(AEV) (conduite a tenir)

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Item n° 202 : Exposition accidentelle au risque de transmission
virale VIH, VHB et/ou VHC (AEV) (conduite a tenir)
OBJECTIFS TERMINAUX
I. Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime d’un AEV.
POUR MIEUX COMPRENDRE
Un accident d’exposition au risque de transmission virale VIH, VHB et/ou VHC (AEV) concerne toute personne exposée à un risque dans un cadre
professionnel (AES : piqûre avec une aiguille, coupure avec un objet tranchant, projection sur une plaie, une peau lésée ou une muqueuse...) ou non
(relation sexuelle, pratique d’injection de drogue…).
1. Risque de transmission
1-1. Accident d’Exposition au Sang (AES)

VIH : le taux de séroconversion après exposition percutanée au sang d’un patient infecté est estimé à 0,3 %.
Une prophylaxie par un traitement antirétroviral réduit ce risque sans le supprimer.

VHC : le taux de transmission après exposition percutanée se situe entre 1 et 3 %.

VHB : le taux de transmission après exposition percutanée chez un sujet non vacciné peut atteindre 30 % (patient source AgHBs+ et virémique).
La vaccination obligatoire chez les professionnels est l’élément majeur de prévention.
1-2. Accident d’Exposition Sexuelle

VIH : le taux de séroconversion est estimé aux alentours de 1 % après un rapport anal réceptif entre hommes, de 0,1 % après un rapport vaginal.
L’infectiosité est liée au niveau de réplication virale, majorée par les IST associées, les menstruations ou tout saignement au cours des rapports sexuels.

VHB : le taux de séroconversion est aux alentours de 50 %.

VHC : le risque est significatif en cas de relation sexuelle traumatique (saignement, viol...).
i
PRISE EN CHARGE IMMéDIATE D’UNE PERSONNE VICTIME D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG (AES) :
ACCUEIL DE LA VICTIME ET RECUEIL D’INFORMATIONS
1. Soins immédiats : nettoyage de la plaie

Blessure ou piqûre : nettoyage immédiat à l'eau courante et au savon (l’effet recherché est une détersion, et l’élimination des matières organiques
apportées par l’accident (sang), ne pas utiliser un produit hydro-alcoolique), rinçage, antisepsie (5 minutes au moins) : Javel à 2,5 % de chlore actif
diluée au 1/5 ou au 1/10, dakin, ou à défaut alcool à 70°, polyvidone iodée.

Projection muqueuse (conjonctive...) : rinçage immédiat abondant au sérum physiologique (5 minutes au moins).
2. Il s’agit généralement d’un accident du travail

Déclaration d’accident de travail obligatoire dans les 48 heures.

Rédaction d’un certificat médical initial décrivant la blessure et notifiant expressément qu’il s’agit d’un accident avec risque de séroconversion VIH
nécessitant un suivi sérologique prolongé de 3 mois.
3. Recherche du statut sérologique du patient source

Sérologie VIH, et en cas de positivité : charge virale VIH, dernier génotype connu (notion de résistance à certains antirétroviraux ?).

Sérologie VHC, et en cas de positivité recherche de réplication virale (ARN VHC).

Si la victime n’est pas immunisée contre l’hépatite B (l’immunité post-vaccinale est prouvée par un titre d’anticorps HBs > 100 U/l ou > 10 U/l avec
recherche d’antigène HBs négative), recherche d’Ag HBs chez le patient source et, en cas de positivité, recherche de réplication virale (ADN VHB).

Si le statut sérologique du patient source n’est pas connu, et après son accord (hors situation où le patient source est dans l’impossibilité de répondre
à une proposition de test [coma…]), il faut réaliser en urgence les sérologies VIH, VHC et éventuellement VHB ; pour le VIH, préconiser l’utilisation des
tests de diagnostic rapide dont les résultats sont disponibles en moins d’une heure.
4. Risque VIH : traitement antirétroviral post-exposition (TPE)
4-1. Décision de mise en route d’un TPE

En urgence, au mieux ≤ 4 h suivant l’accident, au plus tard jusqu’à 48 heures.

Par le médecin référent VIH préférentiellement.

À défaut, par le médecin des urgences (après éventuel avis téléphonique du médecin référent).

