fais moi peur - Médiathèque de Suippes

Droit à l'image.
Concours photo
«fais moi peur»
Je soussigné :
NOM
:………………………………….
PRENOM
: …………………………………
ADRESSE
: ……………………………………………………
. ……………………………………………………
autorise l'auteur et la médiathèque intercommunale de Suippes à utiliser mon image ou celle de mes
enfants mineurs lors de l'exposition ou la reproduction des photos ci-après :
PHOTO 1 – Titre ………………………………………………………
PHOTO 2 – Titre ………………………………………………………
PHOTO 3 – Titre ………………………………………………………
Enfants mineurs :
NOM : ……………………………… PRENOM : ……………………………………………….
NOM : ……………………………… PRENOM : ……………………………………………….
La présentation de ces images et les éventuels commentaires s'y affairant ne doivent pas porter
atteinte à mon image, ma réputation ni à celles de mes enfants mineurs.
A : …………………………………
SIGNATURE :
Le : …………………………………
_______________________________________________________________________________
Autorisation parentale
Je soussigné(e) :…………………………………………………………
( ) Mère de l'enfant ( ) Père de l'enfant
( ) Représentant légal
Nom de l'enfant : ……………………….. Prénom : …………………………………..
Date de naissance de l'enfant : ……… /…………/…………
Déclare autoriser mon enfant à participer au concours « fais moi peur » organisé par la médiathèque
intercommunale de Suippes.
Date : ……………………………….
Signature du représentant légal :