ANESTHESIE OBSTETRICALE ET NON OBSTETRICALE

ANESTHESIE
OBSTETRICALE ET NON
OBSTETRICALE CHEZ LA
FEMME ENCEINTE
Dr Christophe FROT
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Avicenne, Bobigny
[email protected]
Pathologie les plus fréquentes
• Non-obstétricales:
–
–
–
–
Digestives (appendicite aigue, cholecystite,etc)
Urologique (JJ)
Gynéco-obstetricale (torsion d’annexe)
Traumatismes
– Très rarement neuro/cardiochirurgie/oncologie
• Obstétricales: IVG, IMG, GEU, cerclage
• Un cas à part: la GEU
Règles générales
La pathologie sous-jacente et/ou l’acte chirurgical plus
que l’anesthésie elle-même sont responsable des
modifications du devenir des enfants
Retarder tout geste chirurgical qui pourrait être réalisé
après la fin de la grossesse
Si la chirurgie est indispensable à court/moyen terme,
éviter de la programmer pendant le premier trimestre
Augmentation du risque de fausse-couche, de MAP et
d’accouchement prématuré
Préférer l’anesthésie locorégionale si possible
Position du problème
• 0,5 à 2% des femmes enceintes
– Tout anesthésiste peut y être confronté
– Nécessité d’une bonne connaissance de la
physiologie de la femme enceinte
• Nécessité d’une conduite thérapeutique
appropriée
– Contraintes physiologiques materno-fœtale
– Risque tératogène peu ou pas existant
– Pas de recommandations formalisées
• Prise en charge individualisée, au mieux en
collaboration avec un obstétricien
Risques principaux
Pour la mère:
Risque général de l’anesthésie
Risque modifié par la physiologie de la
grossesse
Pour le fœtus:
Avortement tardif
Menace d’accouchement prématuré
Accouchement prématuré
Hypoxie fœtale
Risque tératogène
Période à risque = 1er trimestre
Effet tératogène chez l’animal: N2O, benzodiazépines, halogènes (?)
Aucune étude clinique chez l’humain n’a démontrée d’effet
tératogène des agents anesthésiques
(sur un risque malformatif de base de 2 à 3%)
1
Risque de MAP (1)
LE PLUS SOUVENT LIE A LA PATHOLOGIE!
15 à 45% si pathologie infectieuse intra-abdominale après 23SA,
8% de prématurité (> si péritonite)
Risque persistant au moins pendant la 1ère semaine postopératoire
La tocométrie doit être réalisée de façon régulière en période
postopératoire dans les situations à haut risque (si le terme le
permet)
Pas de consensus sur la nécessité de réaliser (ou non) une
prophylaxie tocolytique
Traitement tocolytique si travail prématuré.
Risque de MAP (3)
En pratique:
Risque de MAP (2)
• Situations à risque : une infection et un geste
chirurgical intra-abdominal => tocolytiques
administrés systématique
• la prévention de la prématurité (corticothérapie) est
surtout utile avant 34 semaines
• les tocolytiques exposent à leurs propres effets
indésirables, plus importants avec les βmimétiques
qu’avec la nicardipine (ex: hypotension, d’oedème
pulmonaire, fibrillation auriculaire, !!!!! Si infection
maternelle et prise de corticothérapie)
Passage trans-placentaire
Le transfert placentaire est accru si :
la nicardipine dans un centre non spécialisé en
obstétrique, l’atosiban (Tractocile™) si
échec(avant 34SA) et centre périnatal.
La surveillance du RCF peut être utile,
notamment à partir de 24 SA.
Le poids moléculaire est petit
La liaison aux protéines plasmatiques maternelles faible
La substance est lipophile et non ionisée
La concentration plasmatique (M) est élevée
Le débit cardiaque (M) est élevé
En situation d’acidose foetale (accumulation)
NB: les anesthésiques IV diminuent la variabilité du
RCF et celui-ci est alors d’interprétation délicate.
La plupart des agents anesthésiques diffusent
librement!
