Conséquences fonctionnelles de la chirurgie du canal anal

Conséquences fonctionnelles de la chirurgie
du canal anal
A. Senéjoux
Il n’existe pas de traitement chirurgical validé des sténoses anales postopératoires. Les sténoses
de la partie haute du canal anal sont de traitement plus difficile que les sténoses de la partie
basse. Les gestes de fistulotomie pour fistules anales basses peuvent induire des troubles de la
continence (le plus souvent mineurs) dans 3 % des cas. La réalisation d’une traction élastique
débutée immédiatement après un geste de drainage d’une fistule haute expose à un risque d’incontinence chez un malade sur deux. Si la sphinctérotomie interne est actuellement le traitement chirurgical de référence de la fissure anale chronique, elle induit de façon irréversible,
des troubles modérés à sévères de la continence fécale dans 5 % des cas. Les malades à qui
on propose un tel geste doivent en être informés avant l’intervention. Certaines pratiques chirurgicales associées au traitement des hémorroïdes internes augmentent significativement le
risque d’incontinence fécale : dilatation anale ou sphinctérotomie interne systématiques doivent être abandonnées.
INTRODUCTION
Le canal anal constitue avec le rectum une entité
physiologique permettant la défécation en assurant une continence entre les évacuations volontaires. Aussi, la chirurgie du canal anal peut avoir
des conséquences fonctionnelles à ces deux
niveaux.
rose rétractile majorée par l’importance de l’exérèse de l’anoderme. Outre ce facteur, d’autres ont
été incriminés (consistance ou caractéristiques
chimiques des selles, infection des plaies,
ischémie liée à l’électrocoagulation au bistouri
électrique…), mais aucun travail n’a étudié la
pathogénie des sténoses anales postopératoires.
L’hémorroïdectomie en est la principale cause :
dans une série rétrospective de 212 sténoses,
88 % survenaient après cette chirurgie (1). Les
TROUBLES DE L’ÉVACUATION
– STÉNOSES ANALES
La survenue d’une sténose anale (fig. 1) se manifeste par une constipation, une exonération difficile et douloureuse, une diminution du calibre
des selles ou une fausse diarrhée. Le toucher anorectal permet d’objectiver la sténose, d’estimer sa
sévérité et d’en apprécier le niveau (haut ou bas
situé).
Une sténose peut compliquer toute chirurgie
anale : quelle que soit l’intervention, la cicatrisation en seconde intention de plaies le plus souvent laissées ouvertes entraîne un risque de sclé-
Fig. 1 – Sténose anale posthémorroïdectomie.
330
Pelvi-périnéologie
données de la littérature concernent surtout cette
étiologie. L’incidence des sténoses posthémorroïdectomie dépend du type de chirurgie réalisée.
L’hémorroïdectomie circulaire de type Whitehead se complique d’une sténose secondaire du
canal anal dans près de 20 % des cas (2). L’hémorroïdectomie pédiculaire peut entraîner une
sténose de la partie basse ou haute du canal anal
respectivement liée à une exérèse excessive
d’anoderme (ponts cutanéo-muqueux trop étroits)
ou à une ligature trop haute du pédicule hémorroïdaire. Les sténoses basses sont les plus fréquentes (1). Après hémorroïdectomie de type
Milligan Morgan ou Bellan, l’incidence des sténoses varie dans la littérature de 1,45 à 3,8 % (35). On peut craindre que son incidence soit
majorée si l’hémorroïdectomie est réalisée en
urgence (pour polythrombose) parce que, dans
cette situation, la résection cutanéo-muqueuse est
plus importante que lorsqu’il s’agit d’un geste
réglé. Cependant, dans un travail rétrospectif
incluant 704 malades dont 204 opérés d’urgence,
le taux de sténoses n’était pas statistiquement différent (5,9 en urgence versus 3 % à froid) (6).
L’hémorroïdectomie fermée ne semble pas causer
moins de sténoses, probablement en raison du
nombre important de désunions des sutures.
Le traitement de ces sténoses dépend de leur
importance et de leur ancienneté. À un stade précoce, les sténoses modérées répondent au traitement médical associant laxatifs, dilatation digitale ou instrumentale visant à calibrer l’anus.
