Vulve, Vagin : carrefour des pathologies

MICROBIOTES ET
GYNÉCOLOGIE :
RÔLE DES PROBIOTIQUES
JEAN-MARC BOHBOT
INSTITUT FOURNIER PARIS
Colite
ulcérante
Colon
irritable
Cancers
hépatodigestifs
Parkinson
Pathologies
intestinales
Schizoprénie
Pathologies
neurologiques
SEP
dysbioses
obésité
obésité
Métabolisme
Pédiatrie
Diabète
type 2
Troubles
psy :
autisme…
allergies
Co-facteur
carcinogène
(K col)
Infections
uro-vaginales
Prématurité
allergies
dysbioses
Pathologies
néo-natales et
infantiles
Troubles
psy :
autisme…
Maladies
métaboliques
obésité
Rupture
prématurée
des
membranes
DYSBIOSES ET INFECTIONS
VAGINOSE BACTÉRIENNE
• Le prototype de la dysbiose vaginale
• Avec raréfaction ou disparition des lactobacilles
• ou remplacement des souches lactobacillaires efficaces :
• « switch » : lactobacilles crispatus => lactobacilles iners
• Et augmentation quantitative de Gardnerella vaginalis, Atopobium
vaginae et bactéries anaérobies (bactéries associées à la vaginose :
BAV)
• Diagnostic clinique (score d’Amsel)
LES CAUSES DE LA DYSBIOSE
• 2 grandes causes :
• Les agressions anti-lactobacilles : antibiotiques, antiseptiques,
hygiène inadaptée…
• L’hypo-oestrogénie : ménopause, micro-contraceptifs, tabac…
• Mais probablement d’autres causes : génétiques,
modifications du milieu vaginal…
Inhibition de
la croissance
du pathogène
Toxicité
Acidification du pH
Anti bio/
fongique/viral
Effet bactéricide ou
bactériostatique
Peroxyde
d’hydrogène
Bactériocines
Acide lactique
Compétition vis-àvis des nutriments
Arginine
désaminase
Propriétés immunostimulantes
Inhibition de
l’expansion du
pathogène
Biosurfactant
Adsorption sur
cel épithéliales
Adhésion à l’épithélium
et au mucus vaginal
Exclusion stérique
Co-agrégation entre
lactobacille et pathogène
Adhésion à la fibronectine
du fluide vaginal
Exclusion stérique Compétition des
sites récepteurs
Inhibition de
l’adhésion du
pathogène
Exclusion stérique
LES MICROBIOTES VAGINAUX
• On a défini plusieurs types de microbiotes vaginaux selon
leur composition:
•
•
•
•
Groupe I dominé par L. crispatus => microbiote normal
Groupe II dominé par L. gasserii
=> microbiote normal
Groupe III dominé par L. iners
=> début de dysbiose
Groupe IV sans lactobacilles mais Gardnerella… => vaginose
bactérienne
• Groupe V dominé par L. Jensenii => microbiote normal ??
Shipitsyna E 2013
crispatus
Shipitsyna E 2013
crispatus
Shipitsyna E 2013
crispatus
VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
• Femme enceinte
• Bcp moins de variations que la femme non enceinte,
• Variation en fonction des trimestres (rôle des oestrogènes)
• Si absence de L. crispatus  augmentation de risque de rupture prématurée des membranes
(Petricevic 2014)
• L. crispatus est le garant de la stabilité de la microflore vaginale normale alors que la présence
de L. gasseri et/ou L. iners est retrouvée dans la VB (BMC 2009; Verhelst, Vanechoote..)
• Le postpartum .