Passage trans-placentaire
Après injection chez la mère:
Thiopental, propofol, morphiniques
liposolubles:
=> Pic à 1 min dans la veine ombilicale
=> Pic à 3 min dans l’artère ombilicale
Curares
=>Passage très faible
=>Pas de risque pour le foetus
Particularités chez la femme
enceinte (1)
• Thiopental:
– Pas de répercussion des doses retrouvées dans le sang
foetal sur le score d’Apgar
– Tachycardie maternelle
– Diminution de la PA et du débit sanguin utérin
• Propofol:
– Pas d’AMM
– Induit plus d’hypotension
– Nombreuses études concernant la césarienne: absence de
retentissement foetal particulier
2
Particularités chez la femme
enceinte (2)
Attention à la kétamine:
Si dose > 1,1 mg/kg augmentation +++ du tonus et
contractilité utérine
Déconseillée chez la femme enceinte sauf césarienne
Etomidate:
Possible en cas d’hémodynamique précaire
Particularités chez la femme
enceinte (4)
N2O:
Faible passage transplacentaire
Favorise dépression néonatale si administration
prolongée
( si césarienne: O2-N2O (50%/50%) avant hystérotomie et après
clampage du cordon, O2 pur entre ces temps pour éviter
l’hypoxie fœtale, surtout si SFA)
Stratégie anesthésique (1)
Consultation d’anesthésie:
Détection des situations à risque
=> Intubation difficile, estomac plein, allergie,
hémorragie…
Vérifier la faisabilité d’une ALR
Demande d’un avis obstétrical, cardiologique,
neurologique…
Particularités chez la femme
enceinte (3)
Intérêt des halogénés:
Respect du débit sanguin utéro-placentaire
Baisse du tonus utérin
Effet tocolytique+++
Intérêt +++ en chirurgie abdomino-pelvienne
Particularités chez la femme
enceinte (5)
Morphiniques:
Traverse rapidement la barrière foeto-placentaire
Si césarienne, doivent être injectés après le clampage du
cordon. Seule exception: HTA, toxémie… injection à
l’induction (rémifentanil a` 0,5-1µg/kg).
Stratégie anesthésique (2)
Prémédication:
Chirurgie pdt grossesse = source d’angoisse pour
la patiente +++
=> Hydroxizine
Anti-acide: avant induction, à partir de 20SA
pour prévenir le syndrome de Mendelson
Cimétidine 200mg + citrate de Na+0,3M(Tagamet®
effervescent)
Ranitidine 300mg effervescent 2cp
3
Stratégie anesthésique (3)
Stratégie anesthésique (4)
Maintien de l’hémodynamique (HD) maternelle:
Maintien de l’oxygénation maternelle:
Préoxygénation avant induction
FiO2 > 50% en per-opératoire
Induction:
Installation en DD, avec inclinaison en DLG de 10°
Pré-oxygénation: pendant 3 à 5 min à FiO2 = 1 ou
8 inspirations mobilisant la capacité vitale
Débit utéro-placentaire dépendant de l’HD
maternelle
Eviter une PAS < 100 mmHg
Prévention compression cave dès le 2ème trimestre
Expansion volémique avant AG ou ALR
(cristalloïdes+++, autorisation récente des HEA)
Correction de l’hypoTA par remplissage +
vasopresseur (éphédrine et/ou phényléphrine)
Maintien de l’hémoglobine > 8g/dl
Stratégie anesthésique (5)
Induction:
Thiopental
4-6 mg/kg, doses moindres en début de grossesse
Propofol:
2 – 2,5 mg/kg
Séquence rapide (moins d’1 minute mais pas de
précipitation!!!)
