_A0_FICHE rens. SCONET 1cpge 08 - Lycée Montaigne

LYCEE MICHEL MONTAIGNE BORDEAUX
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Fiche de renseignements
Récente
Obligatoire
CPGE 1ère année
NOM
(élève)_________________________
_________________________
PRENOM_
PRENOM_______________
_________________
_________________
_____
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
INE/BEA
(1 sur chaque dossier
dossier)
3 exemplaires
(1 original+2 copies)
_
(10 chiffres 1 lettre)
Identifiant National de l’Elève : si inconnu, demander à l’établissement d’origine, ou sur le relevé de notes du bac de Français en haut à gauche (INE 10 chiffres 1 lettre)
SEXE
Masculin
Né(e) le
__ __ ____
En France
Féminin
Département _ _ _
Exemple :
A l’étranger
Pays
__________
033
Ville
___________________
GIRONDE
Bordeaux
_______________
Exemple
Ville
___________________
MAURITANIE
Nouakchott
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° S.S. (de l’élève)
SCOLARIT
SCOLARITE
Régime demandé
NATIONALITE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _
2008 - 2009
: Externe
Demi pensionnaire (au ticket)
CLASSE CPGE
Demi pensionnaire (5 jours, du lundi au vendredi)
Demi pensionnaire (6 jours, du lundi au samedi)
SCIENTIFIQUE
2008/2009
1 ère année
Interne externé (repas midi et soir)
LITTERAIRE
ECONOMIQUE
PCSI
BCPST
OU
HKAL HKBL
OU
ECE ECS
(entourez la filière choisie, la même que lors de votre inscription sur internet admission post-bac)
MPSI
TABLEAU PEDAGOGIQUE
Langues ou options
Interne
(Indiquer les langues et options choisies à l’emplacement adéquat)
Filière scientifique
filière littéraire 1ère année
Mentionner les langues en toutes lettres
A/L
Filière économique
B/L
Arabe, allemand, anglais, espagnol, chinois, italien, russe LV1
Arabe, allemand, anglais, espagnol, chinois, italien, russe LV2
LATIN
LATIN débutant
GREC
GREC débutant
Arts Plastiques
Géographie
Sciences sociales
partie réservée à l’administration
BOURSIERS
Statut élève : SCOLAIRE
2007 - 2008
MEF : Spécialité
OUI
Division :
*NON
(cocher la case)
*Vous pouvez, peut-être, prétendre à une bourse de l’enseignement supérieur, Simulation possible sur le site :
CROUS : http:// www.crous-bordeaux.fr/
Rubrique : BOURSES – « Calculez votre bourse avec le simulateur du CNOUS »
SCOLARITE
2007 - 2008
Scolarité en France
Scolarité à l’étranger
Non scolarisé
Etablissement Français à l’étranger
Code établissement (RNE)
Nom de l’établissement
Université (diplôme)_________________________________
Etablissement Etranger CEE
Etablissement Etranger Hors CEE
n°département
Département
VILLE
PAYS
_ __ __ __ _
(Exemple)
0 00 00 00 X
(7 chiffres 1 lettre)
Lycée/Université
Terminale scientifique SVT
Terminale scientifique SI
Terminale STI
BAC présenté en 2008
: S
XXXXX
Terminale Littéraire
L
GIRONDE
033
Terminale Economique et sociale
ES
BORDEAUX
FRANCE
Autres_________________________
MENTION :________________
(à transmettre à l’établissement dès que possible en un seul envoi avec : résultat du bac, notes, bulletin du 3ème trimestre, exeat.)
(Toutes les rubriques sont à renseigner obligatoirement + case à cocher)
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CPGE 1ère année (Fiche renseignements)
Lycée Michel Montaigne – 118, cours Victor Hugo – 33075 Bordeaux Cedex
RESPONSABLES TRES IMPORTANT
prévenir l’établissement de toutes modifications
Responsable légal 1 (* compléter légal 1 pour l’un, légal 2 pour l’autre même si responsabilité conjointe du père et de la mère)
RESPONSABLE FINANCIER (cocher la case)
Mme Melle M.
Civilité
Mère
Père
Père et Mère*
Tuteur
Elève lui même
Autre membre de la famille_________________________
* (compléter responsable légal 1 pour l’un, responsable légal 2 pour l’autre même si responsabilité conjointe du père et de la mère)
Autorise à communiquer ses coordonnées (aux associations des parents d’élèves)
OUI
(grands-parents, tante, sœur, frère….)
NON
NOM* ________________________________
Mel (messagerie électronique)
PRENOM
_________________________
Tél Portable :
ADRESSE*
__________________________________________
Tél Travail : ______________________________
________________________________________________________
Tél. domicile : ____________________________
En France
Département
code Postal
Exemple
A l’étranger
_ _
_ _ _
33
000
PAYS
________________________________
Exemple
MAURITANIE
_____________________@_______________
________________________________________
Ville __________________
Bordeaux
Ville ______________________________
Nouakchott
Nombre total d’enfants à charge :
_____
Code : Situation emploi:
______
(voir liste des codifications page 3)
Dont en lycée ou collège public :
_____
Code : Profession :
______
(voir liste des codifications page 3)
Responsable
Responsable légal 2 (* compléter légal 1 pour l’un, légal 2 pour l’autre même si responsabilité conjointe du père et de la mère)
RESPONSABLE FINANCIER (cocher la case)
Mme Melle M.
