AIKIDO ATHIS MONS

GHAAN
AIKIDO ATHIS-MONS SAISON 2016/2017
FICHE D’INSCRIPTION ET DE RENSEIGNEMENTS
ENFANT né à partir du 01/07/2003
PRATIQUANT
Nom :…………………….………………….…….……………………. Prénom : ……………………………………………………..……………..
Date de naissance : ………..……….…….. Lieu : …….…………………………… Nationalité :………………………………..……...
Adresse : ………………….………………………………………………………………………………………….…………………………..…………..
Code postal : ………………………….….… Ville : ……………………………………………….……………………….….……………………..
Téléphone (fixe et/ou portable) : ………………………………………..….………………………………………….….…………………….
Adresse mail (pour recevoir les infos du club) : ……….………………………………..………………………..……………………….
TUTEUR LEGAL :
Nom :…………………….………………….………………………..……. Prénom : ……………………………….………………………………..
Qualité : Père / Mère / Tuteur légal (rayer les mentions inutiles)
Adresse : ………………….…………………………………………………………..….…………………………………………………………………..
Code postal : ……………………….…………………..….… Ville : …………………………………………..……………………………………..
Téléphone (fixe et/ou portable) : …………….………………………………………………………………………..………………………….
Adresse mail (pour recevoir les infos du club) : ………………………………………..……………………………..…………………….
Date :
Signature :
DROIT A L’IMAGE
Je, soussigné(e) ………………………………………………………...……………….……, autorise / n’autorise pas (1)
le club « Aïkido Athis-Mons » à utiliser l’image de mon enfant sur ses supports de communication.
Fait à ………………………………………………………………………., le………………………………………………..…………………………….
Signature (précédé de la mention « lu et approuvé »)
(1) rayer la mention inutile
AUTORISATION LEGALE :
Je, soussigné(e), ………………………………………………….…………………...……., père, mère, tuteur légal de l’enfant
……………………………....….…………………………….……….……………….…...., autorise ce dernier à pratiquer l’AIKIDO.
Je donne mon autorisation pour que lui soient dispensés tous les soins nécessaires en cas d’accident.
Je joins à la présente fiche un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’AIKIDO.
Renseignements particuliers (facultatifs) concernant l’enfant et ayant un rapport avec la pratique de
l’AIKIDO (grande timidité, difficultés d’apprentissage, problèmes de communication, etc…)
……………………………………………………..…………………..…………………………………………………………………………………….……
Fait à ………………………….……………………..………………., le………………………………………………………………..………………….
Signature (précédé de la mention « lu et approuvé »)
Pièces à joindre au dossier d’inscription :
- Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’Aïkido daté de moins de 3 mois
(original + photocopie)
- La demande de licence FFAB complétée et signée (le bas du document est à conserver et précise les
conditions d’assurance)
- La totalité du règlement par chèque(s), espèces ou coupons sport ANCV (voir au dos)
- 2 photos d’identité (pour les nouveaux adhérents) : 1 pour le dossier du club, 1 pour le passeport fédéral
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Club F.F.A.B. - G.H.A.A.N. n°114 91 018 – Agrément Ministériel Jeunesse et Sport n° 06-08-83 du 07/10/1985 et du 03/12/2004
Association loi 1901 –AÏKIDO ATHIS MONS Siège social : 15, rue du Maréchal Leclerc 91200 ATHIS - MONS
Correspondant: Thierry GEOFFROY 16, avenue Joyeuse – 91600 SAVIGNY SUR ORGE -Tél : 06 81 11 05 60 / Mel : [email protected]
Saison 2016-2017
Nom –Prénom : ………………………………………………………………………………………………………..
REGLEMENT
Adhésion
Licence / Assurance (montant intégralement reversé à la FFAB)
10 €
+ 25 €
(enfant né à partir du 01/07/2003)
Cotisation annuelle
1 cours / semaine
Jeudi de 19h à 20h15
Gymnase Carpentier
* PT : plein tarif
* TR : Tarif réduit : plusieurs pratiquants
par famille
TR* : 55 €
+ ……….……€
PT* : 75 €
TOTAL (Adhésion + licence + cotisation)
= …..……..… €
Possibilité de régler en 3 chèques, à remettre lors de l’inscription (à l’ordre de « Aïkido Athis-Mons »).
Coupon sport « ANCV » acceptés.
Attestation de règlement souhaitée (pour CE ou autre …) Oui
Non
Partie réservée au club
Certificat médical
□ passeport + copie
□ original + copie
Licence
□ Athis-Mons
□ ………………
Banque
Photo
□
N° chèque
Paiement
□ Espèces
□ Chèque(s)
□ Coupons sport
Montant
Attestation
règlement
□ Fait le ………..………….
Date du dépôt
Chèque 1
Septembre 2016
Chèque 2
Novembre 2016
Chèque 3
Janvier 2017
Coupons sport
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Club F.F.A.B. - G.H.A.A.N. n°114 91 018 – Agrément Ministériel Jeunesse et Sport n° 06-08-83 du 07/10/1985 et du 03/12/2004
Association loi 1901 –AÏKIDO ATHIS MONS Siège social : 15, rue du Maréchal Leclerc 91200 ATHIS - MONS
Correspondant: Thierry GEOFFROY 16, avenue Joyeuse – 91600 SAVIGNY SUR ORGE -Tél : 06 81 11 05 60 / Mel : [email protected]