Régime d`assurance soins de santé et soins dentaires

Régime d’assurance
soins de santé et
soins dentaires
EXCLUSIF AUX MEMBRES
LE RÉGIME D’ASSURANCE SOINS DE SANTÉ PRÉVOIT DEUX
OPTIONS*
Franchises
Pourcentage des frais
remboursés
Admissibilité
OPTION 1 : RÉGIME COMPLET
OPTION 2 : RÉGIME DE BASE
Assurance médicaments et maladie
complémentaire, frais engagés hors de
la province de domicile pour des soins
d’urgence et pour le Programme Voyage
Assistance.
Assurance médicaments, frais engagés
hors de la province de domicile pour des soins
d’urgence et pour le Programme Voyage
Assistance.
250 $ par année d’assurance (du 1er mars
au 28 février). Aucune franchise pour les
séjours à l’hôpital, les frais engagés hors
de la province de domicile pour des soins
d’urgence et pour le Programme Voyage
Assistance.
100 $ par année d’assurance (du 1er mars
au 28 février). Aucune franchise pour les
frais engagés hors de la province de
domicile pour des soins d’urgence et pour
le Programme Voyage Assistance.
Cette option prévoit le remboursement
de 80 % de tous les frais couverts, après
déduction de la franchise, et de 10 0 %
des frais de séjour à l’hôpital, des frais
engagés hors de la province de domicile
pour des soins d’urgence et pour le
Programme Voyage Assistance.
Cette option prévoit le remboursement
de 7 0 % de tous les frais couverts, après
déduction de la franchise, et de 100 %
des frais engagés hors de la province de
domicile pour des soins d’urgence et pour
le Programme Voyage Assistance.
Pour adhérer à l’assurance vous devez :
Pour adhérer à l’assurance vous devez :
• être membre en règle de l’Association
P
P être membre en règle de l’Association
P• être âgé de moins de 65 ans; et
P• être domicilié dans la province du
P être âgé de moins de 65 ans; et
P être domicilié dans la province du
médicale du Québec (AMQ); et
Québec et y pratiquer la médecine au
moins 20 heures par semaine; et
médicale du Québec (AMQ); et
Québec et y pratiquer la médecine au
moins 20 heures par semaine.
• présenter des preuves d’assurabilité
P
satisfaisantes.
* Ce document n’est pas un contrat d’assurance. La protection offerte est assujettie aux limites, termes et conditions de la police.
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EXCLUSIF AUX MEMBRES
MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE
Frais couverts
sous les options
1 et 2
Frais engagés pour l’achat de médicaments et des articles suivants qui sont délivrés par
un pharmacien (sauf dans les régions où il n’y a pas de pharmacien) sur l’ordonnance
du médecin, autre que le membre assuré lui-même, ou du dentiste. Les médicaments
couverts au titre de la présente garantie doivent avoir un numéro d’identification du
médicament (numéro DIN) pour être admissibles :
P
P
médicaments nécessitant une ordonnance aux termes de la loi;
P
P
médicaments et vitamines injectables;
P
P
articles pour diabétiques;
P
P
P
vaccins;
médicaments essentiels à la survie qui pourraient ne pas nécessiter une ordonnance
aux termes de la loi;
préparations composées, pour autant que le principal ingrédient actif soit admissible et
qu’il possède un numéro DIN;
médicaments pour le traitement de la stérilité, à concurrence de 2 400 $ par assuré sa
vie durant;
stérilets et diaphragmes;
injections sclérosantes pour le traitement des varices.
Les prestations versées pour chaque achat d’articles ou de médicaments ci-dessus se
limitent au coût de ceux qu’il est raisonnable d’utiliser pendant une période de 34 jours ou,
dans le cas de certains médicaments d’entretien, pendant une période de 100 jours, selon
l’ordonnance du médecin.
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EXCLUSIF AUX MEMBRES
Aucune prestation n’est payable pour ce qui suit, même s’il s’agit de soins, de médicaments et
d’articles prescrits :
P
mélanges pour biberon (lait et substituts du lait), minéraux, protéines, vitamines et traitements
au collagène;
P
P
frais d’administration de sérums, de vaccins et d’injections;
P
P
stimulants de la pousse des cheveux;
P
P
P
P
médicaments pour le traitement d’une dysfonction sexuelle;
traitements de l’obésité, y compris les médicaments, les protéines et les suppléments
alimentaires ou diététiques;
auxiliaire antitabagiques, sauf ceux qui doivent être couverts compte tenu des exigences du
régime d’assurance médicaments du Québec;
médicaments utilisés à des fins esthétiques;
produits de santé naturels, qu’ils aient ou non un numéro de produit naturel (NPN);
médicaments et traitements administrés dans un hôpital à une personne à titre de malade
interne ou de malade externe, ou dans une clinique ou un centre de soins financés au moyen
de fonds publics, y compris tout service ou article ayant trait à l’administration du médicament
ou du traitement.
