Valeur du cliché thoracique en fin de traitement pour prédire une

Int J Tuberc Lung Dis; 12(9): 1059-1064
© The Union 2008
Valeur du cliché thoracique en fin de traitement pour prédire
une rechute de tuberculose pulmonaire
C. D. Hamilton,* J. E. Stout,* P. C. Goodman, ‡ A. Mosher,* R. Menzies, ‡ N. W. Schluger, § A. Khan, ¶
J. L. Johnson, # A. N. Vernon, ¶ and the Tuberculosis Trial Consortium
* Division of Infectious Diseases & International Health, Duke University Medical Center and the Durham Veterans’ Affairs
Medical Center Durham, North Carolina, † Division of Chest Radiography, Duke University Medical Center, Durham,
North Carolina, USA ; ‡ Montreal Chest Institute, McGill University, Montreal, Quebec, Canada ;
§
Division of Pulmonary Allergy & Critical Care Medicine, Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York,
New York, ¶ Division of TB Elimination, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, # Division of Infectious
Diseases, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, USA.
Résumé
CONTEXTE : Les patients dont le cliché thoracique (CXR) initial révèle une tuberculose (TB) pulmonaire cavitaire et qui
restent positifs à la culture après 8 semaines de traitement ont un risque élevé de rechute. Le rôle du CXR en fin de traitement
dans la prédiction de la rechute n’est pas encore clair.
OBJECTIF : Déterminer dans quelle mesure un CXR de fin de cure prédit de manière indépendante une rechute de TB.
SCHEMA : Nous avons mené une analyse secondaire d’un essai randomisé de traitement intermittent utilisant la RMP au cours
de la phase de continuation du traitement de la TB chez 1 004 adultes séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine
et atteints d’une TB pulmonaire démontrée par la culture.
RESULTATS : Les rechutes sont survenues chez 17,3% des sujets où une cavité persistait sur le cliché thoracique de fin de
cure, chez 7,6% des sujets dont la cavité avait disparu à la fin de la cure et chez 2,5% de sujets qui n’avaient jamais eu de
cavité (P = 0,002 pour la tendance). Dans l’analyse multivariée, les patients dont le cliché thoracique de fin de cure montraient
la persistance d’une cavité sont significativement plus susceptibles de rechuter que ceux qui n’ont pas de cavité au début ni
au CXR à 2 mois (risque relatif [RR] 4,22 ; IC95% 2,00-8,91) et sont plus susceptibles de rechuter que les sujets dont la cavité
initiale avait disparu lors du CXR de fin de cure (RR 1,92 ; IC95% 1,09-3,39).
CONCLUSION : Après contrôle pour les autres variables, la persistance d’une cavité après 6 mois de traitement TB est en
association indépendante avec la rechute de la maladie. Le CXR de fin de cure peut aider à prévoir les sujets susceptibles de
rechuter.
MOTS CLÉS : tuberculose ; rechute ; cliché thoracique
La tuberculose (TB) est un problème majeur de
santé publique au niveau mondial avec des taux annuels
d’incidence allant de 5 pour 100 000 habitants aux EtatsUnis et dans d’autres économies de marché à plus de 400
pour 100 000 dans la plus grande partie de l’Afrique subsaharienne et dans une grande partie de l’Asie.1-3 Le traitement standard de la TB exige un minimum de 6 mois
d’un traitement basé sur la rifampicine (RMP) et comportant quatre médicaments lorsque les isolats sont tout
à fait sensibles. Même avec un traitement standard, au
moins 5% des sujets traités par les régimes recommandés
connaîtront soit un échec du traitement soit une rechute
de TB après l’achèvement du traitement. Les facteurs de
risque associés à l’échec du traitement ou à la rechute
comportent la persistance de bacilles visibles à l’examen
microscopique et leur développement en culture malgré
un traitement de 8 à 12 semaines,4,5 l’étendue initiale de la
maladie pulmonaire (par exemple une maladie bilatérale
par comparaison à une forme unilatérale),4 des cavités
visibles sur les clichés thoraciques (RXT) initiaux4,6 une
résistance à l’un ou l’autre des médicaments antituberculeux administrés,7,8 une malabsorption des médicaments
antituberculeux,9 la co-infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH),10,11 et la non-adhésion des
patients au traitement.12
Les facteurs de risque associés à une rechute de TB
ont été identifiés dans le contexte d’un essai clinique randomisé basé aux Etats-Unis—Etude 22 du Consortium