• Baisse du taux d’oestrogènes (100-1000 fois!) perte du nombre de lactobacilles chez 40%
avec dysbiose (risque d ‘endométrite du post-partum MacIntyre DA et al 2015 )
VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
• Femme ménopausée/périménopause :
• Variation de la flore : probable corrélation avec l’atrophie vulvo-vaginale ,
la baisse des oestrogènes (Brotman R, 2014) et lactobacilles
• Le néovagin des transsexuels :75% L gasseri , L.crispatus , L.johnsonii , L.iners
et L.jensenii ( Petricevic L et al 2014 )
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : SCORE DE NUGENT
Score
Spp
Lactobacillus
Gardnerella et
bacteroides
Mobiluncus
0
++++
0
0
1
+++
+
+/++
2
++
++
+++/++++
3
+
+++
4
0
++++
Groupe
Score
Classification
1
0à3
Flore normale
2
4à6
Flore
intermédiaire
3
7 à 10
Vaginose
Ce score est très indicatif d’une dysbiose
Cependant, il existe de véritables vaginoses avec un score faible :
• en cas de non disparition des lactobacilles
• mais de remplacement des « bons » lactobacilles par des lactobacilles
inefficaces (crispatus => iners)
POURQUOI TANT D’ÉCHECS THÉRAPEUTIQUES ?
• Etude longitudinale quotidienne du microbiote sous métronidazole :
• Avant tt : espèces dominantes : Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, L.
iners et BAV
• Diminution spectaculaire des taux de BAV et d’ A. vaginae en moins de 4 jours
• Persistance quasi constante de G. vaginalis
• Parallèlement, réemergence de lactobacilles essentiellement L. iners
• Réemergence de pratiquement toutes les BAV dans les 28 jours qui suivent l’arrêt
du traitement
Mayer BT, et al Rapid and Profound Shifts in the Vaginal Microbiota Following Antibiotic Treatment for Bacterial Vaginosis. J Infect Dis. 2015
Sep 1;212(5):793-802.
CONCLUSIONS DE L’ÉTUDE
• G. vaginalis n’est pas affecté par le traitement de métronidazole:
• Résistance naturelle
• Absence d’efficacité du métronidazole sur les biofilms
• Certains lactobacilles altèrent ces biofilms
• En l’absence de recolonisation spontanée par L. crispatus ou L. jensenii,
réemergence des BAV
• Conclusions des auteurs :
« Given that L. crispatus is inveserly associated with BAVB, strategies to ensure its
sustained presence in the vaginal microbiota could be beneficial »
Mayer BT, et al Rapid and Profound Shifts in the Vaginal Microbiota Following Antibiotic Treatment for Bacterial Vaginosis. J Infect Dis. 2015 Sep
1;212(5):793-802.
MICROBIOTE VAGINAL ET VIH
PROTECTION PAR LES LACTOBACILLES
• Le risque d’être contaminé par le VIH est 2 à 4 à fois supérieur en cas de
dysbiose vaginale
• L. crispatus a démontré sa capacité de « piéger » les virions :
• Par liaision entre peroxyde d’hydrogène et mucines du mucus vaginal
• Par inactivation des cellules infectées par le VIH par l’acide lactique
• Par inhibition de bactéries pouvant altérer la barrière du mucus vaginal
• Selon les auteurs de l’étude :
”this implies that methods ensuring an L. crispatus-dominant microbiota may be
among the most effective means of reducing vaginal HIV transmission.”
Kenetta L. Nunn, et al Enhanced Trapping of HIV-1 by Human Cervicovaginal Mucus Is Associated with Lactobacillus crispatus-Dominant Microbiota
mBio. 2015 Sep-Oct; 6(5): e01084-15
MICROBIOTES ET GROSSESSE
DYSBIOSES VAGINALES
RISQUE DE PRÉMATURITÉ
Femmes avec microbiote normal:
75 % moins de risque que les femmes avec anomalies
Risque de prématurité
35 à 36 SA
25 à 34 SA
Flore intermédiaire
x 2.4
x 6.2
Vaginose bactérienne
x 2.4
x 5.3
Donders GG, et al Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester
of pregnancy.BJOG. 2009 Sep;116(10):1315-24
VAGINOSE ET PRÉMATURITÉ
• Pour Subtil, une corrélation existe
entre VB et prématurité mais en
prenant en compte la consommation
de tabac et/ou le bas niveau social 1
• Pour Bretelle, un niveau élevé de
Gardnerella vaginalis ou Atopobium
vaginae est lié à un risque important
de prématurité au cours des
grossesses à risque 2
1.
2.
Bothuyne-Queste E,et al. Is the bacterial vaginosis risk factor of prematurity? Study of a cohort of 1336 patients in the hospital of Arras J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris). 2012 May;41(3):262-70.
