Synthèse ICSI

Transcription

Synthèse ICSI

Évaluation de la
fécondation in vitro avec micromanipulation
(Intracytoplasmic sperm injection [ICSI])
Indications, coût-efficacité et risques pour la descendance
Décembre 2006
Service évaluation des actes professionnels
Service évaluation médico-économique et santé publique
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http ://www.has-sante.fr
N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C
Évaluation de la fécondation in vitro avec micromanipulation [ICSI]
Ce rapport est téléchargeable sur
www.has-sante.fr
Haute Autorité de santé
Service communication
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. : + 33 (0)1 55 93 70 00 – Fax + 33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en décembre 2006
© Haute Autorité de santé – 2006
HAS/Service évaluation des actes professionnels - Service évaluation médico-économique et santé publique/décembre 2006
-2-
L’ÉQUIPE
Ce dossier a été réalisé par le Dr Linda Banaei et le Dr Cédric Carbonneil, docteur
ès sciences, chefs de projet au service évaluation des actes professionnels, avec
l’assistance du Dr Patricia Dargent et du Dr Marie-Agnès Dragon-Durey, chargées
de projet, sous la direction du Dr Denis Jean David, docteur ès sciences, adjoint au
chef de service et le Dr Sun Hae Lee-Robin, chef du service évaluation des actes
professionnels.
L’évaluation économique a été réalisée par Mme Cécile Fortanier, chargée de
projet, sous la coordination de Mme Stéphanie Barré, chef de projet au service
évaluation médico-économique et santé publique, sous la direction de
Mme Catherine Rumeaux-Pichon.
La recherche documentaire a été effectuée par Mmes Emmanuelle Blondet, Gaëlle
Fanelli et Mireille Cecchin, documentalistes, avec l'aide de Mlles Maud Lefèvre et
Pauline David, assistantes-documentalistes, sous la direction du Dr Frédérique
Pages, docteur ès sciences.
L’organisation des réunions et le travail de secrétariat ont été réalisés par
Mme Mireille Eklo.
--------------------------------Pour tout contact au sujet de ce dossier :
Tél. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35
E-mail : [email protected]
-3-
GROUPE DE TRAVAIL
Dr Véronique AMICE
Biologie de la Reproduction - CHU BREST, BREST.
Pr Jean-Paul AURAY
Économie de la santé – UNIVERSITÉLYON 1 UMR 5205 –
CNRS LYON 1 - VILLEURBANNE.
Dr Jean-Philippe AYEL
Gynécologie Obstétrique – CABINET MEDICAL DU VAL DE
SEINE, ARGENTEUIL et HÔPITAL BICHAT, PARIS
Dr Pierre BOYER
Biologie de la Reproduction – HÔPITAL ST JOSEPH (service
de Medecine et biologie de la Reproduction), MARSEILLE.
Pr Jean-Luc BRESSON
Génétique, Biologie du développement et de la Repoduction, CHU HÔPITAL ST JACQUES, BESANÇON.
Dr Nelly FRYDMAN
Biologie de la Reproduction – HÔPITAL ANTOINE BÉCLÈRE,
CLAMART.
Pr Clément JIMENEZ
Andrologie, Biologie et médecine du développement et de la
Reproduction – CHU DE DIJON COMPLEXE BOCAGE, DIJON.
Dr Lionel LARUE
Gynécologie, Obstétrique – GROUPE
DIACONESSES / CROIX ST SIMON, PARIS.
HOSPITALIER
Dr Jacqueline MANDELBAUM Biologie de la Reproduction FIV – HÔPITAL TENON, PARIS.1
Dr Françoise MERLET
Biologie de la reproduction, SAINT-DENIS.2
Pr Philippe MERVIEL
Gynécologie obstétrique et médecine de la Reproduction –
CHU D'AMIENS, AMIENS.
Dr Jean-Marc RIGOT
Urologie Andrologie – HÔPITAL CALMETTE, LILLE.
Pr Nathalie RIVES
Biologie de la Reproduction – CHU HÔPITAUX DE ROUEN,
ROUEN.
Pr Frédéric STAERMAN
Urologie Andrologie – CHU DE REIMS HÔPITAL ROBERT
DEBRÉ, REIMS.
Dr Philippe TERRIOU
Biologie –
MARSEILLE.
Dr Patrick THONNEAU
Épidémiologie – HÔPITAL PAULE DE VIGUIER, TOULOUSE.
Pr Michel VEKEMANS
Génétique médicale
MALADES, PARIS.
Pr Stéphane VIVILLE
Biologie de la Reproduction - CMCO, SCHILTIGHEIM.
LABORATOIRE
–
CAPARROS
HÔPITAL
NECKER
GIORGETTI,
ENFANTS
Le groupe de travail a été réuni en janvier, mars et septembre 2006.
Aucun membre du groupe de travail n’a rapporté de conflit d’intérêt.
1
Membre du Comité consultatif national d’éthique.
2
Représentante de l’Agence de la biomédecine.
-4-
GROUPE DE LECTURE
Dr Clarisse BAUMANN
Dr Joëlle BELAISCH-ALLART Gynécologie, Obstétrique – CHI JEAN-ROSTAND, PARIS.
Dr Thomas BOURLET
Virologie – CHU, SAINT-ETIENNE.
Pr Louis BUJAN
Biologie de la reproduction – CHU, TOULOUSE.
Dr Isabelle DENIS
Biologiste – CHRU, CAEN.
Dr Aviva DEVAUX
