Présentation PowerPoint

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C
G
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NOUVELLES
RECOMMANDATIONS
Co
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de
Le diabète gestationnel
Journées Tourangelles
Vendredi 16 décembre 2011
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ol
og
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C
LE DIABETE GESTATIONNEL
DEFINITION
llè
ge
de
G
yn
OMS : trouble de la tolérance glucidique
conduisant à une hyperglycémie de
sévérité variable, débutant ou
diagnostiqué pour la première fois
pendant la grossesse, quels que soient le
traitement nécessaire et l’évolution dans le
post-partum.
Co
1998: 4°conf. Internationale sur le DG
2ème trim.
3ème trim.
MACROSOMIE
yn
MALFORMATIONS
éc
ol
1er trim.
og
ie
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DG = groupe hétérogène
de
G
DIABÈTES PRÉALABLES
Co
llè
ge
DIABÈTE MÉCONNU
DIABÈTE GESTATIONNEL
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C
LE DIABETE GESTATIONNEL
PHYSIOPATHOLOGIE
Co
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de
G
yn
La grossesse est un état diabétogène
physiologique, caractérisée par une
insulinorésistance croissante, qui est
compensée par un hyperinsulinisme.
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1° et 2° trimestre: anabolisme
tissulaire intense
Co
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de
G
yn
demande énergétique est
faible = stockage maternel
de réserves énergétiques
au niv des tissus adipeux
éc
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C
Modifications du métabolisme
glucidique au cours de la grossesse
3° trimestre: catabolisme rapide
Croissance fœtale maximale
V
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1° et 2° trimestre: anabolisme
tissulaire intense
Co
llè
ge
de
G
yn
= augmentation de la
sensibilité à l’insuline des
tissus adipeux grâce aux
hormones placentaires
(œstrogènes et progestérone)
éc
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C
Modifications du métabolisme
glucidique au cours de la grossesse
3° trimestre: catabolisme rapide
Croissance fœtale maximale
V
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C
Modifications du métabolisme
glucidique au cours de la grossesse
Co
llè
ge
de
G
yn
glycémies + basses surtout
nuit et réveil
(Gjeun moy 0,75 g/l et pp <
1,05g/l)
3° trimestre: catabolisme
éc
ol
1° et 2° trimestre: anabolisme
tissulaire intense
Croissance fœtale maximale
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C
Modifications du métabolisme
glucidique au cours de la grossesse
ge
de
G
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3° trimestre:
Catabolisme qui va s’intensifier: augmenter la disponibilité
du glucose pour les besoins fœto-placentaires
 Par insulino-résistance
Favorisée par hormones placentaires (HPL, progestérone)
et élévation des taux de cortisol et leptine maternels
 Compensée par augmentation de l’insulino-secrétion
Co
llè
 Si déficience de la cellule β  DG
‼ Diabète type 2 découvert au cours de la grossesse
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Jusqu’en 2010,
de
G
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2005: HAS pas de consensus sur une
stratégie de dépistage ou de diagnostic du
DG
Co
llè
ge
Pratiques extrêmement hétérogènes dans le
monde
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G
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2005-2009:
Les résultats de trois grandes études (2 études
d’intervention et 1 étude d’observation)
aboutissent à des recommandations
internationales fin 2010
Co
llè
ge
de
 Prise en compte de la morbidité maternelle
et foetale à court terme
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Consensus international IADPSG 2010
(Diabetes care, 33, 2010)
de
G
Recommandations françaises
SFD et CNGOF et Société Française de
périnatalogie
Co
llè
ge
(Diabetes &Metab,36, 2010 et J Gyn Obs et Bio Repr ,39,
2010)
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Cochrane
Database
llè
Recommandations
internationales
Co