Bretelle F, et al High Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis vaginal loads are associated with preterm birth.Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):860-7
TRAITEMENT
• Le traitement repose sur le métronidazole per os 500 mg x 2 x 7 jours.
• Disparition de la VB démontrée par de nombreuses études (plus de 4000
femmes enceintes)
• Légère diminution du risque de prématurité dans certaines études…mais
pas toujours1
• Traiter le plus tôt possible (avant 22 SA)2
• Prendre en compte et traiter les flores intermédiaires diminue davantage
le risque de prématurité1
1.
2.
Brocklehurst P, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1
Oliver RS, et al Infection and antibiotics in the aetiology, prediction and prevention of preterm birth. J Obstet Gynaecol.2013 Nov;33(8):768-75.
Ljubomir Petricevic, et al Characterisation of the
vaginal Lactobacillus microbiota associated with
preterm delivery Sci Rep. 2014; 4: 5136
LES AUTRES DYSBIOSES
MICROBIOTE ORAL ET GROSSESSE
• La parodontite augmenterait le risque de prématurité1-2
• Risque augmenté d’HTA gravidique et donc de pré-éclampsie en
cas de parodontite3
• Hypothèse : dissémination des bactéries associées à la parodontite
avec contamination directe du placenta et du liquide amniotique3
1.
2.
3.
Dörtbudak O, et al Periodontitis, a marker of risk in pregnancy for preterm birth. J Clin Periodontol. 2005;32:45–52
Persson R, et al. (2009) The vaginal microflora in relation to gingivitis. BMC Infect Dis 9: 6
Madianos PN et al Adverse pregnancy outcomes (APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanisms.J Periodontol. 2013 Apr;84(4 Suppl):S17080.
MICROBIOTE INTESTINAL ET GROSSESSE
• Les dysbioses intestinales maternelles sont essentiellement liées à
l’utilisation d’antibiotiques pendant la grossesse :
• Antibiotiques en fin de grossesse = risque accru d’asthme de l’enfant
(risque x 3)1
• Risque d’obésité de l’enfant augmenté de 84 % dans une étude
américaine en cas de prise d’antibiotiques 2ème et 3ème trimestre de
grossesse2
1.
2.
Lapin B, et al. Relationship between prenatal antibiotic use and asthma in at-risk children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015 Mar;114(3):203-7.
Mueller NT, et al. Prenatal exposure to antibiotics, cesarean section and risk of childhood obesity. Int J Obes (Lond). 2015 Apr;39(4):665-70.
LES ANTIBIOTIQUES PENDANT LA GROSSESSE
9886 écoliers danois1 : 33 % exposés aux ATB en pré natal
• Ratio prévalence surpoids : 1,26 (garçons : 1,37; filles :
1,16)
• Ratio prévalence obésité : 1,27 (garçons : 1,29; filles :
1,27)
1.
Mor A, et al Prenatal exposure to systemic antibacterials and overweight and obesity in Danish schoolchildren: a prevalence study. Int J Obes (Lond).
2015 Oct;39(10):1450-5
LE MICROBIOTE PLACENTAIRE
• Classiquement considéré comme stérile, le placenta héberge, en fait, un
microbiote pauvre quantitativement
• Sujet à des modifications en fonction des infections urinaires et vaginales
de la femme1
• Association entre petit poids de naissance (et donc risque ultérieur
d’obésité et de diabète) et composition du microbiote placentaire (moins
riche que chez les enfants nés avec un poids normal) 2
1.
2.
Aagaard K et al. The placenta harbors a unique microbiome. Sci Transl Med. 2014;6(237):237ra65.
Jia Zheng, et al The Placental Microbiome Varies in Association with Low Birth Weight in Full-Term Neonates Nutrients. 2015 August; 7(8): 6924–
6937
LE MICROBIOTE DES GLANDES MAMMAIRES
• Le microbiote mammaire de la femme se modifie en fin de gestation
• Cette modification dure tout au long de la période d’allaitement
• Transmission de souches bénéfiques lors de l’allaitement (Lactobacillus,
Bifidobacterium, Staphylococcus,Enterococcus… )1
• Origine de ce microbiote : intestinal ?? 2
• Les antibiotiques pendant la grossesse ou l’allaitement altèrent ce
microbiote 3
1.