Biologie de la reproduction, Gynécologie médicale – HÔPITAL
BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS.3
M. Gérard DURU
Méthodologie économie de la santé – UNIVERSITÉ LYON 1,
UMR 5823, CNRS LYON 1, VILLEURBANNE.
Pr Alain HAERTIG
Urologie, Médecine légale, PARIS.
Dr Jean HERMABESSIERE
Urologie – Cabinet médical, CLERMONT-FERRAND.
Dr Vincent IZARD
Chirurgie générale, Urologie, Gynécologie,
HÔPITAL A. BÉCLÈRE, PARIS.
Dr Philippe LABRUNE
Pédiatrie, Génétique – HÔPITAL A. BÉCLÈRE – CLAMART,
UNIVERSITÉ PARIS SUD, UFR – KREMLIN-BICÊTRE.
Dr Rachel LEVY
Biologie – CHU, SAINT-ETIENNE.
Pr Stanislas LYONNET
Génétique – HÔPITAL NECKER ENFANTS MALADES,
PARIS.
Dr Aline PAPAXANTHOS
Biologie de la reproduction – CHU HÔPITAL PELLEGRIN,
BORDEAUX.
Pr Claude SUREAU
Gynécologie – NEUILLY.4
Dr Philippe VERBECQ
Radiologie – CLINIQUE DU BOIS, LILLE.
Pédiatrie, Génétique – HÔPITAL ROBERT DEBRÉ, PARIS.
Obstétrique –
Le groupe de lecture a été consulté en août 2006.
Aucun membre du groupe de lecture n’a rapporté de conflit d’intérêt.
3
4
Chargée de mission auprès de la direction de la politique médicale de l'APHP.
Membre du Comité consultatif national d’éthique et de l’Académie nationale de médecine.
-5-
SYNTHÈSE
I.
OBJECTIFS
La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a
observé une nette progression dans la réalisation de la fécondation in vitro avec
micromanipulation (ICSI) ces dernières années. Elle a saisi la Haute Autorité de
santé (HAS), afin d’évaluer la pertinence de cette progression et les conséquences
du geste technique sur la descendance obtenue, du fait du caractère invasif de la
technique et de la levée de la sélection physiologique d'un spermatozoïde
fécondant.
Les objectifs de ce travail ont été d’évaluer :
- les indications de l’ICSI ;
- l’efficacité et le rapport coût-efficacité de l’ICSI ;
- les risques de l’ICSI pour la descendance.
II.
MÉTHODE
L’évaluation technologique est basée sur l’analyse critique de la littérature et sur
l’avis d'experts des groupes de travail et de lecture.
L’évaluation des indications, de l’efficacité, du coût et des risques de l’ICSI a été
réalisée à partir d’une recherche de la littérature essentiellement de langue
française et anglaise de 1995 à 2006.
Chaque article a été analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature
de l’Anaes, et a été affecté en fonction de la méthode utilisée par les auteurs,d’un
niveau de preuve scientifique qualitatif (haut, intermédiaire, faible).
Les critères retenus de jugement d’efficacité de l’ICSI concernaient toutes les
étapes depuis la fécondation jusqu’à la naissance. En termes de risques, l’ICSI a
été comparée à la fécondation in vitro conventionnelle (FIV), et aux grossesses
naturelles. Les critères de jugement de risques étaient les fréquences relatives de
mortalité, de grossesses multiples, de prématurité, d’hypotrophie, de malformations
congénitales majeures, d’anomalies du développement psychomoteur, d’anomalies
chromosomiques, épigénétiques et oncologiques, et d’hospitalisation en Unité de
soins intensifs (USI).
Le rapport a été ensuite revu et discuté par un groupe de travail multidisciplinaire
constitué de 18 experts, et confronté à l’avis d’un groupe de lecture constitué de
16 experts. La composition de ces deux groupes avait été proposée par les sociétés
savantes des spécialités sollicitées (andrologie, biologie de la reproduction,
économie de la santé, génétique, gynécologie, pédiatrie, radiologie, urologie et
virologie), et complétée selon les besoins spécifiques du sujet, par des experts en
épidémiologie, éthique, risque génétique et risque viral.
-6-
III.
ÉVALUATION
III.1. Littérature analysée
Au total, 1 405 études ont été identifiées et 457 ont été analysées. Parmi ces
dernières, 192 études concernaient l’efficacité et le rapport coût-efficacité par
indication, ainsi que les risques de l’ICSI (1 rapport d’évaluation technologique,
32 rapports institutionnels ou de registre, 6 recommandations, 6 méta-analyses,
11 revues systématiques, 49 études comparatives, 65 études non comparatives et
22 études épidémiologiques).
Tableau 1. Répartition des études analysées selon le niveau de preuve.
Nombre
d’études (%)
Haut niveau
de preuve
Niveau de preuve Faible niveau
intermédiaire
de preuve
Efficacité de l’ICSI*
14 (11,6 %)
11 (9,1 %)
96 (79,3 %)
121 (63,0 %)
Risques de l’ICSI