FRAIS ENGAGÉS HORS DE LA PROVINCE DE DOMICILE ET LE PROGRAMME
VOYAGE ASSISTANCE
Frais couverts
sous les options
1 et 2
Frais engagés hors de la province ou du pays – services reçus en cas d’urgence ou à
la recommandation du médecin. Tous les frais couverts venant en excédent des frais
remboursables en vertu du régime d’assurance maladie provincial qui sont engagés pour des
soins d’urgence reçus :
P
durant les premiers 90 jours suivant le départ de la province de domicile, sous réserve d’un
maximum de 1 000 000 $ par assuré, par événement;
P
durant les premiers 30 jours suivant le départ de la province de domicile, sous réserve d’un
maximum viager de 500 000 $ par assuré, lorsque le membre assuré est âgé de 71 ans ou
plus.
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EXCLUSIF AUX MEMBRES
PRINCIPAUX FRAIS COUVERTS PAR L’ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE
Frais couverts
sous l’option 1
P
P
P
P
hôpital : frais d’une chambre particulière
(maximum 60 jours) et chambre semiparticulière par la suite (à compter de 71 ans,
accès à une chambre semi-particulière
seulement);
hôpital de convalescence : frais de chambre
et de pension, si vous y êtes admis dans
les 24 jours qui suivent votre séjour dans un
hôpital public. Intégration avec tout montant
payable en vertu de tout régime provincial ou
fédéral. Période maximale de 120 jours par
invalidité, à concurrence de 10 $ par jour;
soins infirmiers : jusqu’à un maximum de
5 000 $ par période de 3 ans. Frais non
couverts pendant que l’assuré est hospitalisé.
Un maximum viager de 15 000 $ s’applique à
compter de 71 ans;
services paramédicaux* : jusqu’à
concurrence de 40 $ par visite, sous réserve
d’un maximum global de 800 $ par assuré,
par année d’assurance, pour l’ensemble des
services;
P
physiothérapeutes : jusqu’à concurrence
de 75 $ par visite, sous réserve d’un
maximum de 1 000 $ par assuré, par année
d’assurance;
P
psychologues : jusqu’à concurrence
de 75 $ par visite, sous réserve d’un
maximum de 1 000 $ par assuré, par année
d’assurance. Ce service doit être prescrit par
un médecin autre que l’assuré lui-même;
P
prothèses auditives : coût, installation
et réparation, à concurrence de 300 $
par période de 5 années d’assurance
consécutives;
P
ambulance : transport à l’hôpital approprié
le plus proche, d’un hôpital à un autre et de
l’hôpital au domicile de l’assuré;
P
services en clinique externe : les frais
hospitaliers engagés pour les services et
les fournitures, lorsque ces frais ne sont
pas couverts par le régime provincial
d’assurance hospitalisation.
*Les services paramédicaux comprennent les services d’acupuncteurs, d’audiologistes, de chiropraticiens,
d’homéopathes, de naturopathes, d’orthophonistes, d’ostéopathes et de podiatres ainsi que les services de
massothérapeutes, lorsque prescrits par un médecin autre que l’assuré lui-même.
