Guide d`administration de médicaments aux unités de soins aigus

Légende
alb
aPTT
BCC
C
Cobs
Clcr
DC
DM
ECG
ESI
FA
HIT
ICP
IECA
albumine
temps de thromboplastine activée
bloqueur des canaux calciques
concentration calculée
concentration observée
clairance de la créatinine
dose de charge
dose de maintien
électrocardiogramme
eau stérile pour injection
fibrillation auriculaire
thrombocytopénie induite par l’héparine
Intervention coronarienne percutanée
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
IH
IM
IR
IV
Md
NTA
PA
PVC
RNI
TP
VF
VPA
vol
insuffisance hépatique
intramusculaire
insuffisance rénale
intraveineux
médecin
nécrose tubulaire aiguë
pression artérielle
chlorure de polyvinyle
ratio international normalisé
température pièce
volume final de la solution
acide valproïque
volume
Auteurs
Paula-Sofia Calado, pharmacienne
Pierre-Louis Désaulniers, pharmacien
France Dion, pharmacienne
Anne-Geneviève Genest, pharmacienne
Département de pharmacie du CHUM, mai 2013
20
4 001 938 mai 2013
Guide d’administration de médicaments aux unités de soins aigus du CHUM


Médicament
Présentation
Abciximab
(ReoPro)
2 mg/mL
5 mL
579 $
Antiplaquettaire
Altéplase
(Activase)
1 mg/mL
100 mL 2740 $
50 mL
1370 $
(Cathflo)
2 mL
65 $
Thrombolytique
1
Pour des raisons de stérilité, les solutés préparés à l’unité de soins ont une stabilité maximale de 24 h
À moins d’avis contraire, le volume du médicament est ajouté au diluant sans retirer le volume équivalent
Dilution
Standard
Concentrée
Perfusion
9 mg/250 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 255 mL)
Perfusion
Préparation commerciale
à diluer avec le diluant fourni
100 mg/100 mL
Pour thrombolyse vasculaire
périphérique :
25 mg/100 mL NaCl 0,9%
(VF : 125 mL)
Posologie
Information
DC : 0,25 mg/kg IV administrée 10 à
60 minutes avant le début de l’ICP (s’il y a
lieu)
DM : 0,125 mcg/kg/min IV (max 10 mcg/min)
pendant 12-24 heures
Fioles au frigo.
AVC : 0,9 mg/kg (max 90 mg) IV, 10 % de la
dose donnée en bolus en 1 minute, puis 90 %
restant de la dose en 60 minutes
Ne pas agiter la solution.
Embolie pulmonaire : 100 mg IV en
2 heures
Infarctus du myocarde : 15 mg IV bolus en
2 minutes puis 0,75 mg/kg (max : 50 mg) en
30 minutes suivi de 0,5 mg/kg (max : 35 mg)
en 60 minutes
Thrombolyse vasculaire périphérique : 0,5
à 2 mg/h IV pendant 6 à 72 heures
Déblocage de cathéters : diluer le contenu
de la fiole de 2 mg avec 2,2 mL ESI.
Mélanger délicatement. Instiller 2 mL dans
cathéter. Laisser agir 30 min puis retirer. Ne
pas injecter
Préparation avec filtre de 0,22
micron à faible liaison
protéique.
Extravasation : risque
d’ecchymoses et/ou
inflammation.
Médicament
Présentation
Aminophylline
25 mg/mL
20 mL
3,85 $
Bronchodilatateur
Amiodarone
(Cordarone)
50 mg/mL
3 mL
4,25 $
Antiarythmique
classe III
Argatroban
100 mg/mL
2,5 mL 698,25 $
Anticoagulant
Bicarbonate de
sodium 8,4 %
(NaHCO3)
1 mmol/mL
50 mL
6,49 $
Alcalinisant
2
Médicament
Présentation
Calcium, chlorure
10 %
100 mg/mL
10 mL
13,94 $
Dilution
Standard
Posologie
Concentrée
Bolus
Diluer la DC dans 100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
Perfusion
500 mg/250 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 270 mL)
Bolus
150-300 mg / 100 mL D5 %
soluté avec PVC permis
Perfusion
450 mg/250 mL
900 mg/250 mL
D5 % sans PVC
D5 % sans PVC
(VF : 259 mL)
(VF : 268 mL)
Perfusion
100 mg/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF :101 mL)
250 mg/250 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 252 mL)
Perfusion
150 mmol
Non dilué
/1 000 mL D5 %
(par voie centrale
(VF : 1150 mL)
seulement)
Bolus
DC : 6 mg/kg IV
Administrer en 20-30 minutes (25 mg/min)
Perfusion
DM : Adulte non-fumeur: 0,5 mg/kg/h IV
Adulte fumeur : 0,875 mg/kg/h IV
Personne âgée (> 60 ans) : 0,375 mg/kg/h IV
Insuffisance cardiaque, IH, sepsis avec
atteinte d’organes, choc : 0,25 mg/kg/h IV
Bolus
Administrer IV en 10 à 30 minutes
(vitesse maximale: 30 mg/min)
Perfusion
DM : 450 mg/250 mL IV au débit de 24 mL/h
(1 g/24 h)
Alternative 900 mg/250 mL IV au débit de
12 mL/h (1 g/24 h)
Dose départ: 1-2 mcg/kg/min IV
Ajustement en IH modérée: 0,250,5 mcg/kg/min
Dose max : 10 mcg/kg/min
Prévention IR avec agent de contraste :
3,5 mL/kg/h IV x 1 h à débuter 1 h avant
examen puis 1,2 mL/kg/h x 6 h post examen
Dilution
Standard
Posologie
Concentrée
Bolus
1 g/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 110 mL)
1 g IV en 1 heure
Si dose >1 g : administrer chaque gramme en
2 à 3 heures
Si urgent : vitesse maximale 50-100 mg/min
Électrolyte
Calcium, gluconate
10 %
100 mg/mL
10 mL
6,25 $
Bolus
1 g/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 110 mL)
1 g IV en 1 heure
Si urgent : vitesse max : 150-300 mg/min
Si hyperkaliémie symptomatique : IV en
5 minutes
Électrolyte
Cisatracurium
(Nimbex)
2 mg/mL
10 mL
21,15 $
Bloqueur
neuromusculaire
3
Perfusion
200 mg + 100 mL
Non dilué
NaCl 0,9 % ou
D5 %
dans minisac
(Viaflex)
(VF : 200 mL)
DC : 0,2 mg/kg IV (non dilué en 1 minute)
DM intermittence : 0,03 mg/kg/dose IV aux
20 minutes (non dilué en 1 minute)
ou
DM continue: 1-3 mcg/kg/min IV (jusqu’à
10 mcg/kg/min)
Information
Intervalle thérapeutique :
55-110 mcmol/L
Utiliser le poids idéal.