des Essais TB (TBTC)—une étude multicentrique comparant un régime de traitement TB standard administré
deux fois par semaine au cours de la phase de continuation du traitement avec un traitement administré une fois
par semaine et remplaçant l’agent standard RMP par un
nouveau médicament, la rifapentine (RFP). La cohorte
finale de l’étude comportant 1 004 sujets s’est limitée
aux sujets séronégatifs pour le VIH.13 On a trouvé cinq
caractéristiques associées de manière indépendante à une
augmentation du risque d’échec ou de rechute. Celles-ci
comprennent la positivité des cultures de crachats pour
Mycobacterium tuberculosis après deux mois de traitement antituberculeux, la présence d’une cavité sur un
RXT réalisé au cours des deux premiers mois de traitement, une insuffisance de poids, la bilatéralité de la lésion
pulmonaire et le fait d’être de race blanche non-hispanique. Après ajustement pour les cinq facteurs de risque
indépendants, le traitement attribué de manière aléatoire
n’a pas prédit de manière significative l’échec ou la rechute. Le risque de rechute de la maladie a dépassé 20%
dans le groupe où il y avait eu à la fois une culture positive des crachats après 2 mois de traitement et une cavité
Auteur pour correspondance : Carol Dukes Hamilton, Box 3306, Division of Infectious Diseases & International Health,
Duke University Medical Center, Durham, NC 27710, USA. Tél. : (+1) 919 684 3279. Fax : (+1) 919 681 7494.
e-mail : [email protected]
[Traduction de l’article : « The value of end-of-treatment chest radiograph in predicting pulmonary tuberculosis relapse »
Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(9): 1059-1064]
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
visible sur un RXT précoce et il a été inférieur à 2% dans
le groupe où il n’y avait eu ni cavité visible au RXT, ni
culture positive après 2 mois de traitement. En se basant
sur ces observations, les Centers for Disease Control and
Prevention recommandent de prolonger le traitement TB
de 6 à 9 mois chez les sujets qui correspondent au groupe
à plus haut risque.14
La première analyse des données de l’Etude 22 a permis d’importantes observations concernant l’échec et la
rechute, mais ses résultats peuvent avoir une valeur limitée pour les programmes TB dans les pays où le fardeau
de la TB est important parce que le groupe à haut risque
est défini par les images au RXT et par les résultats de la
culture au deuxième mois, deux éléments rarement disponibles dans les pays à faibles revenus. Dans ces pays,
Les programmes TB s’appuient sur l’examen microscopique des crachats à la place de la culture pour s’assurer
de la présence de bacilles tuberculeux dans les crachats.
D’autre part, les RXT sont disponibles dans certains pays
à faibles ressources qui ne disposent pas de la culture mycobactérienne et ils peuvent fournir un moyen accessible
et efficient de détermination du risque de rechute. Nous
avons émis l’hypothèse que les données de l’Etude 22 (y
compris les observations radiologiques à la fin du traitement pour la TB pulmonaire) pourraient prédire la rechute de la maladie indépendamment des résultats de la
culture, ce qui permettrait d’étendre l’utilité des données
aux contextes à ressources limitées.
MÉTHODES
Nous avons utilisé un sous-groupe des données de l’Etude 22 TBTC—comprenant 1 004 adultes séronégatifs
pour le VIH et atteints de TB pulmonaire à germes sensibles aux médicaments—pour faire une analyse du cliché
thoracique à la fin du traitement (RXT-FT) et de sa capacité de prédire une rechute de la maladie indépendamment des résultats de la culture au deuxième mois. Dans
l’Etude 22, les sujets atteints d’une TB pulmonaire à germes sensibles à tous les médicaments ont été randomisés vers un des deux bras de l’étude après avoir reçu un
traitement standard directement observé de 8 semaines
qui a comporté l’isoniazide (INH), la RMP, le pyrazinamide (PZA) et l’éthambutol. La moitié des patients a reçu
l’INH et la RMP deux fois par semaine alors que l’autre
moitié a reçu l’INH et la RFP une fois par semaine. Tous
les sujets ont été traités pendant 24 semaines. On a exigé
un RXT au cours des 2 semaines entourant la randomisation (qui avait lieu après 8 semaines de traitement standard) et un autre RXT à la fin du traitement (RXT-FT).
