Formulaire d`analyses Allergologie

promed SA
ancienne papeterie 131
case postale 224
1723 marly1
tél. 026 347 45 00
fax 026 347 45 05
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Allergologie
URGENT à rendre pour le
Patient
Fax
Nom
:
à
-
/
Tél.
Requérant
Prénom
/
Né(e) le
/
Sexe F
M
Enfant de
/
Adresse
Copie(s)
/
NPA / Lieu
Patient
Tél.
Facture
Caisse maladie
Au patient
A. invalidité
No
CSS
Visana
Swica
Intras
Au requérant
A. accident
No
Concordia
Helsana
CPT / KPT
Autre:
Prélèvement
–
Date de prélèvement
–
Heure de prélèvement
:
Remarques :
Tous ces tests sont réalisés sur du sérum : 5 ml
A conserver en sérothèque (> 3 mois)
ALLERGENES : Fréquents et importants en gras
rx1
Recombinants en italique
Tryptase (choc anaphylactique)
IgE totales
saisonnière
rx2
perannuelle
Majeurs et à risques en rouge
ECP (Eosin. Cation. Prot.)
fx5 lié à l’alimentation
Atopie enfant:
sx1 inhalation (phadiatop)
Si positif, détail 6 tests
rx1
saisonnière
m6 Alternaria alternata
f13 Arachide (cacahuète)
rx2
perannuelle
w6
Armoise commune
e1 Chat
f4
Blé
fx5
aliments
t3
Bouleau
w21Pariétaire
e3 Cheval
f2
Lait
g6 Fléole des prés
e5 Chien
f3
Morue (cabillaud)
fx5
w9 Plantain lancéolé
d2 D. Farinae
f1
Œuf (blanc)
f14 Soja (graine)
Si positif, détail 5 tests
Si positif, détail 5 tests
w6 Armoise commune
t3
Bouleau
Aliments adulte/enfant
e1
Chat / e5 Chien
aliments
m2
Cladosporium herbarum
fx24
aliments adultes
d1
D. pteronyssinus
fx31
associés bouleau
g6
Fléole / g12 Seigle
Rhinoconjonctivite / Asthme
Pollinoses saisonnières
Dermatite
Troubles annuels
printanière (jan-avril)
d1
D. pteronyssinus
Acariens poussières
fx5 Aliments
fx31 associée bouleau
t215 rBet v1: MAJEUR bouleau
d2
D. farinae
d202 nDer p1, MAJEUR
Si positif, détail 6 tests
Si positif, détail 5 tests
t221 rBet v2,4: mineurs bouleau
mx1 Moisissures
d205 rDer p10, mineur
fx24 Aliments adultes
f95 Pêche
ex1 Mélange animaux
Chat
Si positif, détail 4 tests
f94 Poire
Si positif, détail 6 tests
e94
f92 Banane
f49 Pomme
f255 Prune
t224 rOle e1: MAJEUR oléacées
estivale précoce (mai-juil)
g213 rPhl p1,5b: MAJEUR fléole
g214 rPhl p 7, 12, MINEUR
estivale tardive (août-oct)
w6
Armoise commune
w231 Art v1, MAJEUR
d203 rDer p2, MAJEUR
rFel d1, MAJEUR
e1 Chat
e228 rFel d4
f24 Crevette
Chien
f84 Kiwi
e3 Cheval
e101 rCan f1, MAJEUR
f17 Noisette
e6 Cobaye
e226 rCan f5, MAJEUR
w233 Art v3, mineur
e84 Hamster
e102 rCan f2, mineur
w230 nAmb a1, MAJEUR ambroisie
e4 Vache
Cheval
w9
f242 Cerise
e5 Chien
w211 Par j2, MAJEUR Parietaria j.
e227 rEqu c1, MAJEUR
d1
Dermatophago.