Extravasation : vésicant.
Administrer par voie centrale si
concentration > 2 mg/mL
Dose max : 2,2 g/24 h
Augmentation significative du
RNI — Viser aPTT 1,5-3 fois la
normale; aPTT 2-3 h post
changement dose ou début de
perfusion puis q 4 h et die
lorsque stable. Ne pas
dépasser 100 secondes.
Protéger le soluté de la lumière.
Nombreuses incompatibilités
Information
Agent de choix pour situation
d’urgence — Solution de CaCl2
10 % = 0,68 mmol/mL ou
27,2 mg/mL de Ca élémentaire
Administrer de préférence dans
une grosse veine.
Extravasation : risque de
nécrose — Risque de
cardiotoxicité si administration
trop rapide.
Solution de gluconate de Ca
10 % = 0,23 mmol/mL ou
9,3 mg/mL de Ca élémentaire
Administrer de préférence dans
une grosse veine.
Extravasation : risque de
nécrose — Risque de
cardiotoxicité si administration
trop rapide.
Fioles au frigo.
Incompatible LR et solution
alcaline (ex : bicarbonate).
Titrer selon réponse au
neurostimulateur.
Première dose par md
seulement.
Médicament
Présentation
Danaparoïde
(Orgaran)
1 250 unités/mL
0,6 mL 18,98 $
Dilution
Concentrée
Perfusion
2 250 unités/250 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 252 mL)
Anticoagulant
Desmopressine
(DDAVP)
4 mcg/mL
1 mL
9,86 $
Analogue hormone
antidiurétique
Bolus
1-4 mcg/50 mL
20 mcg/50 mL
NaCl 0,9 % ou
NaCl 0,9 % ou
D5 %
D5 %
(VF : 55 mL)
Dexmédétomidine
(Precedex)
100 mcg/mL
2 mL
42,38 $
Perfusion
200 mcg/50 mL
NaCl 0,9 % ou D5 % (VF : 52 mL)
Sédatif
Diltiazem (Cardizem)
5 mg/mL
5 mL
7,95 $
Antiarythmique classe
IV (BCC)
Posologie
Standard
400 mcg/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 % (VF : 104 mL)
Perfusion
125 mg/100 mL
Non dilué
NaCl 0,9 % ou
D5 %
(VF : 125 mL)
Anticoagulation ou traitement de HIT
DC : 1 500 unités si < 60 kg;
2 250 unités si 60-75 kg;
3 000 unités si 75-90 kg;
3 750 unités si > 90 kg
Administrer non dilué IV en 5 minutes
DM: 400 unités/h IV x 4 h puis 300 unités/h x
4h, puis 150-200 unités/h par la suite
Prophylaxie TVP : 750 unités sous-cutané
q 12 h
Désordres hémorragiques :
Administrer 30 minutes avant l’intervention
0,3 mcg/kg IV (max 20 mcg) en 2030 minutes
Diabète insipide : 1-4 mcg sous-cutané, IM
ou IV
DC : 1 mcg/kg IV en 10 à 20 minutes
(donnée à même le soluté)
DC non requise si passage d’un sédatif à la
dexmédétomidine
Information
Viser anti-Xa : 0,5-0,8
unités/mL (lorsque
thérapeutique).
T½ selon activité anti-Xa =
25 heures
État d’équilibre = 5 jours
Ajustement en IR.
Ampoules au frigo.
Effet maximal 1 h post dose.
IV tubulure : par md
seulement.
Surveiller hypotension et
bradycardie.
Ajustement en IR et IH.
DM : 0,2 à 0,7 mcg/kg/h IV (ad 1,5 mcg/kg/h)
DC : 0,25 mg/kg IV en 2 minutes
Fioles au frigo.
Si pas de réponse après 15 minutes, 2e
bolus de 0,35 mg/kg en 2 minutes
IV tubulure : par md
seulement.
DM : 5-15 mg/h
4
Médicament
Présentation
Dobutamine
(Dobutrex)
12,5 mg/mL
20 mL
2,73 $
Agent inotrope
Dopamine (Intropin)
1,6 mg/mL
250 mL
6,97 $
Dilution
Concentrée
Perfusion
250 mg/
500 mg/250 mL
250 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
NaCl 0,9 %
(VF : 290 mL)
ou D5 %
1 000 mg/250 mL
(VF : 270 mL)
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 330 mL)
Perfusion
Préparation commerciale
400 mg/250 mL
Standard
5
Bolus
2,5 mg / 50 mL
NaCl 0,9 % ou
D5 %
(VF : 52 mL)
Non dilué
(md seulement)
Perfusion
4 mg/250 mL
8 mg/250 mL
NaCl 0,9 % ou
NaCl 0,9 % ou
D5 %
D5 %
(VF : 254 mL)
(VF : 258 mL)
Information
Débit 2,5-20 mcg/kg/min IV
(max 40 mcg/kg/min)
Incompatible avec les
solutions alcalines (ex :
bicarbonate).
