demande radio internet - Centre Hospitalier de Vichy

Centre Hospitalier Jacques LACARIN-Imagerie Médicale BP 2757 03207 Vichy cedex
Rendez-vous externes : 04 70 97 34 12 fax : 04 70 97 13 62 URGENCES : 04 70 97 29 22
Demande d'examen RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE à faire parvenir à
l'adresse indiquée ci-dessus.
Identification du PATIENT
Médecin prescripteur
(Tampon obligatoire)
Nom : ……………………….
Prénoms :……………………
Date de naissance :………….
Nom :…………………..Signature :………..
Téléphone :…………………………
Sexe : M
F
Adresse :…………………………
…………………………………..
Code postal………. Ville…………….
N°de téléphone : …………………….
Date et heure de la demande :….../…../…. à…..h…..
Date d’examen souhaitée :
URGENCE (dans les 6 heures) - Motif :……………
URGENCE DIFFEREE (24h) - Motif :……………
A PROGRAMMER AU PLUS TOT
Si possible avant le..../…./…. Motif :……………
Sans impératif de délai
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
REGION(S) A EXPLORER :…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Injection de produit de contraste à prévoir
OUI
NON (si oui remplir obligatoirement le cadre ci-dessous)
RENSEIGNEMENTS PARACLINIQUES ET ANTECEDENTS
Antécédent d’ALLERGIE aux produits de contraste iodés OUI
NON Si OUI circonstances et type de
réaction :……………………………………………………………………………………………………………….
Autres antécédents allergiques
OUI NON Si OUI Agent causal et type de réaction :…………………
DIABETE
OUI NON Si OUI traitement :………………………………………
(Si traitement par biguanides, arrêt du traitement jusqu’au retour à une fonction rénale normale soit 48 à 72 h après
l’injection de produit de contraste : voir protocole d’hydratation)
GROSSESSE ou POSSIBILITE de GROSSESSE
OUI
NON
NON
INSUFFISANCE RENALE
OUI
(si OUI voir protocole d’hydratation)
CREATININE :……………..
CLAIRANCE DE LA CREATININE …………………………………
MYELOME :………………
OUI
NON
HYPOTHYROIDIE ………
OUI
NON
(si OUI traitement :……………………………)
HYPERTHYROIDIE……
OUI
NON
(si OUI traitement :……………………………)
INSUFFISANCE CARDIAQUE
OUI
NON
TRAITEMENTS ACTUELS :……………………………………………………………………………………………..
TOUTE DEMANDE INCOMPLETE NE POURRA ETRE SATISFAITE ET SERA RETOURNEE AU DEMANDEUR.
Le consentement éclairé du patient est considéré comme acquis dès lors que ce bon de demande est rempli.
S16 radio