pteronyssinus
d2
m70 Malassezia
sympodialis
D. farinae
Plantain lancéolé
Mélanges d’arbres
tx9
tx5
tx6
tx10
Si positif, détail 8 tests
Aulne, Bouleau, Noisetier, Chêne, Saule
Aulne, Noisetier, Orme, Saule, Peuplier
Erable, Bouleau, Hêtre, Chêne, Noyer
Aulne, Bouleau, Noisetier, Frêne Blanc
Mélanges d’herbacées
wx3 Armoise commune, Plantain lancéolé,
Chénopode bl., Solidage (verge d’or), Ortie
wx1 Ambroisie, Armoise commune, Plantain
lancéolé, Chénopode blanc, Soude
Mélanges de graminées
gx3
gx1
gx2
Flouve odorante, Ivraie vivace, Fléole,
Seigle, Houlque laineuse
Dactyle pelotonné, Fétuque des prés,
Ivraie vivace, Fléole, Pâturin
Chiendent digité, Ivraie vivace, Fléole,
Pâturin, Sorgho, Herbe de Bahia
Mélanges d’aliments
fx5
Œuf (blanc), Lait, Morue, Blé,
Arachide (Cacahuète), Soja
fx24 Noisette, Crevette, Kiwi, Banane
fx31 Pomme, Poire, Pêche, Cerise, Prune
fx1 Arachide, Amande, Noisette,
Noix de coco, Noix du Brésil
fx2
fx74
fx73
fx70
fx71
fx72
fx20
Morue, Crevette, Moule, Thon, Saumon
Morue, Hareng, Marquereau, Carrelet
Viande : Porc, Bœuf, Poulet
Estragon, Marjolaine, Thym, Livèche
Cumin, Muscade, Cardamome, Clou-girofle
Basilic, Fenouil (graine), Gingembre, Anis
Blé, Seigle, Orge, Riz
Mélanges d’animaux
ex1 Chat, Cheval, Vache, Chien
ex2 Chat, Chien, Cobaye, Rat, Souris
ex71 Oie, Poule, Canard, Dinde (plumes)
Mélanges de poussières et mélanges de moisissures
mx1 Penicillium n., Cladosporium h.,
Aspergillus f., Alternaria a.
fx13 Pois, Haricot blanc, Carotte, P. de terre
fx14
fx21
fx15
fx16
fx3
Tomate, Epinard, Chou, Poivron
Kiwi, Melon, Banane, Pêche, Ananas
Orange, Pomme, Banane, Pêche
Fraise, Poire, Citron, Ananas
Blé, Avoine, Maïs, Sésame, Sarrasin
Mélanges professionnels
ex70 Cobaye, Lapin, Hamster, Rat, Souris
ex72 Perruche, Canari, Nymphicus hollandicus
Perroquet, Pinson
pax5 Isocyanate T-M-H-DI, Anhyd. phtalique
pax6 Oxyde d’éthylène, Anhydride
phtalique, Formaldéhyde, Chloramine T
hx2
mx2 mx1 + C. albicans, Setomelanomma rostrata
Hollister-Stier Labs., Dermatophagoides
pteronyssinus, D. farinae, Blatte germanique
ALLERGENES : Fréquents et importants en gras
Arbres
t2
t3
Aulne
BOULEAU
t215
rBet v 1, MAJEUR
t221
rBet v 2,4
t206
Châtaignier
t7
Chêne
t23
Cyprès
t226
nCup a1
t1
Erable
t25
Frêne Commun
t5
Hêtre
t4
Noisetier
t10
Noyer
t9
Olivier
t224
rOle e 1, MAJEUR
similaire MAJEUR frêne
t227
nOle e 7
t240
rOle e 9
t8
Orme
t14
Peuplier
t11
Platane
t12
Saule
Animaux
e86
e1
e94
e228
e3
e227
e5
e101
e226
e102
e6
e84
e82
e70
e78
e85
e87
e88
e4
Canard (plumes)
Chat
rFel d 1, MAJEUR
rFel d 4
Cheval
rEqu c 1, MAJEUR
Chien
rCan f 1, MAJEUR
rCan f 5, MAJEUR
rCan f 2, mineur
Cobaye (épith.)
Hamster (épith.)
Lapin (épithélium)
Oie (plumes)
Perruche (plumes)
Poule (plumes)
Rat
Souris
Vache
Médicaments
c6
c5
c7
c8
c1
c2
c260
Amoxicilline
Ampicilline
Cefaclor
Chlorhexidine
Penicilline G
Penicilline V
Morphine, ammonium
quaternaire
Insectes et venins
i1
Abeille
rApi m 1 Phosph. A2
i6
Blatte germanique
i2
Frelon à tête blanche
i75
Frelon européen
i3
Guêpe (Vespula)
i211
Ves v 1
i209
Ves v 5, Antigène 5
i70
Fourmi rouge
i71
Moustique
i77
Poliste, P. dominulus
i210
rPol d 5
i208
Recombinants en italique
Graminées
g15
g3
g4
g1
g13
g5
g8
g6
g213
g214
g7
g12
Herbacées
Blé (pollen)
Dactyle pelotonné
Fétuque d-prés
Flouve odorante
Houlque laineuse
Ivraie vivace
Pâturin des prés
Fléole des prés
rPhl p 1, 5b, MAJEUR
rPhl p 7, 12, MINEUR
Roseau à balai
Seigle
Poussières de maison
h2
h1
Acariens
Hollister-Stier Labs.