Total
15 (21,1 %)
29 (15,1 %)
10 (14,1 %)
21 (10,9 %)
46 (64,8 %)
142 (74,0 %)
71 (37,0 %)
192 (100 %)
Total
* Incluant 7 études économiques de coût-efficacité et 2 modélisations.
Au total, comme rapporté dans le tableau ci-dessus, 74 % de la littérature analysée
était de faible niveau de preuve. Soixante-trois pour-cent de la littérature concernait
l’efficacité, et 37 % les risques de l’ICSI, avec respectivement 79,3 % et 64,8 % de
littérature de faible niveau de preuve.
L’analyse de la littérature a été rendue difficile en raison, entre autres, de
l’hétérogénéité des critères de jugement, de variations dans les définitions, de
durées différentes de suivi et de biais méthodologiques des études comparatives
(méthodologie non renseignée, absence ou mauvaise randomisation, comparateur
différent d’une étude à l’autre, puissance statistique insuffisante généralement à
cause d’un faible effectif, absence de critère principal, analyse en sous-groupe,
comparaison de taux exprimés avec un dénominateur différent, etc.). Les critères
d’efficacité les plus pertinents (taux cumulés et taux de naissances) ont rarement
été rapportés.
III.2. Données épidémiologiques et d’activité
La prévalence de l’infertilité a été estimée en France en 1989 à 14,1 %, et en
Europe à 14 %. Selon une étude française, dans 20 % des cas l’infertilité était
masculine, dans 34 % des cas féminine, dans 39 % des cas mixte, et dans 8 % des
cas indéterminée. L’ICSI est classiquement réalisée en cas d‘infertilité masculine.
Les infertilités masculines sont principalement idiopathiques, associées à une
varicocèle, secondaires à une infection ou immunitaires. Concernant les causes
génétiques, plus rares, la fréquence des anomalies génétiques, dans les
spermatozoïdes de patients présentant des troubles de l’infertilité, peut être voisine
de celle observée dans la population masculine fertile (10 %) ou être jusqu’à 10 fois
plus élevée (avis du groupe de travail).
D’après les données épidémiologiques et l’avis des experts des groupes de travail
et de lecture, il ne paraît pas y avoir de variations importantes, en ce qui concerne
les incidences d’infertilité et de pathologies génétiques ces dernières années.
Une augmentation de l’activité de l’ICSI a été rapportée en France (par l’European
Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), FIVNAT, l’Agence de
biomédecine et l’Assurance maladie), en Europe par l’ESHRE et aux États-Unis par
le CDC (pour Centers for Disease Control and Prevention).
-7-
En France, l’analyse des données d’activité montre une augmentation du nombre
d’ICSI depuis 1998 (+ 3,3 % de cycles ICSI entre 1998 et 2000). Cette
augmentation se ferait au détriment de la FIV conventionnelle (- 5,6 % de cycles
FIV). Les données de l’assurance maladie de 2000 et 2001 reflètent la montée en
charge de l’activité et du codage des FIV et ICSI (+ 58 % en montant et + 53,1 % en
volume pour les 2 actes) (L’ICSI a été inscrite au remboursement à la NABM en
février 2000). Une stabilisation du montant des remboursements de l’ICSI, amorcée
en 2003, a été confirmée en 2004. Selon les données de l’Agence de la
biomédecine de 2002 à 2004, l’augmentation de la réalisation de l’ICSI se poursuit
de manière moins marquée, alors que la réalisation de la FIV stagne. L’ICSI
représentait 22,3 % des fécondations in vitro (FIV+ ICSI) en 1995, 48.5 % en 2000,
53 % en 2002 (données FIVNAT) et 57 % en 2004 (données de l’Agence de la
biomédecine).
En termes d’indications, une diminution de la réalisation de l’ICSI dans les
indications masculines, et une augmentation dans les indications non masculines
entre 1997 et 2002 a été rapportée par FIVNAT. Les données FIVNAT de 2002
rapportent une tendance à l’équilibre du taux de réalisation de la FIV et de l’ICSI,
dans les indications féminines et masculines. Une augmentation régulière et lente
de l’âge des femmes en FIV et ICSI a été constatée.
La réalisation plus récente de l’ICSI en contexte de DPI ou en contexte viral ne
représentait en 2004 que respectivement 0,5 et 1,6 % du volume d’activité totale de
l’ICSI. Selon les experts, aucune variation importante du recours à l’AMP en
contexte viral n’a été constatée. Le volume d’activité de l’ICSI en contexte de DPI
croîtrait de 15 à 20 % par an, en raison de l’augmentation du nombre de pathologies
