Formulaire pour les demandes de location

Date d’inscription :
DEMANDE DE LOCATION /N° Inscription :
Je soussigné(e) (Nom et prénom)
demeurant à
CP :
Ville :
introduit une demande de logement auprès de l’ASBL VAL DE DENDRE (Agence Immobilière
Sociale).
Je prends acte de ce qui suit :
- Le formulaire de demande de location doit impérativement être complété et
accompagné des documents nécessaires au contrôle des conditions d’admission. Il est
vivement conseillé de remettre le formulaire de demande de location lors d’une permanence
(voir annexe).
- J’affirme sur l’honneur que les réponses au questionnaire sont exactes, sincères et
véritables.
- Je m’engage à fournir toutes les informations nécessaire à l’établissement du dossier
et déclare avoir été avisé(e) qu’aucune suite ne sera donnée à toute demande ne fournissant
pas les renseignements demandés et que toute fausse déclaration entraîne la nullité de la
présente demande.
- Je m’engage à renouveler chaque année, entre le 1 er et le 15 février, spontanément et
par écrit, ma demande de location non encore satisfaite (si celle-ci date plus de 3 mois au 31
décembre de l’année). Je prends note du fait que ma candidature sera annulée à défaut de
renouvellement.
-Je m’engage à porter IMMEDIATEMENT à la connaissance de l’ASBL VAL DE DENDRE
toutes modifications survenues dans ma situation (changement d’adresse, de situation
familiale, de revenus, de n° de téléphone…)
- Je déclare autoriser par le présent formulaire, l’ASBL à se faire délivrer tout document
nécessaire au contrôle des conditions d’admission.
Fait à …………………………………………., le……………………………………..
Signature
Agence Immobilière Sociale agréée par le Gouvernement Wallon
N° d’entreprise : 0552.843.085
54, rue de Pintamont à 7800 Ath
Email : [email protected]
Tél : 068/33.85.44
N°compte financier : BE84 1262 0602 6959
Fax : 068/33.17.44
Site Internet : www.aisduvaldedendre.be
1. Identification du ou des demandeurs
Candidat demandeur
Conjoint ou cohabitant
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Sexe :
Masculin
Féminin
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Nationalité :
Etat civil : ...
Etat civil : ...
N° registre national :
N° registre national :
Adresse actuelle :
Adresse actuelle :
N° de téléphone et/ou de GSM
N° de téléphone et/ou de GSM
Email :
Email :
Profession :
Profession :
Handicap :
Oui
Permis de conduire :
Véhicule personnel :
Handicap :
Oui
Non
Non
Permis de conduire :
Oui
Non
Véhicule personnel :
Oui
Non
Oui
Oui
Lequel ?
Comment avez-vous connu l’AIS ?
Lequel ?
Non
Non
2. Composition exacte et complète du ménage qui occupera le
logement
Indiquez les autres membres qui occuperont le logement (enfant à charge, enfant en
hébergement, ascendant ou autre)
Nom et
Prénom
Date
et lieu de naissance
Lien de parenté
Sexe
Hébergement
Handicap
Oui
Date :
Non
Lieu :
Oui
Date :
Non
Lieu :
Oui
Date :
Non
Lieu :
Oui
Date :
Non
Lieu :
Oui
Date :
Non
Lieu :
Oui
Date :
Non
Lieu :
Pour les femmes enceintes : date prévue de l’accouchement (mois/ année+ certificat du gynécologue) :
3. Ressources exactes de chaque personne faisant partie du ménage
Revenus
professionnels
Allocations d’handicap
Indemnités de
mutuelle
Pension
Indemnités de
chômage
Allocations familiales
Revenus d’insertion
(CPAS)
Pension alimentaire
TOTAL
Payez-vous une pension alimentaire ?
Oui
Non
Montant ?
Êtes-vous en médiation ou en règlement
collectif de dettes ?
Oui
Non
Êtes-vous sous administration provisoire de
biens ?
Oui
Coordonnées du médiateur ?
Coordonnées de l’administrateur ?
Non
4. Souhait concernant le logement recherché
Quel type d’habitation recherchez-vous ?
Type :
Nombre de chambre :
Préférence :
Sans Préférence
Sans Préférence
Studio
Jardin/Cour
Appartement
Rez-de-chaussée
Maison
Plain pied
Avez-vous des problèmes de mobilité ou des difficultés à monter les escaliers ?
Oui
Non
Si oui, veuillez nous transmettre un certificat d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste
Cochez la (les) commune(s) où vous désirez obtenir un logement
ATH - 7800
FLOBECQ - 7880
LESSINES - 7860
Ath Centre
Flobecq Centre
Lessines Centre
Ath Faubourgs
Flobecq Hameau
Lessines Faubourgs
Lanquesaint (7800)
Ligne (7812)
Papignies (7861)
Irchonwelz (7801)
Mainvault (7812)
Wannebecq (7861)
Ormeignies (7802)
Moulbaix (7812)
Ogy (7862)
Bouvignies (7803)
Villers-Notre-Dame (7812)
Ghoy (7863)
Ostiches (7804)
Villers-Saint-Amand (7812)
Deux-Acren (7864)
Rebaix (7804)
Ghislenghien (7822)
Bois-de-lessines (7866)
Maffle (7810)
Isières (7822)
Ollignies (7866)
Arbre (7811)
Meslin-l'Evêque (7822)
Houtaing (7812)
Gibecq (7823)
5. Quelles sont les motivations de votre inscription ?
Expliquez brièvement les raisons pour lesquelles vous introduisez la présente demande
(Logement actuel inhabitable, surpeuplé, logement actuel inadapté, fin de bail, séparation,
problème avec le propriétaire, sans abri, transit, rapprochement géographique….)
6. Informations diverses
Oui
Non

Avez-vous un bail en cours :

Montant du loyer actuel (Loyer+ charges) :

A quelle date devez-vous libérer le logement actuel ?

Quel est le délai de votre préavis ?

Comment allez-vous constituer votre garantie locative (2 mois) ? ...
Logement Social
Avez-vous déjà été locataire d’un logement social ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, de quelle société ?
Est-ce que votre dossier de demande est toujours en
ordre chez eux
Agence Immobilière Sociale
Avez-vous déjà obtenu un logement via une AIS ?
Si oui, laquelle ?
Suivi Social
Êtes-vous suivi par un service social ?
Si oui, lequel ?
Autres
Avez-vous des animaux ?
Si oui, lesquels et combien ?

Autres précisions ?
6. Déclaration sur l’honneur
Le demandeur, et, le cas échéant, son conjoint ou la personne avec laquelle il cohabite de fait (voir point 1)
déclare(nt) sur l’honneur qu’à la signature de la présente déclaration, lui (elle) et les membres de son
ménage n’est (ne sont) pas seul(s) ou ensemble propriétaire(s) ou usufruitier(s) d’un bien immobilier.
* Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et Approuvé », des noms et prénoms ainsi que
de la date de signature
Signature(s)(*)