Greer Labs. Inc.
m6
Alternaria alternata
m3
Aspergillus fumig.
m218
rAsp f 1
m219
rAsp f 2
m220 rAsp f 3
m221
rAsp f 4
m222 rAsp f 6
m207
Aspergillus niger
m12
Aureobasidium pullulans
m5
Candida albicans
m2
Cladosporium herb.
m227
Malassezia spp.
m1
Penicillium chrysogenum
m70
Pityrosporum orbiculare
(Malassezia furfur)
Professionnels
a-amylase
Ficus
Formaldéhyde
Isocyanate HDI
Isocyanate MDI
Isocyanate TDI
Latex
k215
rHev b 1
k217
rHev b 3
k218
rHev b 5
k219
rHev b 6.01
k220
rHev b 6.02
k73
Soie (déchets)
Parasites / Divers
p4
Anisakis
p1
Ascaris
p2
Echinococcus
o70
Liquide séminal
Autres composants
o214
o213
w230
w6
w231
w233
w10
w20
w21
w211
w19
w8
w9
w12
w11
w232
Ambroisie
nAmb a 1, MAJEUR
Armoise commune
nArt v 1, MAJEUR
nArt v 3, mineur
Chénopode blanc
Ortie
Pariétaire
rPar j 2, MAJEUR
Pariétaire officinale
Pissenlit
Plantain lancéolé
Solidage (verge d‘or)
Soude
nSal k 1
Œufs, volailles, viandes
d70
Acarus siro
d2
Dermatophagoides farinae
d3
D. microceras
d1
D. pteronyssinus
d202
nDer p 1, MAJEUR
d203
rDer p 2, MAJEUR
d205
rDer p 10, mineur
d71
Lepidoglyphus destr.
Moisissures
k87
k81
k80
k77
k76
k75
k82
w1
CCD MUXF3 /Bromeline
Maltose Binding Protein
f1
Œuf (blanc)
f233
Ovomucoïde, RISQUE
f232
Ovalbumine
f245
Œuf entier
f75
Œuf (jaune)
f27
Bœuf viande
Ro307 Gal-alpha-1,3-Gal
f26
Porc viande
f83
Poulet viande
Epices et divers
f93
Cacao
f221
Café
f45
Levure de bière
f89
Moutarde
f280
Poivre noir
f281
Curry (Santa Maria)
Fruits et légumes
f237
f47
f210
f96
f92
f31
f85
f417
f242
f208
f214
f44
f84
f430
f91
f87
f48
f33
f95
f420
f419
f421
f253
f94
f218
f49
f435
f434
f35
f255
f259
f25
Majeurs et à risques en rouge
Graines, légumineuses et noix
Abricot
Ail
Ananas
Avocat
Banane
Carotte
Céleri
rApi g 1.01
Cerise
Citron
Epinard
Fraise
Kiwi
rAct d 8
Mangue
Melon
Oignon
Orange
Pêche
rPru p 3
rPru p 1
rPru p 4
Pignon de pin
Poire
Poivron, Paprika doux
Pomme
rMal d 3
rMal d 1
Pomme de terre
Prune
Raisin
Tomate
f20
f13
f422
f423
f424
f427
f352
f7
f4
f416
Amande
Arachide cacahuète
rAra h 1, RISQUE
rAra h 2, RISQUE
rAra h 3, RISQUE
rAra h 9, RISQUE
rAra h 8
Avoine
Blé
rTria a 19, WDEIA
Omega-5 Gliadin
f98
Gliadine
f433
rTri a 14 LTP
f79
Gluten
f335
Lupin (graines)
f8
Maïs (grains)
f55
Millet commun
f17
Noisette
f440
rCor a 9, RISQUE
f439
rCor a 14, RISQUE
f425
rCor a 8, RISQUE
f428
rCor a 1
f256
Noix
f441
rJug r 1
f442
rJug r 3
f202
Noix de Cajou
f443
rAna o 3
f36
Noix de coco
f345
Noix de macadamia
f201
Noix de Pécan
f18
Noix du Brésil
f354
rBer e 1
f6
Orge
f203
Pistache
f12
Pois
f9
Riz
f11
Sarrasin
f5
Seigle
f10
Sésame (graines)
f14
Soja (graines)
f431
rGly m 5, RISQUE
f432
rGly m 6, RISQUE
f353
rGly m 4
Poissons, fruits de mer
f355
rCyp c 1 de carpe
f23
Crabe
f24
Crevette
f351
rPen a1 Tropomyosin
f80
Homard
f290
Huître
f3
Morue (cabillaud)
f426
rGad c1, RISQUE
f37
Moule
f41
Saumon
f40
Thon
Produits laitiers
f82
Fromage (fermenté)
f81
Fromage (pâte cuite)
f325
Lait de brebis
f300
Lait de chèvre
f2
Lait
Bos d8 Caséine, RISQUE
Bos d4 a-lactalbumine
Bos d5 b-lactoglobuline
Bos d6 BSA (e204)
Bos d Lactoferrine (f334)
f231
Lait de vache bouilli
f236
Petit lait de vache
Autres:
canisius 02-14
3000