DEMANDE D`AIDE FINANCIERE DEPARTEMENT 42

DEMANDE D'AIDE FINANCIERE DEPARTEMENT 42
CONSEIL Allocation mensuelle
GENERAL Secours du président
Bourse d'insertion
FALPO
Réservé au secrétariat
CAF
Accès au logement
Maintien dans les lieux
ASLL
Energie
Téléphone
Eau
FLU
Autres :
Nom de l'instructeur
(Association ou service et coordonnées précises)
Nom, prénom et adresse du demandeur
N° téléphone
Date de la demande
N° CAF
N° S. S.
Composition du ménage
Nom
Prénom
Date
de
naissance
Âge
Situation
matrimoniale
depuis le…
Situation professionnelle
(employeur, date d'embauche)
Qualification
Situation scolaire (classe,
établissement)
Demandeur
Conjoint-nom
de jeune fille
Enfants à
charge
(préciser le
lien
de parenté
dans
la case
situation
matrimoniale
si situation
particulière)
Autres
personnes
au foyer
(lien de
parenté)
Nombre d'unités de consommation (UC) =
Calcul des unités de consommation (UC) :
1ère personne = 1 - A partir de la 2ème personne : si 14 ans et plus = 0,5, si moins de 14 ans = 0,3
Imprimé 2006
Ressources mensuelles du mois précédant la demande
(mois de
ou moyenne des 3 derniers mois si les revenus sont irréguliers)
Nature
Ressources
actuelles du ménage
Ressources
prévisionnelles du
ménage
(Pour FSL accès ou
changement de situation)
Liées au travail
Salaire mensuel
BIC - BNC - bénéfice agricole : 12 mois
Liées au traitement social du chômage
Indemnités de chômage (
/jour)
Indemnités de stage (préciser) :
Mesure en faveur de l'emploi (préciser) :
Autres (préciser):
Liées aux transferts sociaux
Revenu minimum d'insertion
Indemnités de Sécurité sociale (
/jour)
Complément de salaire
Pension d'invalidité
Rente accident du travail
Allocation personnalisée d'autonomie
Allocation veuvage
Avantage vieillesse
principal
complémentaire
reversion
Allocation aux adultes handicapés + AFH
Bourses d'études supérieures
Liées aux prestations familiales
Allocations familiales
Complément familial
Allocation jeune enfant
Allocation d'adoption
Allocation parentale d'éducation
ou PAJE
Aide à l'emploi d'une assistante maternelle agréée
Allocation de frais de garde (CAF, CCAS, Employeur)
Allocation de parent isolé
Allocation de soutien familial
Allocation de présence parentale
Liées à la participation des personnes vivant au foyer (enfants majeurs, autres personnes hébergées,…)
Nature des revenus :
Montant total des revenus :
Participation prise en compte 1/3 des revenus =>
Autres
Pension alimentaire - Prestation compensatoire
Revenus fonciers - Revenus locatifs
Total des revenus
R
0,00
RP
0,00
Pour information (mais non intégrés au revenu pris en compte dans le calcul du Revenu par Unité de Consommation) :
Allocation d'Éducation Spéciale
Allocation Personnalisée d'Autonomie / ACTP*
Allocation Logement/Aide Personnalisée au Logement
* Allocation Compensatrice Tierce Personne
Imprimé 2006
Logement actuel ou logement quitté
Hébergé :
Public
Privé
en foyer
par un tiers
en logement temporaire
Ancien (+ 15 ans)
Récent (- 15 ans)
Collectif
Individuel
Nombre total de pièces (cuisine comprise) :
Mode de chauffage (nature) :
Références du bailleur ou des organismes prêteurs :
Collectif
Inscription au fichier des demandeurs prioritaires
Oui
Location
Accession
Individuel
Date :
Non
Numéro unique départemental de demande de logement social : ………………………………………………
Charges mensualisées
(charges annuelles / 12 mois)
Nature
Charges actuelles
Charges
prévisionnelles
(uniquement pour
FSL accès ou
changement de situation)
Charges liées au logement
Loyer/mensualité d'accession
Charges locatives
+
EDF GDF
Chauffage (bois, fioul, …)
Eau
Téléphone
Assurance logement et responsabilité civile
Taxe foncière
Taxe d'habitation
Taxe ordures ménagères
AL ou
APL =
-
=
SOUS-TOTAL DES CHARGES LIEES AU LOGEMENT
-
-
Autres charges
Assurances
Voiture
Véhicule deux roues
Mutuelle
Cotisations des non-salariés (régime forfaitaire)
Impôts
Sur le revenu
Redevance TV
Pension alimentaire - Prestation compensatoire
Frais de garde
Divers (à justifier)
Frais de scolarité
Frais de cantine
Frais de transport
Location de garage, aire de stationnement*
Total des charges
C1
-
CP
CP
Pour information (mais non intégré aux charges prises en compte dans le calcul de la moyenne économique) :
Charges liées au handicap
Assurance vie
Autres
* les locataires HLM (hors Sociétés d'Economie Mixte) peuvent depuis 1998 donner dédite de la location de leur garage/aire de stationnement sans incidence sur le bail de leur logement.