Débit : 1-5 mcg/kg/min IV
Augmenter de 1-4 mcg/kg/min aux 10 à
30 minutes
Incompatible avec solutions
alcalines (ex : bicarbonate).
Voie centrale de préférence
(grosse veine périphérique
possible).
Extravasation : risque de
nécrose locale. Antidote :
phentolamine.
En IR débuter avec 0,625 mg
Dose inotrope : 2-10 mcg/kg/min
Dose vasopressive : 10-20 mcg/kg/min
Agent inotrope /
vasopresseur
Enalaprilat (Vasotec
IV)
1,25 mg/mL
2 mL
28,87 $
Antihypertenseur /
IECA
Épinéphrine 1:1 000
(Adrénaline)
1 mg/mL
1 mL
0,91 $
Sympathomimétique
Posologie
1,25 mg IV q 6 h
Max : 5 mg IV q 6 h
Administrer IV en 10 à 15 minutes
Débit à 1-10 mcg/min
Pour choc anaphylactique :
0,1-0,5 mg IM ou sous-cutané q 5-15 min
PRN
Si choc sévère :
0,1-0,25 mg IV q 5-15 min PRN
Passage à per os :
1,25 mg IV q 6 h -> 5 mg po
die
Garder les fioles à l’abri de la
lumière.
Ne pas utiliser si présence de
précipité ou coloration
brunâtre.
Voie centrale.
Antidote lors d'extravasation
(risque de nécrose locale) :
phentolamine.
Médicament
Présentation
Époprosténol
(Flolan)
1,5 mg 36,26 $
Prostacycline
Eptifibatide
(Integrilin)
0,75 mg/mL
100 mL 68,15 $
2 mg/mL
10 mL
23,28 $
Antiagrégant
plaquettaire
Esmolol
(Brevibloc)
10 mg/mL
10 mL
10,74 $
250 mL
106 $
Antiarythmique
classe II (bêta bloquant)
Fentanyl
(Sublimaze)
50 mcg/mL
20 mL
2,16 $
5 mL
1,50 $
2 mL
0,36 $
Analgésique
narcotique
Dilution
Standard
Concentrée
Inhalation
Pour nébulisation :
1,5 mg/100 mL de diluant fourni
(minisac)
Perfusion
Préparation commerciale
0,75 mg/mL pour perfusion
Perfusion
Préparation commerciale
2,5 g/250 mL
Perfusion
1 250 mcg/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 125 mL)
Non dilué
Posologie
Débit : 2-12 mL/h en nébulisation
Garder à l’abri de la lumière.
Stable 24 h hors frigo si entre
2 « IcePack » ou 8 h TP.
DC : 180 mcg/kg IV en 1-2 minutes (max
22,6 mg)
Si ICP redonner 2e bolus après 10 minutes
ClCr <50 mL/min : même bolus
mais perfusion : 1 mcg/kg/min
(max 7,5 mg/h).
DM : 2 mcg/kg/min IV (max 15 mg/h)
À débuter après le 1er bolus
ad max 72 h (96h si ICP)
Fioles au frigo.
Tachycardie ou hypertension :
DC : 1,5 mg/kg ou 100 mg IV en 30
secondes DM : 0,15-0,3 mg/kg/min IV
FA ou Flutter :
DC : 0,5 mg/kg IV en 1 minute, puis
0,05 mg/kg/min x 4 minutes
Si pas de réponse, autre bolus de 0,5 mg/kg
puis 0,1 mg/kg/min à augmenter au besoin
selon réponse ad 0,3 mg/kg/min
Bolus
100 mcg IV en 60 secondes puis 50-100 mcg
q 3-5 min prn (donner ½ dose si plus de
60 ans)
Perfusion
Débit de 1-2 mcg/kg/h IV ou
100 mcg/h, ajuster selon réponse
3 125 mcg/250 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 312 mL)
Information
Préparation soluté 10
mcg/mL
Ajouter 1 250 mcg (25 mL) à un
soluté de 100 mL
ou
Ajouter 3 125 mcg (62,5 mL) à
un soluté de 250 mL
Protéger les ampoules de la
lumière.
6
Médicament
Présentation
Flumazénil
(Anexate)
0,1 mg/mL
5 mL
7,10 $
Antidote /
Antagoniste des
benzodiazépines
Furosémide
(Lasix)
10 mg/mL
25 mL
6,86 $
4 mL
1,99 $
2 mL
1,72 $
Diurétique
Halopéridol (Haldol)
5 mg/mL
1 mL
1,37 $
Neuroleptique
Héparine
1 000 unités/mL
250 mL
7,50 $
Anticoagulant
7
Dilution
Standard
Concentrée
Bolus
Non dilué
Perfusion
2 mg/80 mL*
Non dilué
NaCl 0,9 % ou
D5 %
(VF 100 mL)
* volume retiré
Bolus
< 80 mg : non dilué
80-120 mg compléter à 20 mL
avec NaCl 0,9 %
120-240 mg compléter à 50 mL
avec NaCl 0,9 %
Perfusion
500 mg/100 mL NaCl 0,9 %
ou D5 % (VF : 150 mL)
Bolus
Non dilué
Perfusion
Préparation commerciale
25 000 unités/250 mL D5 %
Posologie
Information
Pour renverser la sédation/anesthésie :
Dose initiale 0,2 mg IV en 15 secondes. Peut
répéter 0,1 mg q1min si pas de réponse ad
max de 1 mg
(Dose habituelle de 0,3-0,6 mg)
Pour surdosage connu ou suspecté :
Dose initiale de 0,3 mg IV en 30 secondes.
