COMITÉ DES ALPES MARITIMES Maison du Basket 06100 NICE

COMITÉ DES ALPES MARITIMES
Maison du Basket
5 Avenue Castellane
06100 NICE
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Email : [email protected] – Site : www.comite-basket06.org
DIPLÔME PRÉSENTÉ SAISON 2011/2012 (1)
ANIMATEUR 55 € 16 ANS MINIMUM
INITIATEUR 55 €
ANIMATEUR & INITIATEUR 95 €
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(1) Cocher la case correspondant à la formation choisie
NOM : ............................................................................... Prénom : ……..........................…….........................
Date de naissance : ...................….................................
Adresse : ................................................................................................................................................…….......
...................................................................................................................................................................……......
Téléphones : Domicile : ……………..……………………….. Mobile : ………..……………………………………
Email :
@
Licencié (e) au club : .................................................................. N° de licence : ……………..……………….
Entraîneur de la catégorie : ................................................................................................................…............
Jours et horaires d’entraînement de la catégorie que vous entraînez
.................................................………………….…… Gymnase et lieu: …...………….…….................................
……………................................................................ Gymnase et lieu : .......................………………….............
……………................................................................ Gymnase et lieu: .........…………………..….......................
……………................................................................ Gymnase et lieu: ………………….....................................
Dernier diplôme fédéral obtenu : ..............................................date : ...............................................................
Le Président du Club de ......................................................... certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus
Nom & prénom : .................................................………
Signature :
Cachet du club :
N'oubliez pas de joindre à cette fiche :
2 photos d'identité.
Un chèque du montant correspondant à la formation choisie. (à l’ordre du CD des AM).
La photocopie du diplôme obtenu précédemment.
Pour les candidats débutants prévoir 4,50 € pour le livret de formation.
Stage Animateur : 23 et 23 Octobre 2011, 11 Novembre 2011
Stage Initiateur : 25 et 26 Février, 03 et 04 Mars, 10 et 11 Mars 2012
Evaluation Initiateur : 19 Mai 2012
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