Le RXT réalisé lors du diagnostic initial n’a pas été exigé
pour l’étude, mail s’il en existait un, il a été évalué de la
même manière que les clichés exigés pour l’étude et a été
inclus dans la base de données de l’étude.
Il n’y a pas eu de lecture centralisée des RXT au cours
de l’Etude 22. Des investigateurs TB ou des radiologues
ont revu les clichés de l’étude au niveau de chaque site
et évalué, en se basant seulement sur des clichés face et
profil, dans quelle mesure ils étaient « normaux », si on
y voyait une cavité ou s’il y avait des signes d’atteinte
bilatérale. Bien que les investigateurs du site étaient soit
des médecins spécialisés en pneumologie ou en maladies
infectieuses, très expérimentés pour le diagnostic et la
prise en charge de la TB, ils n’ont pas bénéficié avant
l’Etude 22 d’un entraînement spécifique pour l’interprétation des RXT. Après avoir obtenu les clichés ultérieurs,
les investigateurs sur site (qui étaient au courant du bras
de traitement et de la situation clinique) les ont comparés
aux clichés antérieurs et estimé s’il y avait eu une progression de la maladie ou apparition de n’importe quelles
nouvelles lésions. Une cavité sur un RXT « précoce » a
été définie comme la présence d’une cavité sur un RXT
réalisé au cours des 2 premières semaines du traitement
TB initial (RXT initial) et/ou d’une cavité sur un RXT
réalisé à la fin des 8 semaines d’induction juste avant la
randomisation vers un des bras de la phase de continuation de 16 semaines. Une cavité « persistante » visualisée
sur un RXT-FT a été définie comme la présence d’une
lésion cavitaire diagnostiquée sur le RXT précoce et sur
le RXT-FT.
Les sujets de l’Etude 22 inclus dans notre analyse
répondaient aux critères d’inclusion suivants : 1) ils
avaient reçu au moins une dose du médicament de l’étude ;
2) ils disposaient des résultats de la culture des crachats au
2e mois, des résultats du RXT « précoce » et du RXT-FT ;
et 3) ils ne correspondaient pas à la définition d’un échec
de traitement. « L’échec de traitement » a été défini comme une culture positive au 4ème mois ou après le 4e mois
du traitement TB ou comme la preuve d’une progression
de la TB mise en évidence par les méthodes cliniques
et/ou radiographiques en l’absence d’une culture positive. Puisque l’échec du traitement a été défini comme
survenant avant la fin prévue du traitement, l’évaluation
du RXT-FT pour prédire cet événement survenant avant
la fin du traitement ne serait pas pertinente. Par contre,
la « rechute » a été définie dans l’Etude 22 comme une
culture positive ou comme des symptômes cliniques survenant après l’achèvement du traitement et elle constitue
la variable de résultat pour cette analyse. Tous les sujets
de l’étude ont dû soumettre des crachats pour frottis et
culture à la fin du traitement mais également lors des quatre moments de suivi de l’étude au cours des deux années
suivantes. Un diagramme général pour l’analyse de la rechute au RXT-FT apparaît à la Figure 1.
Un moyen traditionnel pour l’évaluation de la quantification de la charge bacillaire est de compter le nombre
de bacilles acido-résistants (BAAR) vu à l’examen microscopique du crachat expectoré. Nous avons utilisé un
système de score allant de 0 (négatif) à 4+ correspondant
au nombre de bacilles tuberculeux présents par mL de
crachat concentré.15 Vu le nombre réduit de sujets dans
chaque groupe, nous avons regroupé les frottis 3+ et 4+
indiquant une charge bacillaire de haut niveau et nous
1004 sujets
de l’Etude 22
Inclus dans
l’analyse
(N = 834)
Exclus (N = 170)
11échecs de traitement
1RXT précoce, RXT-FT
culture au 2e mois faisant défaut
4RXT précoces
cultures au 2e mois faisant défaut
11RXT-FT
cultures au 2e mois faisant défaut
100 cultures au 2e mois faisant défaut
24RXT précoces faisant défaut
19RXT-FT faisant défaut
Figure 1 Diagramme des données concernant l’analyse des
RXT-FT et des rechutes montrant les exclusions basées sur le
protocole.