ge
de

Medline
G

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REFERENTIEL: Le DIABETE GESTATIONNEL
Accord
professionnel
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Co
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de
G
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C
EXTRAIT
des
Mises à jour
en Gynécologie
et Obstétrique
Publié le 10 décembre 2010
N o t a. Le « texte long » des recommandations
pour la pratique clinique incluant les
communications des experts et les références
bibliographiques est publié dans un numéro
spécial du Journal de gynécologie, obstétrique et
biologie de la reproduction ( Vol. 39 / suppl. 2 au
n°8) référence : J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1S342
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EPIDEMIOLOGIE
yn
PRÉVALENCE DU DG
de
G
2 à 6%
Co
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ge
Peut être plus élevée (10 à 20%), dans des
populations spécifiques
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EPIDEMIOLOGIE
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PRÉVALENCE DU DG
Co
llè
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de
G
yn
Différences interethniques: publication de Chu et al
Données des certificats de naissance de 2005 et
2006 dans 19 états américains (+ de 3 millions de
naissances)
Prévalence du DG chez les caucasiennes= 3,86%
Prévalence du DG chez les populations d’origine
asiatique= 6,28%
Japon et Chine: Prévalence du DG faible: 2 et 4%
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FACTEURS DE RISQUE
L'âge (NP2)
Co
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de
G
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Rapport des certificats de naissance américains
(2006) reprenant plus de 2 M naissances dans
19 états
La prévalence du DG augmente avec l’âge
Moins de 20 ans: 1,46 % 35-39 ans: 6,09 %
X4 si 30-34
X7 si 40-54
Natl Vital Stat Rep 2009;58
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FACTEURS DE RISQUE
yn
Antécédents familiaux de diabète de
type II
Co
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de
G
14 études avec données ajustées
(NP2 +/- NP3)
OR: 1,58 à 3,03
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FACTEURS DE RISQUE
G
yn
Antécédents familiaux de diabète de type II
dans la fratrie
Co
llè
ge
de
2 études avec risque encore plus élevé
OR à 7,3 et 8,4
NP2 et NP3
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FACTEURS DE RISQUE
Surpoids et obésité (NP2)
Co
llè
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de
G
yn
Revue systématique de la littératures -1977 à
2007:études observationnelles 672 000 cas inclus
surcharge pondérale, dépistage universel
Par comparaison avec les femmes d’IMC normal
Sous-poids: OR= 0,67
Obésité sévère: OR= 4,71
+ 1kg/m2: ↑0,92 %
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FACTEURS DE RISQUE
G
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Antécédent de DG
Co
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ge
de
Taux de récidive entre 30 et 84 %
NP2
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PRÉVALENCE – FACTEURS DE
RISQUE
llè
ge
de
Surcharge pondérale : IMC ≥ 25 kg/m2
Age ≥ 35 ans
ATCD familiaux au 1er degré de DT2
ATCD personnels de DG ou de macrosomie
(Ethnie)
Co
1.
2.
3.
4.
G
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Les principaux facteurs de risque (grade B) sont
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Co
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de
G
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COMPLICATIONS
du DIABETE
GESTATIONNEL
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Les complications maternelles et
périnatales
yn
L’étude HAPO
Co
llè
ge
de
G
Etude observationnelle, prospective,
internationale, multiethnique, multiculturelle
23316 participantes
07 2000 et 04 2006
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Les complications maternelles
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L’étude HAPO
ge
de
G
yn
Entre 24 et 32 SA (cible 28)
Glycémie à jeun
H0, H1 et H2 de l’HGPO 75 g de glucose
Glycémie au hasard entre 34 et 37 SA
Co
llè
Si GAJ>1,05 g/l et H2>2 g/l ou G hasard 1,6
g/l : exclues et TTT
NEJM, mai 2008
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Les complications maternelles
Co
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de
G
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L’étude HAPO
Objectif principal: lien entre hyperglycémie
maternelle et le devenir maternofoetal
Méthodes
4 principaux critères:
PN>90°p
Césarienne
Signes d’hypoglycémie néonatale
Concentration du peptide C au cordon >90°p
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Les complications maternelles
Co
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de
G
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L’étude HAPO
Objectif principal: lien entre hyperglycémie
maternelle et le devenir maternofoetal
Méthodes
Critères secondaires:
- Acc prématuré
- Dystocie des épaules
- Traumatisme à la naissance
- Réa néonat
- Hyper bilirubinémie
- Pré éclampsie
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Les résultats de l’étude HAPO