détectables par DPI, et de la diffusion de l’information aux couples.
Selon les membres du groupe de travail, l’augmentation de la réalisation de l’ICSI
ces dernières années semble résulter principalement :
- de l’extension des indications de l’ICSI ;
- du passage plus rapide à l’ICSI en cas de qualité spermatique modérément
altérée.
III.3. Indications de l’ICSI
L’analyse des données d’activité française a montré entre 1998 et 2002 une
efficacité globale de l’ICSI significativement supérieure à la FIV (80,3 % versus
78,4 % pour la FIV) en termes de taux d’accouchements par grossesse (données
FIVNAT exhaustives à 71 %). L’estimation du taux moyen de grossesses cliniques
par ponction, basée sur les données de 2002 à 2004 de l’Agence de la biomédecine
(données exhaustives à plus de 98 %), était de 23,7 % pour l’ICSI versus 22,3 %
pour la FIV, sans différence significative. L’estimation du taux moyen
d’accouchement par ponction était de 18,3 % pour l’ICSI et de 16,8 % pour la FIV,
et celle du taux moyen de naissance vivante par ponction de 22,1 % pour l’ICSI
versus 20,4 % pour la FIV, sans différence significative.
Selon les données européennes, exhaustives à 100 %, de 1998 à 2002 de
l’ESHRE, le taux de grossesses cliniques par ponction pour la FIV variait de 24,2 à
25,1 %, et pour l’ICSI de 26,1 à 26,6 %, sans différence significative.
Dans le cadre de l’infertilité, l’analyse critique des données de la littérature
concernant l’efficacité et le rapport coût-efficacité de l’ICSI a permis de décliner des
indications par degré d’altération des paramètres spermatiques, après échec de
FIV, et selon l’étiologie de l’infertilité. Pour chaque indication, l’efficacité a été
renseignée principalement en taux de fécondation ou taux de grossesses et
rarement en taux de naissances (quel que soit le dénominateur).
-8-
Les résultats de l’évaluation de l’efficacité par indication, pour lesquels le taux de
fécondation par cycle et/ou le taux de grossesses par cycle ont été renseignés, sont
rapportés dans le tableau suivant. Bien que très hétérogène d’une étude à l’autre, le
taux de fécondation par cycle variait en moyenne de 43 % pour les absences
bilatérales des conduits déférents, à 62,5 % pour les azoospermies obstructives. Le
taux de grossesses par cycle variait de 21,4 % pour les échecs de FIV en cas
d’infertilité non masculine, à 49,5 % pour les absences bilatérales des conduits
déférents.
Sept études économiques de coût-efficacité et 2 modélisations ont été identifiées
dans les cas d’oligoasthénotératozoospermie (OATS) sévère (2 études de niveau
de preuve intermédiaire) et modérée (1 modélisation), de varicocèle (2 études de
niveau de preuve intermédiaire) et d’azoospermie obstructive acquise
postvasectomie (3 études de niveau de preuve intermédiaire et une modélisation).
Tableau 2. Évaluation de l’efficacité de l’ICSI par indication.
Indication
Paramètre
Moyennes
(extrêmes)
Azoospermie
non obstructive
Taux de fécondation
/cycle
Taux de grossesse
/cycle
Azoospermie
obstructive
/cycle
Taux de grossesse
/cycle
Absence bilatérale des
conduits déférents
/cycle
Taux de grossesse
/cycle
Oligoasthénotératozoospermie
Modérée
/cycle
Taux de grossesse
/cycle
Échec de FIV
(infertilité masculine)
/cycle
Taux de grossesse
/cycle
Échec de FIV
(infertilité non
masculine)
Taux de grossesse
/cycle
Nombre Niveau
Comparateur
d’études de preuve
51,5 % (39-67,8)
10/12
Faible
Aucun
23,4 % (11,3-49,1)
5/12
Faible
Aucun
62,8 % (51,9-74,5)
7/11
Faible
Aucun
32,1 % (22,1-57,1)
6/11
Faible
Aucun
43 %
1/2
Faible
FIV
49,5 % (47-52)
2/2
Faible
FIV
58 %
1/6
Faible
FIV
32,3 % (29,7-35)
2/6
Faible
FIV
59,1 % (52-65,6)
4/8
Faible
FIV
27,5 % (26-29)
2/8
Faible
FIV
21,2 % (14,8-27,7)
2/2
Faible
FIV
La synthèse des données d’efficacité réalisée d’après l’analyse de la littérature
(cf. tableau ci-dessus) et d’après l’avis des membres du groupe de travail ont permis
de définir des indications de l’ICSI de première intention et de seconde intention :
- « indication en première intention » lorsque l’ICSI est réalisée d’emblée, sans
alternative existante ou après échec de FIV ;
- « indication en seconde intention » lorsque l’ICSI est réalisée en cas de
persistance d’une mauvaise qualité spermatique, ne permettant pas une
conception naturelle, par IAC ou FIV, malgré une prise en charge initiale
(médicale, chirurgicale, recueil de sperme, etc.).