RXT = cliché thoracique ; RXT-FT = cliché thoracique en fin de
traitement
Cliché thoracique pour prédire une rechute de TB
avons comparé les taux de rechute de ce groupe à celui
de tous les autres (négatif, 1+ et 2+).
Puisque la lecture des RXT n’avait pas été centralisée
au cours de l’Etude 22, avant nos analyses, nous avons
échantillonné de façon aléatoire les RXT en provenance
de 10% des sujets de l’Etude 22 afin de déterminer si les
données enregistrées au cours de l’étude avaient été biaisées. Trois investigateurs (CDH, JES ET PCG) ont relu
241 clichés provenant de 99 patients des sites TBTC ;
ils ne connaissaient ni le bras de traitement attribué aux
patients ni les résultats ; ils ont élaboré une lecture de
consensus qui a ensuite été comparée aux interprétations originales des sites. Nous n’avons observé aucun
biais significatif à l’exception du résultat pour la maladie
bilatérale (P = 0,0004, χ2 de McNemar) que le groupe
du consensus a décelé plus souvent que l’interprétation
originale. La statistique kappa (κ) a été de 0,54 pour la
cavité (80% de concordance), de 0,71 pour la maladie
bilatérale (86% de concordance) et de 0,74 pour la présence de nouvelles lésions (97% de concordance). Sur
base de ces observations, nous avons utilisé les données
originales de l’Etude 22 en ce qui concerne les résultats
de RXT pour nos analyses.
Ce projet a obtenu un statut d’exception auprès du
Duke University Health System Institutional Review
Board et a été considéré comme non-recherche par le
CDC. Les divers sites ont obtenu une exception ou une
approbation auprès de leur bureau local de révision institutionnelle avant l’envoi des clichés sélectionnés au hasard pour une relecture centralisée.
Analyse statistique
L’objectif de notre analyse a été d’examiner dans quelle
mesure les RXT-FT prédisaient de façon indépendante la
rechute de TB, en ajustant pour les autres facteurs associés à la rechute de TB dans l’étude originale. L’analyse
de l’Etude 22 originale a souligné cinq facteurs de risque
indépendants pour l’échec ou la rechute : la race blanche, l’insuffisance de poids, une cavité visible sur le RXT
précoce (RXT au moment du diagnostic ou au cours des
8 premières semaines du traitement), une atteinte pulmonaire bilatérale et une culture positive des crachats après
8 semaines d’un traitement standard. Après ajustement
pour les facteurs de risque identifiés, le bras de traitement ne représentait pas un facteur prédictif indépendant d’échec ou de rechute.13 Toutefois, dans le but de
confirmer que le bras de traitement n’avait pas prédit la
rechute dans notre sous-groupe de sujets de l’Etude 22,
nous avons introduit le traitement dans notre modèle
multivariable initial et confirmé que le bras du traitement
n’était pas un facteur prédictif significatif de rechute et
n’avait pas confondu les estimations des autres facteurs
prédictifs ; dès lors, il a été exclu du modèle final. De plus
l’analyse indépendante de chaque bras a précisé que les
mêmes variables étaient associées de manière significative à la rechute TB. Dès lors, pour notre analyse, les bras
du traitement ont été combinés et la rechute de TB a été
modélisée comme une variable dépendante dans le modèle des risques proportionnels de Cox. Pour le modèle
de Cox, les sujets ont été retirés au moment du décès,
de la perte de suivi ou de l’achèvement de la phase de
suivi.
On a réalisé une analyse univariée en utilisant dans
ce modèle isolément chaque variable indépendante. On
a réalisé une analyse multivariée en incluant toutes les
variables associées de manière significative à la rechute
de TB dans l’analyse de l’Etude 22 originale, plus deux
autres observations de RXT-FT (maladie bilatérale et cavité). On a obtenu un modèle final par élimination rétrograde, en ne retenant que les variables associées de
manière significative (P < 0,05) à la rechute de TB. On a
défini comme facteur confondant significatif une modification supérieure à 10% du ratio de risque pour une variable particulière après élimination d’une autre variable
du modèle.16 Les variables significativement confondantes ont été conservées dans le modèle quelle que soit leur
signification statistique. Les sujets pour qui des valeurs
faisaient défaut pour une variable donnée ont été retirés
de l’analyse de cette variable ; on n’a pas réalisé d’imputation pour corriger les données faisant défaut.
