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Nouveautés sur les infections urinaires
2014-02-10 ATTENTION ÇA VA CHAUFFER ! T RUCS ET NOUVEAUTÉS SUR LES INFECTIONS URINAIRES INFÉRIEURES ET SUPÉRIEURES P LAN DE LA PRÉSENTATION Première partie Un peu de théorie… Deuxième partie 7 cas cliniques à vous de jouer! 1 2014-02-10 O BJECTIFS Classifier le type d’infection Orienter procédures diagnostiques, traitements (type et durée), suivis et pronostic Connaître les nouvelles recommandations du guide 1- I NFECTION URINAIRE SIMPLE NON COMPLIQUÉE Infection de la vessie avec signes cliniques Pollakiurie, dysurie, strangurie, périurie… Animal en santé Sans anomalie du système urinaire Fonctionnelle Anatomique Moins de 3 épisodes par an 2 2014-02-10 1- I NFECTION URINAIRE SIMPLE NON COMPLIQUÉE Recommandations diagnostiques Urologie complète – minimum Examen d’une goutte de sédiment sec coloré avec Diff-Quick Spécificité accrue (↓ faux positifs lorsque moyenne≥ 10 bactéries/HPF ) Meilleure identification du type de bactéries Culture aérobie par cystocenthèse et antibiogramme – de + en + essentielle Déterminer le patron de résistance de votre clinique Permet de détecter récurrence Si le patient a reçu des atb 4-6 sem précédentes 1- I NFECTION URINAIRE SIMPLE NON COMPLIQUÉE Qualité d’échantillon → essentiel pour la culture Comment on l’obtient Cystocenthèse → idéal Cathétérisation Miction naturelle PAS RECOMMANDÉ Comment on le conserve? Réfrigérer immédiatement Devrait ensemencé au laboratoire en l’espace de 12h Si ≥ 24h considérer mettre l’urine dans un milieu de transport (ex : Uricult Vet) 3 2014-02-10 C ULTURE Infection versus contamination Compte (CFU/ml) Méthode de collection Infection (CFU/ml) Cystocenthèse ≥ 103 Cathétérisation Chien mâle ≥ 104 Chat ≥ 103 Femelle ≥ 105 Miction naturelle Chien ≥ 105 Chat ≥ 104 Type de bactéries: Staph coagulase positif en petite qté = contamination Nombre de bactéries 3 et plus = contamination C ULTURE ET ANTIBIOGRAMME Qu’est ce que la CMI Concentration la plus faible qui inhibera la croissance des bactéries Efficacité clinique attendue si concentration urinaire de l’antibiotique est > 4x CMI Ex: la CMI de l’ampicilline pour Staphylococcus spp. est de 10ug/ml. La concentration tissulaire et sérique est de 1-2 ug/ml et la concentration urinaire est 300ug/ml. 300 ug/ml > 40ug/ml. Le traitement de cette infection urinaire à staph devrait être efficace, mais pas une infection des tissus profonds 4 2014-02-10 1- I NFECTION URINAIRE SIMPLE NON COMPLIQUÉE Traitements Débuter l’antibiotique en attendant culture Utiliser un antibiotique à spectre le plus étroit possible et qui élimine les bactéries les plus fréquentes Amoxicilline :11-15 mg/kg q8h Triméthoprime-sulfonamide: 15 mg/kg q12h Ne sont pas recommandé par le guide Céphalosporine Amoxicillin/acide clavulinique 5 2014-02-10 1- I NFECTION URINAIRE SIMPLE NON COMPLIQUÉE Durée → optimale inconnue Historiquement 7-14 jours 7 jours recommandé par le guide Suivi Résolution des signes cliniques généralement suffisant 1- I NFECTION URINAIRE SIMPLE NON COMPLIQUÉE Enrofloxacin haute dose courte durée → alternative chien 18-20 mg/kg q24h pour 3 jours Guérison clinique et microbiologique ~ Amox/Clav 14j Avantages: Améliore l’observance du client ↓ coûts Inconvénients: MAJEUR: utilisation d’un antibiotique à large spectre avec possibilité de développer de la résistance bactérienne 6 2014-02-10 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - DÉFINITION Définition Infection urinaire en présence d’anomalies Fonctionnelles: incompétence du sphincter, vidange incomplète de la vessie, pH, urine diluée… Anatomiques: stricture vaginale, vulve capuchonnée, uretères ectopiques, tumeur ou urolithe