La mention « selon avis du groupe de travail » a été utilisée lorsque les données de
la littérature n’ont pas permis de conclure (littérature mentionnée) ou lorsqu’aucune
donnée n’a été identifiée (littérature non mentionnée).
-9-
III.3.1. Indications en première intention
III.3.1.1. Selon les données de la littérature et avis des experts des groupes de travail et de
lecture
Azoospermies et oligoasthénotératospermie (OAT) (18 études dont 13 de faible
niveau de preuve) : azoospermies non obstructives (ANO), azoospermies
obstructives congénitales par absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) et
OAT modérée ou sévère.
Il existe une variabilité des pratiques par centre, en termes de critères
diagnostiques à partir desquels la décision de choix entre FIV et ICSI est prise dans
les infertilités masculines. Dans ce contexte, les experts ont consensuellement
proposé que la réalisation de l’ICSI soit indiquée pour :
- moins de 500 000 spermatozoïdes progressifs au total après préparation ou,
- plus de 500 000 spermatozoïdes progressifs au total après préparation, en cas
de morphologie et/ou de survie anormale.
Selon les membres du groupe de travail, il est recommandé d’utiliser par ordre de
préférence décroissante le sperme éjaculé, les spermatozoïdes déférentiels,
épididymaires et testiculaires. De plus, la congélation des spermatozoïdes a
été recommandée pour éviter des cycles de stimulation voire une ponction
ovocytaire inutiles.
Échec total de fécondation et paucifécondation ≤ 20 % lors de cycle
FIV antérieur (18 études de faible niveau de preuve) : le recours à l’ICSI en cas de
paucifécondation est justifié en cas de cause masculine, et à discuter dans les
autres cas (anomalies de l’interaction gamétique).
III.3.1.2. Selon l’avis des experts des groupes de travail et de lecture
Anticorps anti-spermatozoïdes (4 études dont 3 revues systématiques) : Selon
les experts, la détection des anticorps anti-spermatozoïdes est réalisée en cas
d’observation d’agglutinats. La prise en charge en ICSI est envisageable d’emblée
si le taux d’anticorps anti-spermatozoïdes est ≥ 80 % (notamment en fonction de
leur localisation et de leur isotype). En dessous de ce seuil, le choix de prise en
charge en AMP, dépend des paramètres spermatiques.
III.3.1.3. Indications techniques de l’ICSI
L’ICSI est systématique pour des raisons techniques (lorsque la FIV ou
l’insémination avec sperme du conjoint (IAC) ne peuvent être réalisées pour des
raisons techniques indépendantes de la fertilité) dans les cas suivants :
- disponibilité limitée des paillettes ou altération de la qualité des
spermatozoïdes en cas d’autoconservation ou de contexte viral, après
décongélation, avec ou sans préparation du sperme et validation virologique ;
- diagnostic préimplantatoire (DPI) ;
- en contexte viral, si charge virale séminale VIH-1 est comprise entre 1 000 et
10 000 copies/ml ; cette indication est en cours de révision dans le cadre du
projet de révision de l’arrêté du 10 mai 2001.
III.3.2. Indications de l’ICSI en seconde intention
III.3.2.1. Selon les données de la littérature et avis des experts des groupes de travail et de
lecture
- Azoospermie obstructive acquise postvasectomie (4 études cliniques de
faible niveau de preuve et 4 études économiques) : la chirurgie de réparation
avec autoconservation a été recommandée par les experts. L’ICSI est indiquée
- 10 -
après échec de la chirurgie, avec respect d’un délai minimum de 6 mois, sauf
facteur féminin associé5.
- Hypogonadisme hypogonadotrophique (2 études de faible niveau de preuve) :
selon les experts, c’est le seul cas où le traitement médical hormonal est efficace.
Après traitement, l’ICSI ne sera réalisée qu’en cas de persistance d’une
mauvaise qualité du sperme ne permettant pas une conception naturelle, par IAC
ou par FIV.
III.3.2.2. Selon l’avis des experts des groupes de travail et de lecture
- Varicocèle spermatique (1 méta-analyse, 1 revue de la littérature, 2 études
économiques) : Selon les experts, le traitement de la varicocèle (chirurgie ou
embolisation) est réalisé en première intention.
- Azoospermie obstructive acquise des voies séminales (5 études de faible
niveau de preuve, toutes étiologies d’obstruction confondues) : selon les experts,
un prélèvement chirurgical des spermatozoïdes avec autoconservation et