Peut répéter 0,3 mg en 30 secondes q 1 min
PRN ad max 2 mg. Perfusion de 0,1-0,4 mg/h
peut être utile si la somnolence revient
Bolus
≤ 80 mg : IV tubulure en au moins 2 minutes
80-120 mg : perfuser IV en 30 minutes
121-240 mg : perfuser IV en 60 minutes
* Peut être administré plus rapidement lors
d’une urgence
Perfusion
3-40 mg/h IV
Attention, peut causer des
convulsions chez certains
patients : dépendants aux
benzodiazépines, intoxication
aux tricycliques, patients
alcooliques.
Administrer IV tubulure à 5 mg/min
Monitoring cardiaque (ECG)
nécessaire.
Thrombo-embolie :
DC : 80 unités/kg IV en 1 minute
DM :18 unités/kg/h et ajuster selon aPTT
Syndrome coronarien :
DC : 60-70 unités/kg (5 000 unités) IV puis
DM : 12-15 unités/kg/h (max 1 000 unités/h
poids > 70kg)
Pour thrombo-embolie :
protocole
disponible au CHUM.
Extravasation : irritant.
Médicament
Présentation
Hydralazine
(Apresoline)
20 mg/1 mL
1 mL
11,48 $
Antihypertenseur /
vasodilatateur
Isoprotérénol
(Isuprel)
0,2 mg/1 mL
1 mL
3,52 $
Dilution
Standard
Bolus
Diluer dans 50 mL NaCl 0,9 %
Perfusion
100 mg/500 mL
NaCl 0,9 %
(VF : 505 mL)
Perfusion
1 mg/250 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 255 mL)
Cardiotrope bêtaagoniste
Kétamine
(Ketalar)
50 mg/mL
1 mL
8,42 $
10 mL
28,07 $
Agent anesthésique
Labétalol
(Trandate)
5 mg/mL
20 mL
19,22 $
Antihypertenseur /
bêta-bloquant
8
Médicament
Présentation
Lépirudine
(Refludan)
50 mg/1 mL
1 mL
1 119 $
Bolus
Non dilué
Perfusion
500 mg/500 mL
500 mg/250 mL
NaCl 0,9 % ou
NaCl 0,9 % ou
D5 %
D5 %
(VF : 510 mL)
(VF : 260 mL)
Bolus
Non dilué
Perfusion
300 mg/250 mL
500 mg/150 mL*
NaCl 0,9 % ou
NaCl 0,9 % ou
D5 %
D5 %
(VF: 310 mL)
(VF : 250 mL)
* volume retiré
ou non dilué
Dilution
Standard
Concentrée
Bolus
Diluer ad concentration 5 mg/mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
Perfusion
100 mg/250 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 252 mL)
Anticoagulant
Lidocaïne
(Xylocard)
20 mg/mL
5 mL
3,31 $
4 mg/mL
250 mL (1 g)4,46 $
Antiarythmique
classe Ib
Lorazépam
(Ativan)
4 mg/mL
1 mL
2,66 $
Benzodiazépine
9
Posologie
Concentrée
Perfusion
Préparation commerciale
1 g /250 mL
Bolus
Diluer dans quantité égale d’ESI
Perfusion
10 mg/100 mL
20 mg/100 mL
NaCl 0,9 % ou
NaCl 0,9 % ou
D5 %
D5 %
(VF : 103 mL)
(VF : 105 mL)
Information
Bolus
5-40 mg IV administré en 15 minutes
Répéter aux 20-30 minutes PRN
Max 400 mg/jour
Perfusion
0,05-0,3 mg/min IV
Bolus
DC : 20-60 mcg IV
Diluer 1 mL de la solution de 0,2 mg/mL
dans 9 mL de NaCl 0,9 % (20 mcg/mL).
Donner IV lentement 1 mL/min
Perfusion
DM : 0,5-5 mcg/min IV puis ajuster selon
réponse
Dose max : 30 mcg/min
Bolus
Administrer IV en 1 minute
Perfusion
Perfuser au débit de 2-20 mcg/kg/min IV
Incompatible avec D5 %
Bolus
20 mg IV lentement (>2 minutes). Des
doses de 20-80 mg peuvent être répétées
aux 10 minutes, max 300 mg
L’effet hypotenseur maximal
survient après 5-15 minutes.
Perfusion
0,5-2 mg/min IV
Posologie
Bolus
Injecter IV en 15-20 secondes
HIT
DC : seulement si thrombose menaçant la vie
0,2-0,4 mg/kg (max : 44 mg)
Syndrome coronarien
DC : 0,4 mg/kg (max 40 mg)
Perfusion
HIT
DM : vitesse initiale 0,05-0,1 mg/kg/h IV si
fonction rénale normale ad 110kg
Syndrome coronarien
DM: 0,15 mg/kg/h IV pendant 72h
Bolus
DC : 0,5-1,5 mg/kg IV donnée à 0,350,7 mg/kg/min
Répéter 0,5-0,75 mg/kg q 5-10 minutes si
besoin. Max 3 mg/kg au total. (Max : 200300 mg en 1 heure)
Perfusion
DM : 1-4 mg/min IV (~20-50 mcg/kg/min)
Bolus
Vitesse d’administration IV max. : 2 mg/min
Perfusion
Débit : 1-2 mg/h IV (max 6 mg/h)
Md présent lors de la première
dose.
20-25 mg IV = 75-100 mg po
Solution 1:5 000 équivalente à
0,2 mg/mL. Ne pas utiliser si
coloration de la solution ou
présence d’un précipité.
Protéger de l’exposition à la
lumière et à l’air.
Incompatible avec furosémide
et solutions alcalines (ex :
bicarbonate).
Possède propriété analgésique
/ sédative.
Première dose devrait être
administrée par md.
Dose max : 3 mg/min
Incompatible avec les solutions
alcalines (ex : bicarbonate).
IH : nécessite dose plus faible.
Information
Diluer le contenu de la fiole
avec 1 mL d’ESI.
Ajustement en IR ou privilégier
argatroban.