RÉSULTATS
Sur les 1 004 sujets de l’Etude 22 originale, 834 ont répondu aux critères d’inclusion pour l’analyse actuelle
(Figure 1). Les sujets répondant aux critères d’inclusion
ont été comparables aux sujets exclus en termes d’âge, de
sexe, de race/ethnicité, de RXT et de données cliniques
(Tableau 1).
Dans les deux premières colonnes du Tableau 2, apparaissent les résultats des analyses univariées et multivariées en provenance des données de l’Etude 22 originale
à titre de référence. Dans les deux colonnes suivantes, apparaissent les résultats de notre analyse des données des
RXT-FT. Soixante sujets (7,2%) ont rechuté—39 (9,3%)
dans le bras expérimental (RFP) et 21 (5,1%) dans le bras
contrôle (RMP). Chez les 834 sujets inclus dans notre
analyse, toutes les variables identifiées à l’origine dans
Tableau 1 Caractéristiques cliniques des sujets de l’Etude 22
TBTC
Age moyen, années
Sexe masculin
Race
Noire non-hispanique
Blanche non-hispanique
Asiatique/Iles du Pacifique
Hispanique
Natif Américain
Insuffisance de poids
Diabète
Alcoolisme
Cavité précoce
Cavité fin du traitement
Maladie bilatérale
au RXT d’enrôlement
Sujets
Sujets utiavec
lisés pour échec ou
l’analyse données
des
faisant
RXT-FT
défaut
(n = 834) (n =170)
%
%
43,7
46,1
75,2
73,5
Valeur
de P
pour
comparaison
0,08
0,65
0,56
39,3
15,3
14,2
24,5
4,0
30,7
84,4
55,6
53,1
23,3
41,8
18,1
12,4
28,2
2,4
29,4
85,3
55,3
57,5*
19,1†
0,74
0,77
0,95
0,34
0,28
55,9
57,3‡
0,74
* données faisant défaut pour 29 sujets.
†
données faisant défaut pour 34 sujets.
‡
données faisant défaut pour 8 sujets.
TBTC = Tuberculosis Trials Consortium; RXT-FT = cliché thoracique en fin de traitement.
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 2 Facteurs prédictifs d’échec/rechute pour les données de l’Etude 22 originale et pour les données du RXT-FT
Données de l’Etude 22 originale
(n = 1004)
RR univarié
RR multivarié
(IC 95%)
(IC 95%)
Variables
Bras de traitement
Culture des crachats Positive au 2e mois
Cavité sur le RXT
Aucune
Cavité sur le RXT précoce
Cavité sur le RXT précoce, disparue
Cavité persistante sur le RXT-FT
Race blanche
Insuffisance de poids
Maladie bilatérale (2e mois)
Maladie bilatérale (RXT-FT)
Données des RXT-FT
(n = 834)
RR univarié
RR multivarié
(IC 95%)
(IC 95%)
1,86 (1,09–3,16)
4,73 (2,85–7,85)
NA
2,80 (1,64­–4,77)
1,86 (1,09–3,16)
4,73 (2,85–7,85)
NA
2,61 (1,52–4,47)
1,0 (référent)
4,55 (2,31–8,96)
—†
—†
2,53 (1,49–4,31)
4,13 (2,44–6,98)
2,90 (1,57–5,36)
—†
1,0 (référent)
2,97 (1,48–5,96)
—†
—†
1,89 (1,10–3,25)
2,97 (1,74–5,06)
NA
—†
1,0 (référent)
—†
3,01 (1,42–6,40)
7,23 (3,52–14,85)
2,53 (1,49–4,31)
4,13 (2,44–6,98)
2,90 (1,57–5,36)
2,79 (1,66–4,69)
1,0 (référent)
—†
2,19 (1,02–4,71)
4,22 (2,00–8,91)‡
1,84 (1,07–3,17)
2,92 (1,71–4,99)
NA
NA
* Les données des RXT-FT ne prennent pas en compte les cas d’échec du traitement ainsi que les RXT ou les cultures faisant défaut.
†
Analyse non exécutée.
