échanges franco-américains

ÉCHANGES FRANCO-AMÉRICAINS
FRENCH-AMERICAN EXCHANGE PROGRAMS
21 rue St Fargeau, B.P. 313
75 989 Paris cedex 20
FRANCE
Tél. direct : 01.43.58.95.58
Fax direct : 01.43.58.95.93
E-mail :
[email protected]
IMPORTANT
A remplir par TOUTES les familles (Echange Complet (EC), Voyage (VS) et Hébergement Seulement (HS))
To be answered by ALL families (Back-to-Back (BB), Travel Only (TO) and Host Only (HO))
Aucun enfant ne sera placé dans une famille ou hébergera un enfant américain sans ce dossier dûment rempli et signé
No child will be placed in a family or selected to host without this file fully completed and signed
Est-ce que votre enfant part aux U.S.A. ? Will your child travel to France ?
† Oui / Yes
† Non / No
Nom de l’enfant / Child’s last name :
Les dossiers sans photos seront refusés /
No file forwarded without photo
Prénom / First name :
Sexe / Sex :
Taille / Height :
Poids / Weight :
PHOTO DE L’ENFANT
PHOTO OF THE CHILD
Obligatoire / Mandatory
Date de Naissance / Birth date :
Merci de coller une photo /
Please stick a photo
Nationalité de l’enfant / Child’s citizenship :
Adresse de l’enfant / Adresse of child :
Ville / City :
Etat / State :
Code postal / Zip code :
Etat / State :
Code postal / Zip code :
Établissement scolaire / School Name :
Adresse / School address :
Ville / City :
Cocher la case correspondante :
Please Check One :
† EC - BB
† VS - TO
† HS - HO
Child’s name :
Questionnaire : ENFANT/CHILD
E
1. Comment est le meilleur ami de votre enfant ? (sa personnalité et pourquoi ils s’entendent si bien) / Describe your child’s best friend
(personality and why they get along) :
2. A quoi votre enfant s’intéresse-t-il ? / What are your child’s interests ? (ex. : Modèles réduits/Models, Timbres/Stamps …)
3. Quels sont les traits de caractères de votre enfant ? / Child’s personality or behavior traits which would be helpful for us to know.
4. L’école de votre enfant / School your child attends :
Niveau / Grade :
5. Comment va votre enfant à l’école ? (bus scolaire, voiture, à pied, …) / How does your child get to school ? (school bus, car, walks, …)
6. A quelle heure commence l’école ? / Time school starts ? :
A quelle heure termine l’école ? / Time school ends ? :
7. Votre enfant reste-t-il à l’étude ? / Does your child attend an afterschool program ? :
8. A quelles activités votre enfant participe-t-il après l’école ? / What afterschool activities does your child participate in ? :
9. Que fait votre famille le week-end ? / Describe activities your familly typically does on weekends.
10. Liste des activités envisagées pour la venue de votre hôte américain. / List possible activities you and your friends will plan for your French
Guest :
11. Merci d’indiquer d’autres informations qui nous aideraient dans le placement de votre enfant. / Further information that might be helpful to
us in selecting a family as your host child family :
12. Votre enfant souffre-t-il d’allergies aux animaux, plantes, médicaments, … ? / Does your child have any allergies to animals, plants,
medication ….. ? :
13. Votre enfant a-t-il déjà été en classe transplanté ou en colonie de vacances ? / Has your child previously participated in an exchange
program or been to camp ?
†
Oui / Yes
†
Non / No
14. Votre enfant a-t-il voyagé seul ? / Has your child ever traveled alone without another family member ?
†
Quand et où ? / When and where ?
Oui / Yes
†
Non / No
Questionnaire : FAMILLE/FAMILY
Child’s name : _____________________
1. Situation familiale / Family situation :
† Marié / Married
† Divorcé / Divorced
† Célibataire / Single
† Séparé / Separated
† Veuf / Widow
2. Nom du père / Father’s last name :
Prénom / First name :
3. Nom de la mère / Mother’s last name :
Prénom / First name :
4. Tél. maison / home phone # :
e-mail :
5. Tél. portable / cellular phone # Père / dad
F
@
Mère / mom
6. Profession du père / dad’s job :
Lieu de travail / Company
7. Adresse / Address :
Tel.
8. Profession de la mère / mother’s job :
Lieu de travail / Company :
9. Adresse / Address :
Tel. :
10. Autres enfants dans la famille / Other children in the family :
Name
Age
11. Votre famille peut-elle héberger ? / Can your family host ?
Sexe
†
Oui / Yes
† Non / No
12. Est-ce qu’un adulte dans votre famille a des connaissances en anglais ? / Is there someone in the family who has knowledge of French ?