DM : selon Clcr
45-60 mL/min : 0,075 mg/kg/h
30-44 mL/min : 0,045 mg/kg/h
15-29 mL/min : 0,0225 mg/kg/h
< 15 mL/min : à éviter.
Viser aPTT 1,5-2,5 x la
normale. Faire aPTT aux 4h
jusqu’à anticoagulation stable
puis die.
Toxicité:
paresthésie péribuccale,
étourdissements, tremblements,
vomissements.
Fioles au frigo.
Soluté stable 12h.
Privilégier les bolus, car moins
de risque de précipitation que
lors de la perfusion.
Attention toxicité avec perfusion
prolongée à haute dose (NTA,
acidose lactique) associée au
solvant (propylène glycol).
Médicament
Présentation
Magnésium, sulfate –
MgSO4
500 mg/mL
2 mL
1,53 $
10 mL
2,57 $
Électrolyte
Mannitol 20 %
0,2 g/mL
500 mL 17,74 $
Dilution
Concentrée
Bolus
5 g/100 mL
2 g/100 mL
NaCl 0,9 % ou
NaCl 0,9 % ou
D5 %
D5 %
(VF : 110 mL)
(VF : 104 mL)
Standard
5 g/250 mL
NaCl 0,9 % ou
D5 %
(VF : 260 mL)
Bolus
Préparation commerciale
100g/500 mL
Diurétique osmotique
Méthotriméprazine
(Nozinan)
25 mg/mL
1 mL
1,50 $
Neuroleptique
Métoprolol
(Lopresor)
1 mg/mL
5 mL
4,65 $
Antiarythmique classe
II
(bêta-bloquant)
Bolus
≤ 50 mg : diluer dans 50 mL
> 50 mg : diluer dans 100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
Bolus
Non dilué
Perfusion
20 mg/50 mL
Non dilué
NaCl 0,9 % ou
D5 %
(VF : 70 mL)
Posologie
Torsade de pointe : 1-2 g/20 mL IV bolus
puis perfusion IV au besoin 0,5-1 g/h (max
150 mg/min)
Hypomagnésémie : 2-6 g IV perfuser à
1 g/h
Hypertension intracrânienne / œdème
cérébral
DC : 1 g/kg IV
DM : 0,25 à 0,5 g/kg IV q 4-6 h perfusée en
30 à 60 minutes
La dose, la concentration, la fréquence et la
vitesse d’administration varient selon
l'indication et l'état clinique du patient
Dose ≤ 50 mg : IV en 30-60 minutes
Dose > 50 mg : IV en 1-2 heures
Peut aussi être donné IM profondément (de
préférence) ou sous-cutané
Bolus
5 mg IV en 1 minute q 2 min ad maximum
15 mg
Perfusion
DM: 1-5 mg/h IV
Information
1 g de MgSO4 = 4 mmol =
8 mEq de Mg
Attention hypotension si
administration rapide.
Antidote : gluconate de calcium
1g
Utiliser une tubulure munie
d’un filtre pour les solutions
concentrées ≥ 20 %
Agent vésicant : nécrose de la
peau lors d’extravasation.
Ne pas administrer avec les
produits sanguins.
Hypotension sévère possible
(antidote : norépinéphrine ou
phényléphrine).
Contre-indiqué lors d’IH
sévère.
Équivalence :
1 mg IV = 2,5 mg po
Première dose par md
seulement.
10
Médicament
Présentation
Midazolam
(Versed)
5 mg/mL
1 mL
1,85 $
10 mL
8,31 $
Benzodiazépine
Milrinone
(Primacor)
1 mg/mL
10 mL
5,55 $
Vasodilatateur et
agent inotrope
Morphine
10 mg/mL
1 mL
0,63 $
50 mg/mL
1 mL
3,29 $
Analgésique opioïde
11
Dilution
Standard
Concentrée
Bolus
Diluer dans 5 mL de NaCl 0,9 % ou ESI
Perfusion
125 mg/100 mL
Non dilué
NaCl 0,9 % ou
D5 %
(VF : 125 mL)
312 mg/250 mL
NaCl 0,9 % ou
D5 %
(VF : 312 mL)
Perfusion
20 mg/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF :120 mL)
Posologie
Bolus
1 à 5 mg IV en 2 à 3 minutes
Perfusion
0,04 à 0,2 mg/kg/h IV
Information
Préparation soluté 1 mg/mL
Ajouter 125 mg (25 mL) à un
soluté de 100 mL
ou
Ajouter 312 mg (62,5 mL) à un
soluté de 250 mL
Peut aussi être donné IM profond ou souscutané
DC : 50 mcg/kg IV en 10 minutes
Réduire la dose en IR.
DM : 0,375 à 0,75 mcg/kg/min IV
Perfusion
Diluer ad 10 mL de NaCl 0,9 %
Bolus
Diluer dans 5 mL de NaCl 0,9 % ou ESI
Perfusion
100 mg/100 mL
Non dilué
NaCl 0,9 % ou
D5 %
(VF : 102 mL)
Bolus
Administrer IV en 4 à 5 minutes
Perfusion
Dose de départ : 2-5 mg/h IV
Peut aussi être donné IM ou sous-cutané
Réduire la dose en IR ou IH.
Médicament
Présentation
Naloxone
(Narcan)
0,4 mg/mL
1 mL
12,21 $
1 mg/mL
2 mL
35,79 $
Antagoniste des
opiacés
Nitroglycérine
(Nitroject)
5 mg/mL
10 mL
8,09 $
Dilution
Standard
Posologie
Information
Dépression respiratoire avec analgésie
post-op : Donner 0,08 mg IV en 1 à
2 minutes aux 2 à 3 minutes prn
Dose maximale : 10 mg
Intoxication aux opiacés :
Dose de charge : naïf narcotiques : 0,4 à
2 mg non dilué IV en 1 minute aux 2 à
3 minutes
Narcodépendant : débuter à 0,1-0,2 mg
DM (bolus ou perfusion) :
Bolus
Répéter la dose de charge aux 20 à 60 min
prn Dose maximale : 10 mg
Perfusion
2/3 de la dose nécessaire lors DC par heure
ou 0,4 mg/h IV et administrer un 2e bolus
équivalent à la moitié de la DC 15 minutes
après le début de la perfusion.