Dans une série rétrospective de 27 sténoses posthémorroïdectomie, 18 ont répondu à ce traitement (5). La dilatation peut nécessiter une anesthésie locale ou générale. Si la sténose est
importante ou ancienne, la chirurgie est nécessaire. Plusieurs traitements existent : ils visent à
rendre à l’anus un calibre normal, et à éviter la
récidive en amenant au niveau du canal anal du
tissu sain. Outre la sphinctérotomie interne, il
peut être réalisé des plasties muqueuses (anoplastie muqueuse) ou cutanées (enYV, en U, en
S, losangique…). Aucune recommandation
fondée sur l’analyse de la littérature ne peut être
formulée par rapport à ces techniques, les séries
rapportées sont de faible effectif et aucun travail
n’a comparé les différentes méthodes. Les sténoses hautes sont plus difficiles à traiter que les
sténoses bas situées. Lorsqu’il existe un ectropion associé (séquelles de Whitehead) les techniques de plastie sont recommandées.
INCONTINENCE
Le traitement des fistules anales, la sphinctérotomie et l’hémorroïdectomie sont connues pour
leur possible effet délétère sur la continence.
Cependant, ces interventions ne sont pas les
seules à mettre en cause. En effet, l’utilisation
d’écarteurs peut à elle seule abaisser significativement la pression de base (lésions du sphincter
anal interne) (7), et la résection extensive du revêtement cutanéo-muqueux sensible du canal anal
peut perturber la discrimination selles/gaz
(troubles de la sensibilité anale).
Incontinence
avec rupture sphinctérienne
Conséquences de la chirurgie conventionnelle
des fistules anales
Le traitement classique des fistules anales cryptoglandulaires comporte une sphinctérotomie du fait
de la physiopathogénie de cette affection. Ce
sacrifice sphinctérien peut être plus ou moins
important selon la hauteur de la fistule. La littérature rapporte des taux d’incontinence variant de
0 à 45 % (8-15) ! Cette littérature est critiquable.
Essentiellement faite de travaux rétrospectifs ne
visant pas à évaluer la continence de façon objective, les types de fistules traitées y sont hétérogènes et les techniques chirurgicales n’y sont pas
standardisées. Les études prospectives ouvertes
ont des résultats comparables (16-19). La fistulotomie est considérée comme plus sûre que la fistulectomie (20). Le risque d’incontinence est
majoré chez le malade polyopéré, chez la femme,
surtout en cas de fistule antérieure, et pour les fistules hautes (15). En effet pour les fistules basses
le risque est très faible, essentiellement limité à un
soiling ou à une incontinence aux gaz dans moins
de 3 % des cas (21). Le traitement classique des
fistules hautes fait appel au fractionnement des
temps opératoires avec mise en place de drainages
par Séton au cours du premier temps. Le traitement est ensuite un deuxième temps de fistulotomie ou une traction élastique progressive (22).
La section par traction continue d’emblée est
associée à un risque d’incontinence supérieur à
50 % (23, 24). Le deuxième temps doit donc être
effectué après cicatrisation complète de la plaie
opératoire (en moyenne en 6 à 8 semaines) ce qui
permet, outre un abaissement partiel éventuel du
Conséquences fonctionnelles de la chirurgie du canal anal
trajet, de respecter l’architecture globale du canal
anal en limitant la déhiscence entraînée par la section de ce trajet. Avec cette méthode, en ajoutant
une section de la partie haute de l’appareil sphinctérien lors du premier temps opératoire, sur 200
fistules supra-sphinctériennes traitées et suivies
pendant plus de trois ans, le taux d’incontinence
(aux gaz ou aux selles liquides exclusivement)
était de 11 % dans une série rétrospective (25).
Un travail rétrospectif a étudié la satisfaction
des malades après fistulotomie : un tiers des 46 %
d’incontinents étaient malgré tout satisfaits de
leur intervention (19).