2.
3.
Fernández L, et al The human milk microbiota: Origin and potential roles in health and disease. Pharmacological Research 2013;69:1– 10.
Rodríguez JM The origin of human milk bacteria: is there a bacterial entero-mammary pathway during late pregnancy and lactation? Adv Nutr.
2014;5(6):779-84.
Ana Soto et al Lactobacilli and Bifidobacteria in Human Breast Milk: Influence of Antibiotherapy and Other Host and Clinical Factors J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2014 July; 59(1): 78–88
LA RÉPONSE « PROBIOTIQUES »
LES PROBIOTIQUES
• « Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui,
administrés en quantité suffisante, confèrent un bénéfice
sur la santé de l’individu »
• En pratique, en gynécologie, les probiotiques sont des
lactobacilles
INNOVATION THÉRAPEUTIQUE ET PRÉVENTIVE
Vaginoses
Vag.
aérobies
Mycoses
Prévention
des récidives
Adjuvant des
antiinfectieux
probiotiques
Infections
urinaires
Vaginoses
Mycoses
Vaginites
aérobies
Infections
urinaires
Prévention
obstétrique et santé
du nouveau-né
A LA RECHERCHE DU BON
PROBIOTIQUE…
LES LACTOBACILLES
Depuis Gustave Doderlein, en 1892, nous savons
qu’un type de bactérie est présent dans le vagin de
toutes les femmes en bonne santé : le bacille de
Doderlein, qui sera appelé plus tard lactobacille
192 espèces de
lactobacilles ont été
répertoriées
officiellement en 2013…
Toutes ne colonisent pas
le vagin, mais on connaît
plus d’une dizaine de
souches vaginales
LES DIFFÉRENTES SOUCHES
Fréquence (%) des Lactobacilles identifiés dans le vagin
(en Europe)
1.Verhelst R. et al.Comparaison between Gram stain and culture for the charactererization of vaginal microflora. Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. Grade III
selon le critère de Ison and Hay, n=22 sur 515 échantillons. BMC Microbiology. 2005 ;5 :61. A.
3.A.D. Antonio et al. The identification of vaginal lactobacillus species and the demographic and microbiologic characteristics of women colonized by these species. The journal of infectious diseases 1999; 180: 1950-6.
COMMENT CHOISIR UN « BON » PROBIOTIQUE ?
• Choix de la voie: orale ou vaginale?
• Importance du choix de la souche de Lactobacilles :
• Qui a le pourvoir d’adhérer sur la muqueuse vaginale (inhibition de
l’adhérence d’autres micro-organismes)
• Inhibitrice de la croissance d’autres micro-organismes
• Suffisamment fréquente dans la population féminine pour être efficace sur le
plus grand nombre
LACTOBACILLUS CRISPATUS
• Marqueur de l’équilibre du microbiote vaginal
• Souche la plus fréquente chez les femmes saines européennes
• Propriétés protectrices : production d’acide lactique, de peroxyde
d’hydrogène, co-agrégation avec bactéries pathogènes,
compétiteur spatial avec bactéries pathogènes
• Souche prépondérante chez les femmes accouchant à terme.
- Objectif primaire : Evaluer l’efficacité de colonisation vaginale et la tolérance
de deux dosages de la souche L. crispatus CTV-05 chez 90 jeunes femmes en
administration locale
Flore
saine
- Matériel
et Méthode : 90 femmes sexuellement actives âgées de 14 à21 ans ont été
randomisées pour recevoir soit 2 gélules /jour de 106 ou 108 UFC/gel de L.crispatus
pendant 3 jours.
- Résultats: Présence de L. crispatus dans les prélèvement vaginaux tout au long des
visites de suivi:
• L. crispatus isolé à au moins une visite chez 69% (60/87) des patientes
• 59% (51/86) étaient positives à L. crispatus à la visite du 28ème jour
• Pas de différence entre les deux groupes
 Lactobacillus crispatus colonise efficacement les flores vaginales des femmes et permet
ainsi de restaurer une flore vaginale normale. (Antonio MA et al 2009)
Evaflore
Etude IPRAD
Objectif : Evaluer l’efficacité et la tolérance de Lactobacillus crispatus IP174178
administré par voie vaginale dans la prévention de la récurrence de vaginose
bactérienne.
