fiche de candidature f.continue

FICHE DE CANDIDATURE
Formation continue à temps plein
Spécialités :
◆ GÉOTECHNIQUE GÉNIE CIVIL (GTGC)
◆ GÉNIE INFORMATIQUE ET STATISTIQUE (GIS)
◆ INGÉNIERIE AGROALIMENTAIRE (IAAL)
◆ INFORMATIQUE, MICROELECTRONIQUE, AUTOMATIQUE (IMA)
◆ INSTRUMENTATION SCIENTIFIQUE, FORMATION TECHNICO-COMMERCIALE (IS)
◆ MÉCANIQUE (CM)
◆ SCIENCE DES MATÉRIAUX (SM)
Spécialité demandée
2ème choix (facultatif)
État civil
Nom : ........................................................... Prénom : ................................................................
Date et lieu de naissance : .............................................................................................................
Nationalité : ................................................. Éventuellement, date d'entrée en France : .............
Situation de famille : ................................... Nombre d'enfants : .................................................
Profession du conjoint : ................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Téléphone : .................................................. E-mail (domicile) : .................................................
Comment avez-vous connu Polytech Lille ?
❐ Par relation (merci de préciser) : ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................
❐ Presse : .......................................................................................................................................
❐ Autre : ........................................................................................................................................
Êtes-vous candidat(e) à d'autres écoles ?
❐ Si oui, auxquelles ?.....................................................................................................................
❐ Non - raisons : ...........................................................................................................................
- page 1 -
ACQUIS SCOLAIRES & UNIVERSITAIRES
Diplôme professionnel de niveau 5 (CAP, BEP)
Intitulé, date d'obtention : .............................................................................................................
Baccalauréat ou diplôme équivalent
Intitulé, série : .............................................. Mention ou moyenne : ...........................................
Date d'obtention : ........................................ Lieu : .....................................................................
Diplômes obtenus depuis le baccalauréat, valeurs de CNAM validées...
Joindre tous les justificatifs
Dates *
*
Pour chaque formation suivie, précisez impérativement :
- Intitulé de la formation - Diplôme, unité de valeur, certificat obtenu(e)
- Établissement, lieu
Indiquez par ordre chronologique les années universitaires, ou les dates de début et fin des formations.
Autres formations suivies
Dates / Durées
Stages courts de formation professionnelle (quelques jours),
formations longues non validées...
- page 2 -
CURSUS PROFESSIONNEL
Service National - Dates : .......................................................................................................
Emplois occupés depuis l'entrée dans la vie active
Dates (mois/année) par ordre chronologique - Poste occupé - Statut cadre ? - Nom et lieu de
l'entreprise
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Durée précise de votre expérience professionnelle
ans
mois
Salaire brut annuel
Expertise technique
Citez les 3 faits les plus marquants ayant conduit à vous rendre « expert » dans une technique à
l’occasion d’une étude, d’un stage ou d’un développement
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- page 3 -
SITUATION A L'ENTRÉE EN FORMATION
———————————— SALARIÉ(E) —————————————
Coordonnées de l'entreprise
Raison sociale : .............................................................................................................................
Adresse du siège social : ...............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Adresse de l’établissement : .........................................................................................................
……………………………………………
Tél. : …………………… Fax : ………………..
Est-il possible de vous appeler sur votre lieu de travail ?
❐ Oui – Tél. : ..................................................................................................................
❐ Non
E-mail (professionnel) : ................................................................................................................
Fonctions exercées : ..............................................................................................................
Contrat de travail :
❐ Contrat à durée indéterminée
❐ Contrat à durée déterminée jusqu'au : ..................................
—————————— OU DEMANDEUR D'EMPLOI ——————————
Bénéficiez-vous d'une allocation ?
❐ Si oui, laquelle : ........................................................................................................................
Depuis : ........................................................... jusqu'au : .......................................................
❐ Non - raisons : ........................................................................................................................
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) ………………………………….., déclare sur l’honneur que les indications portées
sur ce dossier de candidature sont véridiques et complètes, que les documents joints sont conformes
aux originaux.
A ………………….…… le………………..……
Signature
- page 4 -
MODALITES D’ADMISSION
Formation continue à temps plein
Service Formation tout au long de la vie
Cité scientifique
59655 Villeneuve d'Ascq cedex
Tél. : 03 28 76 73 07
L'admission à Polytech Lille est prononcée sur dossier et entretien.
Les dossiers de candidature sont examinés régulièrement tout au long de l’année. Si le dossier est
recevable, le candidat est convoqué à un entretien.
L'entretien permet d'apprécier la détermination du candidat à suivre la formation, de s’assurer des
moyens qu’il a prévus pour reprendre des études et de vérifier qu’il a bien les capacités et pré-requis
nécessaires pour le diplôme demandé.
_______________________ Composition du dossier de candidature_________________
à retourner dès que possible
□
La fiche de candidature ci-jointe.
□
Une lettre manuscrite, exprimant les raisons et motivations de votre candidature.
□
Tous les éléments relatifs à votre scolarité antérieure, depuis le baccalauréat :
- Diplômes et certificats obtenus (baccalauréat, DUT ou BTS, valeurs du CNAM...);
- Notes et résultats obtenus pendant la scolarité (1ère et 2ème années d'IUT, de STS...).
□
Tous les éléments relatifs à l'activité professionnelle :
- Attestations d'emploi des 3 dernières années;
- Avis exprimé par le chef de service ou l'employeur (modèle ci-joint) - facultatif.
□
Un C.V.
□
Pour les demandeurs d'emploi indemnisés, un avis de situation des ASSEDIC.
□
□
Pour les étrangers hors union européenne, une photocopie de la carte de séjour autorisant le travail
en France.
4 photos d'identité récentes.
A noter : il ne sera fait aucun retour des pièces demandées.
IMPORTANT :
Ce dossier de candidature est destiné à Polytech Lille. Après admission définitive,
un 2ème dossier devra être constitué, courant octobre : le dossier d'inscription à l'Université.
Dossier complet à retourner à : Polytech Lille - FORMATION CONTINUE
Université de Lille 1 - Cité Scientifique - 59655 Villeneuve d'Ascq Cedex