Dossier d`inscription SECTION SPORTIVE DE FOOTBALL FEMININ

La Promotion 2011-2012
Dossier d’inscription
SECTION SPORTIVE
DE FOOTBALL FEMININ
Année scolaire 2012-2013
Nom:
Prénom :
A RETOURNER AVANT LE 19 mai 2012 au
LYCEE LOUIS PERGAUD à l’attention de M.BARBEAUX Stéphane
91-93 Boulevard BLUM – BP 979- 25022 BESANCON CEDEX
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
NOM :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
N° Sécurité Sociale du représentant légal =
Nom Compagnie Assurance et N° de Contrat =
Adresse de la famille :
(Si parents séparés préciser les 2)
Téléphone des parents (domicile) : Père :
Téléphone Travail père :
Portable Père :
Mère :
Travail mère :
Portable Mère :
Profession des parents : Père :
Mère :
Etablissement scolaire d’origine (Nom + Ville + Code Postal) + niveau de classe fréquentée :
Régime demandé (cocher la case correspondante) :
o INTERNE
o DEMI-PENSIONNAIRE
o EXTERNE
Classe demandée Entourer la formation :
Et préciser la série pour les 1ères et Tles
Langues Vivantes:
2nde
1ère Langue :
Enseignements d’Exploration: EDE 1 :
-
1 ère
-
Tle
-
BAC PRO
2ème Langue :
EDE 2 :
Autres Options :
NOM et ADRESSE de la famille d’accueil à BESANCON (toute élève interne peut
éventuellement désigner une famille d’accueil si besoin) + n° de téléphone :
JOINDRE A CE DOSSIER :
- Une lettre de motivation, adressée au chef d’établissement, rédigée sur papier libre par l’élève et
contresignée par les parents.
- Une copie des bulletins des deux premiers trimestres de l’année (Celui du 3 ème trimestre sera à
envoyer à l’attention de M. Barbeaux dès que possible dès la fin du conseil de classe).
- 3 photos d’identité récentes.
NB : L’inscription ne pourra être définitive que lorsque sera parvenue à Monsieur le Proviseur du
Lycée la décision du Conseil de classe de l’établissement d’origine de la candidate, attestant son
passage dans la classe supérieure.
Si votre fille est retenue pour intégrer la section sportive vous recevrez mi-juin un courrier
d’information avec les dates et les modalités d’inscription au lycée.
Nous soussignés Mme,M……………………………………….représentants
légaux de Mle……………..………………………… souhaitons inscrire notre fille
à la section sportive académique de football féminin du Lycée Pergaud. Nous
nous engageons à ce que notre fille participe aux tests de recrutement qui se
dérouleront :
Le mercredi 6 juin 2012 de 10 heures à 18 heures.
Signature,
L’élève
Signatures,
Les Parents
DOSSIER SPORTIF
Club de la candidate :
Département :
Numéro de Licence :
Ligue :
Postes occupés dans l’équipe :- Poste principal :
- Poste secondaire :
Pied fort = Droit ou Gauche
(Entourer la bonne réponse)
Taille survêtement ADIDAS = 162 -- 168 – 174 – 180 (Entourer les bonnes réponses)
Taille Maillot ADIDAS = S – M – L - XL ou 162-168-174-180
Taille Short ADIDAS = S – M – L - XL ou 162-168-174-180
Situation scolaire : Etablissement actuel :
Classe de :
SECTION SPORTIVE FOOTBALL suivie :
6° - 5° :
4° - 3° :
OUI / NON si Oui dans quel établissement ? =
OUI / NON si Oui dans quel établissement ? =
Références sportives :
* Sélections :
- Départementale :
- Régionale :
- Nationale :
Avis du Professeur d’EPS :
Date :
Signature
Avis de la Cadre d’Animation Technique Régionale
Féminin (CATRF) ou du CTR ou CTD Et/ou du
Responsable Section Sportive en collège :
Date :
Signature
FICHE MEDICALE ET CERTIFICAT D’APTITUDE + ECG
NOM :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
VACCINATIONS
ANTECEDENTS
- D.T. POLIO
- B.C.G. et CUTI-REACTION
- AUTRES
- Médicaux
- Chirurgicaux
- Traumatiques
BIOMETRIE
- Taille
- Poids
- Envergure
- Enfourchure
- Périmètre thoracique
- Inspiration
- Expiration
- Pointure
MORPHOLOGIE
- Trouble de la statique rachidienne
- Trouble de la statique plantaire
- Membres inférieurs
EXAMEN CLINIQUE
- Cardio-vasculaire
- Respiratoire
- Digestif (dents et état bucco-dentaire)
- Ostéo-articulaire
- Endocriniens (stade pubertaire)
- O.R.L. : tympans
cloison nasale
- Acuité visuelle : sans correction O.D.
O.G.
avec correction O.D.
O.G.
Je soussigné Dr ……………………………………….. demeurant à ……………………………………….
certifie avoir examiné ce jour Melle ……………………………………………………..…… et atteste
qu’elle est apte à la pratique intensive du football en compétition et section sportive.
Date, signature et cachet du Médecin