ÉQUIPEMENT, ARTICLES MÉDICAUX ET AUTRES SERVICES COUVERTS PAR
L’ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE :
Frais couverts
sous l’option 1
P
examens de diagnostic, tests de laboratoire, traitements au radium et examens radiologiques,
sous réserve d’un maximum de 1 000 $ par assuré, par année d’assurance;
P
frais engagés pour une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique (IRM),
sous réserve d’un maximum de 500 $ par assuré, par année d’assurance;
P
achat d’orthèses, de béquilles, de cannes, de déambulateurs, de membres ou d’yeux artifciels,
de prothèses, de soutiens-gorge postopératoires (maximum de 2 par année d’assurance) et de
bas de contention (maximum de 2 paires par année d’assurance);
P
location de fauteuil roulant standard, de lit d’hôpital ou d’autres appareils médicaux durables
(maximum viager de 4 000 $ pour l’achat d’un fauteuil roulant électrique);
P
oxygène et sérum sanguin;
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EXCLUSIF AUX MEMBRES
Frais couverts
sous l’option 1
(suite)
P
chaussures orthopédiques faites sur mesure ou modifications apportées à des chaussures
orthopédiques, sur ordonnance d’un médecin autre que l’assuré lui-même ou d’un podiatre,
à concurrence de 400 $ par assuré, par année d’assurance;
P
orthèses de pied (support de la voûte plantaire) recommandées par un médecin autre que
l’assuré lui-même, à concurrence de 200 $ par assuré sa vie durant;
P
P
aiguilles et seringues pour diabétiques;
P
chirurgie esthétique pour remédier à un défigurement attribuable à un accident survenu
pendant que la personne était assurée, à concurrence de 5 000 $ par assuré, par accident;
P
perruques nécessaires à la suite d’une chimiothérapie, à concurrence de 500 $ par assuré sa
vie durant;
P
articles nécessaires par suite d’une colostomie ou d’une iléostomie.
remplacement ou réparation de dents naturelles endommagées par suite d’une
blessure accidentelle pendant que la personne est assurée en vertu de la police, à
concurrence de 1 000 $ par accident, par assuré;
PROTECTION FAMILIALE
Vous pouvez demander que l’assurance couvre votre conjoint et vos enfants à charge. Si
vous avez moins de 65 ans, votre conjoint et vos enfants à charge doivent être couverts
par l’assurance médicaments prévue par le présent programme ou par tout autre régime
d’assurance privé.
On entend par « conjoint » votre conjoint en vertu d’un mariage ou de tout autre type
d’union formelle reconnue par la loi, ou la personne de sexe opposé ou de même sexe
avec laquelle vous cohabitez depuis au moins 12 mois et qui est publiquement présentée
comme étant votre conjoint. Aucune période minimale de cohabitation n’est exigée dans le
cas où un enfant est né de l’union des conjoints de fait.
Le terme « enfant à charge » s’entend de tout enfant non marié et de tout beau-fils ou toute
belle-fille (enfant du conjoint), y compris tout enfant légalement adopté, qui est votre enfant
ou celui de votre conjoint. Dans tous les cas, l’enfant doit être âgé de moins de 21 ans
(moins de 26 ans, s’il fréquente à temps plein un établissement d’enseignement agréé et si
vous assurez entièrement sa subsistance). Aucune limite d’âge ne s’applique si l’enfant est
incapable de subvenir à ses besoins en raison d’une infirmité physique ou mentale.
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EXCLUSIF AUX MEMBRES
Prestations
de survie
Si vous venez à décéder pendant que l’assurance soins de santé des personnes à votre
charge est en vigueur, cette assurance est maintenue en vigueur avec exonération du
paiement des primes, pendant une période maximale de 12 mois. Toutefois, l’assurance
cesse dès la survenance de l’un des événements suivants :
P
P
P
P
une assurance semblable est souscrite auprès d’une autre compagnie;
votre conjoint se remarie;
lorsque les personnes à charge cessent d’avoir la qualité de personnes à charge admissibles;
la résiliation du présent contrat.
CONTRIBUTION MAXIMALE AUX FRAIS
Les frais engagés pour des médicaments figurant dans la liste des médicaments de la Régie
de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) qui ne sont pas remboursés par le présent régime
en raison de l’application de la franchise ou du pourcentage de remboursement sont limités au
cours de chaque année civile à la contribution maximale annuelle établie par la RAMQ. Il y a une
contribution maximale pour vous, et une autre pour votre conjoint. Les frais de médicaments
engagés pour vos enfants sont compris dans la contribution maximale du membre.
COORDINATION DES PRESTATIONS
Si vous ou les personnes à votre charge êtes couverts par le régime d’assurance médicaments
ou maladie complémentaire du présent régime et d’un autre régime, la Compagnie applique le
principe de la coordination des prestations conformément aux normes établies dans l’industrie de
l’assurance. Ces normes déterminent le régime au titre duquel vous devez présenter la demande
Afin que les protections souscrites répondent parfaitement à vos besoins, nous
vous invitons à communiquer avec un de nos spécialistes qui vous préparera un
programme de protection personnalisé.
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EXCLUSIF AUX MEMBRES
LE RÉGIME D’ASSURANCE SOINS DENTAIRES PRÉVOIT DEUX
OPTIONS
OPTION 1 : RÉGIME DE BASE
Franchises
Pourcentage des frais
remboursés
OPTION 2 : RÉGIME COMPLET
Aucune franchise ne s’applique
Remboursement à 80 % des frais
couverts reliés aux soins de base.
