Demande d`attestation d`aptitude physique à la conduite

Il n’est pas possible de déposer
et de faire contrôler la demande
d’attestation d’aptitude physique
à la conduite en préfecture.
La demande doit être transmise
à la préfecture exclusivement par
voie postale, à l’adresse suivante :
Préfecture de la Seine-Saint-Denis
DR / BCR / VTC
1, esplanade Jean Moulin
93007 BOBIGNY Cedex
PRÉFECTURE
DIRECTION DE LA REGLEMENTATION
BUREAU DE LA CIRCULATION ROUTIERE
SECTION DES PERMIS DE CONDUIRE
Imprimé mis à jour le 21 avril 2016
Mél : [email protected]
DEMANDE D’ATTESTATION D’APTITUDE PHYSIQUE A LA CONDUITE
(Attention : cette attestation ne peut en aucune façon être assimilée à une carte professionnelle)
Je soussigné(e) :
NOM : ………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Commune : ……………………………….………… Code postal : ………..…… Téléphone : ………………….…………. (portable)
sollicite la délivrance d’une attestation d’aptitude physique à la conduite : cocher la (les) case(s) correspondante(s)
des ambulances
des véhicules affectés au ramassage scolaire
des véhicules affectés au transport public de personnes
Pièces à joindre à la demande :
► la photocopie d’un justificatif de domicile délivré depuis moins de six mois (facture d'eau, d'électricité, de gaz ou de téléphone
►
►
y compris de téléphone mobile, certificat d'imposition ou de non-imposition, taxe d’habitation, quittance de loyer…).
Si vous êtes hébergé(e) : produire en plus une attestation d’hébergement (datée depuis moins de trois mois) ainsi que la
photocopie recto verso de la piece d’identité de l’hébergeant.
l'original du certificat médical (établi sur un imprimé Cerfa n° 14880*01) délivré depuis moins de deux ans par un médecin
de ville agréé figurant sur la liste figurant en page 2/2. ATTENTION : le cachet du médecin doit être parfaitement lisible.
la photocopie recto verso d’un permis de conduire de catégorie B en cours de validité, établi en France ou dans un pays
membre de l’Union Européenne (dans ce cas, fournir l’attestation d’inscription au fichier national des permis de conduire
délivré en préfecture ou en sous-préfecture) ;
► la photocopie recto verso d'une pièce d'identité en cours de validité ;
Pour les résidents étrangers : la photocopie de la carte de résident étranger en cours de validité.
► 2 photos d’identité de face identiques et récentes : vue de face, tête nue, au format 35 x 45 mm, expression du visage neutre ;
► une enveloppe intitulée « Lettre Suivie » jusqu’à 20 g (Tarif au 05/01/2016 : 1,10 €) renseignée comme suit :
(En l’absence d’enveloppe préaffranchie, la demande sera rejetée et le dossier ne sera pas retourné)
- au recto (destinataire) : vos Nom, prénom et adresse
- au verso (expéditeur) : Préfecture de la Seine-Saint-Denis
DR / BCR / VTC
1, esplanade Jean Moulin
93007 BOBIGNY CEDEX
Je suis informé(e) que toute fausse déclaration est passible des peines prévues aux articles 441-6 et 441-7 du Code pénal.
Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur le présent imprimé ainsi que l’authenticité des documents joints.
TOUT DOSSIER INCOMPLET
SERA RETOURNE
Fait à ………………………………….
Signature
le ………..……………….
1/2
1 esplanade Jean Moulin-93007 BOBIGNY Cedex- tél : 01.41.60.60.60 – Fax : 01.48.30.22.88
Courriel : [email protected]
Horaires d’ouverture : 8h30 à 16h00 - http://www.seine-saint-denis.gouv.fr
PRÉFET DE LA SEINE-SAINT-DENIS
LISTE DES MÉDECINS DE VILLE AGRÉÉS
Liste mise à jour en septembre 2015
AULNAY SOUS BOUS
Docteur Mitsuru WATANABE
Docteur Claude DOUKHAN
BOBIGNY
Docteur Edgard FELLOUS
BUSSY SAINT GEORGES (77)
Docteur Atef ZAGHLAN
CONCHES SUR GONDOIRE (77)
Docteur Frédérique SOUTIRAS
LA PLAINE ST DENIS
Docteur Kinh Quoc DANG VU
Docteur Daniel CIOLKOVITCH
LE RAINCY
Docteur Pascal MARY
Docteur Yves SIMEON
LES LILAS
Docteur Ange HANOUNA
MONTFERMEIL
Docteur Josée BOLLIET-RENAUD
MONTREUIL
Docteur Benjamin DJIAN
NOISIEL (77)
Docteur Véronique BAUBE
NOISY LE GRAND
Docteur Frédéric CHADELAT
PONTAULT-COMBAULT (77)
Docteur Dinh Quoc BANH
ROSNY SOUS BOIS
Docteur Jean GUERRINI
TREMBLAY en FRANCE
Docteur Dominique HAMON
Docteur Donachie COHEN
VILLEMOMBLE
Docteur Philippe MARAT
VILLETANEUSE
Docteur Francis FAUVEAU
2/2
64, Rue Jules Princet
01 48 66 68 58
215, avenue Jean Jaurès
01 41 60 88 77
22, avenue Edouard Vaillant
01 48 47 37 32
20 bis, rue Jean Monnet
01 64 66 76 82
Rue de la Jonchère
01 64 02 44 65
2, allée Saint Just
01 49 98 07 62
23, avenue de la résistance
01 43 81 20 50
14, avenue de la résistance
01 43 81 00 85
106, avenue de la résistance
01 43 81 48 27
28, rue Jean Moulin
01 43 62 86 86/ 07 62 55 70 37
2, place Jacqueline Auriol
01 43 51 25 29
107, boulevard de la Boissière
09 86 29 40 65
9, Cours du Buisson
01 60 05 19 34
22, rue du docteur Jean Vaquier
01 49 32 12 58
19, Route de la libération
01 64 40 63 65 / 07 62 62 22 32
7, avenue Jean Jaurès
01 48 55 34 82
39, rue du Languedoc
01 48 60 33 33
Centre médico-social Marcel Hanra
1, rue circulaire
01 45 28 80 80
58, avenue du Raincy
01 48 54 19 65
71, rue Maurice Grandcoing
01 48 21 55 21
1, esplanade Jean Moulin 93007 Bobigny Cedex
Téléphone : 01 41 60 60 60 - Télécopie : 01 48 30 22 88 - Courriel : [email protected]