Méthodologie :
• étude nationale de supériorité de phase III
• Randomisée, multicentrique, en double-aveugle
• versus placebo
• Incluant 220 femmes ayant eu au moins 2 épisodes de vaginose bactérienne au
cours des 12 derniers mois, et après traitement au Métronidazole
Seules 100 femmes ont été randomisées et ont terminé leur traitement selon protocole.
Les résultats sont en attente pour 2016
ETUDE STAPELTON
• 100 femmes pré-ménopausées atteintes d’une cystite et ayant au
moins 1 épisode de cystite dans l’année passée
• 7 à 10 jours après traitement antibiotique :
• 5 jours de traitement par ovules de probiotiques (L crispatus) ou de placebo
• Puis 1 ovule de placebo ou de probiotiques 1 fois par semaine pendant 10
semaines
Stapleton AE and al Randomized, Placebo-Controlled Phase 2 Trial of a Lactobacillus crispatus Probiotic Given Intravaginally for Prevention of
Recurrent Urinary Tract Infection Clin Infect Dis. 2011 May 15; 52(10): 1212–1217.
ETUDE STAPELTON : RÉSULTATS À 10 SEMAINES
Traitement ATB utilisé 7 à 10 jours
N = 100 femmes
prémenopausées
Taux de récidives %
RR=0,5
5 jours d’ovules de
L crispatus
Placebo
Puis 1 ovule par semaine pendant 10
semaines
idem schéma
15%
27%
• Résultat intéressant mais suivi limité (10 semaines) et patientes pré
ménopausées
• Revue de la littérature en 2008 plus réservée1
1.
Barrons R and al Use of Lactobacillus probiotics for bacterial genitourinary infections in women: a review. Clin Ther. 2008 Mar;30(3):453-68.
QUELQUES EXEMPLES D’UTILISATION
• Candidose récidivante :
• En complément du traitement antifongique classique : fluconazole 150 mg/semaine x 3 à 6 mois
• Probiotiques vaginaux : 1 semaine par mois 3 à 6 mois
• Vaginose isolée :
• En complément du traitement antibiotique per os
• Probiotiques vaginaux pendant 1 à 2 semaines (selon l’antibiotique choisi) dès le début des ATB
• Vaginose récidivante :
• Seuls ou en complément d’un traitement oestrogénique local
• Probiotiques vaginaux : 1 semaine par mois pendant 3 mois
• ou en alternance avec oestrogènes locaux (2 fois par semaine avec probiotique LP, 1 semaine par mois
pendant 3 mois)
QUELQUES EXEMPLES D’UTILISATION
• Vaginite aérobie:
• En complément du traitement antibiotique
• Probiotiques vaginaux : 1 semaine par mois 3 à 6 mois
• Antibiothérapie générale chez patiente avec antécédents de VB ou candidoses :
• Probiotiques vaginaux à débuter au 2ème ou 3ème jour de l’ATB et à prolonger 1 semaine au-delà
de l’ATB
INDICATION DES PROBIOTIQUES EN INFECTIOLOGIE
Pathologie
Probiotiques +
x
Candidose isolée
Vaginose isolée
Probiotiques -
√ (1 cure)
x
Cystite isolée
Candidose récidivante
√ (3 cures)
Vaginose récidivante
√ (3 cures)
Cystite récidivante
√
x
PLUS GÉNÉRALEMENT….
• La prise en compte de l’équilibre des divers microbiotes devient
incontournable pour la santé de la femme et spécialement chez la
femme enceinte
• Le dépistage et la correction des dysbioses sont nécessaires
• L’antibiothérapie est une réponse insuffisante voire inadaptée à ces
dysbioses
• La supplémentation par probiotiques s’avère prometteuse…pour peu
que l’on continue à confirmer les résultats bénéfiques et l’innocuité
des souches par des études cliniques sérieuses
MERCI
POUR
VOTRE
ATTENTION