Au-delà de la 48e heure après l’exposition, la mise en route d’un TPE semble sans intérêt (expose inutilement à un risque de iatrogénie).
Pilly - Préparation ECN - Item 202 - ©CMIT
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Item 202
T202-1 - Accidents exposant au sang
Patient source
Infecté par le VIH
De sérologie inconnue
Prophylaxie recommandée
Risque et nature de l’exposition
Important
- piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire (artériel ou veineux)
Intermédiaire
- coupure avec bistouri
- piqûre avec aiguille IM ou SC
- piqûre avec aiguille pleine
- exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact > à 15 minutes
- morsure profonde avec saignement et exposition < 48 h
Minime
- autres cas
- piqûres avec seringues abandonnées
- morsures légères, crachats ou griffures
Prophylaxie recommandée*
Prophylaxie non recommandée
* Accident avec exposition au sang d’un patient connu infecté par le VIH, suivi, traité, indétectable depuis plusieurs mois et dont la charge virale a pu être re-contrôlée juste après l’accident et
s’avère toujours indétectable : dans ce cas particulier, lorsque le référent revoit la personne exposée, 48 à 96 h après l’instauration du TPE, le TPE pourra être interrompu
4-2. Prophylaxie antirétrovirale

Trithérapie (généralement 2 analogues nucléosidiques et une anti-protéase boostée par du ritonavir) : choix préférentiel : ténofovir/emtricitabine
+ lopinavir/ritonavir.

Lorsque le patient source est connu comme infecté par le VIH, le choix des antirétroviraux se fera au cas par cas en prenant en compte sa charge
virale, les traitements (actuels et antérieurs) et son génotype si virus muté. Un recours au médecin référent VIH s’impose alors d’emblée.
La prophylaxie est initialement prescrite pour une durée initiale de 2 à 4 jours.
Le patient doit être revu par le médecin référent VIH : décision de poursuivre ou non la prophylaxie pour une durée totale de 28 jours.
4-3. Autres mesures
Informations à la victime

Modalités de la prophylaxie post-exposition.

Incertitudes sur l'efficacité de cette prophylaxie.

Effets secondaires possibles.

Expliquer et prescrire une contraception mécanique (préservatifs).

Exclusion du don du sang pendant 3 mois (même si TPE non prescrit).
5. Modalités de la prise en charge des risques VHB et VHC
5-1. Risque VHC

Il n’existe pas de prophylaxie vis-à-vis du risque VHC.

La prise en charge rapide d’une éventuelle infection aiguë post-exposition (séroconversion, mise en évidence d’une PCR ARN VHC qualitative positive) permettra la mise en route d’un traitement antiviral efficace.

Un suivi clinico-biologique s’impose donc et doit être programmé dès la consultation initiale.
5-2. Risque VHB
Théoriquement, l'ensemble des personnels soignants et de laboratoire est vacciné contre l'hépatite B.
Le risque de transmission du VHB au cours d'un AES est nul chez les répondeurs à la vaccination.
(il est possible d’affirmer qu’une personne est répondeuse si elle a présenté, lors d’un contrôle antérieur, un taux d’anticorps anti-HBs > 100 UI/ml ou
un taux d’anticorps anti-HBs compris entre 10 et 100 UI/ml associé à une recherche d’Ag HBs négative)
En cas d'AES :

Chez une personne non vaccinée ou non répondeuse à la vaccination anti-VHB (non-réponse après 6 injections de vaccin) (CAT Cf.T202-2).

Chez une personne préalablement vaccinée n’ayant jamais contrôlé son taux d’anticorps : doser le titre anti-HBs ; si le taux d’anticorps anti-HBs est
< 10UI/ml le jour où elle consulte pour AES, refaire une injection de vaccin en même temps que les immunoglobulines et titrer les anticorps après
1 mois. Si le titre est élevé (supérieur à 10 UI/ml) il est inutile de poursuivre, la personne est répondeuse et protégée.
T202-2 - Conduite à tenir face au risque VHB au cours d'un AES
Personnel accidenté
Immunisé
Patient source
Sérologie inutile
Sérologie dans les 48 h
Non vacciné
ou
vacciné mais sans preuve d’une réponse au vaccin et avec un taux d’Ac anti-HBs < 10 UI/ml
le jour de l’accident
Ag HBs + 
Ig humaines anti-hépatite B + vaccin ou rappel
Ag HBs - 
Vaccin ou rappel à discuter
200
CAT sous 72 heures
Aucune
Item 202
6. Bilan initial et suivi de la victime d’un AES (Cf. T202-3)
T202-3 - AES : Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB
AES traité
NFS, ALAT, créatinine
J0
Test de grossesse
Sérologie VIH, VHC
Anticorps anti-HBs si vacciné sans taux connu
NFS, ALAT, ± créatinine
J15
NFS, ALAT, ± créatinine
J30
PCR VHC si PCR + chez sujet source
S6
M2
M3
Sérologie VIH
M4
Sérologie VIH
Sérologie VHC et ALAT si risque VHC
Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné
II
AES non traité
Sérologie VIH
Sérologie VHC + ALAT
Sérologie VIH
PCR VHC et ALAT si PCR + chez sujet source
Sérologie VIH
Sérologie VHC et ALAT si risque VHC
PRISE EN CHARGE IMMéDIATE D’UNE PERSONNE EXPOSéE AUX SéCRéTIONS SEXUELLES
1. Accueil