† Oui / Yes
† Non / No
13. Habitez-vous dans : / Do you live in :
Si oui, qui ? / If yes, who ?
† un appartement / an apartment
14. Avez-vous des animaux domestiques vivant dans la maison ? / Do you have indoor pets ?
† une maison / a house
† Oui / Yes
†
Non / No
Quelle espèce d’animaux vit avec vous ? / What kind of pets do you have ?
15. Distance approximative de l’école / Approximate distance to the school :
16. Aurez-vous un lit supplémentaire dans la chambre de votre enfant ? / Will you have a guest bed in your child’s bedroom ?
† Oui / Yes
† Non / No
17. Heure de départ du père au travail. / Time father leaves for work :
Heure de retour du travail du père. / Time father returns from work :
Heure de départ de la mère au travail. / Time mother leaves for work :
Heure de retour du travail de la mère. / Time mother returns from work :
18. Est-ce qu’on fume à la maison ? / Does someone smoke in your home ?
† Oui / Yes
† Non / No
Si oui, qui ? / If yes, who is smoking ?
19. Un adulte doit être à la maison au retour des enfants de l’école. Indiquer ici qui sera l’adulte ou qui surveillera les enfants.
Adult supervision must be provided after school. Indicate if an adult will be home and who that will be or how supervision will be
provided :
Pour les familles dont les parents sont divorcés, nous vous remercions de nous préciser qui à la garde de l’enfant. Dans le
cas de garde partagée, la signature des 2 parents est obligatoire pour accepter la candidature de votre enfant.
In the case of divorced parents, could you please write down who has right of custody. In the case of both parents having
custody, both parents will have to sign this document in order to accept your child in the preogram.
Student’s name / Nom du jeune : _____________________________________
IMPORTANT : Indiquer votre préférence / Check the appropriate selection :
1. †
Un garçon / a boy
† Une fille / a girl
† Garçon ou fille indifféremment / Either a boy or a girl
2. Priorité est donnée aux placements des enfants selon le sexe, l’âge et les affinités . Cependant dans le cas où nous
n’aurions plus d’enfants d’un même sexe que de l’autre, est-ce que votre enfant accepterait un échange avec un enfant du
sexe opposé ou pourriez-vous héberger un enfant de l’autre sexe que celui demandé ?
Matching of children will be done according to sex and interests. However, should we have more children of one sex than
the other, would you be willing to participate in the exchange with a child of the opposite sex ?
†
Oui / Yes
† Non / No
3. Si nous n’avons pas assez d’enfants, vous serait-il possible et souhaiteriez-vous héberger un adulte ?
If we do not have enough children , would you be able and willing to host a adult ?
† Oui / Yes
Choix / Choice : †
Homme / Male
† Non / No
† Femme / Female
† Indifféremment / Either
4. Connaissez-vous une famille qui pourrait héberger un adulte ?
Do you know a family who might be willing to host an adult ?
† Oui / Yes
† Non / No
Si oui, nom de la famille / If yes, name of the family :
Nous soussignés M. et Mme
,
_______________________________________, acceptons d’envoyer notre enfant aux U.S.A.
dans le cadre du programme des Echanges Franco – Américains dans une famille choisie par le système scolaire américain et la
Ligue de l'Enseignement et/ou, de recevoir un enfant américain choisi par les mêmes organismes . Dans le cadre de l’accueil,
nous nous engageons à recevoir un enfant américain ou un adulte, quelle que soit sa race ou sa religion pendant la durée du
programme des Echanges Franco – Américains, à lui faire découvrir notre pays par une vie de famille typiquement française et
des visites des environs, et à établir une correspondance suivie avec la famille américaine.
We, Mr. and Mrs. , ________________________________________________ , agree to send our child to France in the Backto-Back program, to reside in a family chosen by the French school system and la Ligue de l'Enseignement and/or, to host a
child from France selected by these same organizations. In the case of hositng, we agree to reveive a child or an adult, from
France regardless of race and religion for the duration of the French American Classes program in the U.S.A., to expose him/her
to a typical American lifestyle, to visit the region, and to establish a continuous correspondance with the French family.
Signature du Père / Father’s signature :
____________________________
date : _______________________
Signature de la Mère / Mother’s signature : ____________________________
date : _______________________
,
Barrer la mention inutile / Cross out what is not