Questionnaire sur les malaises ou les douleurs à la poitrine

Questionnaire sur les malaises ou les
douleurs à la poitrine
Contrat nº
Preuve d’assurabilité nº (réservé au siège social)
Prénom de la personne à assurer
Nom
Date de naissance (jj-mm-aaaa)
Prénom du conseiller
Nom
Numéro du conseiller
–
–
Fréquence des malaises ou douleurs et dates approximatives :
 Je n’ai eu qu’une fois des douleurs à la poitrine.
Date (jj-mm-aaaa)
–
–
Date (jj-mm-aaaa)
 J’ai eu
fois des douleurs à la poitrine.
–
–
 Si les douleurs étaient de nature récidivante :
Fréquence (indiquez le nombre par jour, par semaine ou par mois)
Les douleurs survenaient surtout
jour
 au moment d’un effort
semaine
mois
Les malaises ou douleurs sont survenus la dernière fois le (jj-mm-aaaa)
–
 au repos
–
Nota : Veuillez répondre aux questions ci-dessous en prenant pour exemple un seul épisode, ou un épisode typique s’il y en a eu plusieurs.
a) Situez le siège de la douleur par rapport au sternum, par exemple :
à gauche, à droite, ou en dessous de celui-ci, dans la région du mamelon, etc.
b) Dans le schéma ci-contre, ombrez la région correspondant au siège et à l’étendue des douleurs.
Combien de temps les douleurs ont-elles duré?
Décrivez le type de malaise et sa gravité en cochant le terme approprié.
 secondes
 heures
 Serrement
 Coup de couteau
 Douleur continue
 Étranglement
 Piqûre
 Brûlure
 minutes
 Autre sensation (décrivez)______________________________
____________________________________________________
Dites si les douleurs ou malaises se sont étendus à d’autres régions, par exemple : aux bras, au cou, à la mâchoire.
Y a-t-il eu
Les douleurs ont-elles été soulagées rapidement à l’aide de nitroglycérine?
 essoufflement
 sudation
Avez-vous déjà pris ou prenez-vous actuellement de la nitroglycérine?
 angoisse
D’autres médicaments?
Avez-vous déjà été obligé(e) de vous absenter de votre travail en raison de
ces douleurs ou malaises? Dans l’affirmative, veuillez indiquer la date de votre
absence et la durée de cette dernière.
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
Vous a-t-on dit que les douleurs étaient dues à des troubles cardiaques? Dans la négative, quelle
explication vous a-t-on donnée?
Avez-vous déjà subi
 un électrocardiogramme de repos
 un électrocardiogramme d’effort
 autre (précisez)
Prénom du médecin ayant établi un dossier complet
Nom
Date de la dernière consultation (jj-mm-aaaa)
–
Adresse (numéro et rue)
Appartement ou bureau
Ville
Province
Pays
–
Code postal
Déclaration : Je déclare que toutes les réponses aux questions ci-dessus et les énoncés sont exacts et complets et qu’ils font partie intégrante
de la proposition d’assurance présentée en vue de la souscription auprès de la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, d’un
contrat d’assurance sur ma tête. Je comprends que si mes réponses à ces questions ne sont pas exactes et complètes (si je fais de fausses
déclarations), la compagnie peut annuler le contrat.
Lieu de signature (ville)
Lieu de signature (province)
Date (jj-mm-aaaa)
–
–
Signature de la personne à assurer
X
N’envoyer qu’un seul exemplaire de ce document.
Conseillers du réseau de carrière : l’original ou une télécopie au numéro sans frais 1-866-487-4745.
Tous les autres conseillers : faites-nous parvenir le document par l’intermédiaire de votre AGP ou des Comptes nationaux.
© Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, 2012.
F265-11-12
À l’usage de la FSL :
PICHESTF