La Cavité d`accès endodontique

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La Cavité d`accès endodontique
f o r m at i o n
Quiz
Les objectifs du traitement endodontique peuvent être définis comme l’ensemble
des actes opératoires permettant le nettoyage et la mise en forme du réseau
canalaire en vue de son obturation tridimensionnelle.
La première étape, la cavité d’accès
endodontique doit permettre [3, 4, 5, 6,
7] :
• l’élimination complète du plafond de
la chambre pulpaire et de son contenu ;
• la visualisation de TOUTES les entrées
canalaires ;
• l’accès direct des instruments au 1/3
apical sans interférences avec les parois
coronaires :
• la création d’un réservoir étanche
pour la solution d’irrigation ;
• la mise en place du champ opératoire :
il faudra parfois recourir à une
reconstitution pré-endodontique qui
servira, de plus, d’assise convenable à
l’obturation temporaire.
L’instrumentation dédiée à la réalisation
de cette cavité d’accès est spécifique.
La Société Française d’Endodontie (SFE),
avec la Société KOMET a créé un kit
« cavité d’accès » permettant de faire
face à toutes les situations cliniques
rencontrées quotidiennement (fig. 1).
Les aides optiques (loupes binoculaires
et microscope opératoire) [1, 4, 8, 9]
représentent une assistance déterminante
dans les cas de minéralisations ou dans
la recherche de canaux supplémentaires.
L’instrumentation rotative sera alors
suppléée par une instrumentation
ultrasonore ou sonore spécifique. Il s’agit
des kits Endosuccess® (Actéon), ou du
kit StartX® (Dentsply-Maillefer), ou bien
encore des inserts Sonicflex® (Komet).
La Cavité d’accès
endodontique
2. 37.
2a. Vue clinique :
présence d’une
petite cavité d’accès
centrale, ovalaire,
décalée en distal,
obturée avec un
ciment provisoire.
2b. Insuffisance
d’ouverture de la
cavité d’accès.
2c. Nombreux
surplombs
dentinaires (flèches
noires) déterminant
des axes canalaires
complexes (axes
rouges).
Cas clinique
Mme B. se présente en urgence chez son praticien traitant pour des douleurs aiguës, exacerbées au décubitus,
dans le secteur 3. La 37 est coiffée, la 36 présente une
obturation occlusale au composite. Le diagnostic de
pulpite aiguë sur 37 est rapidement posé. Le praticien
dépose la coiffe, soulage sa patiente en réalisant une pulpotomie sous anesthésie locale, mais nous l’adresse car il
ne trouve que les canaux mésiaux (fig. 2a, b, c).
Vrai ou faux…
Question 1. Il était inutile de déposer la coiffe pour
traiter cette dent. Il en aurait été de même s’il y avait
une obturation à l’amalgame ou un composite. Vrai ou
Faux ?
Question 2. La mise de dépouille de la cavité d’accès
fragilise inutilement les parois coronaires et risque
d’entraîner des fêlures et des fractures. Vrai ou Faux ?
Question 3. La cavité d’accès endodontique peut
être préparée avec n’importe quelle fraise à pointe
travaillante. Le fait de travailler sur le plancher
pulpaire n’a aucune importance. Vrai ou faux ?
Question 4. La forme de contour et la dépouille de la
cavité d’accès seront modifiées en fonction de l’âge du
patient. Vrai ou Faux ?
1. Coffret cavité d’accès SFE/Komet (4452B)
L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010
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f o r m at i o n
Quiz
Réponses :
UX – 4 VR AI
1 FAUX – 2 FAUX – 3 FA
1
Les pathologies pulpaires sont essentiellement d’origine
bactérienne (contamination externe) par la voie dentinaire.
Si une restauration coronaire est présente et qu’il y a un problème pulpaire ou un échec endodontique, c’est qu’elle est
vraisemblablement infiltrée. Il faut déposer ces obturations
coronaires infiltrées afin d’éliminer tout foyer infectieux
potentiel [9]. De plus, l’anatomie coronaire sera retrouvée et
on évitera les risques de perforation. Les risques et accidents
lors de la réalisation de la cavité d’accès peuvent conduire à
l’extraction de la dent [4, 9].
La perforation desmodontale peut survenir :
• lorsque l’axe de la couronne dentaire est différent de celui
de la racine (incisives latérales maxillaires et prémolaires
mandibulaires) ;
- lorsque la couronne a une forme très triangulaire
(indice de Le Huche faible, prémolaires maxillaires et incisives mandibulaires) ;
- lorsque la dent est en malposition sur l’arcade.
- lorsque l’on veut passer à travers une coiffe : la coiffe
ne reproduit pas forcément l’anatomie originelle de la dent.
L’analyse préopératoire du ou des radiogrammes sera déterminante (cliché rétro-coronaire instrument en place).
• La perforation du plancher se produit lorsqu’on utilise des
instruments rotatifs à pointe travaillante et sans aide optique.
2
Le plafond pulpaire doit être entièrement éliminé. Les
surplombs dentinaires représentés, pour les dents antérieures par le surplomb cingulaire et par l’extension vers le bord
libre des cornes pulpaires constituent de véritables « réservoirs à tissus organiques » et à bactéries pouvant mener à
l’échec du traitement endodontique. Pour les multiradiculées, les « triangles de Schilder » doivent absolument être
éliminés sous peine d’empêcher le libre accès au canal [4, 9].
Cette mise de dépouille doit permettre un libre accès aux
instruments endodontiques dans le canal, sans interférence
avec les parois de la cavité d’accès [9].
