Senon-Alcoolisme-Toxicomanie

Pathologies liées à h l
lé à
alcoolisme et toxicomanies
alcoolisme et toxicomanies
Pr Jean Louis Senon
Faculté de médecine Université de Poitiers
Fréquence des interventions du psychiatre
†
Pathologies liées à l’alcool
„
„
„
†
Pathologies liées aux drogues „
„
„
†
Somatiques
Ivresses préDT et DT
et DT
SSuspecter une prise de drogue
t
i d d
Identifier
C d it à t i é ifi
Conduites à tenir spécifiques Addictions médicamenteuses
Spécificités †
Troubles du comportement souvent au premier plan : „
Évaluation des risques q
†
†
†
„
†
Contenir Deux types de pathologies
Deux types de pathologies
„
„
†
pour le patient
pour les proches
P
Pour les soignants
l
i
Intoxications aigues
Sevrage et manque
Sevrage et manque Fréquence des complications somatiques : examiner
Addictions à l’alcool
†
Intoxication aigue : Ivresses „
„
†
Sevrage :
„
†
IIvresse simple
i l
Ivresses pathologiques
Pré DT
Pré‐DT
Comitialité „
„
Exotoxique
De sevrage e se age
Examen somatique indispensable
†
†
Difficulté du fait des troubles du comportement
Examen neurologique : Attention à ne pas passer à coté d’un hématome SD ou ED!
„
„
„
Signes neurologique focaux,
Signes
neurologique focaux
crise comitiale
C
Cassure dans les troubles du comportement :
d
l
bl d
†
Coma ou sur‐agitation confuse
Ivresses †
Ivresse simple en 3 phases :
„
„
„
†
Excitation et désinhibition Ébriété
Résolutive Ivresses pathologiques „
„
„
„
Excitomotrices : agressivité, impulsivité, raptus violent
Délirantes, idées de persécution Dé
Dépressives ou hypomaniaques
i
h
i
Convulsives CAT ivresse
†
†
Examiner régulièrement
Contenir
„
„
„
†
Par la fermeté douce de l’équipe de soins
Contentions sur lit
Chambre de dégrisement
Traiter : „
„
Pas dans l’ivresse qui évolue en règle de l’ébriété vers le sommeil
Nlp ou BZD dans ivresses pathologiques si rien n’oriente vers un HSD
Pré DT
†
†
†
†
†
†
Voir CC et recommandations HAS En service de médecine ou de psychiatrie, le d
éd
d
h
l
plus souvent aux urgences Chambre seule si possible, éclairée sans contention si possible
contention si possible
Réhydratation per os si possible sinon IV
BZD fortes doses : Valium® ou Seresta®
Surveillance régulière
Surveillance régulière Toxicomanies en évolution †
†
†
Repenser les produits
Repenser les usages l
Évaluer :
„
Toxicomanie
†
†
„
„
Intoxication aigue Intoxication
aigue
sevrage
SSon incidence médicale
i id
édi l
Son incidence psychiatrique
Repenser les produits (1)
†
Alcool
¾
Consommation en légère diminution globale, mais augmentation des i
ivresses régulières chez les adolescents (Escapad, OFDT 2006)
é liè
h l
d l
t (E
d OFDT 2006)
Consommation adolescents de boissons alcoolisées associées y compris des adolescentes
P blè
Problème majeur : le lobbying des filières de production.
j
l l bb i d filiè d
d ti
¾
¾
† Cannabis
> Consommation x 2 entre 1990 et 2000; usage comparable à l
Consommation x 2 entre 1990 et 2000; usage comparable à l’alcool,
alcool, mais mais
en pratique plus solitaire
> Près de 60% des 18 ans en utilisent régulièrement
0% d e t e eu e use t égu è e e t
> 20% d’entre eux en usent régulièrement
> Cristallisation d’un phénomène social observé depuis les années 1960
> Évolution de la drogue consommée et des associations (alcool, médicaments))
Repenser les produits (2)
†
Plantes «
l
enthéogènes
hé è
»
9
Sauge divinatoire et San Pedro
Champignons hallucinogènes
Ayahuasca et daturas
Asarone (octobre 2004), stimulant et hallucinogène
nombreux sites sur le web
9
9
9
†
Opium: rachacha (rach’)
Chanvre sauvage ( Cannabis indica)
Cannabis et haschisch †
¾
¾
¾
¾
¾
Usage problématique
Par la nature des produits utilisés p
((skunk, etc.)