Civilité
Mère
Père
Père et Mère*
Tuteur
Elève lui même
Autre membre de la famille__________________________
* (compléter responsable légal 1 pour l’un, responsable légal 2 pour l’autre même si responsabilité conjointe du père et de la mère)
Autorise à communiquer ses coordonnées (aux associations des parents d’élèves)
OUI
(grands-parents, tante, sœur, frère….)
NON
NOM* ________________________________
Mel (messagerie électronique) ____________________@__________________
PRENOM
_________________________
Tél Portable ___________________________________________
ADRESSE*
_________________________________________________ Tél Travail________________________________
_______________________________________________________________ Tél. domicile ______________________________
En France
Département
code Postal
Exemple
A l’étranger
Code : Situation emploi :
_ _
33
_ _ _
Ville___________________________
000
PAYS
________________________________
Exemple
MAURITANIE
Bordeaux
Ville___________________________
Nouakchott
Code : Profession : __________ (voir liste des codifications page 3)
______ (voir liste des codifications page 3)
ADRESSE DE L’ELEVE (si différente du responsable légal)
RESPONSABLE FINANCIER NOM (élève)_______________________________
PRENOM__________________CLASSE
ADRESSE
Mel
______________________________
___________________________________________
(messagerie électronique)
_____________________@_______________
Tél. domicile________________
Tél. portable______________________
PERSONNE A PREVENIR en cas d’urgence
NOM _________________________________PRENOM _____________________
Lien avec l’élève _____________________________
Tél domicile_____________________________ Tél travail ______________________
Tél. Portable________________________________
_
Mel (messagerie électronique) ___________________@_____________
(Toutes les rubriques sont à renseigner obligatoirement + case à cocher) Page 2/3
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CPGE 1ère année (Fiche renseignements)
Lycée Michel Montaigne – 118, cours Victor Hugo – 33075 Bordeaux Cedex
NOM (élève)__________________
_____________________
________
PRENOM________________ CLASSE _____________
RENSEIGNEMENTS BANCAIRES
Code établissement
_ _ _ _ _
Code guichet
Numéro du compte
_ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
clé
Nom titulaire du compte
NOM BANQUE ou CCP
ville
_ _
Joindre un RIB
ASSURANCE SCOLAIRE
OUI
Nom :
Adresse de la compagnie :
NON
N° Police : ___________________
Tél :
CODIFICATION DES EMPLOIS
EMPLOIS ET CATEGORIES SOCIALES
CODE : SITUATION EMPLOI :
1 : occupe un emploi
2 : au chômage
3 : Préretraite, retraite ou retiré des affaires
4 : autre situation (personne sans activité professionnelle et « non retraité » (femme au foyer))
_________________________________________________________________________________________________________________
CODE : DES PROFESSIONS ET CATEGORIES SOCIALES
AGRICULTEURS
ARTISANS, COMMERCANTS ET CHEFS D’ENTREPRISES
10
21
Artisans
EMPLOYES
22
Commerçants et assimiles
52
23
Chefs d’entreprises de dix salariés ou plus
53
CADRES ET PROFESSIONS INTELLECTUELLES SUPERIEURES
54
31
Professions libérales
55
33
Cadres de la fonction publique
56
34
Professeurs et assimilés
OUVRIERS
35
Professions de l’information, arts et spectacles
61
37
Cadres administratifs et commerciaux d’entreprises
66
38
Ingénieurs et cadres techniques d’entreprises
69
PROFESSIONS INTERMEDIAIRES
RETRAITES
42
Instituteurs
71
43
Professions libérales
72
44
Clergé, religieux
73
45
Professions administratives fonction publiques
76
46
Professions administratives com. des entreprises
AURES INACTIFS
47
Techniciens
81
48
Contremaître, agents de maîtrise.
82
SIGNATURE
PERE
Agriculteurs
Employés civils et agents de service fonction publique
Policiers et militaires
Employés administratifs d’entreprises
Employés de commerce
Personnels des services directs aux particuliers
Ouvriers qualifiés
Ouvriers non qualifiés
Ouvriers agricoles
Retraités agriculteurs exploitants
Retraités artisans, commerciaux et chefs d’entreprise
Retraités cadres et professions intermédiaires
Retraités employés et ouvriers
Chômeurs n’ayant jamais travaillé
Personnes sans activité professionnelle
(précédée du nom)
MERE
AUTRE RESPONSABLE
ELEVE
Lycée Michel Montaigne
Montaigne – 118, cours Victor Hugo – 33075 Bordeaux Cedex
Tél. : 05 56 91 10 10 – Fax 05 56 33 66 95 –E mail : [email protected] - [email protected]
Notre site : montaigne.bordeaux.free.fr
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