Dans ce cas clinique, le dessin de la cavité d’accès ne
permet pas de visualiser l’entrée canalaire distale. De nombreux surplombs dentinaires mésiaux persistent. La mise
en continuité des parois de la chambre pulpaire avec l’axe
des entrées canalaires à l’aide d’une fraise boule tungstène
(Komet H1SE 205 014), travaillant au retrait uniquement,
ou mieux, d’une fraise conique tungstène endo-mixte à
pointe non travaillante (Komet H269QGK 314 014), permettra d’éliminer les surplombs dentinaires et de donner
une forme de contour adaptée à la configuration canalaire
de la dent traitée. Cette fraise travaillera en appui sur le
plancher pulpaire, sans risques de perforation, et en même
temps, elle coupe émail et dentine des parois. La courbure
initiale importante des canaux mésiaux se transforme ainsi
en une simple courbure, facilitant la préparation et l’obturation canalaires (fig. 3a, b, c).
3 Il est préférable d’utiliser des fraises à pointe non tra-
vaillante, afin de ne pas risquer de léser le plancher pulpaire.
Ce plancher pulpaire constitue une véritable « cartographie » de l’anatomie endodontique [6] et nous donne de
précieux repères pour trouver et visualiser les entrées
canalaires (fig. 4a et 4b lignes rouges). Si l’on doit utiliser
des fraises travaillantes, on les utilisera sous aides optiques exclusivement (loupes ou microscope) : fraises LN ou
forets de Muller ou bien des inserts ultrasonores utilisés en
brossage, au retrait, délicatement. On utilisera aussi ces instruments pour la recherche, par exemple, du 4e canal [1] de
la première molaire supérieure (MV2) (fig. 4b et c).
4
En effet, le volume de la cavité d’accès évolue avec l’âge
du patient et les agressions que peut subir la dent. Le volume
de la chambre pulpaire rétrécit de façon centripète par appo3. Traitement endodontique de 37
(Dr Ricci, Nice).
3a. Contour idéal de la cavité d’accès
(trapèze) permettant de visualiser
correctement les entrées canalaires et d’y
avoir un accès direct.
3b. Après réaménagement de la cavité
d’accès, élimination des surplombs
dentinaires, mise en continuité des parois
de la CA avec les entrées canalaires, mise
en forme et obturation canalaires.
3c. Le redressement des axes d’insertion
instrumentale simplifie le traitement
endodontique (axes verts).
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4. Traitement endodontique de 17
(Dr Mallet-Paris).
4a. Vue sous microscope opératoire.
Matérialisation de l’entrée du MV2 par
une Lime K 8/100, après élimination des
surplombs dentinaires.
4b. Après mise en forme canalaire, on voit
parfaitement les lignes de dentine grisâtre
de jonction entre les différents canaux
(cartographie) (en rouge).
4c. L’élimination des surplombs dentinaires
permet la mise en forme et l’obturation des
quatre canaux.
sition dentinaire physiologique (dentine secondaire)
et transformation de cette dentine en scléro-dentine,
tout au long de la vie. Si des agressions bactériennes
ou traumatiques surviennent, d’autres formations
de dentine « réactionnelles » compliquent le tableau
clinique par apparition de minéralisations plus ou
moins anarchiques se déposant sur les parois pulpaires ou à l’intérieur de la pulpe. Les formes de
contour des cavités d’accès seront modifiées, car les
orifices canalaires vont migrer vers le centre de la
dent (fig. 4). L’emploi d’inserts ultrasonores sous
aide optique s’avère indispensable. Il faudra « relocaliser » les entrées canalaires à l’aide d’instruments
adéquats tels les forets de Gates-Glidden courts utilisés au retrait, orifice openers ou instruments NiTi
d’évasement de forte conicité [7, 9].
Le succès du traitement endodontique est fortement 5. Modification du volume de la chambre pulpaire et de la localisation des
entrées canalaires sur une molaire mandibulaire (Dr Gambiez, Lille).
conditionné par la qualité de la cavité d’accès. Les 5a. Adulte jeune.
étapes cliniques de la préparation de la cavité d’ac- 5b. Adulte.
cès sont, sous champ opératoire caoutchouté étanche 5c. Senior. Noter la migration vers le centre de la dent des entrées
bien sûr, après éventuelle restauration pré-endodon- canalaires des canaux mésiaux et distaux et l’augmentation du volume des
surplombs dentinaires (flèches noires). Il faudra en tenir compte lors de la
tique sont [3, 4, 7, 8] :
- pénétration-trépanation de la chambre pulpaire mise en forme de cette cavité d’accès.
(CP) ;
Bien sûr, toutes ces opérations se feront dans un bain d’hy- élimination du plafond de la CP ;
pochlorite de sodium à 2,5 % dès l’ouverture de la CP,
- évasement et dessin de la cavité d’accès correspondant à
permettant ainsi à la solution d’irrigation de développer
la dent traitée et tenant compte de la configuration anatod’emblée son action organolytique et de maintenir l’asepsie
mique ;
ou d’obtenir une désinfection primaire.
- mise de dépouille légère afin de visualiser les entrées
canalaires ;
- élimination des surplombs dentinaires résiduels ;
- relocalisation et évasement des entrées canalaires sur les
Bibliographie
trois premiers millimètres ;
- création, si nécessaire, d’un repère coronaire pour la lonBibliographie intégrale de cet article sur :
gueur de travail.
www.information-dentaire.com
Auteur
Dr Étienne Medioni (SFE)
avec le soutien de KOMET France
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