VERTIGES Les grands syndromes La rééducation vestibulaire

VERTIGES
Les grands syndromes
Haguenau 13/01/15
D.Rohmer CHU Strasbourg
La rééducation
vestibulaire
Bilan et Techniques
A.Wernert
V. Goehner
Invitation Téléphonique
du Dr Dominique ROHMER
Dr Dominique ROHMER
Service ORL
CHRU - Haute-Pierre
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PC
MAC
Rappel anatomique
Rappel anatomique
Rappel anatomique
Les canaux semi-circulaires
1.
UTRICULE
Cupule
Physiologie
Macules utriculaires et
sacculaires
Voies vestibulaires
Projections oculomotrices
Le nystagmus
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INTERROGATOIRE
• Description de la crise de vertige
- durée
- forme
- facteurs déclenchant
- évolution : fréquence, intensité
• Signes associés
- cochléaires
- neurologiques : attention aux céphalées
- neuro-végétatifs
INTERROGATOIRE
• 2 questions essentielles :
- est ce le premier vertige ou y a t’il eu des
vertiges antérieurement et si oui s’agit t’il de
crises identiques
• Antécédents orl, médicaux et chirurgicaux
• Prises médicamenteuses
EXAMEN CLINIQUE
• Examen des tympans
• Examen vestibulaire
• Examen neurologique
• Bilan des paires crâniennes
EXAMEN VESTIBULAIRE
• Tests statiques
- Romberg
- Index
• Tests dynamiques
- marche aveugle de Babinski-Weill
- Fukuda
• Nystagmus spontanés,dans les différentes positions du
regard, provoqués ( manœuvres positionnelles)
• Test d’Halmagyi
Un nystagmus d’ origine périphérique doit être aboli par
la fixation.
Manœuvre d’ Halmagyi
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Examen des paires crâniennes
•
•
•
•
•
•
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•
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•
I : odorat
II: problèmes récents de vision
III, IV, VI : suivez mon doigt
V : sensibilité faciale ( coton, piqué )
VII : souriez, fermez fort les yeux …
VIII : diapason, frottement des doigts
IX : dites A
X : dysphonie
XI : levez les épaules
XII : tirez la langue
Examen neurologique
•
•
•
•
Signes cérébelleux
Motricité
Sensibilité profonde
Signes pyramidaux, extrapyramidaux
Signes d’appel centraux
• Attention
- céphalées
- douleurs cervicales
- dissociation entre les signes cliniques et
l’importance du déséquilibre ou des signes
neurovégétatifs
- nystagmus spontané vertical supérieur,
inférieur, rotatoire pur, multidirectionnel (gaze
nystagmus)
- Tout signe neurologique
Nystagmus multidirectionnel
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Vertiges aux urgences
•
•
•
•
•
VPPB : 35%
Vertige central : 8%
Menière : 7%
Névrite : 7%
Etiologies rares : 21%
- neurinome
- otites chroniques
- traumatisme crânien
- migraine
• Etiologies plus rares
- intoxications médicamenteuses
- fistules
Vertige Positionnel Paroxystique
Bénin
Positionnel : en rapport avec un changement
d’orientation de la tête par rapport à la
gravité
Paroxystique : passe par une phase d’intensité
maximale puis régresse
Bénin : guérison « assurée »
Canalolithiase du canal
postérieur
• Manœuvre diagnostique : manœuvre de Dix
et Hallpike
• Nystagmus vertical supérieur rotatoire
- horaire pour le canal gauche
- antihoraire pour le canal droit
• Latence, durée de quelques secondes,
inversion au retour assis, reproductible et
fatigable
Manœuvre de Dix et Hallpike
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Manœuvre libératoire
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Canalolithiase du canal
postérieur
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Manœuvre d’ Epley
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Canal horizontal : manœuvre
diagnostique
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Cupulolithiase
Physiopathologie : théorie de la cupulolithiase
Ampullopète
Ng Horizontal D
Ampullofuge
