Vitamine B12

La vitamine B12 per os: un
secret bien gardé!
Claudiane Thériault-Picard, pharmacienne
Louise Lévesque, chef du département de pharmacie
En collaboration avec les nutritionnistes
du CSSS de Québec-Nord
Mise à jour octobre 2011
Vitamine B12
Métabolisme
• Doit être dissociée des protéines alimentaires;
• Se lie ensuite au facteur intrinsèque (FI);
• Le complexe B12-FI est absorbé à l’iléon
terminal (responsable de l’absorption de > 60%
de la vitamine B12);
• 1 à 2% de la vitamine B12 libre est absorbée par
diffusion passive tout le long de l’intestin, sans
impliquer le FI.
Vitamine B12
Métabolisme
• Importantes réserves
Surtout au foie
2000 à 5000 mcg
Peuvent durer 5 à 10 ans
• Les besoins chez un adulte sont de 2,4 mcg par jour
Déficit en vitamine B12:
Définition
• Seuil de [plasmatique] qui définit un déficit
en vitamine B12 diffère selon références:
< 125 pmol/L : déficit
125 à 220 pmol/L : zone grise*
> 220 pmol/L : absence de déficit
*Si présence de symptômes: préférable de traiter
Déficit en vitamine B12:
Épidémiologie
• Puisque seuil de la normale variable selon
les références, prévalence non clairement
établie:
5 à 20 % chez les personnes âgées
(dépendamment de la définition)
Peut aller jusqu’à 40% chez la population
hébergée
Déficit en vitamine B12:
Étiologie
• Syndrome de non-dissociation de la vitamine B12
de ses protéines porteuses;
Chez 50 à 70% des cas;
Vitamine B12 dans l’alimentation liée aux protéines
alimentaires => incapacité de l’en dissocier;
Vitamine B12 libre absorbée normalement (pas de
problème de FI);
Diminution habituellement plus graduelle, mais peut
mener aux mêmes complications que l’anémie
pernicieuse.
Déficit en vitamine B12:
Étiologie
• Syndrome de non-dissociation de la
vitamine B12 de ses protéines porteuses;
En général causé par situation entraînant
hypochlorhydrie. Causes les plus fréquentes:
Gastrite atrophique;
Infection chronique à H. pylori;
Prise chronique d’antiacides (anti-H2 ou IPP) ou de
metformine;
Éthylisme chronique.
Déficit en vitamine B12:
Étiologie
• Anémie pernicieuse
Chez environ 33% des cas;
Cause classique du déficit en vitamine B12;
Causée en général par réaction auto-immune
=> ↓ FI;
Diminution généralement plus rapide.
Déficit en vitamine B12:
Étiologie
• ↓ apport nutritionnel
Chez environ 2% des cas
Malnutrition, végétarisme, végétalisme
• Malabsorption post-chirurgie
Chez environ 1% des cas
• Étiologie inconnue
Chez environ 11% des cas
Déficit en vitamine B12:
Traitement
• Traitement classique: cyanocobalamine en
injection IM ou SC profond
Remboursé par la RAMQ sans condition
Tx entretien 1 fois/mois
Inconfort
Nouvelle norme: stabilité fiole multidose (28 jours!)
Optimisation des ressources
Déficit en vitamine B12:
Traitement
• Traitement classique: cyanocobalamine en
injection IM ou SC profond
Coûts associés à l’injection par une infirmière ou
une infirmière auxiliaire:
En moyenne, 25 km parcourus aller-retour (moyenne varie
de 15 à 40 km selon territoire) à 0,43$/km = 10,75$
Temps alloué pour l’injection de 15 minutes
Salaire moyen inf. aux. 20,64$/h => 5,16$
Salaire moyen infirmière 25,64$/h => 6,41$
Coût moyen total pour injecter la B12 au soutien à domicile:
15,91$ inf. auxiliaire
17,16$ infirmière
Déficit en vitamine B12:
Traitement
• Cyanocobalamine en comprimé per os
Doses variables selon l’indication
1000 mcg die x 1 mois en tx d’attaque
250 à 500 mcg die en entretien si apport
déficitaire ou syndrome de non-dissociation
(pas toujours différenciable!!)
1000 mcg par jour en entretien si anémie
pernicieuse
Dosages recommandés:
• Un mois après la dernière injection puis 6
mois plus tard.
• C'est ainsi qu'ont été prescrits les dosages
dans une étude faite à Toronto : Oral
vitamin B12 therapy in the primary care
setting : a qualitative and quantitative
study of patient perspectives.
Conclusions de l’étude de Toronto
• Les résultats suggèrent que les médecins
devraient l’offrir aux patients compliants;
• La majorité des patients qui ont accepté le
changement sont satisfaits et veulent
continuer la voie per os;
• Les inconvénients reliés à la B12 injectable
les plus souvent cités : désagrément de
l’injection et dépenses reliés aux visites
fréquentes.