‡
Valeur de P = 0,02 pour la comparaison des sujets avec cavité visible sur le RXT précoce vs. les sujets avec cavité persistante sur le RXT.
RXT = cliché thoracique ; RXT-FT Cliché thoracique en fin de traitement ; RR = ratio de risque ; IC = intervalle de confiance ; ND = non
disponible ; TB = tuberculose.
l’Etude 22 sont restées associées de manière significative
à la rechute de TB. Nous avons observé qu’une rechute
de TB est survenue chez 17,3% des sujets (29/168) chez
qui persistait une cavité sur le RXT-FT, chez 7,6% des
sujets (21/275) chez qui une cavité décelée au début (cavité précoce) n’était plus visible sur le RXT-FT et chez
2,5% des sujets (9/365) chez qui aucune cavité n’avait
été décelée ni sur le RXT précoce ni sur le RXT-FT
(P = 0,002, test de Cochran-Armitage pour la tendance)
(Figure 2).
De plus, chez 26 sujets, le RXT-FT a mis en évidence
une cavité qui n’avait pas été signalée lors du cliché précoce ; un d’entre eux a fait une rechute. Dans certains de
ces cas, il s’agissait d’un infiltrat initial cachant une cavité sous-jacente qui est apparue lors de la résorption de
l’infiltrat suite au traitement. Toutefois, dans d’autres cas,
la cavité visible sur le RXT-FT peut avoir correspondu à
une interprétation excessive du médecin traitant.
Dans l’analyse multivariée qui a fait l’ajustement
pour la race blanche, l’insuffisance de poids, la cavité
visible sur le RXT précoce et la culture des crachats positive au 2e mois, les patients chez qui une cavité persistait
sur le RXT-FT ont été significativement plus susceptibles
de rechuter que ceux chez qui n’existait pas de cavité sur
le RXT précoce (RR 4,22 ; intervalle de confiance [IC]
Proportion de rechute
20
DISCUSSION
Une cavité visible sur le RXT a été signalée chez 40% à
50% des patients nouvellement diagnostiqués comme atteints de TB pulmonaire.17 De la même manière, près de
la moitié des sujets enrôlés dans l’Etude 22 TBTC étaient
porteurs d’une cavité au moment de leur diagnostic. Le
Tableau 3 Facteurs prédictifs de rechute lorsque les données
de la culture ne sont pas disponibles
Variable
16
12
8
4
0
Pas de cavité
précoce
2,00-8,91, Tableau 2) et ont été également plus susceptibles de rechuter que les patients dont la cavité initiale
avait disparu lors du RXT-FT (RR 1,92 ; IC 95% 1,093,39) (données non présentées au Tableau 2). Nous avons
analysé également les données en supprimant du modèle
les données de la culture des crachats afin de simuler la
situation existant dans de nombreux pays à faibles ressources où la culture mycobactérienne n’est pas disponible. La persistance d’une cavité sur le RXT-FT est restée
le meilleur facteur prédictif de la rechute (RR 4,81 ; IC
95% 2,31-10,03), suivie par l’insuffisance de poids (RR
3,19 ; IC 95% 1,88-5,42), la présence d’une cavité sur le
cliché précoce ayant disparu au RXT-FT (RR2,23 ; IC
95% 1,04-4,79), et une charge bacillaire initiale importante à l’examen microscopique des frottis (3+ ou davantage) (RR1,95 ; IC 95% 1,14-3,34) (Tableau 3).
Cavité précoce disparue
sur le RXT-FT
Cavité
persistante
sur le RXT-FT
Figure 2 Proportion de sujets avec rechute de tuberculose en
fonction des données du cliché thoracique précoce et sur le cliché
en fin de traitement
RXT = cliché thoracique ; RXT-FT = cliché thoracique en fin de
traitement
RR univarié
(IC 95%)
RR multivarié
(IC 95%)
Bras de traitement
1,86 (1,09–3,16)
ND
Frottis de crachats initial
Négatif ou < BAAR 2+
1,0 (référent)
1,0 (référent)
Charge bacillaire
importante (BAAR ≥ 3) 2,74 (1,61–4,66) 1,95 (1,14–3,34)
Cavité sur le RXT
Aucune
1,0 (référent)
1,0 (référent)
Cavité sur RX précoce,
disparue
3,01 (1,42–6,40) 2,23 (1,04–4,79)
Cavité persistante
sur RXT-FT
7,23 (3,52–14,85) 4,81 (2,31–10,03)
Race blanche
2,53 (1,49–4,31) 2,24 (1,31–3,81)
Insuffisance de poids
4,13 (2,44–6,98) 3,19 (1,88–5,42)
RR = ratio de risque ; IC = intervalle de confiance ;
ND = non disponible ; BAAR = bacilles acido-résistants ;
RXT = cliché thoracique ; RXT-FT = cliché thoracique en fin
de traitement.
