L`œil de l`insuffisant rénal chronique - Les Quinze

médical
L’œil de
l’insuffisant rénal
chronique
Rencontre avec le Dr Sylvie Feldman-Billard,
diabétologue au Centre hospitalier national d'ophtalmologie (CHNO) des Quinze-Vingts
et le Dr Sarah Ayello-Scheer ophtalmologiste au CHNO des Quinze-Vingts
Même s’il n’existe pas de lien direct entre insuffisance rénale et problèmes oculaires, ces derniers sont
récurrents chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique. Plusieurs facteurs sont en
cause, en premier lieu le diabète et dans tous les cas une bonne prévention peut permettre d’éviter des
complications. Voici un panel des pathologies oculaires les plus fréquemment rencontrées chez des
personnes dialysées ou greffées.
La rétinopathie diabétique
Rappels sur le diabète
Défini par la présence d'une hyperglycémie chronique
(glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l ou 7 mmol/l), le diabète
représente un véritable défi de santé publique. En effet,
nous devons aujourd’hui faire face à une explosion
épidémique du diabète, conséquence du vieillissement
de la population mais aussi du changement du mode de
vie favorisant obésité et sédentarité. La France comptait
près de 3,5 millions de personnes diabétiques en 2011
et ce chiffre doublera probablement dans les dix à vingt
prochaines années. En outre, entre 600 000 et 800 000
patients supplémentaires sont diabétiques mais l’ignorent.
de l’œil, un grand nombre de cas de cécité aurait été évité
car il existe des traitements. Ainsi, de nombreux messages
préventifs au regard du risque de ces complications doivent
être transmis en consultation, notamment celui concernant
la nécessité d’un suivi ophtalmologique annuel (dépistage
et traitement des lésions le cas échéant).
La macula est le centre de la rétine, elle joue un rôle essentiel
dans la vision, c’est elle qui nous permet de lire et de voir
les couleurs. Dans le diabète, cette macula s’épaissit, c’est
ce que l’on appelle l’œdème maculaire. Il se manifeste par
une dégradation de la vision centrale (scotome central) qui
se traduit par une incapacité à lire ou à reconnaître des
visages. On a beaucoup de mal à le traiter actuellement.
Le diabète tire sa gravité de ses complications. En effet,
l’excès de sucre en permanence dans le sang abîme
les petits ("microangiopathie") et les gros vaisseaux
("macroangiopathie"). Le diabète représente ainsi la
première cause de cécité chez les patients âgés de moins
de 50 ans dans les pays développés, de mise en dialyse et
d’amputation non-traumatique (source : OMS). Le risque
d’accident vasculaire cérébral et cardiaque est aussi majoré.
La rétinopathie diabétique, complication spécifique
du diabète, est liée à l’atteinte des petits vaisseaux de
la rétine. Elle concerne environ un tiers des patients
diabétiques soit près de cent millions de patients dans le
monde. En l’absence de traitement spécifique, elle peut
être responsable d’une baisse visuelle handicapante (10 %
environ des patients seront concernés) liée soit à un
œdème maculaire entraînant une baisse progressive de la
vision centrale soit à une complication de la rétinopathie
proliférante (hémorragie intra-vitréenne, décollement de
la rétine et glaucome néovasculaire). Cependant, cette
perte de vision ne survient qu'après une longue période
d'évolution silencieuse. En effet, la rétinopathie diabétique
ne se manifeste dans ses premiers stades par aucun
symptôme ni aucune douleur. Les signes n’apparaissent
qu’au stade de complications et la prise en charge est alors
trop tardive. Or, si ces personnes avaient bénéficié d’un
dépistage, avec au minimum une photographie du fond
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Scotome central
Quels sont les facteurs favorisant l’apparition
d’une rétinopathie diabétique ?
Les principaux déterminants de la rétinopathie diabétique
sont la durée du diabète et le mauvais contrôle
glycémique. Ainsi, plus longue est la durée du diabète,
plus le risque de développer une rétinopathie est important.
De même, plus la glycémie est élevée, plus le risque de
survenue ou d’aggravation de cette rétinopathie est fort.