-
Crédits, dettes, prêts sociaux mensualisés en cours de remboursement
Organismes
prêteurs ou
créanciers
Objet
Montant global
de l'emprunt ou
de la dette
Echéancier
(début - fin)
Montant du solde
Remboursement
mensuel
Total des remboursements mensuels en cours (C2)
-
Dettes non mensualisées (y compris celles concernant cette demande)
Montant global
restant dû
Nature
Procédure en cours
4
Total des dettes non mensualisées
-
Autres demandes d'aides faites depuis un an
Organismes
Date de
saisine
Montant accordé
et nature de l'aide
Refus
Motif
du refus
Demande
en cours
Pour les bénéficiaires du Revenu Minimum d'Insertion :
Service instructeur :
Contrat :
Non
Oui
Service chargé de l'accompagnement :
Objectif prioritaire :
Le traitement de la demande donne lieu selon les organismes destinataires à l'utilisation des indicateurs suivants :
Revenu (R)
RUC (Revenu par unité de consommation) :
Nombre d'UC
(Attention demande non recevable pour le FLU si le Revenu par Unité de
Consommation est égal ou supérieur à 900 )
Moyenne économique…
Revenu (R) - Charges courantes (C1)
ME 1 actuelle avec charges courantes :
Nombre d'UC
Revenu (R) - (Ch. courantes C1 + Rbsts C2)
ME 2 actuelle avec charges courantes et
Nombre d'UC
remboursements en cours :
Revenu prév. (RP) - (Ch. Prév. CP)
MP prévisionnelle :
Nombre d'UC
Signature de l'instructeur
Date et signature du demandeur
Je sollicite l'attribution d'une aide financière
NB : un traitement informatisé des informations contenues dans votre dossier sera réalisé afin d'en permettre le traitement, le passage en
commission et le paiement éventuel. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de
rectification des données vous concernant. L'exercice de ce droit peut s'effectuer par courrier auprès du secrétariat de la commission dont vous
dépendez et dont les coordonnées peuvent vous être communiquées par votre interlocuteur.
Imprimé 2006
AVIS MOTIVÉ
Expliquer les difficultés motivant la demande d'aide
Si plusieurs aides sont demandées en même temps (FLU), mentionner l'ensemble des éléments ici.
Il est possible de joindre un complément sur papier libre.
Récapitulatif des montants demandés :
Subvention
Prêt
Mensualités si Prêt
Logement
Part Distributeur
Energie
EAU
Téléphone
Signature de l'instructeur
et/ou
Date et signature du demandeur
Pièces à fournir
Pour le Fonds Logement Unique
Accès au
logement
Dette
locative
A.S.L.L.
CoEnergie
Propriétés
Eau
Imprimé 42 et Eléments motivant la demande (recto de cette feuille)
Fiche complémentaire 1 : Accès au logement
Fiche complémentaire 2 : Accès au logement (Bailleur)
Photocopie de la décision négative LocaPass
Versement A.L. en tiers payant (copie du document CAF) si pas déjà en place
Relevé d’identité bancaire du bailleur ou du syndic pour les co-propriétés
Relevé d’identité bancaire du demandeur
Fiche complémentaire 3 : Maintien dans le logement
Fiche complémentaire 4 : Maintien dans le logement (Bailleur)
Photocopie du bail (logement du secteur privé)
Fiche complémentaire 5 : ASLL
Fiche complémentaire 6 : Liaison ENERGIE
R.I.B. fournisseur d’énergie (sauf EDF-GDF)
Fiche complémentaire 7bis : Liaison distributeur d'eau
Fiche complémentaire 9 : Engagement/surendettement
Devis, facture, quittance pour les demandes d'aides financières
Situations particulières du demandeur
Photocopie d’une pièce d’identité (livret de famille, carte d’identité, passeport, carte
de séjour…)
Attestation sur l’honneur précisant la date de séparation
Demandeur non allocataire CAF
Situation de séparation
Les Fiches 7 et 8 doivent être envoyées aux fournisseurs pour suspendre le risque de coupure, mais n'ont pas à être fournies à la CLU
Le RIB du demandeur n'est demandé pour l'accès au logement que s'il y a une demande concernant des frais d'installation
(Imprimé 42 janvier 2006)
Télécom