yn
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C
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)
G
GAJ:0,75-1
de
G1h:1,05-2,12
Co
llè
ge
G2h:0,9-1,78
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Les complications maternelles
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 Le DG est associé à un risque accru de
prééclampsie et de césarienne (grade B)
Co
llè
ge
de
G
 Le surpoids et l’obésité sont des facteurs de
risque indépendants. Leur association avec le DG
augmente les risques par rapport aux femmes ayant
un IMC normal uniquement si le DG est mal
équilibré. (grade B)
éc
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C
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Les complications fœtales et néonatales
du DG
ge
de
G
yn
Une étude de cohorte portant sur 4180
grossesses avec DG ou DT2 a évalué le
type de malformations congénitales et leur
relation avec la glycémie maternelle AJ lors
de la 1° CSPN
Co
llè
Am J Obstet Gynecol 2000
éc
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Les complications fœtales et néonatales
du DG
Co
llè
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de
G
yn
Malformations cardiaques, squelettiques et
du SNC
2,1% si glycémie initiale < 1,2 g/l
5,9% si 1,2 <Gl ini<2,0 g/l
12,9% si Gl ini > 2g/l
(NP2)
Am J Obstet Gynecol 2000
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Les complications fœtales et néonatales
du DG
Co
llè
ge
de
G
yn
Les complications périnatales graves
(malformations
et
décès
périnataux)
spécifiquement liées au DG sont rares mais
elles sont augmentés en cas de diabète de
type 2 préexistant à la grossesse et non
identifié.(NP2)
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Les résultats de l’étude HAPO
yn
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C
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)
G
GAJ:0,75-1
de
G1h:1,05-2,12
Co
llè
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G2h:0,9-1,78
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C
Les résultats de l’étude HAPO
éc
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(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)
Co
llè
ge
de
G
yn
Relation linéaire et positive entre la
glycémie maternelle et la proportion de
masse grasse du NNé
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Les complications fœtales et néonatales
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Pas d’augmentation du risque de décès
périnatal
Co
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de
G
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Sauf si:
DT2 méconnu (NP2)
Obésité maternelle (NP2)
Macrosomie sévère > 4500g (NP2)
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Les complications fœtales et néonatales
de
G
yn
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ol
La macrosomie est la principale
conséquence néonatale démontrée d’un
DG. Elle est le facteur essentiel lié aux
complications rapportées en cas de DG. (NP2)
Co
llè
ge
 L’obésité maternelle est un facteur de
risque de complications surajouté,
indépendant du diabète.(NP3)
V
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C
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ol
Faut-il dépister le DG ??
Co
llè
ge
de
G
yn
DEPISTAGE CIBLE
ou
SYSTEMATIQUE ?
Quel test ?
V
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og
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C
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ol
Faut-il dépister le DG ??
OUI:
Co
llè
ge
de
G
yn
L’augmentation des risques de morbidités
néonatales et maternelles en cas
d’hyperglycémie maternelle est en faveur
d’un dépistage
V
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Co
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de
G
yn
éc
ol
Quelle prise en charge ?
Co
llè
ge
de
G
yn
éc
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Deux études d'intervention publiées
en 2005 et 2009
Landon et al, Oct 2009, 361,14
ACHOIS 2005
Australienne
Américaine
V
L
Multicentrique
s,
Randomisées
LANDON 2009
og
ie
C
ETUDES
Intervention
Gpe tt/
contrôle
Dtt, ASG, insuline (20%)
Objectifs: Gj < 0,99 et PP <
1,26g/l
DTT, ASG, insuline (8%)
Gj < 0,95 et PP < 1,20 g/l
Critère
principal
Complications graves:
Mortalité + morbidité
néonatales
Prématurité + complications
néonatales + mortalité périnatale
Diminution gpe intervention vx
gpe observation (1% vs 4%)
Pas de différence
Co
llè
ge
de
G
yn
éc
ol
Population
1000 f 24-34 sem
FDR ou test O’Sullivan +
HGPO 75 g: H2 1,4-2g/l
Critères IIres
958 f 24-31 sem
DG modéré (Gj < 0,95 g/l)
Test O’Sullivan +
HGPO 100g 3h
macrosomie, graisse néonatale,
dystocie, césarienne, prééclampsie et HTA gravidique:
V
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C
Interventions thérapeutiques: OUI
yn
éc
ol
Le traitement du DG (diététique, auto
surveillance glycémique, insulinothérapie si
indiquée)
ge
de
G
- réduit les complications périnatales sévères, la
macrosomie fœtale et la prééclampsie par
rapport à l’abstention,
Co
llè
- sans majoration des risques de césarienne
(grade A)
L’ASG permet de surveiller les patientes et d’indiquer
l’insulinothérapie (grade C)
éc
ol

