Abonnement - médiathèques du Mans

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mineur
Pour toute inscription d’un mineur de moins de 15 ans, la présence d’un parent ou du
responsable légal est obligatoire.
RESPONSABLE
Mme
Tuteur
M.
NOM*
PRÉNOM*
Adresse
Ville
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E-mail
Tél. portable
Tél. domicile
1
NOM :
PARTIE RÉSERVÉE AU SERVICE
Prénom :
Né(e) le :
Sexe :
Internet :
H:
Oui :
F:
1
Non :
Classe usager :
Scolaire
Code à barre carte : 2 17 46
2
Tarif
NOM :
2
Prénom :
Né(e) le :
Sexe :
Internet :
H:
Oui :
F:
Non :
Payant :
Gratuit :
Établissement scolaire :
Tarif
Code à barre carte : 2 17 46
3
NOM :
Oui :
Non :
Payant :
Gratuit :
Établissement scolaire :
Scolaire
Prénom :
Né(e) le :
Internet :
Oui :
Scolaire
Non :
Classe usager :
3
Établissement scolaire :
Sexe :
Oui :
H:
Tarif
F:
Oui :
Non :
Payant :
Gratuit :
Inscrit(e)(s) jusqu’au
Non :
Classe usager :
Quartier
Site d’inscription
Code à barre carte : 2 17 46
Louis-Aragon
Les
Sud
L'espal
Saulnières
Vergers
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des documents).
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en cas de problème. J’ai pris connaissance du réglement intérieur et m’engage à le respecter.
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concernent, comme le stipule la loi “Informatique et Libertés” du du responsable légal :
06/01/1978.
PARTIE RÉSERVÉE AU SERVICE
Somme perçue
Numéraire
Si chèque
N° chèque
Nom du titulaire
Chèque