demande de dispense du prelevement obligatoire/acompte

Exemplaire n° 1 à retourner à
HSBC FRANCE
Revenus 2017
DEMANDE DE DISPENSE DU PRELEVEMENT OBLIGATOIRE/ACOMPTE D'IMPOT
SUR LE REVENU* APPLICABLE AUX REVENUS DU CAPITAL PERCUS EN 2017
(*Prélèvements visés aux articles 125 A et 117 QUATER du code général des impôts applicables aux personnes physiques résidentes fiscales françaises)
ĞĨŽƌŵƵůĂŝƌĞĚŽŝƚŝŵƉĠƌĂƚŝǀĞŵĞŶƚġƚƌĞĐŽŵƉůĠƚĠ͕ƐŝŐŶĠĞƚƌĞƚŽƵƌŶĠƉĂƌĐŽƵƌƌŝĞƌƐŝŵƉůĞ au plus tard le 30/11/2016
ăů͛ĂĚƌĞƐƐĞƐƵŝǀĂŶƚĞ͗ HSBC France OPERATION DISPENSES - 5 rue de Talleyrand - 51100 REIMS
ĚĠĨĂƵƚ͕ǀŽƚƌĞĚĞŵĂŶĚĞĚĞĚŝƐƉĞŶƐĞŶĞƉŽƵƌƌĂġƚƌĞƉƌŝƐĞĞŶĐŽŵƉƚĞ͘
Pour les majeurs capables :
Je soussigné(e)
Nom** Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
Demeurant**
Titulaire du compte de dépôt n°
3 0 0 5 6
Code banque
Code guichet
Numéro de compte
Pour les mineurs ou majeurs protégés :
Je soussigné(e)
Nom** Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
agissant, en ma qualité de représentant légal, de
Nom** Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
Demeurant**
Titulaire du compte de dépôt n°
3 0 0 5 6
Code banque
Code guichet
Numéro de compte
**Données obligatoires
'HPDQGHO¶DSSOLFDWLRQGHODGLVSHQVHHWGDQVFHFDGUHDWWHVWHVXUO¶KRQQHXUTXHOH©5(9(18),6&$/'(5()(5(1&(UHQYRL
ªILJXUDQWVDXIFDVSDUWLFXOLHUVVXUO¶DYLVG¶LPSRVLWLRQGHPRQVRQIR\HUILVFDOpWDEOLHQHWDIIpUHQWDX[UHYHQXVHVW
[Cocher la case correspondante]
Cas du contribuable célibataire
Inférieur à 25 000 Compris entre 25 000 et 50 000 Cas du contribuable soumis à imposition commune
Inférieur à 50 000
Compris entre 50 000 et 75 000
• Si le revenu fiscal de référence est inférieur à 25 000 € pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs et à 50 000 € pour les
contribuables soumis à imposition commune, la dispense s’appliquera aux intérêts et produits assimilés ainsi qu’aux dividendes et produits
assimilés.
• Si le revenu fiscal de référence est compris entre 25 000 € et 50 000 € pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs et entre
50 000 € et 75 000 € pour les contribuables soumis à imposition commune, la dispense ne s’appliquera que pour le prélèvement applicable aux
dividendes et produits assimilés.
Atteste avoir pris connaissance de la notice explicative figurant au verso du présent formulaire et être informé(e) que :
- la présente demande G€PHQWUHPSOLHHWVLJQpHGRLWrWUHDGUHVVpHj+6%&)UDQFHDXSOXVWDUGOH
- la dispense de prélèvement s’appliquera aux revenus perçus à compter du 1/01/2017 et ce jusqu’au 31/12/2017. Elle ne saurait avoir d’effet
pour les revenus perçus en 2016 ;
- cette dernière est LQGLYLGXHOOH et s’applique à l’ensemble des revenus perçus sur tous les comptes ouverts dans votre établissement à mon/
son nom (hors cas particuliers décrits dans la notice explicative) ;
- en application de l’article 1740-0 B du code général des impôts, la présentation sur l’honneur d’une demande de dispense des prélèvements
par une personne physique dont le revenu fiscal de référence précité ne permet pas d’en bénéficier entraîne, pour le contribuable, l’application
d’une amende égale à 10% du montant de ces prélèvements ayant fait l’objet de la demande de dispense à tort.