Ng Horizontal G
CH : manœuvre libératoire
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Nystagmus de position central
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Lésion du pédoncule cérébelleux
supérieur (hémorragie)
Vppb canal postérieur
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Nystagmus de position atypique
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Sclérose en plaques
Sclérose en plaques
Maladie de Menière
• Triade symptomatique
- Vertige
- Acouphènes
- Hypoacousie ( plénitude, distorsion
des sons )
Maladie de Menière
• Formes cliniques
- formes dissociées
- formes bilatérales
- Lermoyez : vertige qui fait entendre
- crises de Tumarkin
Maladie de Menière
• Examen clinique
- nystagmus dirigé vers l’oreille malade
en début de crise
- nystagmus battant vers l’oreille saine
dans un deuxième temps
syndrome vestibulaire harmonieux
Maladie de Menière
• Examens complémentaires
- audiométrie : surdité de perception dans
les fréquences graves
- VNG
Epreuve rotatoire
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Epreuves caloriques
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Maladie de Menière
• Traitement de la crise
- repos
- antiémétiques ( Primpéran )
- agents osmotiques: mannitol 500ml à 10%
passé en deux heures
• Traitement de fond
- betahistine et nombreuses autres molécules
- diurétiques (acétazolamide)
- règles hygiénodiététiques: restriction des
apports hydriques, sel, alcool, café
Maladie de Menière
• Neurectomie vestibulaire
• Labyrinthectomie
- chirurgicale
- chimique ( gentamycine )
• Blocage du canal horizontal
Neuronite
• Vertige rotatoire de plusieurs heures sinon
jours, position de confort du côté sain
• Symptomatologie végétative marquée
• Pas de signes cochléaires associés
Neuronite
Examen clinique
• Nystagmus horizonto-rotatoire spontané
partiellement inhibé par la fixation.
• Test d’Halmagyi positif du côté lésé.
• Déviations segmentaires axiales dans le
sens de la phase lente du nystagmus
Syndrome vestibulaire harmonieux
Nytagmus horizontal gauche de
degré 3
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Neuronite
Examens complémentaires
• Audiométrie : normale
• Vidéonystagmographie : aréflexie
unilatérale aux épreuves caloriques
Neuronite
• Traitement symptomatique
• Evolution:
- récupération périphérique
- compensation
- syndrome de Lindsay-Hemenway
Neurinome
• Tumeur bénigne qui nait de la gaine de
Schwann des nerfs du paquet acousticofacial
• Signes révélateurs
- plutôt instabilité
- surdité, acouphènes bilatéraux
Neurinome
Diagnostic
• Examen clinique :recherche d’une atteinte
des nerfs facial, trijumeau, mixtes en faveur
d’une volumineuse tumeur
• Audiométrie: surdité de perception
unilatérale avec vocale plus altérée.
• PEA
• IRM
Traumatiques
• Destruction labyrinthique totale
- cophose, vertige rotatoire avec nystagmus battant vers
l’oreille saine syndrome harmonieux
- otoscopie : lésion du CAE, hémotympan, perforation,
otorrhée (recherche de LCR, fuite par brèche méningée)
• Commotion labyrinthique
• Fistule périlymphatique
- vertiges de position
- surdité fluctuante
- signe de la fistule
Signe de la fistule
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Labyrinthite
• Otite aigüe ou chronique ( choléstéatome )
• Grand vertige rotatoire, nausées,
vomissements, surdité
Syndrome vestibulaire harmonieux
Accidents vasculaires de l’oreille
interne
• Grand vertige et cophose
Syndrome vestibulaire harmonieux
- hémorragie intralabyrinthique
- thrombose, embolie de l’AAI
Je vous remercie de votre
attention
La rééducation
vestibulaire
Bilan et Techniques
A.Wernert
V. Goehner
Unité de rééducation vestibulaire ORL
CHU Hautepierre Strasbourg
FMC Haguenau Janvier 2015
1
Une rééducation très spécifique…