Peut aussi être donné IM ou sous-cutané.
DM : 5 mcg/min IV à augmenter par palier de
5 mcg/min aux 3 à 5 min selon la réponse
Dose standard : 5 à 20 mcg/min IV. Si
absence de réponse et d'effets indésirables à
20 mcg/min, augmenter par palier de 10 et
ensuite de 20 mcg/min aux 5 minutes
Dose maximale : 100 mcg/min
La plupart des opiacés ont une
durée d'action plus longue que
la naloxone; des doses
répétées ou une perfusion
continue de naloxone peuvent
être nécessaires.
Concentrée
Bolus
Diluer 0,4 mg (1 mL) de naloxone avec
9 mL de NaCl 0,9 % pour une
concentration de 0,04 mg/mL
Perfusion
2 mg/500 mL
10 mg/100 mL
NaCl 0,9 % ou
NaCl 0,9 % ou
D5 %
D5 %
(VF : 502 mL)
(VF:110 mL)
Perfusion
50 mg/250 mL
100 mg/250 mL
D5 % sans PVC
D5 % sans PVC
(VF : 260 mL)
(VF : 270 mL)
Vasodilatateur
Ne pas donner IV tubulure, doit
être dilué.
S'adsorbe au PVC et perd de
son efficacité. Utiliser la
tubulure la plus courte.
Ne pas utiliser de filtre.
Sevrer graduellement.
Au CHUM : préparé dans D5%
(stabilité possible dans NaCl
0,9%).
12
Médicament
Présentation
Nitroprussiate
(Nipride)
25 mg/mL
2 mL
93,71 $
Dilution
Concentrée
Perfusion
50 mg/250 mL D5 %
(VF : 252 mL)
Sympathomimétique
Octréotide
(Sandostatin)
Format 1 mL :
50 mcg/mL1,38 $
100 mcg/mL1,78 $
500 mcg/mL7,97 $
Analogue synthétique
de la somatostatine
13
Débit initial de 0,10,5 mcg/kg/min IV
jusqu’à réponse
désirée
Sevrer
graduellement
Vasodilatateur
périphérique
Norépinéphrine
(Levophed)
1 mg/mL
4 mL
2,04 $
Posologie
Standard
Perfusion
4 mg/250 mL
16 mg/250 mL
NaCl 0,9 % ou
NaCl 0,9 % ou
D5 %
D5 %
(VF: 266 mL)
(VF: 254 mL)
8 mg/250 mL
32 mg/250 mL
NaCl 0,9 % ou
NaCl 0,9 % ou
D5 %
D5 %
(VF: 258 mL)
(VF: 282 mL)
Bolus
Diluer la dose ad 10 mL
ou diluer dans 50-100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
Perfusion
500 mcg/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 101 mL)
Information
Couleur normale : jaune à brun pâle. Ne pas utiliser et
jeter toute solution bleue, verte, rouge ou brun foncé.
Photosensible : emballer immédiatement dans un
emballage opaque.
Si IR, IH, utilisation prolongée ou débit > 3 mcg/kg/min,
risque d'accumulation de métabolites toxiques
(thiocyanate ou cyanure).
Antidote lors de l’intoxication au cyanure : thiosulfate
de sodium. — Incompatible avec NaCl 0,9 %
Débit max :
10 mcg/kg/min
Débuter à 0,5-1 mcg/min IV et ajuster selon
PA
Dose habituelle 8-12 mcg/min
Ajuster selon l’effet
Prudence pour dose supérieure à
30 mcg/min
Bolus
50-100 mg IV die à tid administré en
15 minutes
Peut aussi être donné en sous-cutané
Perfusion
Hémorragie provoquée par une rupture
de varices œsophagiennes :
DC : 50 mcg IV en 10 minutes
DM : 25-50 mcg/h IV
Levophed = norépinéphrine =
noradrénaline = lévartérénol.
Doit être administré dilué dans
une voie centrale.
Incompatible avec les solutions
alcalines (ex : bicarbonate).
Antidote lors d'extravasation
(risque de nécrose locale) :
phentolamine.
Ampoules au frigo.
Attention, la suspension
(formule dépôt-Sandostatin
LAR) doit être donnée IM.
Médicament
Présentation
Pancuronium
(Pavulon)
2 mg/mL
2 mL
6,39 $
Bloqueur
neuromusculaire
Pantoprazole
(Pantoloc)
Fiole : 40 mg
1,60 $
Inhibiteur des
pompes à proton
Phénobarbital
30 mg/mL
1 mL
4,62 $
120 mg/mL
1 mL
5,14 $
Dilution
Standard
Concentrée
Bolus
Non dilué
Bolus
Diluer la poudre avec
10 mL de NaCl 0,9 % provenant
d’un minisac de 100 mL.
Injecter la solution dans le minisac
Perfusion
40 mg/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 100 mL)
Bolus
Diluer la dose ad 10 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
Anticonvulsivant
Posologie
Information
DC : 40-100 mcg/kg IV en 1 minute
Voie centrale ou périphérique.
DM : 0,03-0,082 mg/kg IV q 1-3 h prn et
ajuster selon réponse au neurostimulateur
Début d’action : 2-3 minutes
Durée d’action : 30-45 minutes
Ajustement en IR et IH
nécessaire.
Bolus
40 mg IV en 15 minutes die ou bid
Perfusion
Hémorragie digestive haute non-varicielle
DC : 80 mg IV en 30 minutes
DM : 8 mg/h IV x 72 heures
Status epilepticus
DC : 10-20 mg/kg + 5 mg/kg IV q 30 minutes
ad 30 mg/kg prn
Peut causer de la nécrose
tissulaire en cas
d’extravasation.