vésical… Métaboliques: immunosuppression, HAC, diabète… Mâle non castré Majorité des chats 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - DÉFINITIONS Infection urinaire récurrente : ≥ 3 épisodes /12 mois. Réinfection: Organisme différent Récurrence d’une infection quelques mois après un tx apparemment efficace (culture à l’appui) Si même bactérie: difficile d’évaluer si souche Rechute: Réinfection avec le même organisme dans un court lapse de temps après le traitement (jours à semaines) 7 2014-02-10 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - DIAGNOSTIC Procédures diagnostiques: Culture et antibiogramme sont essentiels S’assurer de l’observance du client Recherche d’anomalies sous-jacentes Examen vaginal et conformation vulvaire Palpation rectale Hématologie, Biochimie, Urologie Test endocriniens si approprié Radiographies abdominales ± contraste Échographie abdominale Référer en médecine interne pour cystoscopie 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - T RAITEMENT Si possible, attendre résultats de la culture Sinon, donner antibiotique recommandé lors d’infection simple Si TMS: Faire test de Schirmer pré-tx et discuter suivi sanguin Utiliser antibiotique excrété sous forme active dans l’urine (éviter macrolides, doxycycline) Que faire si plus d’une bactéries? Idéalement toutes les éliminer Considérer le type de bactéries selon le comptage et la pathogénicité Ex: Si co-infection E. coli et Enterococcus, le traitement du E.coli est généralement suffisant pour résoudre l’infection 8 2014-02-10 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - T RAITEMENT Traiter la cause sous-jacente Durée: 4 semaines Possiblement moins longtemps si infection compliquée mais non récurrente 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - S UIVI Monitoring du traitement Culture 5-7 jours après le début du traitement si: Histoire de rechute ou d’infection réfractaire Risque élevé d’infection ascendante ou systémique Culture 5-7 jours après la fin du traitement Exception: Cefovecin excrétion prolongée culture 3 semaines après la dernière dose Infections récurrentes: culture 1 mois plus tard et ensuite régulièrement (q3m) 9 2014-02-10 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - PRÉVENTION Et la prévention? Défenses du patient anormales Aucune étude animale Anecdotique, études in vitro ou basé sur des études humaines Options 1. Antibiothérapie prophylactique 2. Antiseptique urinaire: Méthenamine 3. Extraits de canneberge 4. Oestrogènes 5. Probiotiques 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - PRÉVENTION 1. Antibiothérapie prophylactique: L’infection urinaire doit être traitée avant de débuter la prophylaxie 2 protocoles: 1. 1/3-1/2 dose de l’antibiotique le soir après avoir uriné 2. Antibiothérapie dose standard 2 jours par semaine Durée: 6 mois Suivi cultures aux 4-6 semaines durant le protocole Si négatif: arrêt après 6 mois et continuer les cultures 10 2014-02-10 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - PRÉVENTION 1. Méthenamine (10 mg/kg q6-8h): Antiseptique: converti en formaldéhyde dans la vessie pH < 6.5 Acidifiant urinaire peut être nécessaire Éviter lors de: Insuffisance hépatique, dysfonction rénale acidose et déshydratation 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - PRÉVENTION 3. Extraits de canneberges (proanthocyanidins) Inhibe l’adhérence de la P-fimbriae de E. coli aux cellules uroépithéliales Humains: Semble avoir peu ou pas d’effets sur la récurrence Variation de la concentration de la molécule active des produits en vente libre 11 2014-02-10 2- I NFECTION URINAIRE COMPLIQUÉE - PRÉVENTION Œstrogènes Améliore intégrité épithéliale et vascularisation ↑tonus sphincter urethral Humain: