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CADRE RÉSERVÉ AU SERVICE ADMINISTRATIF ESTAC : Inscription reçue le : ...................... Envoi Dossier : ............................ Retour Dossier : ...................................... Session : AUTOMNE HIVER PRINTEMPS PC - DP Remarque : ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... DOCUMENTS A FOURNIR Fiche de renseignements + Fiche sanitaire de liaison + Autorisation PHOTO DE L’ENFANT Parentale Copie des vaccinations du carnet de santé 1- FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom de l’enfant : ....................................................... Prénom : ............................................................ Fille Garçon Date de naissance : .................................... Lieu : ..................................... Comment avez-vous connu les Stages ESTAC ? Cochez la/les case(s) correspondante(s) Club Parrainage Tournoi/Mercredis du Foot ESTAC.fr/ESTAC.tv Stade de l’Aube/Boutique Stages été Commune Autre (Précisez) : ....................................................... Personne(s) à prévenir en cas d’urgence : 1ère personne Nom et prénom ......................................................... Adresse ................................................................... CP ......................... Ville .......................................... Tél. domicile ............................................................. Tél. portable ............................................................ 2ème personne Nom et prénom .................................................... Adresse ............................................................... CP ....................... Ville ........................................ Tél. domicile ........................................................ Tél. portable ........................................................ 2- AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) ......................................................................................................................................... Titulaire de l’autorité parentale et exerçant celle-ci sur : Prénom ...................................................... Nom ...................................................................................... Né(e) le ........................................................................ , déclare autoriser celui-ci / celle-ci* à participer à toutes les activités dans le cadre des STAGES ESTAC et reconnais avoir pris connaissance du programme et des conditions de participation que j’accepte sans réserve. Dans ce cadre, je déclare accepter que l’ESTAC procède éventuellement, à titre gracieux, à l’enregistrement vidéo et/ou à la prise de photographies de mon enfant lors de son stage. Je déclare, à titre gracieux, autoriser l’ESTAC à utiliser les dites images dans le cadre d’opérations de promotion de l’ESTAC. Je déclare abandonner à l’ESTAC, sans contrepartie, les droits d ‘exploitation susvisés ainsi que tout droit à l’image s’y rapportant, et renoncer à toute action à l’encontre de l’ESTAC du fait des exploitations susvisées qu’elle qu’en soit la date ou la forme. Je déclare exact les renseignements portés sur ces fiches et m’engage à les réactualiser si nécessaire. J’autorise l’organisateur à conduire mon enfant dans un véhicule personnel en cas de besoin médical et dégage l’organisateur de toute responsabilité. TOURNEZ SVP J’autorise l’organisateur à donner en mon lieu et ma place, toute autorisation nécessaire pour tout acte opératoire ou d’anesthésie qui serait décidé par le corps médical dans le cas où mon enfant serait victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide. Date : ...................................... Signature obligatoire du titulaire : 3- FICHE SANITAIRE DE LIAISON Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant le séjour de votre enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé. N’oubliez pas de joindre la copie des vaccinations du carnet de santé de votre enfant. ALLERGIES : L’enfant a-t-il déjà eu les allergies suivantes ? Pollen : OUI NON Acariens : OUI NON Animaux : OUI NON si oui, précisez Alimentaires : OUI NON si oui, précisez Médicamenteuses : OUI NON si oui, précisez Autre(s) : OUI NON si oui, précisez : : : : ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ Signes évocateurs et conduites à tenir : ..................................................................................................... ................................................................................................................................................................ MALADIES : L’enfant a-t-il déjà eu les Asthme : OUI Rubéole : OUI Varicelle : OUI Angine : OUI Scarlatine : OUI maladies suivantes ? NON NON NON NON NON Coqueluche : Otite : Rougeole : Oreillons : OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON TRAITEMENT : L’enfant suit-il un traitement ? OUI NON Si oui, merci d’apporter le jour du stage l’ordonnance et les médicaments correspondants. Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. INFOS COMPLEMENTAIRES : Régime alimentaire particulier : OUI Port de lunettes : OUI Appareils auditifs : OUI NON si oui, précisez : .................................................................. NON Difficultés de sommeil : OUI NON NON Enurésie nocturne : OUI NON N° de Sécurité Sociale dont dépend l’enfant : .................................................................. (obligatoire) MEDECIN TRAITANT : Nom : ............................................ Téléphone :....................................... Autres difficultés de santé ou informations que vous souhaitez porter à notre attention : ............................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez à tout moment d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant. Par ailleurs, en dehors de ce cadre, l’ESTAC peut être amenée à communiquer à d’autres sociétés ou partenaires commerciaux, vos noms, prénom et adresse ou autres données que vous nous avez transmises et ce exclusivement pour leur permettre de vous faire des offres commerciales. Si vous ne souhaitez pas que ces informations soient communiquées, veuillez cocher la case suivante :