Pour évaluer le contrôle du diabète, on mesure le taux
ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
Des progrès majeurs
dans la prise en charge du patient diabétique
La prise en charge du diabète s’est considérablement
améliorée dans les 30 dernières années, notamment pour
les patients diabétiques de type 1 (autosurveillance de la
glycémie, stylos injecteurs d’insuline, pompe à insuline,
etc.). Cela a contribué à l’amélioration du contrôle
glycémique chez ces patients et en témoigne aujourd’hui
la diminution du nombre de patients diabétiques de type 1
atteints de rétinopathie grave (proliférante).
« La prise en charge du diabète a évolué. Il y a une trentaine
d’années, le test pour contrôler le diabète était urinaire.
Aujourd’hui, la surveillance quotidienne du diabète se fait
à partir d’une goutte de sang prélevé au bout du doigt
(autosurveillance glycémique capillaire) avec un lecteur
de glycémie. Les patients ont ainsi plus d’outils à leur
disposition pour améliorer le contrôle de leur diabète et
réduire leur risque de complications. Cependant, tant que
les complications ne sont présentes, la crainte d’en être
atteint reste dans le domaine de l’abstrait. Mais, lorsque
survient une baisse visuelle liée à une complication oculaire
du diabète, le patient prend brutalement conscience de la
gravité du diabète et de ses complications. Il s’agit souvent
d’un tournant dans la maladie. Le patient est alors très
motivé pour contrôler son diabète en espérant améliorer
parallèlement sa vision », note le Dr Feldman-Billard.
« Les plus gros progrès concernent la prise en charge
de l’hypertension artérielle et du contrôle glycémique,
confirme le Dr Ayello-Scheer. Mais ce n’est pas encore
assez. Nous recevons en moyenne 120 personnes malades
chaque jour aux urgences des Quinze-Vingts (hôpital situé
à Paris, ndlr) et nous voyons encore beaucoup trop de
patients diabétiques n’ayant encore jamais eu d’examen
ophtalmologique et arrivant au stade de décompensation
de leur rétinopathie, c’est-à-dire avec déjà une baisse de
leur vision. Nous devons avoir au moins un cas de ce type
par semaine. A Paris en 2013, c’est encore beaucoup trop ».
Pour réduire le risque de rétinopathie diabétique,
il faut contrôler la glycémie ainsi que la pression
artérielle et surtout dépister la rétinopathie diabétique.
Un diagnostic précoce de la rétinopathie diabétique
permettra de la traiter plus précocement (laser, injections
dans l’œil dites intravitréennes), mais surtout d’éviter son
aggravation en contrôlant mieux les facteurs métaboliques.
Ces injections dont le but est d’assécher l’œdème se
font au rythme d’une tous les mois pendant au moins 3
mois. Avec ces thérapeutiques spécifiques actuelles, nous
pouvons espérer stabiliser la rétinopathie diabétique, mais
malheureusement on ne revient que très rarement en
arrière.
Hypertension artérielle
et problèmes oculaires
Un patient atteint d’une rétinopathie diabétique, et
a fortiori d’un œdème maculaire (première cause de
malvoyance chez les patients diabétiques) a très souvent
une hypertension artérielle associée. Dans la majorité
des cas, le contrôle tensionnel n’est pas optimal compte
tenu de l’atteinte oculaire. En effet, l’objectif requis chez
le patient diabétique atteint d’œdème maculaire est une
pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg toute la
journée. « Les chiffres acceptés par d’autres spécialistes
peuvent être supérieurs chez les patients diabétiques à ceux
que nous, ophtalmologistes, préconisons lorsqu’il existe
une rétinopathie et/ou un œdème maculaire, observe le
Dr Ayello Scheer. Pour nous ophtalmologistes, l’objectif est
strict : il doit être inférieur à 130/80 mmHg ».