,
)
Par les modes d’utilisation (pipe à eau, bhang, etc.)
Par la précocité de l’expérimentation
Par la précocité de l
expérimentation
Par le contexte de l’utilisation (usage solitaire, défonce)
P l’
Par l’association à d’autres produits i ti à d’ t
d it (alcool, médicaments)
†
†
15% des consultations pour toxicomanies sont 15%
des consultations pour toxicomanies sont
liées à l’usage de cannabis
2005: alerte de l’O
2005: alerte de l
O.E.D.T. sur le cannabis
E D T sur le cannabis
Cocaïne et crack
†
†
¾
¾
¾
†
†
Le crack et le free‐basing
Banalisation de l’usage du crack
l
d l’
d
k
Facilité d’obtention
Facilité d’utilisation
Puissance de l’effet
Une dépendance puissante
Une dépendance puissante
Une désocialisation rapide
LSD ou acide †
†
†
†
†
†
LSD = Diéthylamide de l’acide lysergique (« acide »)
Drogue de synthèse extrêmement puissante
Drogue de synthèse extrêmement puissante
Histoire socio‐culturelle
Usage par voie orale
Expérience psychédélique
Expérience psychédélique
Forte toxicité psychique
Dr Albert Hofmann « père du LSD
Dr Albert Hofmann, «
père du LSD »
Pavot et dérivés
†
†
†
¾
¾
¾
¾
¾
Le pavot indien et ses décoctés (kokenaar, kompot, etc.)
La paille de pavot (maddock, etc.)
La rachacha ou rach
La rachacha
ou rach’
Usage banalisé chez les teufers
Permet d’atténuer les « descentes »
Dépendance puissante
p
p
Risque respiratoire ou cardiaque
A id
Accidents si association à l’alcool ou à la kétamine
i
i i à l’ l l
à l ké
i
Datura innoxia, graines du fruit
Daturas :
Daturas :
les « herbes des sorcières »
†
¾
¾
¾
†
†
Datura stramonium et autres daturas (metel, innoxia, etc.)
Usage thérapeutique
Puissantes propriétés psychodysleptiques
Puissantes propriétés psychodysleptiques
Intoxication par antagonisme des récepteurs cholinergiques
Usage des Brugmansia;
Usage
des Brugmansia;
Usage d’autres Solanacées (belladone, mandragore, etc )
etc.).
Datura metel, plante entière
Récolte de la « plante des dieux
d
eu » (Brugmansia sanguinea)
Ephédra:
« herbal ecstasy » et éphédrine
†
¾
¾
¾
†
†
†
Ephedra sinensis et autres espèces et autres espèces = Ma Huang
Ma Huang
Utilisé comme mastiquatoire, en infusions, en gélules, etc.