Déterminer l’heure et la nature du rapport à risque.

Rechercher les facteurs augmentant le risque de transmission : infection génitale, lésion génitale, ulcération, rapports anaux, rapports sexuels pendant les règles, saignement au cours des rapports, partenaire appartenant à un groupe à risque.
2. Indications du traitement post-exposition sexuelle vis-à-vis du VIH (Cf. T202-4)
T202-4
Risque et nature de l’exposition
Rapports anaux
Infecté par le VIH
Rapports vaginaux
Fellation
Prophylaxie recommandée2
Prophylaxie recommandée*
Expositions sexuelles
Patient source
De sérologie inconnue
Prophylaxie recommandée si personne source ou situation reconnue à risque1
Ou si rapport homosexuel masculin quel que soit le résultat du test de dépistage rapide éventuellement réalisé
chez le partenaire source
Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque1
Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque1
1
Notion de personne source à risque : usager de drogue par voie intraveineuse ; - homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection
VIH est supérieure à 1 % - Notion de situation à risque : prise de substances psychoactives ; partenaires sexuels multiples.
2
Accident avec exposition à patient connu infecté par le VIH, suivi, traité, indétectable depuis plusieurs mois et dont la charge virale a pu être re-contrôlée juste après l’accident et s’avère
toujours indétectable : dans ce cas particulier, lorsque le référent revoit la personne exposée, 48 à 96 h après l’instauration du TPE, le TPE pourra être interrompu
3. Prise en charge des expositions sexuelles lors de violences (Cf. T202-5)

Procéder à une anamnèse des faits.

Procéder à une évaluation psychologique.

Procéder à un examen clinique général.

Procéder à un examen gynécologique après avoir réalisé les prélèvements (examen de l’hymen, toucher vaginal, examen de l’anus...).

Réaliser des prélèvements dans un but médico-légal pour rechercher des spermatozoïdes et permettre une identification génétique de l’agresseur,
et à la recherche d’IST (gonocoque, Chlamydia).

S’enquérir de la date des dernières règles.

Réaliser un bilan sérologique initial : VIH, VDRL et TPHA (syphilis), hépatites B et C.

Détermination des préjudices.

Rédaction d’un certificat médical.

Prévention d’une grossesse par contraception d’urgence (pilule du lendemain) soit oestro-progestative : ethinylestradiol/levonorgestrel (2 cp à
renouveler 12 h après), soit progestative pure : levonorgestrel (1 cp à renouveler 12 h après).

Prévention des IST bactériennes Chlamydia et gonocoque : azithromycine en prise unique plus cefixime en prise unique ou ceftriaxone IM.

Assistance psychologique immédiate.

Proposer une sérovaccination par Ig anti-HBs et une vaccination contre l’hépatite B.
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Item 202
4. Bilan initial et suivi d’une personne exposée aux sécrétions sexuelles (Cf. T202-5)
T202-5 - Exposition sexuelle : Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB
Exposition sexuelle traitée
NFS, ALAT, créatinine
J0
Test de grossesse
Sérologie VIH
Anticorps anti-HBs
ou dépistage par anti-HBc
TPHA, VDRL
NFS, ALAT, créatinine si ténofovir
J15
NFS, ALAT, créatinine si ténofovir
J30
TPHA, VDRL
Chlamydiae
TPHA, VDRL
S6
Chlamydiae
Sérologie VIH
M2
M3
M4
Exposition sexuelle non traitée
(NFS, ALAT)
Sérologie VIH
TPHA, VDRL
Sérologie VIH
Actualités

Prise en charge des situations d’exposition au risque viral
Rapport Yeni 2010
202