DM : 1-3 mg/kg/jour IV divisé bid-tid
Débit maximal : 60 mg/min adultes > 60 kg
Sinon, débit maximal : 30 mg/min
Concentrations visées :
Épilepsie : 65 à 170 mcmol/L
Coma barbiturique : 280 à 500
mcmol/L
Peut aussi être donné IM profondément
(volume maximal de 5 mL car irritant pour les
tissus)
Contre-indiqué lors d’IH sévère.
Posologie
Information
14
Médicament
Présentation
Phentolamine
(Rogitine)
10 mg/mL
1 mL
32,67 $
Dilution
Standard
Concentrée
Bolus
5-10 mg dans 10 mL NaCl 0,9 %
Prévention ou contrôle des épisodes
d’hypertension avant ou pendant une
chirurgie pour phéochromocytome :
5 mg IV/IM à donner 1-2 heures avant la
chirurgie. Répéter q 2-4 h au besoin durant la
chirurgie
Antagoniste des
récepteurs alpha
adrénergiques
Phényléphrine
(NeoSynephrine)
10 mg/mL
1 mL
1,23 $
Sympathomimétique
15
Antidote lors d’extravasation des
médicaments alpha-adrénergiques
5-10 mg dans 10 mL NaCl 0,9 %
Faire de petites injections concentriques
sous-cutanées d’environ 1 mL au niveau de
l’extravasation
Perfusion
10 mg/100 mL
20 mg/100 mL
NaCl 0,9 % ou
NaCl 0,9 % ou
D5 %
D5 %
(VF:101 mL)
(VF:102 mL)
40 mg/100 mL
NaCl 0,9 % ou
D5 %
(VF:104 mL)
DC : 100-200 mcg/min IV
DM : 40-60 mcg/min IV lorsque PA stabilisée
Débit maximal jusqu’à 10 mcg/kg/min en choc
Utiliser une aiguille de
27 à 30 G (gauge).
La couleur de la peau où a eu
lieu l’extravasation devrait
revenir à la normale en dedans
de 1 heure.
Utiliser dans les 12 h suivant
l’extravasation.
Voie centrale.
Une perfusion périphérique
temporaire peut être
administrée à concentration
maximale de 10 mg/250 mL
Antidote lors d'extravasation
(risque de nécrose locale) :
phentolamine.
Médicament
Présentation
Phénytoïne
(Dilantin)
50 mg/mL
2 mL
4,72 $
5 mL
11,46 $
Dilution
Standard
Concentrée
Bolus
Administrer non dilué
Augmenter le débit du soluté primaire
de NaCl 0,9 % à 100 mL/h
Anticonvulsivant
Phosphate de
potassium –
KH2PO4
3 mmol/mL
10 mL
4,88 $
Électrolyte
Phosphate de
sodium
NaH2PO4
3 mmol/mL
10 mL
6,09 $
Bolus
Voie périphérique :
Voie centrale :
< 7,5 mmol/100 mL
< 30 mmol/100 mL
15 mmol/250 mL
30-60 mmol /250 mL
30 mmol/500 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
NaCl 0,9 % ou D5 %
Bolus
Voie périphérique :
Voie centrale :
< 7,5 mmol/100 mL
< 30 mmol/100 mL
15 mmol/250 mL
30-60 mmol/250 mL
30 mmol/500 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
NaCl 0,9 % ou D5 %
Électrolyte
16
Médicament
Présentation
Potassium,
chlorure – KCl
Électrolyte
Procaïnamide
(Pronestyl)
100 mg/mL
10 mL
11,87 $
Antiarythmique
classe Ia
Propofol
(Diprivan)
10 mg/mL
20 mL
2,37 $
50 mL
5,73 $
100 mL
8,72 $
Sédatif
17
Dilution
Standard
Concentrée
Bolus : préparation commerciale
Voie centrale :
10 mmol/100 mL
20 mmol/100 mL
Perfusion
Voie périphérique
20 – 40 mmol/L
60 mmol/L
Voie centrale
80 mmol/L
Bolus
1 g/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 110 mL)
Perfusion
1 g/250 mL
NaCl 0,9 %
(Stable 8 h TP dans D5 %)
(VF : 260 mL)
Perfusion ou bolus
Préparation commerciale
Posologie
Information
Rincer la tubulure avec NaCl 0,9 % avant
DC : 18 mg/kg IV
et après l’administration pour éviter
DM : 5 mg/kg/jour IV (divisé
bid-qid)
précipitation avec d’autres produits.
La filtration avec un filtre 0,22 micron n’est
Vitesse d’administration :
100 mg : en 2 minutes
pas nécessaire si administré non dilué.
101-750 mg : en 30 minutes Incompatible avec D5 %
>750 ad 1 500 mg : en
Niveaux visés : 40-80 mcmol/L
1 heure
Correction si hypoalbuminémie =
Débit maximal : 50 mg/min
C obs
C 
Débit maximal chez
0 , 025  Alb   0 ,1
personnes âgées ou
Correction si IR (<10 mL/min) =
cardiaques : 25 mg/min
C obs
(risque d’hypotension)
C 

0 , 01  Alb   0 ,1
NE PAS administrer en
Correction si acide valproïque :
sous-cutané ou IM vu
C = (0,95+0,01(VPA/7) x PHT
l’absorption erratique et le
risque de nécrose tissulaire
Hypophosphatémie légère : (0,61 mL KH2PO4 contient
0,86 mmol/L) : 15-30 mmol / dose
3 mmol PO4 et 4,4 mmol K
modérée :
(0,4-0,59 mmol/L) : 15-45 mmol / dose
sévère :
(< 0,4 mmol/L) : 30-60 mmol / dose
Vitesse maximale : 7,5 mmol de P/heure
Hypophosphatémie légère :
1 mL NaH2PO4 contient
(0,6-0,86 mmol/L) : 15-30 mmol / dose
3 mmol PO4 et 4 mmol Na
modérée :
(0,4-0,59 mmol/L) : 15-45 mmol / dose
sévère :
(< 0,4 mmol/L) : 30-60 mmol / dose
Vitesse maximale : 7,5 mmol de P/heure
Posologie
Débit : 20 mmol/h IV
Débit maximal aux SI : 40 mmol/h lors
d’urgence
Bolus
DC : 500 à 600 mg IV en 25 à 30 minutes
ou 100 mg IV aux 5 minutes jusqu’à effet
désiré ou effets secondaires
DC max : 17 mg/kg (~1 g)
Perfusion
DM : 1-6 mg/min IV selon réponse
Information
Les solutés concentrés à plus
de 40 mmol/L sont préparés
par la pharmacie.