Ai bien noté que cette attestation est établie sous ma seule responsabilité et que HSBC France ne pourra être tenue responsable
des conséquences d’une attestation établie à tort.
Fait à
, le Signature du majeur capable /du représentant
HSBC France - Société Anonyme au capital de 337 189 135 euros - SIREN 775 670 284 RCS Paris Siège social : 103, avenue des Champs-Elysées - 75008 Paris - Banque et Intermédiaire en assurance immatriculé auprès de l’ORIAS (Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance www.orias.fr) sous le n° 07 005 894.
Revenus 2017
NOTICE - DEMANDE DE DISPENSE DU PRELEVEMENT OBLIGATOIRE/ACOMPTE D’IMPOT
SUR LE REVENU APPLICABLE AUX REVENUS DU CAPITAL PERCUS EN 2017
Modalités d’imposition des revenus du capital
En application de la réglementation en vigueur, les revenus du capital
(intérêts et dividendes) perçus par des personnes physiques résidentes
fiscales françaises sont, sauf exceptions, obligatoirement soumis au
barème progressif de l’impôt sur le revenu (IR). Un régime particulier
est toutefois prévu pour les contribuables appartenant à un foyer fiscal
ayant perçu moins de 2 000 € d’intérêts soumis à l’impôt sur le revenu.
Ces derniers peuvent opter pour l’application, au titre des intérêts et
produits assimilés, d’un taux forfaitaire d’imposition de 24 % (hors
prélèvements sociaux) lors du dépôt de leur déclaration de revenus.
Dans le cadre de la soumission des revenus du capital au barème
progressif de l’impôt sur le revenu, il est fait application d’un
acompte/prélèvement d’impôt sur le revenu.
Ce prélèvement est :
• appliqué à la source par la Banque sur le montant brut des revenus
lors du paiement des revenus (indépendamment de la possibilité
d’opter pour l’application d’un taux forfaitaire dans le cadre de la
déclaration de revenus) et reversé à l’administration fiscale.
En cas de détention d’avoirs étrangers, la retenue à la source le cas
échéant appliquée n’est pas imputable sur l’acompte mais peut donner
lieu à l’obtention en application des conventions fiscales en vigueur
d’un crédit d’impôt imputable sur l’impôt sur le revenu liquidé au vu de
la déclaration d’ensemble des revenus ;
• imputable sur l’IR dû au titre de l’année de perception des revenus
(c’est-à-dire au titre de l’année au cours de laquelle le prélèvement a
été opéré) ;
• éventuellement restituable par l’administration fiscale s’il excède
l’impôt dû ;
• prélevé au taux de 21% sur les dividendes et 24% sur les intérêts en
l’état actuel de la réglementation.
Les dispositions ci-dessus ne concernent pas les produits
exonérés d'IR (Livret A, LDD, Livret Jeune, LEP, CEL, PEL de
moins de 12 ans et PEP), les bons ou contrats d'assurance-vie
et de capitalisation et les PEA3($30(.
Un dispositif est mis en place pour dispenser certains contribuables de l’application de l’acompte eu égard à leur revenu fiscal de référence.
A cet effet, le contribuable doit attester sous sa seule responsabilité :
• que le revenu fiscal de référence de son foyer fiscal (figurant sauf
cas particuliers sur l’avis d’imposition afférent aux revenus N-2) est
inférieur à 25 000 € pour les célibataires, divorcés ou veufs et à
50 000 € pour les couples soumis à imposition commune pour
bénéficier de la dispense sur les intérêts et produits assimilés.