chirurgie correctrice si possible devrait être réalisé en première intention.
Pour ces deux indications, au moins six mois de délai sont à respecter avant
d’envisager une AMP. Après traitement, l’ICSI ne sera réalisée qu’en cas de
persistance d’une mauvaise qualité du sperme ne permettant pas une
conception naturelle ou par IAC ou par FIV. Ce délai pourra être raccourci en
cas de facteurs féminins4 et/ou masculins associés.
- Pathologies de l’éjaculation (1 revue basée sur 220 études de faible niveau de
preuve, dont 28 concernant l’ICSI) : Selon les experts, le traitement étiologique
(lorsqu’il existe) est réalisé en première intention. Tout doit être mis en œuvre
pour obtenir un recueil de sperme. En cas d’échec, le recueil chirurgical des
spermatozoïdes est réalisé. L’autoconservation des spermatozoïdes quel que
soit le mode de recueil est préconisée. L’ICSI n’est alors réalisée qu’en cas de
mauvaise qualité du sperme ou de recueil chirurgical de spermatozoïdes ne
permettant pas une conception naturelle, par IAC ou par FIV.
III.3.3. Conclusion
D’après les données d’efficacité, basées principalement sur le taux de fécondation,
et l’avis d'experts des groupes de travail et de lecture, l’ICSI est majoritairement
indiquée en cas d’infertilité masculine et après échec de FIV. Les autres indications
incluant les indications techniques que sont le DPI et le contexte viral sont
minoritaires.
Il n’a pas été possible de conclure quant à la pertinence de l’augmentation d’activité
de l’ICSI de ces dernières années, en se basant sur les données épidémiologiques
et les données d’activité disponibles. L’hypothèse de l’extension des indications et le
passage plus rapide en ICSI dans les azoospermies modérées reste posés.
III.4. Risques de l’ICSI pour la descendance
L’analyse des risques est basée sur les données de la littérature et l’avis des
experts des groupes de travail et de lecture. Le nombre et le niveau de preuve des
études retenues sont indiqués pour chaque résultat entre parenthèses.
5
Âge de la femme : Quelles que soient les étiologies de l’infertilité, l’âge de la femme a un impact
négatif sur l’efficacité de l’ICSI (8 études). Selon les experts, en soi l’âge chronologique ou ovarien de
la femme n’est pas une indication de l’ICSI, mais peut moduler la séquence de prise en charge en
AMP. L’ICSI pourra alors être réalisée à la place de l’IAC ou la FIV.
- 11 -
III.4.1. Grossesses multiples
Tout comme pour les enfants conçus naturellement, le risque principal des enfants
conçus par FIV ou ICSI reste la mortalité et surtout la morbidité associées aux
grossesses multiples.
Les données de la littérature de faible niveau de preuve n’ont pas permis de
conclure quant à une différence de risque de grossesses multiples issues de FIV et
d’ICSI.
Les naissances multiples sont associées au transfert de multiples embryons. Les
taux moyens de naissances multiples étaient 13,6 fois et 13,4 fois plus élevés
respectivement après FIV (41,5 %) et après ICSI (42,2 %) comparativement à la
population générale (3,1 %) (3 études de haut niveau de preuve et 8 études de
faible niveau de preuve).
Chez les enfants issus de grossesses multiples, les taux de prématurité,
d’hypotrophie et de malformations congénitales majeures n’étaient pas
significativement différents après FIV et ICSI de ceux des grossesses naturelles
(7 études dont 3 études de haut niveau de preuve).
L’augmentation des risques de prématurité et d’hypotrophie après FIV et ICSI,
susceptibles d’augmenter le nombre d’hospitalisations en unités de soins intensifs,
est principalement associée à une fréquence de grossesses multiples plus
importante.
III.4.2. Mortalité et morbidité des grossesses uniques
Les risques de pertes fœtales et de fausses couches spontanées sont
statistiquement comparables entre FIV et ICSI. Ils sont corrélés à l’âge parental
(6 études de faible niveau de preuve).
En termes de morbidité, les données actuelles de faible niveau de preuve n’ont pas
permis de conclure quant à une différence de risque entre FIV et ICSI.
Comparativement aux enfants conçus naturellement, les enfants issus d’ICSI
présentent une augmentation du risque de prématurité (estimé en moyenne à 9,3 %
versus 6,4 %) et d’hypotrophie (estimé en moyenne à 9 % versus 4,7 %) (2 études
