BULLETIN D`ENGAGEMENT DEFINITIF QUAD / MOTO Equipage n

BULLETIN D’ENGAGEMENT DEFINITIF QUAD / MOTO
Equipage n°………
TRES IMPORTANT : Tous les renseignements demandés ci-dessous sont indispensables à la préparation de votre dossier,
qui sera envoyé, s’il est complet, aux autorités du pays concerné. D’avance, nous vous remercions de bien vouloir
compléter ce document avec le plus grand soin en lettres CAPITALES. Document à nous retourner dûment rempli
accompagné de deux photos d’identité par personne au plus tard le 2 août. Le paiement correspondant doit quant à lui
nous parvenir avant le 10.09.2013.
CATEGORIE :
 quad
 moto
VEHICULE :
MARQUE …………………………… TYPE ……………………………… IMMATRICULATION …………………………………..
ENERGIE………….. PUISSANCE FISCALE ……………………CARROSSERIE……………………NB DE PLACES…………
PROPRIETAIRE……………………………………………………..DATE DE 1ERE MISE EN CIRCULATION……………………
N° DE SERIE………………………………………………………………………………………………………………………………...
LOCATION :
 OUI
LOUEUR : ------------------------------------------
 NON
PILOTE :
NOM & PRENOM …………………………………………………………………….. NATIONALITE…………………………………
ADRESSE DOMICILE……………………………………………………………………………………………………………………...
CP………………………………........... VILLE……………………………………. PAYS………………………………………………
EMAIL…………………………………………………………………………………RHESUS ET GROUPE SANG…………………
TEL DOM. ……………………………………………………. TEL PORTABLE/ GSM………………………………………………..
PROFESSION………………………………………………… DATE ET LIEU DE NAISSANCE……………………………………
N° DE PASSEPORT…………………………………………. DELIVRE LE…………………….. PAR………………………………
N° PERMIS……………………………………………………. DELIVRE LE ……………………. PAR………………………………
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE : (Nom et numéro de téléphone)
POUR LA PILOTE : ………………………………………………………………………………………………………………………..
IL EST IMPERATIF DE COMPLETER TOUS LES CHAMPS – PASSEPORT OBLIGATOIRE POUR LE MAROC
 Si vous bénéficiez d’un engagement spécifique, cochez la case correspondante :
 Super-privilège
 Avant-première
 Privilège
 Autre
 Merci de nous indiquer votre mode de transport personne et véhicule vers le Maroc afin que nous prenions des
dispositions pour le passage bateau.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Information à nous communiquer impérativement avant le 2 août 2013
 Assurance rapatriement personne et véhicule
Si vous possédez une assurance spécifique (souscrite en plus de l’assurance prise avec l’organisation), merci de
nous indiquer les coordonnées de vos contrats.
VEHICULE : MARQUE………………………Cie………………………Tel………………………n° de contrat…………………….
PILOTE : NOM………………………………..Cie……………………... Tel…………………….. n° de contrat…………………….
REGLEMENT A J-30 AVANT LE DEPART (10.09.13), CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI
Chèque libellé à l’ordre de DESERTOURS, virements & CB acceptés
- ENGAGEMENT PAR EQUIPAGE (Base chambre double)
4300,00€ TVA Exo
- ASSURANCE RAPATRIEMENT PERSONNES ET VEHICULE (obligatoire)
245,00€
- DEDUIRE ACOMPTE VERSE A LA RESERVATION PAR L’EQUIPAGE
- 400,00€
-
Optionnel :
□ 150,50€
□ 170€
□ 185€
□ 90€
- assurance annulation
- supplément chambre individuelle (uniquement pour les hôtels)
- location du kit aventure
- transport 1 malle 80L + 1 roue
……………………………..
TOTAL :…………………..€

Système de sécurité Iritrack : la réservation et le paiement du système IRITRACK est à effectuer auprès de
la société ASTRIUM.
Je déclare sur l’honneur avoir pris connaissances du Règlement du Trophée Roses des Sables
2013, que je m’engage à respecter, ainsi que des clauses de l’assistance rapatriement Mutuaide.
Fait le :
A:
Nom & Signature Pilote (obligatoire)
TROPHEE ROSES DES SABLES – DESERTOURS
3, rue de la Tour – BP 331 – 64500 CIBOURE / Tel : +33 5 59 47 47 47 / Fax : +33 5 59 47 47 46
Email : [email protected] / www.trophee-roses-des-sables.com
Licence d’état n°0644110022 GARANTIE FINANCIERE APS, 15 av. Carnot – 75017 PARIS
AGENCE ASSUREE POUR SA RESPONSABILITE CIVILE
ET PROFESSIONNELLE PAR GENERALI FRANCE