• que le revenu fiscal de référence de son foyer fiscal (figurant sauf
cas particuliers sur l’avis d’imposition afférent aux revenus N-2) est
inférieur à 50 000 € pour les célibataires, divorcés ou veufs et à 75 000 € pour les couples soumis à imposition commune pour
bénéficier de la dispense pour les dividendes et produits assimilés.
Cette attestation est établie sous la seule responsabilité du client.
La présentation par le contribuable d’une attestation établie à tort
entraînerait l’application par l’administration fiscale d’une amende égale
à 10 % du montant de l’acompte qui n’a pas été prélevé à tort.
La demande est à renouveler chaque année sous réserve de respecter
les conditions requises et doit être recueillie par la banque au plus tard
le 30/11/N-1 pour être applicable aux revenus perçus au cours de
l'année N.
Toutefois, la demande de dispense peut être formulée après la date limite
du 30/11 de l’année précédant celle du paiement des revenus (sur un
formulaire spécifique) dans les deux cas limitatifs suivants : lors d’une
entrée en relation au sein de la Banque ou en l’absence de détention au
30/11/N-1 au sein de la Banque d’un compte titres ordinaire (quelle que
soit sa composition) et/ou d’un produit d'épargne dont les revenus sont
soumis au prélèvement obligatoire.
A noter que le client peut révoquer sa dispense. Pour ce faire, il doit
remettre à la Banque une demande de révocation faite sur papier libre
(datée et signée) reprenant son identité et son adresse, les revenus
concernés (intérêts et/ou dividendes) et l’année pour laquelle cette
révocation doit s’appliquer.
Cette révocation ne peut pas avoir d’effet rétroactif et s’applique pour
les revenus perçus à compter de la date de sa prise en compte par
la Banque jusqu’au 31/12 de l’année en question et ce, sur tous les
comptes du client ouverts dans nos livres (sauf cas particuliers).
Marche à suivre pour formuler votre demande
de dispense
Qui ?
La demande de dispense est individuelle. Chaque membre du foyer
fiscal doit formaliser sa propre demande. Les demandes faites par un
membre du foyer fiscal ne peuvent pas bénéficier aux autres membres
du foyer n’ayant pas formulé de demande (sauf cas particuliers décrit
ci-après).
Exemple : Votre foyer fiscal est composé de 4 personnes : vousmême, votre époux (se) et vos deux enfants. 4 formulaires devront
être adressés à HSBC France pour que l’ensemble du foyer fiscal
bénéficie de la dispense sur les produits perçus. [Attention, la
demande de dispense du mineur devra être remplie et signée par le
représentant légal dont il dépend fiscalement]. S’agissant des majeurs
protégés : selon le régime de protection, la présente demande de
dispense pourra être remplie soit par le majeur protégé, soit par son
mandataire judiciaire.
Cas particulier des comptes collectifs :
• Comptes multi-détenteurs entre personnes appartenant au même
foyer fiscal (tels que des comptes joints entre époux) : la demande
de dispense faite à titre individuel par l’un des co-titulaires du compte
permet de dispenser de l’application de l’acompte les revenus perçus
dans le cadre de ce compte.
• Comptes ouverts en démembrement de propriété : la demande doit
être formulée par le ou les usufruitiers.
• Autres comptes (comptes multi-détenteurs entre personnes
n’appartenant pas au même foyer fiscal, indivisions etc.) : les
revenus perçus dans la cadre de ces comptes ne sont exonérés du
prélèvement obligatoire que si tous les titulaires ont formulé à titre
individuel une demande de dispense
Par quel moyen ?
La présente demande de dispense doit être formulée dans les délais
prévus par la réglementation soit au plus tard le 30/11/2016.
Le formulaire dûment complété et signé (tout formulaire incomplet ne
sera pas pris en compte) est établi en deux exemplaires.
L’exemplaire n°1 doit être retourné à la Banque par courrier simple à
l’adresse suivante : HSBC France / OPERATION DISPENSES / 5 rue
de Talleyrand / 51100 REIMS. L’exemplaire n°2 est à conserver par le client.