Déficit en vitamine B12:
Traitement
• Cyanocobalamine en comprimé per os
Prise die => observance à évaluer
Médicament d’exception RAMQ (Jamp vitamine
B12 1200 mcg co LA seulement!)
Pas de code pour l’instant, formulaire à remplir
Non invasif
Aucun coût associé à l’administration
Souvent préférence des patients
Déficit en vitamine B12:
Traitement
• Principes généraux
Traiter jusqu’à correction des taux sériques,
puis cesser si cause réversible (H. Pylori,
médicament cessé);
Traiter à vie si cause non réversible (anémie
pernicieuse, médicament ne peut être cessé);
Manque de données sur traitement PO en cas
de déficit neurologique important => traitement
d’attaque parentéral puis traitement d’entretien
PO.
Points de discussion
• Comment rejoindre les médecins du
territoire?
– Optimiser l’utilisation des ressources
– Suivre les dernières recommandations
• Les infirmières en CLSC pourraient-elles
être des alliées ?
• Une ordonnance pré-remplie à signer
PLUS un suivi de dosage pré-prescrit sur
le même formulaire serait-il un atout?
Références
• Andrès, E et al. Oral cobalamin (vitamin B12) treatment.
An update. Int Jnl Lab Hem 2009; 38: 1-8.
• N. Dali-Youcef and E. Andrès, An update on cobalamin
deficiency in adults. Q J Med 2009; 102: 17-28.
• Serraj, Khalid et coll. Syndrome de non-dissociation de
la vitamine B12 de ses protéines porteuses ou de
maldigestion des cobalamines alimentaires. Presse
médicale. 2009; 38: 55-62.
• Bergeron, Lucie et Pouliot, Francine. La carence en
vitamine B12 sous-estimée et sous-diagnostiquée. Le
médecin du Québec. 2011; 46: 79-83.
• Hvas, A-M and Nexo, E. Diagnosis and treatment of
vitamine B12 deficiency. An update. Haematologica.
2006; 91: 1506-1512.
Dossier vitamine B12
Objet : Prescription de vitamine B12 (cyanocobalamine) de
_________________________________________
(nom de l’usager)
Bonjour Dr _____________________________________,
Nous tenons à vous informer de la pratique récente approuvée par un comité de professionnels (médecin, pharmacien,
infirmière) sur l’usage de comprimés de cyanocobalamine plutôt que l’administration intramusculaire ou sous-cutanée.
Cette pratique est soutenue par des données probantes démontrant qu’un faible pourcentage
(1 à 2 %) de la vitamine B12 est absorbé par diffusion passive dans l’intestin, sans nécessiter la présence de facteur
intrinsèque ou d’un iléon intact.
Le patient ci-haut mentionné a été informé et serait prêt à changer pour la voie orale.
Désirez-vous :
Maintenir la prescription courante de vitamine B12 par voie parentérale
Changer pour vitamine B12 1200 mcg PO DIE
Autre : ___________________________________________________
Signature du médecin : ________________________________ Date : ___________________
Veuillez SVP retourner cette page-ci au 418-661-3997, à l’attention de Claudiane Thériault-Picard, pharmacienne.
Dans le but d’effectuer un suivi avec le pharmacien communautaire du patient afin qu’il soit en mesure de servir la
bonne formulation de vitamine B12, si vous changez pour la voie PO, nous vous demandons de remplir la page 2 de
ce document et de nous la retourner également.
Étant donné que le comprimé de 1200 mcg est maintenant remboursé par la RAMQ comme médicament d’exception,
nous vous prions de remplir le formulaire en annexe et de l’acheminer à la RAMQ au numéro inscrit dans le coin
inférieur droit
Formulaire signé et télécopié à la RAMQ
Je peux fournir la documentation scientifique à l’origine de cette nouvelle pratique, et ce, sur demande. Je demeure
disponible pour toute question.
En toute collaboration,
_____________________________________
Date : _______________________
Claudiane Thériault-Picard, pharmacienne
CSSS de Québec-Nord
418-661-5666 poste 4032
Nom du médecin ___________________________
No de téléphone _______________________
Adresse _________________________________
No de télécopieur _______________________
Transmission confidentielle par télécopieur
Destinataire
Nom du pharmacien : Claudiane Thériault-Picard, CSSS de Québec-Nord
No de télécopieur : 418-661-3997
Date/hre ________________________
Nom du patient ___________________________________
Date de naissance _______________________________
Date ___________________________________
Vitamine B12 1200 mcg PO DIE
Cesser vitamine B12 injectable
Qté : ______________ Ren. : _____________
Certification du prescripteur Je certifie que :cette ordonnance est une ordonnance originale, le
pharmacien identifié précité est le seul destinataire, l’original ne sera pas réutilisé.
Signature du médecin : ________________________________
No de permis d’exercice : ____________________________