Congrès annuel de l`AZAC 2012 - FORMULAIRE D

Congrès annuel de l'AZAC 2012 - FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Du 26 au 29 septembre 2012
Hôtel Delta Chelsea, Toronto, Ontario
VEUILLEZ TAPER OU ÉCRIRE LISIBLEMENT EN LETTRES MAJUSCULES
Institution / Organisation :
Poste / Titre du participant :
Participant – Prénom :
Nom de famille:
Nom sur la cocarde :
Membre de l’AZAC :
Comme ci-dessus
Oui
Numéro d’adhésion :
Non
Conjoint – Prénom :
Nom sur la cocarde :
:
Adresse :
C'est ma première participation
Comme indiqué ici :
Nom de famille:
Comme ci-dessus
Comme indiqué ici
Ville :
Téléphone (jour) :
Province :
Télec. (jour) :
Code postal :
Courriel :
Poste :
Veuillez remplir la page 4 de ce formulaire pour vos BESOINS ALIMENTAIRES.
Veuillez examiner les options offertes au cours du congrès sur la page suivante, cocher les éléments désirés, et
calculer vos frais en remplissant la case « Total des frais d'inscription » ci-dessous.
Envoyez le formulaire:
1. Par courriel (paiement par carte de crédit seulement) à : [email protected]
2. Par téléc. (paiement par carte de crédit seulement) : 416-392-5948
3. Par la poste (paiement par carte de crédit ou chèque) à : Toronto Zoo – Congrès de l’AZAC 2012
Education Branch,
361A Old Finch Avenue, Toronto, ON. M1B 5K7.
NOTE : La date limite d'inscription hâtive est le samedi 1er septembre 2012 à 16h00
et le vendredi 21 septembre 2012 à 16h00 pour l'inscription régulière.
Total des frais d'inscription :
Sous-total - Inscription complète (A)
Sous-total - Inscription à la journée (B)
Aucun remboursement des tickets de repas non utilisés lors du
forfait, ceci comprend les déjeuners ou le banquet du vendredi.
Sous-total - Billets pour activités sociales (C)
Un remboursement sera accordé SEULEMENT pour les
annulations reçues par écrit deux semaines ou plus avant le 12
septembre 2012, moins des frais administratifs de 50 $.
Don - Compensation des émissions de
carbone (D)
Pour que la demande d’inscription soit traitée, veuillez nous
faire parvenir les quatre pages et le paiement intégral.
Excursions post-congrès (E)
Pour toute question, prière de nous contacter :
416-392-5962 ou [email protected]
TOTAL (participant + conjoint)
Options de paiement :
Visa
MasterCard
_________________________
_______________
_____________________________
Numéro de carte de crédit
Date d’expiration
Nom sur la carte (en lettres moulées, SVP)
_______________________________
Signature
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Promotion ! Profitez de l’inscription hâtive avant le
samedi 1er septembre à 16 h.
Renseignements pour l'inscription
Étape 1 : Veuillez indiquer votre choix en cochant ci-dessous les cases appropriées.
Options d'inscription :
(A) Inscription complète (Comprend les séances, repas et activités sociales)
Inscription complète
Inscription hâtive
Taux régulier
(Avant 16 h
le samedi 1er sept. 2012)
(taxes incluses)
(Du 1er au
21 sept. 2012, 16 h)
(taxes incluses)
Inscription complète - Membre
425 $
475 $
Inscription complète - Conjoint du membre
425 $
475 $
Inscription complète - Non-membre
500 $
550 $
Inscription complète - Conjoint du non-membre
500 $
550 $
(B) Inscription à la journée (Ne comprend ni activités sociales, ni tickets-repas. Inclut le
petit déjeuner continental et les collations seulement.)
Inscription à la journée
Jeudi
Inscription hâtive (Avant
Tarif régulier
16 h
le samedi 1er sept. 2012)
(taxes incluses)
(Du 1er au
21 sept. 2012, 16 h)
(taxes incluses)
Vendredi
Inscription à la journée - Membre
200 $
225 $
Inscription à la journée - Conjoint du membre
200 $
225 $
Inscription à la journée - Non-membre
Inscription à la journée - Conjoint du
non-membre
Inscription à la journée - Tarif étudiant
225 $
250 $
225 $
250 $
75 $
75 $
(C) Activités sociales / Tickets-repas (taxes incluses)
(L’inscription complète comprend un billet pour une activité / un repas.)
Brise-glace – Mer. 26 sept. - Royal Ontario Museum
# tickets : ____ x 30 $ = _______
Déjeuner – Jeudi 27 sept.
# tickets : ____ x 40 $ = _______
Second City (dîner et spectacle) – Jeudi 27 sept.