de haut niveau de preuve, 2 études de niveau de preuve intermédiaire et 9 études
de faible niveau de preuve).
Comparés aux enfants conçus naturellement, le taux de malformations congénitales
majeures6 était supérieur chez les enfants issus de FIV et d’ICSI (estimé
respectivement en moyenne à 5,9 % et 3,6 %) (4 études de haut niveau de preuve
et 4 études de faible niveau de preuve). Ces malformations nécessitant
généralement une intervention chirurgicale réparatrice, le nombre d’hospitalisations
(notamment en USI) et de traitements chirurgicaux et médicaux était plus important
chez les enfants conçus par FIV ou ICSI.
Les études de grande cohorte avec un long suivi à 5 ans n’ont pas rapporté de
différences majeures entre les enfants conçus naturellement ou après ICSI quant au
développement physique, cognitif et psychologique (7 études dont 3 de haut niveau
de preuve).
6
Selon la classification internationale des maladies (10ème révision) affectées d’un code Q (00-99) (1) et définies
par les anomalies morphologiques, avec ou sans un retentissement fonctionnel ou cause de décès ou
nécessitant une intervention chirurgicale.
- 12 -
III.4.3. Risques génétiques, épigénétiques et oncologiques
L’ICSI permet de procréer aux patients infertiles présentant une fréquence accrue
d’anomalies chromosomiques (estimée en moyenne à 5,5 % versus 0,37 % au sein
d’une population de donneurs de sperme fertiles et phénotypiquement normaux)
(6 études). Ceci peut expliquer la fréquence accrue d’anomalies chromosomiques
transmises, observées chez les enfants issus d’ICSI (en moyenne 3 % versus
0,37 % dans la population générale ; 5 études).
Compte tenu de la haute probabilité de transmission de mutation hétérozygote dans
le gène codant le CFTR (responsable de la mucoviscidose), les parents porteurs
d’une telle mutation ont la possibilité d’être pris en charge en consultation de
génétique (avis d'experts des groupes de travail et de lecture).
D’après les experts, les données de la littérature ne permettent pas de conclure
quant au risque d’anomalies chromosomiques de novo.
Compte tenu de leur faible incidence, les données actuelles ne permettent pas de
conclure quant à la survenue de perturbations épigénétiques et d’évènements
oncologiques (11 études de faible niveau de preuve).
Enfin, aucune étude n’a encore évalué la fertilité des enfants conçus par ICSI (et les
effets sur leur descendance), puisque les plus âgés d’entre eux n’ont aujourd’hui
que 14-15 ans.
III.4.4. Risques spécifiques de la technique de l’ICSI
Les données actuelles ne nous permettent pas de conclure quant à l’existence de
risques spécifiques de l’ICSI liés à la technique elle-même ou à l’utilisation de
spermatozoïdes prélevés chirurgicalement (5 études de faible niveau de preuve).
III.4.5. Risques de l’ICSI en contexte viral (VIH, VHC, VHB)
Aucune séroconversion de la mère et de l’enfant n’a été rapportée après lavage et
AMP (IAC, FIV ou ICSI). L’association des deux procédures semble donc efficace
pour contrôler le risque viral. Hormis le risque de transmission virale, les risques
rapportés chez ces couples sont ceux de toutes grossesses issues de technique
d’AMP (FIV/ICSI).
IV.
PERSPECTIVES
De l’évaluation de l’ICSI présentée dans ce rapport, découlent des perspectives
concernant la prise en charge du couple infertile, la nécessité d’études
complémentaires et la révision de l’arrêté relatif à l’AMP en contexte viral.
IV.1. Prise en charge du couple infertile
IV.1.1. Examens cliniques masculin et féminin
Il serait souhaitable de mettre à jour les recommandations relatives à la prise en
charge de l’infertilité en France, notamment en termes de définitions de l’examen
clinique spécifique à chaque membre du couple, réalisé avant toute prise en charge
en AMP. Ces recommandations devront être établies de manière consensuelle à
l’égard de tous les professionnels concernés.
- 13 -
IV.1.2. Spermogramme
Il serait souhaitable d’établir un consensus interprofessionnel quant aux définitions
en spermiologie, indispensable à la mise en place d’un contrôle de qualité
multicentrique des laboratoires de spermiologie.
IV.1.3. Conditions de prise en charge de l’AMP par l’Assurance maladie
IV.1.3.1. Modification des conditions de prise en charge en AMP
Les limitations imposées par la Sécurité sociale pour le remboursement des actes