og
ie
C
V
L
AutoSurveillance glycémique (ASG)
Objectifs thérapeutiques
ge
de
G
yn
L’ASG est recommandée entre 4 et 6 fois par jour (au
moins une fois à jeun et 2 heures après les repas
(accord professionnel)
llè
Objectifs glycémiques (grade A)
À jeun < 0,95 g/L
Post prandial 2 heures < 1,20 g/L
Co

og
ie
C
Une activité physique régulière, en l’absence de contre
indications obstétricales est recommandée (grade C)
yn

La prise en charge diététique est la pierre angulaire du
traitement du diabète gestationnel
éc
ol

V
L
Méthodes thérapeutiques
L’insuline doit être envisagée si les objectifs glycémiques
ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de règles hygiénodiététiques (grade A)
(analogues rapides Lispro-Humalog et Aspart-Novorapide, insuline NPH,

Co
llè
ge
de
G

pas d’analogue lent)
Les antidiabétiques oraux n’ont pas l’AMM pendant la
grossesse et ne sont pas recommandés (grade C)
V
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og
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C
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Co
llè
ge
de
G
yn
DEPISTAGE CIBLE
ou
SYSTEMATIQUE ?

ge
de

yn

Age maternel ≥ 35 ans
IMC ≥ 25 kg/m2
ATCD de diabète chez un apparenté au 1er degré
ATCD personnel de DG ou d’enfant macrosome
G

éc
ol
og
ie
C
V
L
Recommandations: le dépistage ciblé du DG
en présence d’au moins un des critères
suivants :
(grade A)
Co
llè
Il n’y a pas d’arguments suffisants pour recommander un
dépistage systématique
(accord professionnel)
V
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C
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Faut-il dépister le DG ??
yn
OUI mais
de
G
Quand ?
Co
llè
ge
Comment ?
og
ie
C
V
L
AVANT 24 SA: justification
15 % de DG sont des D2
éc
ol
Augmentation de la prévalence du DT2 chez les
femmes en âge de procréer
yn
En France : CCAM entre 2000 et 2005
20-29 ans : 0,1% vs 0,4%
30-39 ans : 0,6% vs 0,7%
de
G

ge
Augmentation de la prévalence de l’obésité
Co
llè
Obepi 2006 et 2009 : 25-34 ans, augmentation de la
prévalence de l’obésité de 19,5%
V
L
og
ie
C
Quand ?
yn
éc
ol
Entre 24-28 SA, pour le DG
G
Aucune étude prospective sur l’intérêt du
diagnostic du DG avant 24 SA
ge
de