Pas d’enseignement systématisé dans les écoles
de kinésithérapie
AMM 7
Nécessite du matériel et une formation
spécialisée
Nécessite une collaboration étroite
avec le corps médical
Informations sensorielles
Visuelles
Cutanées,
et ostéo-musculaires
(proprioceptives)
En provenance
de l’oreille
Interne
(labyrinthe)
Le cervelet assure
la coordination
entre ces informations
VESTIBULE
VISION
SOMESTHESIE
SNC
Stabilisation
du regard
Stabilisation
de la posture
RVO
RVS
Le bilan du kinésithérapeute

Interrogatoire approfondi

Exploration du RVS

Exploration du RVO
5
Exploration du RVS
Évaluation statique et dynamique YO-YF







Assis- debout
Romberg – Romberg sensibilisé
Fukuda
Station unipodale
Marche associée aux mouvements de tête, aux
rotations du corps
Bras tendus
Posturographie statique et dynamique
Plateforme Satel
Bilan et feedback postural
Multitest Equilibre Framiral
POSTUROGRAPHIE Dynamique
(EQUITEST)
Établir un pourcentage d’utilisation de
chaque entrée sensorielle: vision,
vestibule et somesthésie
Existence d’une dépendance visuelle
Omission vestibulaire
( G. Freyss )
Posturopro – ondelettes (M.Lacour)
MTT avant rééducation
Sujet âgé troubles de l’équilibre d’origine multifactorielle
Dépendance visuelle
9
MTT après rééducation
10
Neurectomie vestibulaire gauche
Multitest avant et après rééducation
Exploration du RVO





Head shaking
Halmagyi
Fauteuil rotatoire avec Arrêt Brusque : apprécie
la symétrie des vestibules et la compensation
VNS positionnelle: NY spontané, Dix et
Hallpike, testing positionnel
AVD
Orientation des canaux semi circulaires
D. Gerbaulet Toulouse
Fauteuil rotatoire avec arrêt brusque
Evaluation prioritaire
des canaux horizontaux
Sous VNS
En fixation
Tolérance au mouvement
Vidéonystagmoscopie
recherche d’un NY de position
A quel patient s’adresse la
rééducation vestibulaire?







Déficits unilatéraux
Déficits bilatéraux/ototoxique
Maladie de Ménière
Cinétose /mal des transports
Otolithique
Pathologie centrale
Sujets âgés avec atteinte souvent multifactorielle
La prise en charge urgente:
•
•
•
•
•
La névrite vestibulaire ++
Les autres déficits unilatéraux : neurectomie, neurinome opéré
Les déficits bilatéraux
Le sujet âgé chuteur ( rééducation vestibulaire ou de l’équilibre)
La pathologie centrale +/_
La prise en charge différée:
•
•
•
•
La maladie de Ménière surtout en crise
Le comblement du canal latéral
Cinétose/ mal des transports
Vertige postural phobique
1/La névrite vestibulaire…
et les autres atteintes déficitaires
unilatérales
• Aide à la compensation sur le mode passif
fauteuil rotatoire HF si pas de cinétose
• Travail actif réalisé par le patient+++
• Optocinétique…
• En moyenne 12 séances
Passif/Actif
Pourquoi une urgence?
Compensation Vestibulaire et
Rééducation Active Précoce
PERFORMANCE (%)
RSM = Restriction Sensorimotrice
de 8 jours mimant l’alitement
d’un malade pendant 1 semaine
RSM
RSM
33
100
33
RSM
RSM
50
RSM
RSM
22
22
11
11
0
0
10
20
40
60
90 360 Temps (jours)
(Lacour
(Lacouret
etXerri,
Xerri,1981)
1981)
Anxiété: moins bonne compensation chez les
visuo dépendants
2/Destruction vestibulaire bilatérale






Pas de restitution de la fonction vestibulaire
Troubles de l’équilibre majeurs surtout chez le
sujet âgé
Oscillopsies
Utilisation des substitutions sensorielles en
privilégiant les entrées visuelles et
proprioceptives
!!! Neuropathie associée, ataxie proprioceptive
20 séances
Optocinétique
•Stimulation en champ total
vision périphérique
•Diminue le poids de l’entrée
visuelle
•Force le travail de l’entrée
proprioceptive
Maladie de Ménière





Pas de « rééducation » de la maladie ou de
l’hydrops
Action sur le symptôme vertige ou sur
l’instabilité ( Ménière non opéré)
RV pas en 1ère intention
60% de troubles pressionnels bien maîtrisés par
le traitement médical
40% ? Rééducation possible
25





