proposition annulation d`evenement

PROPOSITION
ANNULATION D’EVENEMENT
SOUSCRIPTEUR
Contact
Loïc Di Stefano
Tél.: 06 72 20 33 09
Mail: [email protected]
Nom:
Adresse :
N° Siret :
ÉVÉNEMENT A GARANTIR (dénomination – date et horaires)
ANTÉCÉDENTS DU RISQUE

Si l’événement a été organisé les années précédentes, a-t-il fait l’objet d’une annulation ?

Dans l’affirmative, indiquer la nature, le coût du sinistre et le nom de l’Assureur qui garantissait le risque :
NATURE DE L’’ÉVÉNEMENT (Séminaire, Congrès, Concert,
Spectacles…)
 Des activités à risques sont-elles prévues (feu artifice, embrasements, effets spéciaux…) ?
(préciser la nature)

Quelle est la capacité d’accueil du public ?
MKS
2 rue de la Pierre Folle - 17270 Montguyon * Sarl au capital de 7500 euros
www.mks-assurances.com
RCS Saintes 495 050 890 * Orias 07 028 035 * www.orias.fr
PROPOSITION
ANNULATION D’EVENEMENT
LIEU DE TENUE DE L’ÉVÉNEMENT

Ville :

Lieu précis (centre ville, stade, salle de concert…) :

Est-il organisé dans des locaux couverts et construits en dur ?
OUI 
NON 

Est-il organisé en plein air ?
OUI 
NON 

Est-il gardienné ? (préciser les moyens de surveillance)
OUI 
NON 
SI UTILISATION D'UNE SCÈNE

Est-elle couverte ?
OUI 
NON

Bâchée sur 3 côtés?
OUI 
NON

Orientée face aux vents dominants ?
OUI 
NON 
MONTANT DES FRAIS ENGAGES IRRECUPERABLES (joindre copie du budget)

Montant des frais engagés :

Montant des recettes :

S’il existe des recettes définitivement acquises au Preneur d’Assurance en cas de sinistre, telles que subventions ,
dotations de sponsoring… nous en communiquer le détail ci-après :
MKS
2 rue de la Pierre Folle - 17270 Montguyon * Sarl au capital de 7500 euros
www.mks-assurances.com
RCS Saintes 495 050 890 * Orias 07 028 035 * www.orias.fr
PROPOSITION
ANNULATION D’EVENEMENT
SOUHAITEZ –VOUS SOUSCRIRE L’EXTENSION DE GARANTIES INTEMPERIES ?
OUI  NON 

Dans l’affirmative, quelles intempéries seraient de nature à provoquer l’annulation de l’évènement assuré ?

Existe une possibilité de report à une date ultérieure ou de repli dans une salle ? (Préciser)
SOUHAITEZ –VOUS SOUSCRIRE L’EXTENSION INDISPONIBILITE
OUI  NON 

DE L’ASSURE ?
Dans l’affirmative, indiquer les nom, âge et qualité de la (des) personne(s) à garantir :
-
Votre demande doit nous parvenir au plus tard UN MOIS avant la date de début de l’évènement assuré.
Vous reconnaissez être informé que toute fausse déclaration, omission ou inexactitude entraîne les sanctions
prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des
Assurances.
Fait à
le
Le Souscripteur
(signature et cachet commercial)
MKS
2 rue de la Pierre Folle - 17270 Montguyon * Sarl au capital de 7500 euros
www.mks-assurances.com
RCS Saintes 495 050 890 * Orias 07 028 035 * www.orias.fr