Dossier d inscription saison 2016 2017

1er club de France en boxe éducative 2014
Cot
CM ou L
Ph
1E
1e
Complet le :
Nom :
Prénom :
Poids (obligatoire) :
KG
Date de naissance : _______ / _______ / ________
Lieu de naissance : _________________________
Nationalité : ___________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville :
Portable
Personnel :
0
Tél. Fixe :
Portable Père :
0
Portable Mère :
0
E-mail perso (ou responsable légal), obligatoire : ____________________________________@__________________________________________
Règlement intérieur et autorisation de droit à l’image :
Je soussigné M. Mme ______________________________________ m’engage à respecter ou faire respecter par mon enfant le règlement intérieur, autorise ma
prise de photo ou celle de mon enfant et son utilisation par l’association (si refus, écrire au siège du club).
Tout paiement est définitif même en cas d’abandon de l’activité.
Autorisation de rentrer seul(e) pour les mineurs :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise mon enfant _________________ à rentrer seul après le cours.
Fait le : ______________________
Signature (obligatoire)
BOXING DE LA VERRIERE
Association Loi 1901 – SIRET : 531 918 738 000 18 – Code APE : 94 99 Z – Agréer DDCS (Jeunesse et Sports) : APS 78-1274
Siège social : Hôtel de Ville – Avenue des Noës – 78 320 La Verrière
www.boxingdelaverriere.fr
Contact : [email protected]
JUIN 2016
(A COMPLETER OBLIGATOIREMENT)
Feuillet de règlement
 Baby 130€  Poussin 150€
Tarif Normal
 Educative 170€
 Olympique (amateur) 200€
Loisirs
REDUCTIONS Non cumulable
Fratrie (mineur)
 20€
 20€
 20€
 40€
2ème année / Féminin
 10€
 10€
 10€
 10€
X
X
X
 40€
Mineur
Total à payer :
Payé par :
________________ €
 Chèque : A l’ordre du Boxing de La Verrière
(Si paiement en 2 fois, noter la date d’encaissement souhaitée au dos du chèque en fin ou début de mois)
Paiement définitif (les chèques en attente seront encaissés aux dates convenues) même en cas
d’arrêt de l’activité. AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA FAIT MEME PARTIEL
 Espèces : paiement en 1 seule fois obligatoire.
N° du chèque
1er versement
(minimum 60 €)
2ème versement
Banque
Mois d’encaissement
(début de mois)
Montant
Espèce
€
€
€
HORAIRES
Salle de boxe (1er étage) - Gymnase du Bois de l’Etang
2 rue Emile Dureuil - 78320 La Verrière
BABYBoxe (5 et 6 ans) Mixte
2010-2011
Lundi
17h30 - 18h30
POUSSIN Boxe (7 à 9 ans) Mixte
2007-2008-2009
Mardi et Jeudi*
18h30 - 19h30
* si effectif suffisant
Lundi, Mercredi et Jeudi*
Boxe EDUCATIVE (10 à 15 ans) Mixte
2001 à 2006
18h45 – 19h45
* si effectif suffisant
Vendredi * Compétiteurs seulement à partir de 2003 19h45 -21h45
* période de compétition et si effectif suffisant
Boxe OLYMPIQUE (13 à 34 ans) Mixte Lundi, Mardi*, Mercredi, Jeudi*,
1981 à 2003
Vendredi*, Samedi* et Dimanche*
Boxe LOISIRS (14 à 77 ans) Mixte
19h45 -21h45
* période de compétition et si effectif suffisant
1 cours d’essai (gratuit) possible - Inscription sur place aux horaires d’entraînement
Renseignements www.boxingdelaverriere.fr ou par courriel à [email protected]
REDUCTIONS
BABYBOXE
POUSSINBOXE
BOXE EDUCATIVE
(licence comprise)
BOXE LOISIRS
& OLYMPIQUE
(licence comprise)
Fratries (mineur)
110€
130€
150€
160€
2ème année
Féminin
120€
140€
160€
190€
Tarif Normal
130€
150€
170€
200€
- de 18 ans
160€
CHEQUE CAF et COUPON SPORT (ANCV) ACCEPTE
Paiement en plusieurs fois possible
BOXING DE LA VERRIERE
Association Loi 1901 – SIRET : 531 918 738 000 18 – Code APE : 94 99 Z – Agréer DDCS (Jeunesse et Sports) : APS 78-1274
Siège social : Hôtel de Ville – Avenue des Noës – 78 320 La Verrière
www.boxingdelaverriere.fr
Contact : [email protected]
JUIN 2016
Documents à fournir :
Adhésion :
 Bulletin d'adhésion et acceptation des statuts et règlement intérieur
 Cotisation annuelle
 Certificat médical d'aptitude à la pratique de la boxe anglaise ou Licence pour les compétiteurs
 2 photos d’identité (1 seul en Babyboxe-Poussinboxe et Boxe loisirs)
 1 enveloppe longue timbrée (20gr) à vos noms et adresse (vendu 1€ au club)
 1 enveloppe format A5 timbrée (100gr) à vos noms et adresse (vendu 2€ au club)
Matériel à fournir :
Matériel obligatoire :  Protège-Dents (vendu au club 5€)
 Bandes (vendu au club 6€ à 8€) ou Mitaine pour les Babyboxe (vendu au club 8€)
 Tenue de sport (Chaussures propre de salle obligatoire)
 Chaussure de boxe pour boxeurs éducatifs-amateur-loisirs (vendu au club sur commande entre 25 et 35€)
 Bouteille d’eau obligatoire
 Coquille pour les compétiteurs seulement (vendu au club 10€)
Matériel conseillé (vendu au club) :  Gant d’entraînement (20 à 40€) vendu au club
 Gants de sac (15-20€) vendu au club
 Casque (15 - 60€) vendu au club
 Corde (20€) vendu au club
 Teeshirt floqué du club (15€) et Sweat floqué du club (20€) : Tarifs adhérents !
 Veste zippé floqué du club (30€): Tarifs adhérents !
ATTESTATION DE PAIEMENT
Je soussigné MOUSSA Hamza, Président du Boxing de La Verrière, atteste que
Madame – Mademoiselle - Monsieur -: ___________________________________
A versé une cotisation annuelle de ________ € pour la saison 2016-2017
Pour faire valoir ce que de droit.
Hamza MOUSSA
Président