Exemplaire n° 2 à conserver
par le client
Revenus 2017
DEMANDE DE DISPENSE DU PRELEVEMENT OBLIGATOIRE/ACOMPTE D'IMPOT
SUR LE REVENU* APPLICABLE AUX REVENUS DU CAPITAL PERCUS EN 2017
(*Prélèvements visés aux articles 125 A et 117 QUATER du code général des impôts applicables aux personnes physiques résidentes fiscales françaises)
ĞĨŽƌŵƵůĂŝƌĞĚŽŝƚŝŵƉĠƌĂƚŝǀĞŵĞŶƚġƚƌĞĐŽŵƉůĠƚĠ͕ƐŝŐŶĠĞƚƌĞƚŽƵƌŶĠƉĂƌĐŽƵƌƌŝĞƌƐŝŵƉůĞ au plus tard le 30/11/2016
ăů͛ĂĚƌĞƐƐĞƐƵŝǀĂŶƚĞ͗ HSBC France OPERATION DISPENSES - 5 rue de Talleyrand - 51100 REIMS
ĚĠĨĂƵƚ͕ǀŽƚƌĞĚĞŵĂŶĚĞĚĞĚŝƐƉĞŶƐĞŶĞƉŽƵƌƌĂġƚƌĞƉƌŝƐĞĞŶĐŽŵƉƚĞ͘
Pour les majeurs capables :
Je soussigné(e)
Nom** Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
Demeurant**
Titulaire du compte de dépôt n°
3 0 0 5 6
Code banque
Code guichet
Numéro de compte
Pour les mineurs ou majeurs protégés :
Je soussigné(e)
Nom** Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
agissant, en ma qualité de représentant légal, de
Nom** Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
Demeurant**
Titulaire du compte de dépôt n°
3 0 0 5 6
Code banque
Code guichet
Numéro de compte
**Données obligatoires
'HPDQGHO¶DSSOLFDWLRQGHODGLVSHQVHHWGDQVFHFDGUHDWWHVWHVXUO¶KRQQHXUTXHOH©5(9(18),6&$/'(5()(5(1&(UHQYRL
ªILJXUDQWVDXIFDVSDUWLFXOLHUVVXUO¶DYLVG¶LPSRVLWLRQGHPRQVRQIR\HUILVFDOpWDEOLHQHWDIIpUHQWDX[UHYHQXVHVW
[Cocher la case correspondante]
Cas du contribuable célibataire
Inférieur à 25 000 Compris entre 25 000 et 50 000 Cas du contribuable soumis à imposition commune
Inférieur à 50 000
Compris entre 50 000 et 75 000
• Si le revenu fiscal de référence est inférieur à 25 000 € pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs et à 50 000 € pour les
contribuables soumis à imposition commune, la dispense s’appliquera aux intérêts et produits assimilés ainsi qu’aux dividendes et produits
assimilés.
• Si le revenu fiscal de référence est compris entre 25 000 € et 50 000 € pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs et entre
50 000 € et 75 000 € pour les contribuables soumis à imposition commune, la dispense ne s’appliquera que pour le prélèvement applicable aux
dividendes et produits assimilés.
Atteste avoir pris connaissance de la notice explicative figurant au verso du présent formulaire et être informé(e) que :
- la présente demande G€PHQWUHPSOLHHWVLJQpHGRLWrWUHDGUHVVpH+6%&)UDQFHDXSOXVWDUGOH
- la dispense de prélèvement s’appliquera aux revenus perçus à compter du 1/01/2017 et ce jusqu’au 31/12/2017. Elle ne saurait avoir d’effet
pour les revenus perçus en 2016 ;
- cette dernière est LQGLYLGXHOOH et s’applique à l’ensemble des revenus perçus sur tous les comptes ouverts dans votre établissement à mon/
son nom (hors cas particuliers décrits dans la notice explicative) ;
- en application de l’article 1740-0 B du code général des impôts, la présentation sur l’honneur d’une demande de dispense des prélèvements
par une personne physique dont le revenu fiscal de référence précité ne permet pas d’en bénéficier entraîne, pour le contribuable, l’application
d’une amende égale à 10% du montant de ces prélèvements ayant fait l’objet de la demande de dispense à tort.