L’œdème maculaire ne se manifeste par aucun symptôme
au départ, puis par une baisse de la vision. Or, avant cette
baisse visuelle, on peut observer les lésions par un examen
ophtalmologique annuel (fond d’œil) et prévenir une
aggravation en améliorant le contrôle de l’hypertension
artérielle. Chez un patient atteint d’œdème maculaire et
d’une hypertension artérielle non contrôlée, le traitement
de l’œdème seul par des injections ou du laser par exemple,
ne sera pas efficace, sans l’associer à l’amélioration de
l’équilibre de la pression artérielle.
Existe-t-il un lien entre hypertension artérielle et
hypertension oculaire ?
Non, il n’en existe aucun. Le terme d’hypertension
oculaire est d’ailleurs faux, on parle d’hypertonie oculaire.
L’hypertension artérielle correspond à la pression du sang
dans nos artères. La tension oculaire mesure quant à elle
l’équilibre des pressions entre ce qui est sécrété par l’œil
et réabsorbé par l’œil. On peut avoir une hypertension
artérielle et ne pas avoir d’hypertonie oculaire. On peut
également avoir une hypertonie oculaire (facteur de risque
majeur de survenue du glaucome) sans avoir d’hypertension
artérielle. Ce sont deux choses totalement indépendantes.
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d’hémoglobine glyquée (HbA1c) qui reflète la moyenne
des glycémies sur les deux à trois derniers mois. Plus ce taux
est élevé, plus le risque de développer une rétinopathie est
grand.
L’hypertension artérielle joue aussi un rôle indiscutable
dans les complications microvasculaires du diabète,
aussi bien dans la rétinopathie que dans la néphropathie
diabétique.
L’hypertension
artérielle
aggrave
la
rétinopathie diabétique et peut être responsable d’autres
complications oculaires. Les hypertendus ont en effet plus
de complications oculaires que la population générale.
Mais, si la durée et le type du diabète (le risque de
rétinopathie diabétique est plus important chez les patients
diabétiques de type 1) sont des facteurs sur lesquels il est
difficile d’agir, contrôler la glycémie et la pression artérielle
est tout à fait possible. Toutes les études publiées aujourd’hui
confirment le rôle primordial du contrôle du diabète et de
la pression artérielle pour réduire le développement et
la progression de la rétinopathie diabétique. Enfin, des
facteurs génétiques de prédisposition à la rétinopathie
diabétique existent certainement mais ils n’ont pas encore
été identifiés à ce jour.
Ainsi, le meilleur moyen de prévenir la survenue ou
l’aggravation de la rétinopathie diabétique est de maintenir
un bon équilibre
de la glycémie
(HbA1c < 7%) et
de la pression
artérielle (PA <
130/80 mmHg)
dès le diagnostic du
diabète couplé à une
surveillance annuelle
du fond d’œil. Ces
objectifs sont, bien
entendu, à moduler
en fonction de l’âge
et des pathologies
associées.
médical
Danielle, 63 ans, greffée depuis 18 ans
« Ma rétinopathie hypertensive est survenue en 1978.
Je travaillais à mon bureau à Paris, et j’ai commencé
à voir comme des "petites mouches" dans mes yeux.
J’avais une hypertension artérielle depuis longtemps mais
l’ophtalmologiste que je suis allé consulter et qui m’a
diagnostiqué une rétinopathie hypertensive m’a dit que
ce n’était pas lié. Ils m’ont fait des séances de laser pour
cautériser les vaisseaux qui saignaient et je suis retourné
travailler après 3 ou 4 mois.
Depuis 1978, je ne vois plus du tout de l’œil droit, j’ai une
grande tache noire qui couvre tout mon champ de vision
et j’ai une petite tache centrale à l’œil gauche qui est très
gênante. Je ne vois pas les gens de face, je les aperçois de
côté ou par en-dessous ».
Le glaucome
Le glaucome touche environ 1% de la population âgée de
plus de 40 ans et constitue la seconde cause de cécité dans
les pays développés.
Il en existe communément trois types :
- Le glaucome chronique à angle ouvert qui est
asymptomatique, qui ne fait pas mal et que l’on doit aussi
dépister. Ce glaucome se manifeste par une tension oculaire
élevée (hypertonie oculaire) qui va atteindre le nerf optique
et altérer le champ visuel. C’est une maladie indépendante
du diabète, mais on peut tout à fait avoir une rétinopathie
diabétique et un glaucome chronique à angle ouvert.