# tickets : ____ x 75 $ = _______
Déjeuner – Vendredi 28 sept.
# tickets : ____ x 40 $ = _______
Banquet – Vendredi 28 sept.
# tickets : ____ x 75 $ = _______
Journée au Zoo (déjeuner inclus) – Sam. 29 sept.
# tickets : ____ x 30 $= _______
SOUS-TOTAL : __________
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(D) Option Compensation des émissions de carbone
Aidez-nous à organiser un congrès PLUS VERT !
Le congrès annuel de l’AZAC réunit des gens de partout au pays. Les déplacements se font pour la
plupart en avion ou en automobile, ce qui utilise des combustibles fossiles et émet du dioxyde de
carbone (CO2). Les émissions de CO2 ont été désignées comme des moteurs du changement
climatique. L'impact des déplacements pour assister au congrès a donc un effet négatif sur
l'environnement. En tant qu’organismes collectifs et individus travaillant pour la protection de la faune et
des espaces naturels, aidez à réduire notre empreinte carbone en faisant un don de 7 $ qui ira à l'achat
et la plantation d'arbres dans le cadre du programme « Acres for the Atmosphere » du Zoo de Toronto.
Je désire faire don de 7 $ pour un congrès plus vert.
Je ne désire pas faire don de 7 $ pour un congrès plus vert.
(E) Excursions post-congrès (NON incluses dans l'inscription complète au congrès)
Les excursions sont organisées pour un coût supplémentaire. Le Zoo de Toronto se réserve le
droit d'annuler toute visite ayant un faible taux de participation.
Journée à l'African Lion Safari - Dimanche 30 septembre 2012, de 10 h 16 h
Durée de la visite : Environ 6 heures
Description : Profitez d'une visite guidée en bus safari à travers les réserves de gibier et découvrez
le plus grand troupeau d'éléphants d'Asie au Canada ainsi que la baignade des éléphants. Possibilité de
Q & R avec le personnel. Dans l'après-midi vous verrez les spectacles d'oiseaux et d'animaux, et vous irez
faire un safari. Ensuite, vous pouvez visiter le parc à votre guise. Le déjeuner est inclus.
Capacité : Minimum de 8 à 10 personnes, maximum de 16.
Instructions spéciales : Transport aller-retour de l'Hôtel Delta Chelsea à Toronto.
Date limite d'inscription : vendredi 28 septembre 2012.
# tickets : ____ x 75 $ (taxes incluses) = ________
Excursion Safari Niagara – Dimanche 30 septembre, de 10 h à 20 h
Durée de la visite : Environ 10 heures
Description : Visite en autocar de Safari Niagara à Stevensville en Ontario, profitez d’une tournée du parc
suivie d’une visite de Niagara Falls. La journée se termine par une visite de vignobles et un dîner dans la
belle ville de Niagara on the Lake (bar payant).
Capacité : Minimum de 40 personnes, maximum de 56.
Instructions spéciales : Transport aller-retour de l'Hôtel Delta Chelsea à Toronto.
Date limite d'inscription : samedi 7 septembre 2012.
# tickets : ____ x 50 $ (taxes incluses, ne comprend pas la dégustation de vin) = ________
Étape 2: Veuillez remplir la case « Total des frais d'inscription » sur la première page.
Étape 3: Veuillez remplir la section sur vos besoins alimentaires en page quatre.
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Renseignements sur les besoins alimentaires
Nom du participant (en lettres majuscule, SVP) ________________________________
Veuillez indiquer l'option de repas adaptée à vos besoins alimentaires. Si vous souffrez d'une allergie alimentaire grave, veuillez
l'indiquer dans l'espace prévu pour que nous puissions répondre au mieux à vos besoins. Si nous sommes incapables de répondre à
vos besoins, nous discuterons avec vous des options appropriées avant le congrès.
Veuillez indiquer ci-dessous l'option alimentaire de votre choix :
Aucune restriction
Repas végétaliens (sans produits laitiers, viande, poisson, œufs)
Repas végétariens (peut manger des produits laitiers, du fromage)
Repas végétariens modifiés : peut manger
poulet
poisson
œufs
Allergies alimentaires (veuillez indiquer si vous souffrez d’une allergie mettant votre vie en danger) :
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Les renseignements sur les besoins alimentaires doivent être reçus au plus tard le
21 septembre 2012.
Effectuez vos réservations d’hôtel et de voyage dès maintenant !
Pour les réservations d'hôtel, cliquez sur le lien ci-dessous :
http://deltachelsea.com/gdscaza12
Afin de garantir la disponibilité et le tarif spécial, les réservations doivent être soumises avant le 7
septembre 2012.
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