Cliché thoracique pour prédire une rechute de TB
risque de rechute de TB des 16,9% des sujets chez qui persistait une cavité à la fin de 6 mois de traitement avaient
doublé (17,3% vs. 7,6%) par rapport aux sujets chez qui
la cavité était fermée à la fin du traitement. Après ajustement pour les autres facteurs prédictifs connus de rechute
de TB, une cavité persistante sur un RXT-FT est associée
de manière indépendante à un taux élevé de rechute de
TB. Cette importante observation accroît de façon remarquable les observations de l’Etude 22 et fournit la preuve
que même lorsque l’on ne peut pas obtenir la culture des
expectorations au 2e mois, les programmes TB peuvent
identifier les patients au plus haut risque de rechute et
intervenir en prolongeant le traitement ou en assurant un
suivi rapproché après le traitement. Même les programmes qui ne pratiquent pas de RXT initiaux en routine
pourraient choisir de faire un RXT-FT chez les patients
dont les frottis de crachats sont encore positifs à la bacilloscopie après 8 semaines de traitement.
Notre analyse a plusieurs limitations. La limitation la
plus significative est due au fait que l’Etude 22 n’a inclus que des patients séronégatifs pour le VIH et que nos
résultats ne peuvent pas être généralisés aux personnes
souffrant d’une infection VIH généralisée ou d’un syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) qui connaissent un taux plus faible de maladie cavitaire.18-21 De plus,
chaque site a été responsable de l’interprétation des RXT
de ses patients dans un format standard simple mais il n’y
a pas eu de lecture centralisée des RXT, pas de définitions
préétablies pour la lecture des cavités et pas d’anonymat
concernant le bras de traitement des patients ou leur évolution clinique. Toutefois, nous n’avons pas trouvé de
biais significatifs dans les lectures faites sur le site par
comparaison avec nos lectures centralisées à l’exception
du résultat concernant les maladies bilatérales. Le niveau
de concordance entre les observations faites au site original et les observations centralisées a été bon (κ 0,54), et
concordant avec les autres travaux publiés.22 Néanmoins,
nous avons essayé de standardiser les lectures du RXT
dans les essais ultérieurs de traitement afin d’améliorer
notre précision. Finalement, l’Etude 22 a utilisé un traitement TB intermittent durant la phase de continuation du
traitement ; l’extrapolation de nos observations à des patients traités quotidiennement jusqu’au bout devrait être
faite avec précaution.
En conclusion, nos résultats démontrent que malgré
un traitement conduit dans les règles de l’art et supervisé, les sujets séronégatifs pour le VIH qui gardent une
cavité à la fin du traitement courent un risque significativement plus important de rechute de la maladie. Notre
analyse fournit la preuve que le RXT-FT pourrait être
une alternative à la négativation de la culture des crachats pour identifier les populations séronégatives pour
le VIH à haut risque de rechute et qu’il pourrait être utile
aux programmes de traitement de la TB pour lesquels les
RXT-FT sont plus accessibles ou financièrement abordables que la négativation documentée de la culture après
2 mois de traitement.
Remerciements
L’Etude 22 de l’US Public Health Service/TBTC a été sponsorisée par le USCDC et a été financée en partie grâce à un
Memorandum of Understanding entre le CDC et le Washington
DC Veterans Affairs Medical Centers. Hoechst Marion Roussel,
le fabricant de la RFP, a fourni ce médicament et à contribué
aux frais de trois réunions d’investigateurs mais n’a participé
ni au schéma de l’étude d’analyse originale ou secondaire, ni
au recueil des données, ni à l’analyse des données, ni à leur
interprétation ou à la rédaction du rapport. CDH a été soutenu
par une allocation NIAID –A1001833. JES a été soutenu par
l’allocation NIH/NIAID AI51409.
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