventionnelle
et finale pour acte thérapeutique endodontique.
Cotation CCAM
HBQK303
Remboursement CCAM
15,96 €
Cotation NGAP
Z6+Z3+Z3
Remboursement NGAP
15,96 €
REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE
D’UNE PREMIÈRE PRÉMOLAIRE MAXILLAIRE
REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE
D’UNE MOLAIRE PERMANENTE
Définition de l’acte 07.02.02.07
Désobturation endodontique d’une première prémolaire maxillaire
Définition de l’acte 07.02.02.07
Désobturation endodontique d’une molaire
Cotation CCAM
HBGD233
Remboursement CCAM
NPC
Tarif libre avec devis préalable
et consentement éclairé
Cotation CCAM
HBGD033
Remboursement CCAM
NPC
Tarif libre avec devis préalable
et consentement éclairé
Cotation NGAP
HN
Remboursement NGAP
NÉANT
Cotation NGAP
HN
Remboursement NGAP
NÉANT
Définition de l’acte
Obturation canalaire
Définition de l’acte
Obturation canalaire
Cotation CCAM
HBFD021
Remboursement CCAM
48,20 €
Tarif opposable
Cotation CCAM
HBFD008
Remboursement CCAM
81,94 €
Tarif opposable
Cotation NGAP
SC20
Remboursement NGAP
48,20 €
Cotation NGAP
SC34
Remboursement NGAP
81,94 €
Cotations pour actes complémentaires : (ZZHA001, ZZLP025, HBQK040, HBQK303)
Codes modificateurs : F, N, U
Cotations pour actes complémentaires : (ZZHA001, ZZLP025, HBQK040, HBQK303)
Codes modificateurs : F, N, U
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur
de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle, perinterventionnelle
et finale pour acte thérapeutique endodontique.
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur
de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle, perinterventionnelle
et finale pour acte thérapeutique endodontique.
Cotation CCAM
HBQK303
Remboursement CCAM
15,96 €
Cotation CCAM
HBQK303
Remboursement CCAM
15,96 €
Cotation NGAP
Z6+Z3+Z3
Remboursement NGAP
15,96 €
Cotation NGAP
Z6+Z3+Z3
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nomenclature générale des actes
professionnels (NGAP) disparaîtra au
profit d’une nouvelle nomenclature
dénommée CCAM, classification
commune des actes médicaux. Son
application est obligatoire et pour
chaque traitement le praticien devra
inscrire les codes existants y compris
pour les actes non remboursés.
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Visuel non contractuel
REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE D’UNE PREMIÈRE
AUTRE QUE LA PREMIÈRE PRÉMOLAIRE MAXILLAIRE
Cœur de métier nomenclature
Il faut enfin rajouter que dans
l’avenant n° 3 signé par les partenaires sociaux, la facturation
de la désobturation était incluse
dans l’obturation, ce qui était désavantageux pour le praticien et
totalement contraire à l’analyse
de l’HAS. Par décision en date
du 15 octobre 2013, publiée au
Journal officiel du 8 décembre
2013, le directeur de la CNAM a
séparé la désobturation de l’obturation (on ne peut que le féliciter
de cette décision !).
Management Cœur de métier
Les instruments
fracturés
La seconde situation concerne les
instruments fracturés qui doivent
être enlevés par le praticien. Cette
éventualité concerne de nombreux
endodontistes qui vont pouvoir
facturer en HN les actes de désobturation canalaire et de dépose
d’instruments. Voici un exemple
de cotation d’une reprise de traitement canalaire d’une molaire
dont un des canaux présente un
instrument cassé :
REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE
D’UNE MOLAIRE PERMANENTE AVEC ABLATION
D’UN INSTRUMENT CANALAIRE
Cotation CCAM
HBGD033
Remboursement CCAM
NPC
Tarif libre avec devis préalable
et consentement éclairé
Cotation NGAP
HN
Remboursement NGAP
NÉANT
Définition de l’acte
Ablation de corps étranger d’un canal radiculaire d’une dent
Cotation CCAM
HBGD012
Cotation NGAP
SC34
Remboursement CCAM
NPC
Tarif libre avec devis préalable
et consentement éclairé
Remboursement NGAP
81,94 €
Définition de l’acte
Obturation canalaire
Cotation CCAM
HBFD008
Remboursement CCAM
81,94 €
Tarif opposable
Cotation NGAP
SC34
Remboursement NGAP
81,94 €
Cotations pour actes complémentaires : (ZZHA001, ZZLP025, HBQK040, HBQK303)
Codes modificateurs : F, N, U
Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur
de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle, perinterventionnelle
et finale pour acte thérapeutique endodontique.
Cotation CCAM
HBQK303
Remboursement CCAM
15,96 €
Cotation NGAP
Z6+Z3+Z3
Remboursement NGAP
15,96 €
70 indépendentaire 120 l Septembre 2014
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Définition de l’acte 07.02.02.07
Désobturation endodontique d’une molaire
Les contraintes
utilisées avec
intelligence peuvent
se réveler devenir
des opportunités.
Enfin, il ne faut pas oublier qu’une
cotation a été prévue dès lors
qu’une reconstitution coronaire
provisoire est nécessaire pour réaliser le traitement canalaire. Voici
la cotation :
RECONSTITUTION CORONAIRE PROVISOIRE POUR ACTE
ENDODONTIQUE SUR DENT DÉLABRÉE
Définition de l’acte 07.02.02.07
Reconstitution coronaire provisoire pour acte endodontique
sur dent délabrée
Cotation CCAM
HBMD006
Remboursement CCAM
NPC
Tarif libre avec devis préalable
et consentement éclairé
Cotation NGAP
HN
Remboursement NGAP
NÉANT
Toutes ces cotations doivent être
utilisées avec intelligence par les
praticiens. Ce n’est qu’ainsi que la
CCAM sera un avantage et non
un poids que porteraient les praticiens.
independentaire 31 Janvier 2013 71