Les Motards de Baz

Cadre reserve à l’association :
Id :
Formulaire d’adhésion au Moto Club
Motards de Baz’
Association Loi 1901 – RNA W781004214
Mairie de Bazainville – 25 Grand Rue – 78550 Bazainville
[email protected]
Adhésion 2015 – 2016
Les adhésions sont valables du 01/07/2015 au 31/06/2016.
Tarif adhésion Pilote 30€ l’année, révisable comme décrit dans les statuts.
Tarif adhésion Passager 20€ l’année, révisable comme décrit dans les statuts.
L’adhésion ouvre droit aux activités du club, une participation peut être demandée pour certaines activités.
Merci de compléter
Informations personnelles :
Nom
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Prénom
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Adresse
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CP
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Téléphone
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E-mail
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Commune
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Deux roues :
Marque
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Modèle
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Autonomie moyenne
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Informations administratives :
Compagnie assurance
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Numéro d’assurance
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Numéro de permis
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Informations personnelles :
(Rayer les mentions inutiles)
Roulez-vous avec un passager :
souvent
Souhaitez-vous apparaitre dans l’annuaire des adhérents :
Oui
rarement
jamais
Non
L’annuaire est distribué à chaque adhérent. Les noms, adresse, téléphone et marque / modèle de 2 roues sont les
éléments diffusés. Cette diffusion est uniquement entre adhérents et ces éléments ne seront pas visibles par des tiers.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, ces
informations sont susceptibles d’être traitées de manière automatique. En aucun cas ces données sont transmises à
des tiers. Un droit de suppression des bases de données est applicable en cas de demande.
L’association Motards de Baz’ a pour objectifs :

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l’organisation de balades conviviales et touristiques pour les deux roues motorisées (solo ou
attelée, d'une cylindrée égale ou supérieure à 400 cm3, assurée, et conforme à la législation en
vigueur).
de mettre à la disposition de ses membres des facilités qui leur permettent d'en exercer la
pratique, l’entretien et de se perfectionner.
de développer entre les membres un esprit d'amitié et de solidarité.
L'association s'interdit toute discussion ou manifestation présentant un caractère politique ou religieux.
AVERTISSEMENT :
Tout conducteur participant à une sortie doit être dûment assuré. Le présent questionnaire vise à s'en
assurer dans l'intérêt de tous.
Les conditions de circulation en sortie collective sont celles déterminées par le Moto Club se
conformant aux règles de sécurité légales, toute personne doit s'y conformer.
Les participants doivent se considérer en excursion personnelle, respecter le code de la route et les
arrêtés municipaux des localités traversées.
En cas d'accident dû à un non-respect des consignes données, la responsabilité du Moto Club ne
saurait être engagée en aucune manière.
Bienvenue parmi nous !
Je soussigné ……………………………………………………………….. certifie avoir pleine connaissance des objectifs de
l'association et m'engage à respecter les statuts et le règlement intérieur mis en place.
A ………………………………………………. le ……………………………………………………
Signature