Co
llè
Dépistage après 28 SA: peu d'études

V
L
Quand et comment dépister ?
og
ie
C
Recommandations pour la pratique clinique CNGOF et SFD
En présence d’un facteur de risque
de
G
yn
éc
ol
Au 1er trimestre (idéalement en
préconceptionnel), une glycémie à jeun sera
réalisée à la recherche d’un DT2 méconnu
(grade B)
Co
llè
ge
Entre 24 et 28 SA, l’HGPO avec 75 g de
glucose avec mesure des glycémies à 0, 1 et
2 heures est recommandée
(accord professionnel)
V
L
og
ie
C
Quand et comment dépister ?
éc
ol
Recommandations pour la pratique clinique CNGOF et SFD
yn
En l’absence de facteurs de risque
Co
llè
ge
de
G
Des biométries fœtales > 97ème percentile
ou un hydramnios doivent faire rechercher
un DG
(accord professionnel)
V
L
og
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C
Avis d'experts
G
yn
éc
ol
Aucune des méthodes alternatives (glycémie à jeun,
HbA1c, glycosurie, glycémie postprandiale, glycémie au
hasard) n’est recommandées pour le dépistage ni pour
le diagnostic du DG entre 24 et 28 SA.
Co
llè
ge
de
En revanche, au premier trimestre de la grossesse, la
mesure de la glycémie à jeun peut être retenue pour
dépister un diabète préexistant chez les femmes avec
des facteurs de risque. De même, la mesure de l’HbA1c
ou de la glycémie au hasard peut être utilisée pour le
dépistage d’un diabète préexistant méconnu.
og
ie
C
V
L
Fallait-il reconsidérer les seuils de
DG proposés en 1996 ?
éc
ol
Charge orale de 100 g
de glucose
Co
llè
ge
yn
G
de
≥ 2 critères (Carpenter Coustan)
DG
DT2
GAJ 0,95 g/L
1,4 g/L
G1h
1,80 g/L
G2h
1,55 g/L
G3h
1,40 g/L
1- Pas de consensus international
2- Des niveaux glycémiques
inférieurs associés à des
complications materno fœtales
3- Publications des résultats de
l’étude HAPO (Hyperglycemia
and Adverse Pregnancy
Outcome)
V
L
Les résultats de l’étude HAPO
yn
éc
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og
ie
C
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)
G
GAJ:0,75-1
de
G1h:1,05-2,12
Co
llè
ge
G2h:0,9-1,78
V
L
og
ie
C
éc
ol
llè
ge
de
G
yn
Il n’y a pas de seuil de GAJ ou après
charge en glucose (50, 75 ou 100 g)
associé aux complications du diabète
gestationnel (NP2)
Co
Le diagnostic du DG ne peut être déterminée
qu’après avis d’experts
V
L
Co
llè
ge
de
G
yn
éc
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og
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C
2010 : consensus IADPSG
V
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og
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C
IADPSG: Nouveaux critères
diagnostiques !
éc
ol
(International Association of Diabetes Pregnancy Study
Group)
Co
llè
ge
de
G
yn
225 médecins, 40 pays
DPSG of EASD
JAPD (Japan)
ADIPS (Australian)
West Coast USA DPSG
DPSI (India)
Canadian Special Interest Group for Diabetes
European Association of Perinatal Medicine
V
L
Proposition de nouveaux critères
og
ie
C
(IADPSG International Association of Diabetes Pregnancy Study
Group)
Critères retenus pour déterminer les seuils
de
G
yn
éc
ol
1- Poids de naissance élevé pour l’âge gestationnel
2- C peptide au cordon > 90ème percentile
3- Pourcentage de masse grasse du nouveau-né >
90ème percentile.
Co
llè
ge
Valeur prédéfinie pour l’odds ratio (OR) à 1,75 :
sur-risque de 75% (OR = 1,75) de ces complications par
rapport à la classe glycémique la plus faible.
og
ie
C
V
L
Critères retenus pour déterminer les seuils
Pas de
diabète
gestationnel
Diabète
gestationnel
p
8,3
16,2
<0,001
6,7
17,5
<0,001
8,5
16,6
<0,001
4,5
9,1
<0,001
6,4
9,4
<0,001
16,8
24,4
<0,001
Dystocie des épaules / traumatisme (%)
1,3
1,8
<0,01
Hypoglycémie néonatale (%)
1,9
2,7
<0,01
Hyperbilirubinémie (%)
8,0
10,0
<0,001
7,8
9,1
<0,01
Morbidité
Pourcentage masse grasse ≥ 90ème
percentile (%)
de
Accouchement prématuré (%)
G
Prééclampsie (%)
yn
C peptide au cordon ≥ 90ème percentile (%)
Co
llè
ge
Césarienne (%)
éc
ol
Poids de naissance ≥ 90ème percentile (%)
Hospitalisation en réanimation néonatale
V
L
og
ie
C