Succinylcholine: 1,5mg/kg
Manoeuvre de Sellick
IOT avec sonde de calibre moindre ( 6,5 ou 7 )
Matériel d’intubation difficile à proximité
Aspiration à portée de main
Stratégie anesthésique (7)
Anesthésie loco-régionale:
A privilégier
Augmentation de sensibilité aux anesthésiques
locaux (réduire les doses de 20-30%)
Blocs centraux:
Remplissage vasculaire avec cristalloïdes
Prévention du syndrome aorto cave +++ DLG de 10°
Drogues vasoactives (éphédrine, phényléphrine)
Stratégie anesthésique (6)
• Entretien:
– Morphiniques:
• => Sufentanil, remifentanil
– Halogénés:
• => MAC en début de grossesse
• => Effet tocolytique
– Curares:
• Monitorage / décurarisation
• Acétylcholine stimule le tonus utérin
Stratégie anesthésique (8)
En post-opératoire:
Structure avec maternité, réanimation néonatale
Maintien PAS > 100 mmHg et oxygénation correcte
Surveillance fœtale
Tocolyse (systématique?) si situation à risque
Analgésie post-op (paracétamol, morphine, CI aux
AINS au 3ème trimestre, néfopam et tramadol =
études cliniques insuffisantes)
Prévention thrombose veineuse
4
Surveillance fœtale
A partir de 24 SA
Si chirurgie mineure: RCF pré-op et pos-top
Si chirurgie majeure, enregistrement RCF perop si
possible
Prise en charge multidisciplinaire
Analyse du tracé
Traitement de la MAP
Coeliochirurgie (2)
Avantages: les avantages « généraux » de la
cœlio
Petites incisions = mobilisation précoce = diminution
du risque thrombo-embolique
Reprise du transit plus rapide
Diminution des adhésions post op et des occlusions
Durée moindre d’hospitalisation
Coeliochirurgie (4)
Meilleure période: 2ème trimestre (<30SA)
Principales indications: appendicectomie,
cholécystectomie, kystectomies ovariennes,
Conversion rapide si difficulté per op
Praticien entraîné
Coeliochirurgie (1)
Les contraintes
Les contraintes:
Pression intra-abdo = débit cardiaque = débit
sanguin utérin
Pression artérielle par des résistances vasculaires
Difficultés techniques liées à la taille de l’utérus gravide
Coeliochirurgie (3)
Reedy, Am J Obstet Gynecol 1997
Comparaison de 2181 laparoscopies vs 1522
laparotomies entre 4 et 20SA (de 1973 à 1993)
Pas de différence entre les 2 groupes concernant les
poids de naissance, les RCIU, la prématurité
(augmenté / population générale)
Pas d’augmentation des malformations
Coeliochirurgie (5)
Anesthésie générale avec intubation
Pression d’insufflation < 15mmHg
Ventilation maternelle adaptée
Surveillance foetale (????)
5
IMG
Consultation d’anesthésie 48h avant si possible (au mieux
dans un lieu différent de la consultation d’obstétrique)
IMG pour cause fœtale (malformation, anomalie
chromosomique), plus rarement pour cause maternelle (cancer
intercurrent, cardiopathie grave, Hellp syndrome précoce…)
souvent > 14SA
ALR ( si absence de CI)
Informer des risques maternels de l’AG et de l’ALR
Fœticide si > 22 SA
Autres
Cerclage:
Début 2ème trimestre = estomac plein
Au mieux ALR (rachi)
IVG tardive (14 SA):
Estomac plein ?
Pas de prise en charge foetale
AG/ ALR
Traumatisme
• Prise en charge IDENTIQUE à la
population générale
• Réanimation: hémodynamique, ventilation
oxygènation
• Prise en charge au mieux dans un centre
« mixte » polytraumatisé/maternité
• Surveillance fœtale prolongée, même pour
choc modéré
Fausse-couche tardive
14SA: expulsion en salle de travail
Révision utérine quasi systématique
Péridurale en place avant tout geste foetal (si
nécessaire) ou avant début du travail
Discuter sédation avec la patiente (surveiller sédation
et FR)
Si CI à APD, proposer PCA sufentanil ou rémifentanil
(+++)
Si AG à l’expulsion, IOT en séquence rapide
(discussion?)
Traumatisme
• 6 à 7% des femmes (AVP, chutes, choc,
agressions…)
• 1ère cause non-obstétricale de décès
maternelle (3/104, idem population générale)
• Principal risque: décollement placentaire
– => hémorragie fœtomaternelle, mort fœtale
• Pronostic fœtal lié également à la gravité
de l’état maternel.