Remboursement à 80 % des frais
couverts reliés aux soins de base,
aux soins d’endodontie et de
parodontie et aux interventions
chirurgicales;
Remboursement à 50 % des frais
couverts reliés aux soins majeurs et
aux soins orthodontiques pour les
enfants de moins de 19 ans.
Prestations maximales
annuelles
P
P
500 $ par assuré pour la première
année d’assurance (du 1er mars au
28 février);
1 500 $ par assuré pour chaque
année subséquente.
P
P
P
Remboursement des
frais dentaires
Admissibilité
500 $ par assuré pour la première
année d’assurance (du 1er mars au
28 février);
2 500 $ par assuré pour chaque
année subséquente;
1 000 $ viager par enfant pour
soins orthodontiques.
Le barème du tarif dentaire de l’Association des chirurgiens dentistes du
Québec en vigueur est utilisé pour déterminer le montant du remboursement
des frais dentaires.
Pour adhérez à l’assurance vous devez :
P
P
P
P
être membre en règle de l’AMQ; et
être âgé de moins de 65 ans; et
être domicilié dans la province du
Québec et y pratiquer la médecine
au moins 20 heures par semaine; et
être couvert sous l’option 1 (régime
complet) ou l’option 2 (régime de
base) du régime d’assurance soins
de santé.
Pour adhérer à l’assurance vous devez :
P
P
P
être membre en règle de l’AMQ; et
P
être couvert sous l’option 1 (régime
complet) du régime d’assurance
soins de santé.
être âgé de moins de 65 ans; et
être domicilié dans la province du
Québec et y pratiquer la médecine
au moins 20 heures par semaine; et
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EXCLUSIF AUX MEMBRES
FRAIS COUVERTS SOUS LES OPTIONS 1 ET 2
(sujet aux conditions, limitations, exclusions et maximums inscrits dans le contrat)
Soins de base
SOINS DE DIAGNOSTIC
P
P
P
P
Examens périodiques et diagnostics;
Radiographies des dents;
Consultations;
Examens de laboratoire.
SOINS DE PRÉVENTION
P
P
P
P
P
Conseils d’hygiène bucco-dentaire;
Détartrage et polissage;
Appliqué topique de fluorure;
Scellement de puits et de fissures (pour
enfants âgés de moins de 19 ans);
Mainteneurs d’espace (pour enfants
âgés de moins de 19 ans).
CHIRURGIE BUCCALE
P
P
Interventions chirurgicales mineures;
Extractions complexes.
SERVICES DE PROTHÈSES AMOVIBLES
P
P
P
Réparation;
Regarnissage;
Rebasage.
SOINS DE RESTAURATION
P
P
Obturations;
Tenons dentinaires.
FRAIS COUVERTS SOUS L’OPTION 2 - RÉGIME COMPLET SEULEMENT
(sujet aux conditions, limitations, exclusions et maximums inscrits dans le contrat)
Endodontie,
parodontie et
chirurgie
ENDODONTIE
P
P
P
P
P
P
Coiffage pulpaire et pulpotomie;
Traitement radiculaire (traitement de
canal), apexification;
Traitements périapicaux;
Chirurgie gingivale, alvéolectomie,
hémisection;
Extraction, obturation et réimplantation
intentionnelle;
Soins d’urgence.
PARODONTIE
P
P
P
P
P
P
P
Traitement non chirurgical d’une affection des
gencives;
Interventions chirurgicales et traitements
post-opératoires;
Rectification de l’occlusion;
Contention temporaire;
Détartrage et aplanissement des racines;
Appareils, à l’exclusion des protège-dents;
Entretien, ajustement et réparation d’appareils.
CHIRURGIE
P
P
P
P
P
P
P
P
Dénudation chirurgicale de dents;
Excision de tumeurs, de kystes, de racines
résiduelles ou de corps étrangers;
Alvéoloplastie, gingivoplastie, stomatoplastie
et ostéoplastie alvéolaire;
Frénectomie ;
Interventions chirurgicales et traitements
post-opératoires divers, y compris la
sédation;
Fractures, y compris l’assistance auprès d’un
chirurgien dans la réduction d’une fracture;
Réparation de dilacération des tissus mous;
Anesthésie générale et sédation nécessaires
pour les traitements ci-dessus.