- Le glaucome par fermeture de l’angle : lié à une
anomalie anatomique de l’œil, il se manifeste de façon
brutale, avec une baisse brutale de la vision, associée à
un œil rouge et douloureux. Une consultation en urgence
spécialisée s’impose.
- Le glaucome néovasculaire qui peut être directement
lié au diabète. C’est une complication de la rétinopathie
diabétique qui est venue obturer les voies d’évacuation
de l’eau de l’œil et qui entraîne une hypertonie oculaire
d’apparition rapidement progressive mais qui est très
importante, très douloureuse et qui est une source de cécité
à très court terme. C’est la complication la plus extrême de
la rétinopathie diabétique.
Des risques de cataracte
chez les greffés
Utilisé comme traitement antirejet, la cortisone provoque
des risques de cataracte (opacification du cristallin). « De
tels traitements peuvent donner une hypertonie oculaire
intra-oculaire, même après quelques jours de prise et
une cataracte pour les prises prolongées et chroniques »,
indique le Dr Jean-Antoine Bernard, ophtalmologue. Pour
le Dr Ayello-Scheer, « tout patient traité par des corticoïdes
au long cours va présenter une cataracte plus précoce
qu’un autre patient. Cependant, opérer la cataracte chez
le patient diabétique est toujours plus délicat que chez
un patient non diabétique, car cela peut aggraver la
rétinopathie diabétique sous-jacente (nécessité d’un fond
d’œil avant toute chirurgie ophtalmologique). Le patient
diabétique a aussi plus de risque de développer un œdème
maculaire par la suite.
Témoignage de Gérard, 65 ans,
greffé depuis bientôt 1 an
« Mon problème de cataracte est apparu
un mois après ma greffe et la prise de
cortisone. J’ai commencé à voir les
objets de manière plus floue, la "mise au
point" se faisait plus lentement, j’avais
besoin d’un meilleur éclairage pour y voir
clair et de zoomer les textes que je lisais
sur ordinateur. En somme, ma vue baissait (de 10/10 e à
6/10 e). Il y a une seule chose à faire dans ces cas-là : une
opération chirurgicale très courante (faite en ambulatoire
dans la journée) qui consiste à enlever le cristallin opacifié
et à le remplacer par un implant synthétique. Ces implants
ont beaucoup progressé. On m’a demandé en prévision
de l’opération si je souhaitais avoir un cristallin pour une
vision de loin ou de près. Je dois maintenant choisir. Je
sais aussi qu’il existe maintenant de nouveaux implants
progressifs multifocaux utilisés pour corriger la presbytie et
qui permettent de se passer de lunettes ».
Comme le rappelle le Dr Sarah Ayello-Scheer, les implants
multifocaux sont contre-indiqués actuellement chez les
diabétiques car s’ils font un œdème maculaire leur implant
aggravera encore la gêne visuelle.
L’ophtalmologie, grande absente du parcours de soins
des patients insuffisants rénaux chroniques
Au travers du témoignage de nombreuses personnes en insuffisance rénale chronique (IRC), nous nous sommes rendu
compte que les problèmes oculaires concernaient une majorité d’entre eux, mais que la consultation avec un ophtalmologiste
n’était pas prévue dans le parcours de soins des personnes en IRC. C’est souvent le patient lui-même qui en est à l’initiative
lorsque les premiers symptômes d’une pathologie oculaire se manifestent. Dans le cadre de la Stratégie nationale de santé,
il a été décidé que l’insuffisance rénale chronique servirait d’expérience-pilote pour ces parcours de soins. Aussi, la FNAIR
est actuellement en discussion avec la direction des assurés de l’Assurance maladie pour que les lignes bougent et qu’enfin
l’œil de la personne insuffisante rénale chronique devienne une véritable préoccupation, à l’instar du pied du diabétique.