él l
t
Consommation massive comme anorexigène
Association à des drogues de synthèse
Risque de dépendance
Risque de dépendance
Importante toxicité cardiaque et neurologique
Utilisation prohibée en France depuis octobre 2003
Les gaz
†
Air sec
†
Hélium
†
Oxygène
†
Protoxyde d’azote = « gaz hilarant »
Les poppers
†
†
†
†
†
Usage répandu dans le milieu festif
Recherche d’effets euphorisants
Risque de troubles vasomoteurs
Risque de troubles vasomoteurs
Ingestion potentiellement fatale (méthémoglobinémie)
Vente interdite en France (décret n°90‐274)
Vente interdite en France (décret n
90‐274)
Le développement des drogues de synthèse
(drug‐design)
™Ecstasy et apparentés
™2‐CB, 2‐CT, et autres phényléthylamines
2 CB 2 CT t t
hé léth l i
™Anesthésiques: phencyclidine, kétamine, tilétamine, gamma‐hydroxybutyrate
L’ecstasy et ses apparentés
L’ecstasy et ses apparentés
†
†
†
†
†
†
†
†
MDMA = MéthylèneDioxyMétAmphétamine
Prototype du drug‐design
Apparition sur la scène festive dans les années 1980; prohibition en France depuis 1986
Forte prévalence de l’usage
Forte prévalence de l
usage (5% des jeunes adultes l’ont expérimenté en France)
( d
d l l’
é
é
)
Effets recherchés: speed for lovers, love drug
Î drogue empathogène
drogue empathogène
Toxicité psychique
Toxicité somatique: hyperthermie, troubles cardiaques, hépatites, néphropathies
Toxicité somatique: hyperthermie, troubles cardiaques, hépatites, néphropathies
Problème des associations
2‐CB, 2‐CT‐7, 2‐CT‐2, TMA‐2
†
†
†
†
¾
¾
¾
†
Phényléthylamines proches de la MDMA
Usage oral, par inhalation ou injection
Action évoquant celle de la mescaline
q
Association fréquente à de la kétamine ou du GHB
2 CB = Nexus Eve Venus Erox
2‐CB = Nexus, Eve, Venus, Erox
2‐CT‐7 = Beautiful, T7
2‐CT‐2, 2‐CI, TMA‐2 : amphétamines proches
Stupéfiants: 15/07/02 et 13/10/03
p
Kétamine
†
†
†
†
†
†
†
Anesthésique dissociatif (Kétalar);
Usage banalisé chez les teufers: K, Special K, vitamine g
f
, p
,
K, Kit Kat, Super Acide, etc.
Utilisation : voie oral, sniff, injection IM ou IV
,
, j
Prototype du flatliner;
Recherche de délire hallucinatoire avec amnésie (« K
Recherche de délire hallucinatoire avec amnésie («
K‐
hole »); flash‐backs fréquents
Utilisation comme agent de soumission chimique
Utilisation comme agent de soumission chimique
Stupéfiant (1997); vols de médicaments à déclaration obligatoire (2003)
obligatoire (2003) Tilétamine
†
†
†
†
Anesthésique proche de la kétamine
Action plus puissante et plus durable
l
l d bl
Apparue sur la scène festive en France en pp
2001
Cl é
Classé comme stupéfiant depuis juillet 2003
t éfi t d
i j ill t 2003
Phencyclidine :
Phencyclidine :
la « poudre d’ange »
†
†
†
†
†
Anesthésique retiré du marché
Commercialisé comme angel dust ou PCP
(« PeaCe Pill »), ice, crystal, cyclone, T
Généralement fumée en association au cannabis (stick = duster
cannabis (stick duster = killer joint)
killer joint)
Très nombreux analogues chimiques (PHP, PCC, PCE TCP etc )
PCE, TCP, etc.)
Action clinique voisine de celle de la kétamine
Gamma‐hydroxybutyrate = GHB
†
†
†
†
†
†
Anesthésique général (Gamma‐OH)
S hé i é 1961
Synthétisé en 1961 par Henri Laborit (1914‐1995)
H i L b i (1914 1995)
Utilisé comme produit de diététique puis smart‐drug
aux Etats‐Unis (> 1998)
E
U i ( 1998)
Utilisé actuellement comme agent euphorisant et d i hibit
desinhibiteur à faible ddose («
à f ibl dd
( liquid ecstasy
li id
t
») et ) t
disponible dans certains head‐shops
Ri
Risque de dépendance psychique et physique
d dé
d
hi
t h i
Drogue de soumission chimique
L’intérêt pour les plantes enthéogènes
Sauge divinatoire
9 Psilocybes, champignons hallucinogènes
P il b
h
i
h ll i
è
9 Peyotl et cactus hallucinogènes
9
Ayahuasca, la liane des Morts
9
La Sauge divinatoire
†
†
†
†
†
†
Plante herbacée du Mexique
Syncrétisme religieux
é
l
Usage chamanique des feuilles fraîches ou g
q