oral inefficace mais disposif/crème vaginale prometteur mais irritant Glycosaminoglycans Propriétés anti-adhérentes Oral – Aucun effet comparé au placebo pour la résolution UTI (Ca) Infusion intravésicale : non recommandé Probiotiques Femmes: Effets léger à absent pour prévention infections récurrentes L ES CHATS , UNE ESPÈCE À PART ! Seulement 1-3% chats qui ont des SC de maladies urinaires inférieures sont causé par des infections Jusqu’à 30% des chats ayant CKD, DM et de l’hyperthyroïdisme ont une culture urinaire positive Infections asymptomatiques fréquentes 1/3 des cas Facteurs de risques: Femelle Âge ≥ de 10 ans Incontinence urinaire Procédures transuréthrale Chx urogénitales ↓ densité urinaire population générale ¾ des chats CKD 12 2014-02-10 3- P YÉLONÉPHRITE Considéré comme une infection urinaire compliquée Pénétration des antibiotiques dans le tissu rénal moins efficace Traitements: Initier immédiatement les antibiotiques Efficace contre les entérobactéries G Durée Fluoroquinolones 4-6 semaines → aucune étude Monitoring Culture 1 sem après le début atb et 1 sem après l’arrêt. 4- B ACTIURIE ASYMPTOMATIQUE Le patient n’a AUCUN signe clinique… et un sédiment inactif Que recommandez vous au client? On traite ou pas… 13 2014-02-10 4- B ACTIURIE Aucun traitement SAUF SI: risque élevé de propagation de l’infection ASYMPTOMATIQUE Patient immunosupprimé, CKD Suivi Traiter si SC se développent Réévaluer culture dans 2-3 semaines Présence de bactérie multi-résistante Ne constitue pas un indication de traiter Dans plusieurs cas la bactérie sera remplacée par une au profil sensible à plus d’antibiotiques 5-I NFECTIONS URINAIRES AVEC BACTÉRIES MULTI - RÉSISTANTES Que fais-je? Utiliser un antibiotique considéré comme intermédiaire mais qui se concentre dans l’urine Évaluer si un antibiotique pourrait être administré à la dose la plus élevée recommandée et nous avons ≥ 4xCMI Demander un antibiogramme plus extensif au laboratoire 14 2014-02-10 5-I NFECTIONS URINAIRES AVEC BACTÉRIES MULTI - RÉSISTANTES Pour traiter avec un antibiotique tel que la vancomycine, les carbapenems ou le linezolide: 1. Infection documentée par culture, urologie et signes cliniques 2. Résistance aux autres options raisonnables et susceptibilité à l’antibiotique choisi 3. L’infection doit être potentiellement traitable 1. 4. S’assurer qu’il n’y pas de cause sous-jacente intraitable Consulter interniste ou bactériologiste afin de s’assurer qu’il n’y a pas d’autres options de traitement 6-C ATHÉTERS URINAIRES Risques de développer une infection urinaire chez chiens cathétérisés ↑ 20% pour chaque année d’âge supplémentaire du patient ↑ 27% à chaque jour de plus que le patient est cathétérisé ↑ 454% l’administration d’antibiotiques J Am Vet Med Assoc. September 2007;231(6):893-9. Morale de l’histoire Choisir nos patients judicieusement Laisse le cathéter en place le moins longtemps Utiliser des antibiotiques avec discernement 15 2014-02-10 6-C ATHÉTERS URINAIRES Animal avec un cathéter sans SC Ø traiter si bactiurie sans signes cliniques/cytologiques d’infection Antibiothérapie prophylactique – JAMAIS INDIQUÉE Ø cultiver le bout du cathéter Ne prédit pas le développement d’une infection urinaire Si monitoring désiré, urologie préférable à une culture 6-C ATHÉTERS URINAIRES Animal avec un cathéter et SC d’infection urinaire SC: fièvre, bactériémie, pyurie, hématurie Culture essentielle Cystocenthèse idéale Retirer cathéter et prélever dans le nouveau. Traitement: Idéalement retirer le cathéter et traiter comme une infection simple Si on ne peut retirer le cathéter ou comorbidités traiter comme une infection compliquée 16 2014-02-10 F IN DE LA THÉORIE ! Passons aux cas cliniques Des questions? 17