Traumatisme
Particularité de la prise en charge:
Décubitus latéral
Echographie +++
Bilan radio avec protection utérine
Bilan obstétrical / toco
Test de Kleihauer / anti-D
6
Traumatisme
Irradiation:
Traumatisme
Rayon X:
Evolution du risque pour le fœtus pendant la grossesse:
FCS=>malformation=>cancer
MAIS le risque d’exposition est faible et le bénéfice/risque
est à évaluer en permanence
Choisir tous les moyens de réduire la dose :
indication absolue,
nombre de clichés réduits au minimum,
collimation maximale du faisceau,
interdiction de la scopie sauf nécessité absolue,
position réduisant la dose au foetus,
scanographie évitant le foetus ou petit nombre de coupes
scanographiques plutôt que cliché standard.
Analgésie post-opératoire
Ordre de grandeur:
Rx thorax 10 µGy
Scanner spiralé au 3ème trimestre: 50 à 130 µGy
Dose maximum autorisée chez le personnel exposé: 5mGy
Arbre décisonnel
• ALR+++
• Paracétamol
• Morphine
• PAS d’AINS (3ème trimestre+++)
Conclusion: des principes
généraux…
• Risque de MAP et de prématurité, risque tératogène
extrèmement faible voire nul
• Pas de recommandation formelle, prise en charge
individualisée (en fonction du terme, de la pathologie, de
l’équipe et du lieu)
• Un territoire supplémentaire (fœtus+placenta),
dépendant de l’hémodynamique maternelle
• Compression cave, risque d’inhalation et d’intubation
difficile
• ALR si possible
Attention!
Difficulté ou retard de diagnostic lié à la grossesse:
risque de délais dans la prise en charge et la
mise en œuvre d’un traitement urgent =>
potentiellement cause principale des
complications observées
La femme est prioritaire sur la
grossesse
attention aux errances et aux conduites inappropriées,
bénéfice/risque
approche pluri-disciplinaire
7
Un cas à part:
Grossesse extra-utérine (1)
Définition: la nidation ectopique de
l'oeuf en dehors de la cavité utérine
Localisation : 98% tubaires (78%
ampoulaire, 20% isthmique), 1.3%
abdominales, 0.1% ovariennes.
Pronostic grave, il met en jeu la vie de la
femme et sa fécondité
Fréquence : 1 sur 300 grossesses
La grossesse ne va jamais à terme!!
Grossesse extra-utérine (2)
Étiologies
Séquelles de MST, Salpingites
Tabac!!!
Endométriose ( cellules de l'endomètre dans la trompe de
Fallope)
Chirurgie tubaire (GEU!)
Anomalie congénitale
Stérilet
Examen clinique:
Hémorragies + douleurs pelviennes
Evolution vers une hémorragie
Grossesse extra-utérine (3)
Examens complémentaires:
HCG plasmatique: si grossesse normale, il double
toutes les 48h; si le taux chute, il peut s'agir d'une
fausse couche; si GEU, le taux stagne.
Échographie pelvienne
Coelioscopie (élimination d'un kyste
hémorragique).
Seule la vision d'un embryon dans le sac dans
l'utérus est signe d'absence d'une GEU.
Grossesse extra-utérine (5)
Traitement médical: dans les formes précoce,
METHOTREXATE et surveillance prolongée du taux
de βHCG.
Traitement chirurgical:
coelioscopie:
Chirurgie conservatrice, garder la trompe de Fallope = salpingotomie
ablation de la trompe de Fallope = salpingectomie
laparotomie (ouverture de l'abdomen)
Prévention des endométrioses et infections!!!
Grossesse extra-utérine (4)
Évolution:
Si traitement précoce: stérilité du côté lésé (30-40%) mais
risque de récidive (12%)
Forme non diagnostiquée:
Hématome progressif, douleur scapulaire, syncope, fièvre, subictère
Rupture cataclysmique: douleur brutale avec vertiges (rupture de la
trompe = collapsus), hémopéritoine
La GEU reste la 1ère cause de mort maternelle au
premier trimestre de grossesse!
=> URGENCE CHIRURGICALE
Grossesse extra-utérine (6)
Risque de choc hémorragique !!!
Voies veineuses
Groupe, RAI, NFS, coagulation
Transfusion de sang compatibilisé, phénotypé ou O(traitement préventif de l'allo-immunisation rhésus)
Induction séquence rapide (morphiniques car patiente très
algique!!!)
Etomidate selon état hémodynamique
Curarisation per-op (cœliochirurgie)
8