Diagnostic de Diabète gestationnel
éc
ol
Recommandations pour la pratique clinique CNGOF et SFD
Co
llè
ge
de
G
yn
Au 1er trimestre
Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L : DT2
Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L : DG
(accord professionnel)
V
L
Diagnostic de Diabète gestationnel
og
ie
C
Recommandations pour la pratique clinique CNGOF et SFD
yn
éc
ol
Entre 24 et 28 SA :
charge orale avec 75 g de glucose
Une valeur atteinte ou dépassée
Co
llè
ge
de
G
GAJ
0,92 g/L
G1h
1,80 g/L
G2h
1,53 g/L
V
L
og
ie
C
Co
llè
ge
de
G
yn
éc
ol
La surveillance
obstétricale
éc
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C
V
L
Surveillance clinique
Co
llè
ge
de
G
yn
En cas de DG équilibré et en l’absence d’autre
pathologie ou de facteur de risque associé, il n’y a
pas d’argument justifiant un suivi clinique différent
des autres grossesses (accord professionnel)
V
L
og
ie
C
Macrosomie
éc
ol
 Problème majeur dans le diabète gestationnel mais
difficulté du repérage échographique
de
G
yn
 Aucune formule n’est supérieure aux autres ou à la
simple mesure du périmètre abdominal pour la prédiction
de la macrosomie. PA=360-380
Co
llè
ge
 Définition: > 90ème percentile. 17 et 30% des patientes
présentant un DG vs. 10% dans la population générale
V
L
éc
ol
og
ie
C
Faut-il déclencher ??
de
G
yn
Non si DG bien équilibré par le régime seul ou par
l’insuline, et, sans retentissement fœtal, aucun argument
ne justifie une prise en charge différente de celle d’une
grossesse normale
Co
llè
ge
En cas de DG mal équilibré ou avec retentissement fœtal =
Induction du travail
og
ie
C
V
L
Accouchement VB
yn
éc
ol
Pas de radiopelvimètrie
Augmente le taux de
césarienne sans améliorer
l'état néonatal
FP: 22 à 30%
OUI!!!!!!!!!!!!
llè
ge
de
G
Impact limité sur la prise en charge des patientes
Co
DG et antécédent de césarienne =
Pas de césarienne itérative (accord professionnel)
og
ie
C
V
L
RECOMMANDATIONS grade C
yn
éc
ol
Césarienne en cas de DG et PFE > valeur seuil entre 4 250
ou 4 500 g
ge
de
G
Pourquoi cette marge ?
- Données de la littérature insuffisantes
- Incertitude de la mesure échographique
Co
llè
Information de la patiente de la balance bénéfice/risque de
la césarienne dans cette situation
V
L
og
ie
C
éc
ol
Co
llè
ge
de
G
yn
Complications à long
terme
og
ie
C
V
L
Quels risques pour ces femmes?
Diabète de type 2 ?
RR avant 5 ans : 4.7
Le risque relatif
est multiplié
par 7 (NP2)
[2.8 - 7.7]
éc
ol
RR après 5 ans : 9.3
G
yn
Bellamy Lancet 2009 373 1773
Bellamy Lancet 2009 373 1773
Le risque persiste
pendant au moins 28 ans
(NP3)
llè
ge
de
Les six premiers mois
prévalence du DT2:
1 à 14% (NP2)
[3.4- 25.5]
Co
Kiztmiller Diabetes Care 2007 30 S225
O’Sullivan Diabetes 1991 40 131
V
L
og
ie
C
Diagnostic du DT2
(accord professionnel)
ge
de
G
yn
éc
ol
1. Consultation post-natale à 2-3 mois,
HGPO, voire glycémie à jeun chez toutes
les femmes ;
Non influencée par l’allaitement ni
oestro-progestatifs
HbA1c non recommandé
Co
llè
2. Glycémie à jeun tous les 1 à 3 ans,
ensuite selon contexte clinique
(accord professionnel)
og
ie
C
V
L
Pronostic ultérieur chez l’enfant
éc
ol
 Les enfants nés de mère ayant eu un DG constituent une
population à risque modéré de complications métaboliques à
long terme
G
yn
 La faisabilité et l’utilité d’un suivi spécifique ne sont
actuellement pas codifiées
Co
llè
ge
de
 La surveillance de l’évolution pondérale infantile et la prise
en charge d’éventuels troubles de la corpulence et/ou de la
pression artérielle doivent être conseillées pour l’enfant et sa
famille (grade C)
V
L
og
ie
C
Conclusion
 Critères diagnostiques du DG très attendus
%
éc
ol
Prévalence autour de 18
yn

llè
ge
de
G
 Plus simple ! Mais seuils à connaître précisément
+++ (si 0,90 g/l: + 4 % de femmes DG) et calculette en
poche !
 Prise en charge multidisciplinaire plus centrée sur
une population
Co
 Prise en charge en ambulatoire de la patiente avec
reconnaissance financière de l’acte thérapeutique