d’AMP peuvent être responsables de perte de chance pour les couples, et incitent à
l’hyperstimulation ovarienne, au transfert d’embryons multiples et à la prise en
charge rapide des couples quelle que soit l’indication.
Des propositions de modification des conditions de prise en charge en AMP ont été
faites par les experts, à l’attention des institutions concernées.
IV.1.3.2. Favoriser les grossesses uniques lors de FIV ou d’ICSI
Le nombre limité de tentatives prises en charge incite les couples à avoir recours au
transfert multiple d’embryons, plutôt qu’au transfert unique. Or le transfert multiple
favorise l’occurrence de grossesses multiples, grossesses reconnues comme
porteuses de risques. Par conséquent, une réflexion doit être menée sur la
possibilité de laisser le choix au couple entre le transfert unique et le transfert
multiple, et nécessitant une adaptation du nombre de tentatives remboursées en
fonction du type de transfert.
IV.1.4. Informations aux couples relatives aux risques de l’AMP
L’information des couples concernant les risques selon l’état actuel de la science est
indispensable. Étant très hétérogène selon les centres, une actualisation
standardisée de l’information à apporter aux couples, en particulier en termes de
risque et de suivi de l’enfant à naître, est nécessaire.
IV.2. Études complémentaires nécessaires
IV.2.1. Études complémentaires
Compte tenu du faible niveau de preuve global des données d’efficacité et de coûtefficacité, les experts ont indiqué le besoin de réaliser des études
complémentaires sur :
- l’impact de la congélation de l’embryon en AMP ;
- l’efficacité de l’AMP, en tenant compte de la congélation des embryons
surnuméraires (taux cumulés par ponction incluant le transfert d’embryons
congelés) ;
- l’impact de l’âge féminin et masculin sur l’efficacité de l’ICSI et de la FIV (par âge
plutôt que par classe d’âge) ;
- l’efficacité de l’ICSI en cas d’infertilité immunologique ;
- des études de coûts, comparant l’ICSI à la technique alternative quand elle
existe, par indication.
Des études épidémiologiques sur l’infertilité en France seraient également
souhaitables.
- 14 -
IV.2.2. Suivi des enfants conçus par AMP et études complémentaires de sécurité
Ce rapport a mis en exergue la nécessité du suivi des enfants issus de l’AMP, et
tout particulièrement de l’ICSI, en tenant compte des questions éthiques posées. Il
est donc impératif aujourd’hui :
- de mettre en place un suivi des enfants issus d’AMP et de leur descendance
(mission de l’Agence de la biomédecine) ;
- de réaliser des études à grandes échelles correctement structurées afin de
confirmer ou d’infirmer les tendances observées depuis bientôt 15 ans,
notamment en termes de risques de malformations congénitales et d’anomalies
chromosomiques et épigénétiques ;
- de réaliser des études permettant d’évaluer les risques de l’utilisation de
spermatozoïdes issus de prélèvements chirurgicaux.
IV.3. Révision de l’arrêté relatif à l’AMP en contexte viral
Selon le projet de révision de l’arreté du 10 mai 2001 proposé par l’Agence de la
biomédecine (en voie d’adoption), les procédures de détection virologique devraient
être allégées (pour l’infection à VIH) ou supprimées (pour l’infection à VHC). La
détection de l’ARN VIH-1 dans le plasma séminal serait maintenue avec un seuil de
prise en charge fixé à 100 000 copies/ml7.
Les recommandations d’utilisation des différentes formes d’AMP seront retirées
avec, pour conséquence, un recours à l’ICSI en AMP à risque viral VIH
indépendamment de la charge virale.
7
Conformément aux avis de la HAS : « Détection qualitative de l'ARN du VHC dans le plasma séminal et sur la
fraction intermédiaire ou finale des spermatozoides » et « Détection du génome du VIH au sein des fractions du
sperme » de juillet 2006.
- 15 -

Synthèse ICSI

Transcription

Documents pareils

Page 1/2 Recrutement d`un spécialiste facteurs humains

Paternité après vasectomie – $$ comment procéder?

Numéro spécial — Observatoire Culture sécurité 2014

Échec - Succès - Fécondation in vitro

LE PREMIER BÉBÉ-ÉPROUVETTE A 30 ANS Naissance de Louise

Fig. 5.3.10 Taux de mortalité infantile, Canada et autres pays du G8

formulaire de consentement tarifs fiv

La révolution tranquille des "bébés

sur ce lien pour ouvrir le fichier au format pdf - CHU Clermont

La vérité sur la fertilité (2)