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EXCLUSIF AUX MEMBRES
FRAIS COUVERTS SOUS L’OPTION 2 - RÉGIME COMPLET SEULEMENT
(sujet aux conditions, limitations, exclusions et maximums inscrits dans le certificat)
Soins majeurs
PROTHÈSES AMOVIBLES
P Prothèses amovibles initiales complètes ou partielles nécessaires en raison de
l’extraction d’une ou de plusieurs dents naturelles en cours de couverture en
vertu de la présente garantie;
P Remplacement de prothèses amovibles existantes.
RESTAURATIONS SIMPLES
P Incrustations de surface et en profondeur et aurifications;
P Tenons dentinaires;
P Extractions, réparation et rescellement de couronnes.
PONTS
P
P
P
P
P
P
Évaluation, radiographies;
Ancrages, couronnes piliers et dents intermédiaires de pont;
Tenons dentinaires;
Extractions, réparation, rescellement de ponts existants;
Restaurations provisoires;
Première mise en place d’un pont fixe en raison de l’extraction d’une ou de plusieurs
dents naturelles en cours de couverture en vertu de la présente garantie.
CORPS COULÉ
P Garantie limitée aux dents ayant fait l’objet d’un traitement radiculaire;
P Maximum : 1 corps coulé par dent.
ORTHODONTIE
Soins
orthodontiques
P Pour les enfants à charge seulement, à condition que le traitement commence
Coordination
des prestations
Si vous ou les personnes à votre charge êtes couverts par l’assurance soins dentaires du présent
régime et d’un autre régime, la Compagnie applique le principe de la coordination des prestations
conformément aux normes établies dans l’industrie de l’assurance. Ces normes déterminent le
régime au titre duquel vous devez présenter la demande de règlement en premier.
Détermination
préalable des
prestations
avant l’âge de 19 ans
S’il est prévu que certains soins, services ou articles entraineront des frais de plus
de 500 $, la Compagnie recommande qu’un plan de traitement détaillé lui soit
présenté avant que les frais ne soit engagés.
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EXCLUSIF AUX MEMBRES
PROTECTION FAMILIALE
Si vous avez moins de 65 ans, vous pouvez demander que l’assurance couvre votre conjoint
et vos enfants à charge.
On entend par « conjoint » votre conjoint en vertu d’un mariage ou de tout autre type d’union
formelle reconnue par la loi, ou la personne de sexe opposé ou de même sexe avec laquelle
vous cohabitez depuis au moins douze mois et qui est publiquement présentée comme
étant votre conjoint. Aucune période minimale de cohabitation n’est exigée dans le cas où
un enfant est né de l’union des conjoints de fait.
Le terme « enfant à charge » s’entend de tout enfant non marié et de tout beau-fils ou toute
belle-fille (enfant du conjoint), y compris tout enfant légalement adopté, qui est votre enfant
ou celui de votre conjoint. Dans tous les cas, l’enfant doit être âgé de moins de 21 ans
(moins de 26 ans, s’il fréquente à temps plein un établissement d’enseignement agréé et si
vous assurez entièrement sa subsistance). Aucune limite d’âge ne s’applique si l’enfant est
incapable de subvenir à ses besoins en raison d’une infirmité physique ou mentale.
Prestations
de survie
Mise en
garde
Si vous venez à décéder pendant que l’assurance soins dentaires des personnes à votre
charge est en vigueur, cette assurance est maintenue en vigueur avec exonération du
paiement des primes, pendant une période maximale de 12 mois. Toutefois, l’assurance cesse
dès la survenance de l’un des événements suivants :
P
P
P
une assurance semblable est souscrite auprès d’une autre compagnie;
P
la résiliation du présent contrat.
votre conjoint se remarie;
lorsque les personnes à charge cessent d’avoir la qualité de personnes à charge
admissibles;
Si vous mettez fin à votre assurance soins dentaires auprès de l’AMQ, vous ne pourrez pas
adhérer de nouveau au programme.
Afin que les protections souscrites répondent parfaitement à vos besoins, nous
vous invitons à communiquer avec un de nos spécialistes qui vous préparera un
programme de protection personnalisé.
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Pour plus d’information, veuillez communiquer avec un représentant de Gestion Financière MD :
Sans frais : 1 800 363-3932
Région de Québec : [email protected]
Région de Montréal : [email protected]
Le présent document vous donne un aperçu des avantages prévus par le programme d’assurance. Il ne vous confère
aucun droit, de nature contractuelle ou autre, à cet égard. Les droits aux prestations seront régis par le contrat de base
établi par la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie.
Avril, 2016