Actuellement, se développent les techniques
dites « d’épargne sphinctérienne » pour traiter
les fistules anales : lambeaux muqueux d’avancement, colles biologiques, redirection des trajets… Néanmoins, des taux d’incontinence allant
jusqu’à 35 % ont été rapportés dans la littérature
après lambeaux muqueux d’avancement (26-28).
Conséquences de la sphinctérotomie interne
pour fissure anale
Actuellement, le traitement chirurgical de référence de la fissure anale chronique demeure, dans
la littérature scientifique anglo-saxonne, la sphinctérotomie interne et ce, quel qu’en soit son type.
Cependant, ce geste chirurgical induit des troubles
de la continence le plus souvent transitoires. L’incidence de l’incontinence postopératoire varie,
dans cette situation, de 8 à 35 % des cas (29-31).
Parmi les raisons qui expliquent la survenue d’une
incontinence, on évoque l’importance de léiomyotomie parfois difficile à apprécier en peropératoire (32) et le terrain (antécédents de chirurgie
anale, traumatismes obstétricaux…). Encore plus
délétère sur la continence, la dilatation anale doit
être abandonnée parce que cette technique augmente le risque de voir survenir des troubles de la
continence d’un facteur six par rapport à la
sphinctérotomie interne (33). En attendant l’avènement effectif de la sphinctérotomie chimique,
certaines équipes se tournent vers la fissurectomie
simple ou vers l’anoplastie muqueuse (34), sans
que ces techniques soient correctement évaluées.
Incontinence avec ou sans rupture
sphinctérienne : conséquences
de la chirurgie hémorroïdaire
La fréquence des troubles de la continence après
hémorroïdectomie est diversement et imparfaite-
331
ment évaluée : elle est rapportée chez 2 à 23,1 %
des malades opérés (3, 35, 36, 37). Le plus souvent il s’agit d’une incontinence passive aux gaz
(2,3 %), mais parfois d’une incontinence aux
selles liquides ou un suintement (4,6 %) (3). Dix
sept ans après la réalisation d’un geste d’hémorroïdectomie pédiculaire de type Milligan Morgan
(N = 35), des troubles de la continence fécale
étaient observés chez 20 % des malades traités (36). Pour en comprendre la pathogénie, les
études manométriques montrent une diminution
des pressions de base après hémorroïdectomie
(38-40) : les troubles de la continence pourraient
de ce fait être expliqués par la suppression des
« coussinets » hémorroïdaires qui assurent 15 %
du tonus anal de base (41). La diminution de la
pression de repos du canal anal peut également
être liée à des lésions sphinctériennes dans les
plaies opératoires (le plus souvent des lésions du
sphincter anal interne). Ce constat doit inciter à
la réalisation d’une dissection très prudente des
paquets hémorroïdaires (37, 42, 43). Certaines
pratiques chirurgicales associées au traitement
des hémorroïdes internes augmentent significativement le risque d’incontinence fécale dans plusieurs études contrôlées randomisées : la dilatation anale (36, 44) ou la sphinctérotomie interne
systématiques (45) doivent être abandonnées.
Comme pour toute chirurgie anale, le terrain
peut également favoriser la survenue d’une incontinence postopératoire.
Le traitement des hémorroïdes par méthode
d’anopexie circulaire devrait, en théorie, diminuer le risque d’incontinence parce qu’il préserve
les « coussinets » hémorroïdaires au niveau du
canal anal. Cependant, l’insertion et le maintien
pendant la durée du geste d’un dilatateur anale
ainsi que certaines erreurs techniques (incorporation du sphincter interne dans la zone de résection-agrafage) pourraient expliquer l’apparition
de troubles de la continence après ce type de chirurgie (46).
CONCLUSION
La chirurgie anale peut entraîner des symptômes
fonctionnels à type de troubles de la continence
(incontinence) ou de la défécation (sténose). Le
malade à qui un traitement chirurgical proctologique est proposé doit également être informé de
332
Pelvi-périnéologie
ces craintes a fortiori s’il existe des facteurs de
risque identifiés. Le praticien participant à une
prise en charge de cette nature doit également
porter ses efforts de recherche sur l’évaluation
de techniques permettant de prévenir ces effets
iatrogènes.
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