Ajustement en IR .
Voie centrale ou
périphérique.
Débit maximal 50 mg/min
DC : 10 à 50 mg IV
DM : 5-80 mcg/kg/min IV
Fioles stable 12 h après
ouverture.
Médicament
Présentation
Protamine
10 mg/mL
5 mL
1,43 $
Dilution
Standard
Concentrée
Bolus
Non dilué
Antagoniste de
l’héparine
Rocuronium
(Zemuron)
10 mg/mL
5 mL
3,01 $
Bloqueur
neuromusculaire
Sodium, chlorure
3%
250 mL 1,45 $
Bolus
Non dilué
Perfusion
250 mg/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 125 mL)
Préparation commerciale
NaCl 3 %
Électrolyte
Posologie
Information
Vitesse max d’administration : 5 mg/min IV
Calcul de dose :
Dose protamine = volume d’héparine reçu
dernière heure + ½ volume d’héparine reçu 2 h avant +
¼ volume d’héparine reçu 3 h avant +1/8 volume
d’héparine reçu 4 h avant
Dose max de 50 mg par période de 10 minutes (dose
peut être répétée aux 15 minutes)
Bolus
Dose usuelle (intermittence) :
DC : 0,6 mg/kg (1,2 mg/kg si intubation estomac plein)
DM : 0,1-0,2 mg/kg/dose. Ajuster selon réponse au
neurostimulateur
Administrer IV tubulure en 5 à 15 secondes
Perfusion
Dose usuelle (perfusion) :
DC : 0,6 mg/kg IV en 5 à 15 secondes
DM : 10-12 mcg/kg/min IV. Ajuster selon réponse au
neurostimulateur
Bolus
Hypertension intra-crânienne :
** Les posologies varient selon la documentation **
100-250 mL IV q 2-4 h
Administrer les bolus en 30 minutes
Perfusion
Correction d’une hyponatrémie:
Perfuser IV pour une correction de la natrémie ne
dépassant pas 0,5-1 mmol/L/h (max 8 à
12 mmol/L/jour)
Débuter à 20-30 mL/h puis ajuster selon la natrémie
Début d’action en 5 minutes.
Durée d’environ 2 heures.
1 mg de protamine neutralise
100 unités d’héparine
sodique.
Posologie
Information
Durée du bolus de 0,6 mg/kg
varie de 15 à 85 minutes.
Début d’action : 1-2 minutes
Durée d’action : 30 minutes
Utiliser le poids idéal.
Voie centrale ou
périphérique.
Concentration en sodium 3 %
= 513 mmol/L
Perfuser dans une grosse
veine afin de réduire
l’irritation de celle-ci et
d’éviter l’extravasation.
Perfusion périphérique :
donner avec soluté en dérivé.
Dosage sodium plasmatique
q 4 h.
18
Médicament
Présentation
Tranexamique,
acide (Cyklokapron)
100 mg/mL
10 mL
6,02 $
Agent antihémophilique,
antifibrinolytique
Trométhamine
(THAM)
36 mg/mL
500 mL
150 $
Dilution
Standard
Concentrée
Bolus
Diluer dans 50
Non dilué
-100 mL
NaCl 0,9 % ou
D5 %
Préparation commerciale
18 g = 0,3 mole/500 mL
Agent alcalinisant
Vasopressine
(Pressyn)
20 unités/mL
2 mL
14,63 $
Hormone
hypophysaire /
vasopresseur
Vérapamil (Isoptin)
2,5 mg/mL
2 mL
1,38 $
Antiarythmique
classe IV (BCC)
19
Perfusion
40 unités/100 mL
NaCl 0,9 % ou D5 %
(VF : 102 mL)
Bolus
Non dilué
10 mg/kg/dose
Ajustement en IR.
Vitesse max : 100 mg/min
Administrer IV en 20 à 30 minutes
DM : répéter q 3 h ad arrêt du saignement
Acidose métabolique secondaire à chirurgie
cardiaque
Habituellement 500 mL IV administré en 1 heure
Dose moyenne 9 mL/kg
Dose max : 500 mg/kg (14 mL/kg)
Acidose respiratoire / hypercapnie permissive
Si bolus : 2-4 mmol/kg IV en 20 minutes, puis
perfusion de 0,5-1 mmol/kg/h
(environ 6-12 mL/kg en 20 minutes, puis
perfusion :1,5-3,5 mL/kg/h)
Perfuser IV au débit de 1-2,4 unités/h
Dose pour arrêt cardiaque : 40 unités / 10 mL IV x 1
dose
Bolus
DC : 2,5-10 mg IV peut être répétée aux 15 à
30 minutes ad 30 mg total
(Vitesse max : 2,5 mg/min)
Risque hypotension si donné
trop rapidement.
Équivalence :
100 mL=3,6 g = 30 mEq
=30 mmol
Ne pas utiliser chez patient
anurique.
Voie centrale ou
périphérique.
Voie centrale de préférence
(risque de nécrose si
extravasation).
Première dose par md
seulement.