Ai bien noté que cette attestation est établie sous ma seule responsabilité et que HSBC France ne pourra être tenue responsable
des conséquences d’une attestation établie à tort.
Fait à
, le Signature du majeur capable /du représentant
HSBC France - Société Anonyme au capital de 337 189 135 euros - SIREN 775 670 284 RCS Paris Siège social : 103, avenue des Champs-Elysées - 75008 Paris - Banque et Intermédiaire en assurance immatriculé auprès de l’ORIAS (Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance www.orias.fr) sous le n° 07 005 894.
Revenus 2017
NOTICE - DEMANDE DE DISPENSE DU PRELEVEMENT OBLIGATOIRE/ACOMPTE D’IMPOT
SUR LE REVENU APPLICABLE AUX REVENUS DU CAPITAL PERCUS EN 2017
Modalités d’imposition des revenus du capital
En application de la réglementation en vigueur, les revenus du capital
(intérêts et dividendes) perçus par des personnes physiques résidentes
fiscales françaises sont, sauf exceptions, obligatoirement soumis au
barème progressif de l’impôt sur le revenu (IR). Un régime particulier
est toutefois prévu pour les contribuables appartenant à un foyer fiscal
ayant perçu moins de 2 000 € d’intérêts soumis à l’impôt sur le revenu.
Ces derniers peuvent opter pour l’application, au titre des intérêts et
produits assimilés, d’un taux forfaitaire d’imposition de 24 % (hors
prélèvements sociaux) lors du dépôt de leur déclaration de revenus.
Dans le cadre de la soumission des revenus du capital au barème
progressif de l’impôt sur le revenu, il est fait application d’un
acompte/prélèvement d’impôt sur le revenu.
Ce prélèvement est :
• appliqué à la source par la Banque sur le montant brut des revenus
lors du paiement des revenus (indépendamment de la possibilité
d’opter pour l’application d’un taux forfaitaire dans le cadre de la
déclaration de revenus) et reversé à l’administration fiscale.
En cas de détention d’avoirs étrangers, la retenue à la source le cas
échéant appliquée n’est pas imputable sur l’acompte mais peut donner
lieu à l’obtention en application des conventions fiscales en vigueur
d’un crédit d’impôt imputable sur l’impôt sur le revenu liquidé au vu de
la déclaration d’ensemble des revenus ;
• imputable sur l’IR dû au titre de l’année de perception des revenus
(c’est-à-dire au titre de l’année au cours de laquelle le prélèvement a
été opéré) ;
• éventuellement restituable par l’administration fiscale s’il excède
l’impôt dû ;
• prélevé au taux de 21% sur les dividendes et 24% sur les intérêts en
l’état actuel de la réglementation.
Les dispositions ci-dessus ne concernent pas les produits
exonérés d'IR (Livret A, LDD, Livret Jeune, LEP, CEL, PEL de
moins de 12 ans et PEP), les bons ou contrats d'assurance-vie
et de capitalisation et les PEA3($30(
Un dispositif est mis en place pour dispenser certains contribuables de l’application de l’acompte eu égard à leur revenu fiscal de référence.
A cet effet, le contribuable doit attester sous sa seule responsabilité :
• que le revenu fiscal de référence de son foyer fiscal (figurant sauf
cas particuliers sur l’avis d’imposition afférent aux revenus N-2) est
inférieur à 25 000 € pour les célibataires, divorcés ou veufs et à
50 000 € pour les couples soumis à imposition commune pour
bénéficier de la dispense sur les intérêts et produits assimilés.