sèches
A ti ité h
Activité pharmacologique spécifique: l i
é ifi
salvinorine A
Effets proches de ceux du LSD
Usage libre (en France)
Usage libre (en France)
Feuilles de sauge divinatoire Feuilles
de sauge divinatoire
(Salvia divinorum)
Psilocybe weilii
Les champignons hallucinogènes
†
Nombreuses espèces: bolets, amanites, agarics, strophaires, inocybes, conocybes, psilocybes
inocybes, conocybes, psilocybes
†
†
†
†
†
†
Champignons sacrés du Mexique (
(teonanacatl) = Psilocybe mexicana
)
y
Fonction culturelle identique au peyotl
Vente libre aux Pays‐Bas
Vente libre aux Pays‐Bas
Usage populaire chez les teufers
A ti ité li i
Activité clinique proche de celle du LSD, liée h d
ll d LSD lié
à la psilocybine et à la psilocine
S éfi
Stupéfiant (1966)
(1966)
Peyotl (Lophophora (Lophophora
williamsii)
Le peyotl : un cactus hallucinogène
†
†
†
†
Cactus mexicain (Lophophora williamsii)
Usage sous forme de mescal buttons
Usage sous forme de mescal buttons
Activité liée à la mescaline
Stupéfiant (1966)
Fleur de Peyotl
L’ayahuasca : la liane des Morts
†
†
†
†
Décocté aqueux de Banisteriopsis et de Psychotria
Activité complexe (harmanes et tryptamines)
Utilisation chamanique fondamentale en Amérique néotropicale
Amérique néotropicale
Usage banalisé par le web
L’ayahuasca
Repenser les produits (3)
†
Drogues dissociatives: kétamine, tilétamine, d
ké
lé
GHB, phencyclidine (cf. soumission chimique)
Repenser les usages (1)
> Détournement des modes d’usage traditionnels
†
†
Injection de produits destinés à la voie orale: buprénorphine
Inhalation de produits injectables:
amphétamines opiacés
amphétamines, opiacés
> Associations multiples et complexes de d
drogues entre elles : cocaïne + atropine ll
(2005)
Repenser les usages (2)
†
La « soumission chimique »:
„
„
„
drogues dissociatives, d
di
i i
benzodiazépines, analogues des benzodiazépines
Repenser la prise en charge p
p
g
médicale (1)
†
Traitements de substitution opiacés
„
„
†
BHD
Mé h d
Méthadone
Principe de la substitution:
buprénorphine (Subutex) et méthadone (Méthadone), 100000 sujets traités
p
p
(
)
(
),
j
†
†
Conférence de Consensus (24‐25 juin 2004)
Avantages de la substitution
Avantages de la substitution
Diminution de la délinquance, des coûts sociaux, des problèmes médicaux (prématurité…), 3500 vies sauvées en 8 ans en France
†
Limites de la substitution
Limites de la substitution
Accès aux soins hétérogène et inégalitaire, mésusage des produits de substitution, trafic de médicaments (6% des patients détournent 25% du Suutex), difficultés à prescrire la méthadone, inadaptation des conditionnements commerciaux, difficulté du travail en
méthadone, inadaptation des conditionnements commerciaux, difficulté du travail en réseau
Substitution par buprénorphine haut Substitution
par buprénorphine haut
dosage (BHD) †
†
†
†
†
Tout médecin peut prescrire de la BHD après un examen médical strict mais cette prescription est le plus souvent réalisée par un médecin appartenant à un réseau
réalisée par un médecin appartenant à un réseau
Prescription sur carnet à souche n’excédant pas 28j en p
précisant délivrance fractionnée ou pas (adresse du p (
pharmacien indiquable)
Posologie 0,8 à 2 mg initiale à augmenter par palier jusqu’àà une posologie moyenne de 8 mg
jusqu
une posologie moyenne de 8 mg
Suboxone® association avec naloxone à sortir
Proscrire : BZD, AD psychostimulants, antalgiques
Proscrire : BZD, AD psychostimulants, antalgiques opiacés… Repenser la prise en charge médicale Repenser
la prise en charge médicale
(2)
†
Politique de réduction des risques (PRR)
Repenser la prise en charge médicale Repenser
la prise en charge médicale
(3)
†
†
†
†
†
Développer le travail en réseaux
Améliorer la prise en charge médicale él
l
h
éd l
d’autres types de conduites addictives:
Troubles des conduites alimentaires
J
Jeu pathologique
th l i
Addictions sexuelles