Bulletin d`adhésion au Club 2016-2017

Bridge Club de Preignac en Sauternais
Espace Raymonde et Jacques Poupot
Le Haire – Haut Preignac
33210 PREIGNAC
 06.37.66.92.32
e-mail: [email protected]
Site Internet: http://bridge.sud.gironde.online.fr
Adresse postale : Mairie de Preignac
1, place de la mairie BP 23
33210 PREIGNAC
Bulletin d'adhésion au Club 2016-2017
Nom :.....................................................
Prénom :.......................................................
Adresse :.......................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Date de naissance :……………………
Profession : ………………………….
Téléphone fixe :.............................
Téléphone portable :....................................
e-mail :…………………………...............
Numéro de licence :............................
Pour la saison 2016-2017, ma licence FFB a déjà été acquittée au Club de ..........................
J'adhère au Bridge Club de Preignac en Sauternais comme membre associé pour la
saison 2016-2017.
Je règle ma cotisation annuelle au club de 10 €
Mode de règlement :
J'autorise la diffusion de mes numéros de téléphone et adresse e-mail aux autres membres du
club qui le souhaitent, sous la responsabilité du Conseil d'Administration du club.
OUI

NON 
(Cocher la case désirée)
Je désire participer à des compétitions fédérales (par paire ou par équipe de 4) .
OUI 
NON 
Fait à Preignac, le …………………..
(Cocher la case désirée)
signature