Travail de longue haleine qui se moule sur
l’évolution de la maladie caractérisée par une
fluctuation des réponses du vestibule:
hypo/hyper réflectivité, Ménière « vieillie »,
Tumarkin
Floculus: inhibition du glissement rétinien?
Fauteuil rotatoire, optocinétique, feedback
postural
Rassurer, dialoguer, personnalité souvent
anxieuse ( relaxation)
12 séances puis suivi personnalisé
26
4/Cinétoses


Indication en vogue!
En cas de gêne majeure ou d’enjeu professionnel





Fauteuil rotatoire – adaptation de la vitesse
parfois fauteuil baguette
Habituation: - fauteuil + lecture
- fauteuil + mouvements tête…
Optocinétique TD + plateau instable
stimulation oblique
Feedback postural – réalité virtuelle
12 séances
5/Pathologies d’origine centrale


Habituellement pas une indication, mais parfois
des améliorations surprenantes et pas d’autre
prise en charge possible
Jamais urgent ?
Syndrome de Wallenberg pur = traitement
identique aux atteintes du 1er neurone
 Autres atteintes centrales plus étendues aux
régions protubérantielles et cérébelleuses=
résultats souvent décevants car mauvaise
rétention des acquis
 SEP, ataxie cérébelleuse et/ou proprioceptive
Signes associés: spasticité,fatigabilité
 Urgence ou non ?
 12 séances + entretien/autorééducation à
domicile

De nouveaux concepts
( ces 30 dernières années)
M. Lacour CNRS Marseille




Le cerveau reste plastique et malléable tout au long de
la vie
A tout âge, le cerveau se réorganise en réponse à des
stimulations, ou par l’activité
Si le cerveau peut se détériorer avec l’âge ou en raison
de pathologies, il peut se remodeler au plan
structural (la substance grise peut croître en volume,
des fibres repousser,de nouvelles synapses se former)
De nouvelles stratégies comportementales et des
processus de substitutions sensorielles se mettent en
place
6/Vertige postural phobique



Bonne indication
Proche de la thérapie comportementale
Souvent mieux accepté et compris par le patient





Interaction entre un syndrome vestibulaire et des
troubles anxieux
Confirmé par des relations anatomiques
réciproques entre système vestibulaire et les
centres de gestion des émotions
Analyse RVO/RVS n’explore pas tout le champ
de compétence du système vestibulaire
Comportements excessifs, disproportionnés ou
d’évitement/situations de non danger
Personnalité complexe, obsessionnelle, fragile,
dépressive…
33



Vérifier l’intégrité de la fonction vestibulaire
Cibler la gêne: depuis quand, après un
évènement particulier, dans la foule, en statique,
au mouvement, sensibilité accrue à toute
stimulation, au travail, permanant, transitoire…
Travail de mise en confiance
Limites de la rééducation



Adhésion , coopération
Amélioration de la plainte fonctionnelle
Échec: orientation vers une thérapie
comportementale, training autogène,
sophrologie…
ET….


Problèmes otolithiques
Le sujet âgé
36
Chutes




Conséquences traumatiques directes
Régression psychomotrice
Manque de confiance en soi
Phobie de la sortie
La vision





Réduction de la vision au contraste
Rétrécissement du champ visuel
Glaucome, cataracte
Diminution des performances du système de
poursuites et de saccades
= Perturbation de la perception de l’espace et
de la détection des obstacles
Le vestibule




Presbyvestibulie
Au-delà de 70 ans:
→ Diminution de 20% des macules
otolithiques
→ Diminution de 40% du nombre de
cellules ciliées dans les crêtes ampullaires
La proprioception
Diminution
de la sensibilité proprioceptive des
pieds
Perte de récepteurs tendineux, musculaires et
cutanés
…mais aussi


Diminution de la sensibilité profonde
Problèmes orthopédiques
= Altération de l’analyse de l’interface du sujet
avec le sol et de la perception de la position des
segments de membres
…et encore



Diminution de l’audition
Diminution des capacités d’analyse et
d’intégration du SNC
Autres facteurs aggravants:
Environnement inadapté
Manque d’activités physiques: presbyastasie
Effets médicamenteux délétères
Facteurs nutritifs
Omission vestibulaire





Rééducation vestibulaire ou de l’équilibre
Optocinétique oui mais ne suffit pas
Mobilisation des articulations
Musculation
Marche, rééducation proprioceptive ( 1ère entrée
sensorielle à informer le cerveau si chute )