• que le revenu fiscal de référence de son foyer fiscal (figurant sauf
cas particuliers sur l’avis d’imposition afférent aux revenus N-2) est
inférieur à 50 000 € pour les célibataires, divorcés ou veufs et à 75 000 € pour les couples soumis à imposition commune pour
bénéficier de la dispense pour les dividendes et produits assimilés.
Cette attestation est établie sous la seule responsabilité du client.
La présentation par le contribuable d’une attestation établie à tort
entraînerait l’application par l’administration fiscale d’une amende égale
à 10 % du montant de l’acompte qui n’a pas été prélevé à tort.
La demande est à renouveler chaque année sous réserve de respecter
les conditions requises et doit être recueillie par la banque au plus tard
le 30/11/N-1 pour être applicable aux revenus perçus au cours de
l'année N.
Toutefois, la demande de dispense peut être formulée après la date limite
du 30/11 de l’année précédant celle du paiement des revenus (sur un
formulaire spécifique) dans les deux cas limitatifs suivants : lors d’une
entrée en relation au sein de la Banque ou en l'absence de détention au
30/11/N-1 au sein de la Banque d’un compte titres ordinaire (quelle que
soit sa composition) et/ou d’un produit d'épargne dont les revenus
sont soumis au prélèvement obligatoire.
A noter que le client peut révoquer sa dispense. Pour ce faire, il doit
remettre à la Banque une demande de révocation faite sur papier libre
(datée et signée) reprenant son identité et son adresse, les revenus
concernés (intérêts et/ou dividendes) et l’année pour laquelle cette
révocation doit s’appliquer.
Cette révocation ne peut pas avoir d’effet rétroactif et s’applique pour
les revenus perçus à compter de la date de sa prise en compte par
la Banque jusqu’au 31/12 de l’année en question et ce, sur tous les
comptes du client ouverts dans nos livres (sauf cas particuliers).
Marche à suivre pour formuler votre demande
de dispense
Qui ?
La demande de dispense est individuelle. Chaque membre du foyer
fiscal doit formaliser sa propre demande. Les demandes faites par un
membre du foyer fiscal ne peuvent pas bénéficier aux autres membres
du foyer n’ayant pas formulé de demande (sauf cas particuliers décrit
ci-après).
Exemple : Votre foyer fiscal est composé de 4 personnes : vousmême, votre époux (se) et vos deux enfants. 4 formulaires devront
être adressés à HSBC France pour que l’ensemble du foyer fiscal
bénéficie de la dispense sur les produits perçus. [Attention, la
demande de dispense du mineur devra être remplie et signée par le
représentant légal dont il dépend fiscalement]. S’agissant des majeurs
protégés : selon le régime de protection, la présente demande de
dispense pourra être remplie soit par le majeur protégé, soit par son
mandataire judiciaire.
Cas particulier des comptes collectifs :
• Comptes multi-détenteurs entre personnes appartenant au même
foyer fiscal (tels que des comptes joints entre époux) : la demande
de dispense faite à titre individuel par l’un des co-titulaires du compte
permet de dispenser de l’application de l’acompte les revenus perçus
dans le cadre de ce compte.
• Comptes ouverts en démembrement de propriété : la demande doit
être formulée par le ou les usufruitiers.
• Autres comptes (comptes multi-détenteurs entre personnes
n’appartenant pas au même foyer fiscal, indivisions etc.) : les
revenus perçus dans la cadre de ces comptes ne sont exonérés du
prélèvement obligatoire que si tous les titulaires ont formulé à titre
individuel une demande de dispense
Par quel moyen ?
La présente demande de dispense doit être formulée dans les délais
prévus par la réglementation soit au plus tard le 30/11/2016.
Le formulaire dûment complété et signé (tout formulaire incomplet ne
sera pas pris en compte) est établi en deux exemplaires.
L’exemplaire n°1 doit être retourné à la Banque par courrier simple à
l’adresse suivante : HSBC France / OPERATION DISPENSES / 5 rue
de Talleyrand / 51100 REIMS. L’exemplaire n°2 est à conserver par le client.