DISTRICT DES YVELINES DE FOOTBALL

DISTRICT DES YVELINES DE FOOTBALL
Déclaré le 12 Mars 1980 à la Sous Préfecture de St-GERMAIN en LAYE - n° 2480
BULLETIN D’INSCRIPTION
FORMATION DE CADRES TECHNIQUES 2009/2010
NATURE & COUT DE LA FORMATION
FORMATION JEUNE ANIMATEUR :
En Internat ou en Externat : ............................... Coût : 55 €
FORMATION INITIATEUR 1ER NIVEAU :
En Internat............................................................ Coût : 250 €
En Externat........................................................... Coût : 185 €
En Discontinu ....................................................... Coût : 70 €
FORMATION INITIATEUR 2EME NIVEAU :
En Internat............................................................ Coût : 355 €
En Externat........................................................... Coût : 170 €
FORMATION ANIMATEUR SENIORS :
En Internat............................................................ Coût : 330 €
En Externat........................................................... Coût : 170 €
REGLEMENT :
Prix du Stage : .................... € (Chèque à l’ordre du D.Y.F.)
DATE(S) & LIEU DE LA FORMATION
Date(s) : Du _________ / _____ / _________ au ________ /_____ / __________
Lieu : _________________________________________________________
POUR TOUTES LES FORMATIONS,
FOURNIR EN COMPLEMENT DU REGLEMENT, LES PIECES SUIVANTES :
 LETTRE D’INTENTION manuscrite qui précise vos motivations et objectifs pour suivre
la formation choisie (impératif).
 CERTIFICAT MÉDICAL d’aptitude à la pratique et l’encadrement du football.
Ou COPIE DU VERSO DE LA LICENCE, visée par le médecin (impératif).
Stage de Jeune Animateur :
 L’autorisation parentale jointe au présent dossier ou téléchargeable sur notre site Internet,
dûment complétée (n° sécu, etc …) et signée des parents.
 Copie de la Licence de Joueur saison en cours.
Stage d’Initiateur 1er Niveau :
 Copie de la Licence de Joueur ou de Dirigeant saison en cours.
Stage d’Initiateur 2ème Niveau :
 Copie de la Licence Éducateur Fédéral saison en cours.
 Copie du Diplôme d’Initiateur 1er Niveau.
Stage d’Animateur Seniors :
 Copie de la Licence Éducateur Fédéral saison en cours.
 Copie du Diplôme d’Initiateur 2ème Niveau.
Contact suivi Administratif : Mme PARANTHOINE................Tel : 01 30 80 13 01
Bulletin à retourner au District des Yvelines de Football
26, Rue Charles de Gaulle
B.P. 100
78860 SAINT NOM LA BRETECHE
Téléphone : 01 30 80 13 01
Télécopie : 01 34 62 09 31
Messagerie : [email protected]
IDENTITE DU CLUB : _________________________________________
IDENTITE DU CANDIDAT
Numéro de Licence : _________________________________
PHOTO
Nom (en Majuscules) : ________________________________
Obligatoire
Prénom (en Majuscules) :_______________________________
Date et Lieu de Naissance : Le ____ / __ / ____
à __________________
Nationalité : ______________________________ Sexe : _____________
Adresse (en Majuscules) : ________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Commune (en Majuscule) : _____________________________________
Tel Dom : _____________________ Tel Port : _____________________
Tel Tra : ______________________ Fax : _________________________
Adresse E-mail (Individuel ou club): ______________________________________________________
Situation Scolaire ou Professionnelle : _____________________________________________________
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
Êtes-vous pratiquant régulier d’une activité sportive ?
Non
Oui, laquelle : ____________________________________________________
Nombre d’année(s) de pratique : _________ an(s).
Niveau de pratique en compétition le plus élevé : ________________________
Niveau de pratique actuel : __________________________________________
Nom du Club : ___________________________________________________
Avez-vous participé à des Sélections ?
Oui, Niveau :
Départemental
Non
Régional
Catégorie(s) : _________________________
National
Date(s) : _________________
ACTIVITES AU SEIN D’UNE ASSOCIATION SPORTIVE
Nom du Club : _______________________________________________________________________
Rôle, Responsabilité(s) au sein du club : __________________________________________________
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Encadrez-vous une équipe en compétition ?
Oui, Niveau :
Départemental
Non
Régional
National
Catégorie(s) : ___________________________________________________
Niveau d’évolution : _____________________________________________
Nombre d’entraînement(s) par semaine : ______________________________________
Depuis combien d’année(s) encadrez-vous des équipes ? _________________________
Diplôme(s) obtenu(s) :
Aucun
Dernier Diplôme : ____________________________________________________
Date d’obtention : ________________Lieu d’obtention : _________________________________
Observations : _______________________________________________________________________________
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