Journée Circuit du Bourbonnais Jeudi 2 Juin

Journée Circuit du Bourbonnais Jeudi 2 Juin 2011 – Club 21 Turbo France
(Ce formulaire peux être rempli informatiquement. Il suffit de cliquer dans les rubriques concernées)
Je soussigné :
Nom du demandeur (*):
Prénom (*) :
Date de naissance (*) :
Adresse (*) :
Code postal (*) :
Ville (*) :
Téléphone (*) :
Adresse email (*) :
Véhicule inscrit (*):
Année de mise en circulation (*) :
Numéro d’immatriculation ou numéro châssis :
Numéro d’attestation d’assurance en cours de validité ou numéro de Licence couvrant la pratique
du sport automobile sur circuit (*) :
Numéro de permis (*) :
Numéro de Membre pour les adhérents du club 21 TURBO FRANCE :
Personne à contacter en cas d’urgence:
Téléphone (*) :
Lien de parenté :
Je règle par chèque bancaire, libellé à l’ordre de CLUB 21 TURBO FRANCE, la somme totale figurant en bas en
page 2 de la présente demande d’inscription.
Je décl are accepter et m’ engage à res pecter en to ut points, le règlem ent intérieur DU CIRCUIT DU BOURBONNAIS
CONCERNANT PAR TICULIEREMENT LE B RUIT ET L’ET AT DE MON VEHICUL
E, d ont j e reco nnais avoir
préalablement pris connaissance.
Je déclare accepter et m’engage à respecter en tout points, le complément de règlement du CLUB 21 TURBO France
vis à vis des différentes responsabilités.
En cas de non respect du règlement intérieur, l’accès à la piste pourra mettre refusé et ne donnera en aucun cas droit à
une compensation financière qu’elle qu’il soit.
REGLEMENTS DU CUIRCUIT disponible sur demande à : [email protected]
Ou par envoie de lettre timbrée à votre nom et adresse à l’adresse ci-dessous
Je me porte fort que mon/mes accompagnateur(s) a/ont préalablement pris connaissance du règlement intérieur et qu’il(s)
le respectera/respecteront en tous points.
Je suis membre n° 0
du Club 21 Turbo France et je m’acquitte de la somme de 85 € (75 € + 10 € RC)
Je ne suis pas membre du Club 21 Turbo France et je m’acquitte de la somme de 115 € (105 € + 10 € RC)
Dossier complété et signé plus règlement à envoyer à
Club 21 Turbo France, 7 rue du Pont, Hameau de Lady, 77720 MORMANT
Le 0
à 0
(Signature précédé de la mention
« lu et approuvé ») (*)
(*) Champs obligatoires.
Règlement de cette journée d’essai libre :
(Cocher les cases concernées et signer en bas de page)
Je m’engage à être présent sur le site du circuit le 2 Juin 2011 entre 07H30 et 08H15 afin
d’effectuer les dernières vérifications administratives
Lors des formalités administratives, chaque conducteur devra justifier sur place, de la validité de son
permis de conduire.
Dans le cas contraire, la responsabilité civile en cas de sinistre ne pouvant s’appliquer, l’accès au
circuit sera refusé sauf en tant que spectateur.
Je m’engage également à suivre le briefing et les recommandations qui seront données.
A la suite du briefing mon accès piste me sera délivré, en cas d’absence à celui-ci, je ne pourrais
accéder à la piste.
Le niveau sonore maximum admissible sur le circuit est de 95 db au 2/3 du régime maxi de mon
véhicule.
Cette journée est une journée d’essais libre en aucun cas un comportement dangereux ou de
compétition abusive ne sera toléré.
Dossier complété et signé plus règlement à envoyer à
Club 21 Turbo France, 7 rue du Pont, Hameau de Lady, 77720 MORMANT
«
Lu et Approuvé »
(Signature)