Le point de vue de la diabétologue (Dr Sylvie Feldman-Billard)
« Les patients diabétiques n’auront pas tous heureusement des complications et ceux atteints de rétinopathie n’auront pas
pour autant une néphropathie associée. En revanche, lorsqu’un patient diabétique est dialysé pour une complication rénale
liée au diabète, une rétinopathie est associée dans la grande majorité des cas et justifie d’une surveillance ohptalmologique
étroite. Les patients que je reçois en consultation de diabétologie peuvent aussi être atteints d’insuffisance rénale chronique
sans avoir une rétinopathie diabétique connue. D’autres atteintes oculaires peuvent coexister. Ainsi, il me parait essentiel
que les patients en IRC et/ou dialysés bénéficient d’une surveillance ophtalmologique et que s’établisse une collaboration
étroite entre le diabétologue, le néphrologue et l’ophtalmologiste ».
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ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
« Nous insistons souvent auprès des cardiologues et des néphrologues sur la nécessité de réaliser un holter tensionnel
(mesure de la pression artérielle sur 24 heures) pour dépister une hypertension artérielle méconnue (parce que nocturne, par
exemple). Mes correspondants sont des diabétologues et rarement des néphrologues et peu de patients me sont adressés
par des néphrologues. Les relations directes entre néphrologues et ophtalmologistes sont rares et c’est vraiment dommage !
J’ai plusieurs patients devenus aveugles alors qu’ils étaient atteints d’IRC liée à leur diabète et d’une hypertension artérielle.
A cause de l’IRC, il est difficile de faire baisser la pression artérielle… jusqu’à ce que le patient soit dialysé. Le néphrologue
débutera la dialyse le plus tard possible, ce qui est compréhensible. Mais sur le plan oculaire, à cause de l’hypertension
artérielle difficilement contrôlée, la rétinopathie diabétique ou l’œdème maculaire continue de s’aggraver et peut aboutir
à la perte de la vision. J’ai été confrontée à plusieurs cas comme ceux-là, et surtout chez des jeunes. Je me souviens en
particulier d’un jeune patient qui avait une maculopathie gravissime. Dès qu’il a été dialysé, l’œdème maculaire s’est très
vite asséché mais il était trop tard. Il faut donc développer une collaboration plus rapprochée entre les différents spécialistes
qui prennent en charge le patient diabétique.
Il faudrait que l’indication de la dialyse puisse être un œdème maculaire réfractaire et à haut risque de cécité à cause de
l’hypertension artérielle. Bien sûr, le passage à la dialyse est un cap difficile à franchir mais la répercussion psychologique
d’une cécité doit aussi être prise en compte. »
Vincent, 51 ans, dialysé : « la maladie rénale est invalidante, la cécité est handicapante »
Vincent est atteint d’une maladie génétique rare qui touche 1 personne sur 1 million : le syndrome de Senior-Loken qui se
caractérise à la fois par une atteinte rénale et une atteinte oculaire. Mais « néphrologues et ophtalmologues connaissent
mal cette maladie », reconnaît-il. Vincent a aujourd’hui 51 ans et il est actuellement dialysé. « Je suis en France le plus vieux
survivant de cette pathologie ». Suite à l’évolution de sa pathologie et à des complications médicales (infection à CMV), il a
fini par perdre la totalité de sa vision en 2003. « J’ai alors dû apprendre l’informatique en 3 ans, à être accompagné d’un
chien guide ». Père de triplés de 14 ans (2 garçons et une fille) sa vie est un combat contre le handicap. « La non-voyance
est pire que l’atteinte rénale. La maladie rénale est invalidante, la cécité est handicapante ».
Dans la vie de tous les jours, plusieurs "petites choses" l’agacent : « en dialyse, le personnel ne se présente jamais quand
il entre dans la chambre. Je leur lance alors : « Moi c ‘est Vincent, et vous ? ». Avec ma cécité, je n’ai plus le contrôle sur
mes soins. Je me demande souvent ce que me font les soignants. Autre chose qui m’agace. Dans la rue, tous ces gens qui
ne viennent parler qu’à mon chien : « Oh, comme il est beau ! » J’en joue, je leur réponds « merci, c’est gentil ! ».
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Le point de vue de l’ophtalmologiste (Dr Sarah Ayello-Scheer)