2007 01 09 Toxiques - Séminaires des Services d`Urgences IRIS

Toxicité des cardiotropes
• Les toxiques cardiotropes sont responsables d’une
grande partie de la mortalité précoce par intoxication
– Détérioration brutale, avant la prise en charge médicale ou
pendant le transport
– Sous-évaluation (conscience préservée, méconnaissance du
problème, interprétation inadéquate ou superficielle de l’ECG)
– Difficulté de traitement, une fois la sévérité avérée (arythmies
rebelles, choc réfractaire) Î mortalité proche de 20%
IS
Toxiques cardiotropes et
troubles de l’ECG
IN
Toxicité des cardiotropes
IR
A
IR
ES
Prof. Philippe Lheureux,
Service d’Accueil des Urgences,Unité de Toxicologie Aiguë
CUB Hôpital Erasme & ULB Hôpital Français, Bruxelles
• Effets cardiotropes “primaires” (digitaliques,
antiarythmiques, β-bloquants, anticalciques…) ou
“secondaires” (antidépresseurs, antihistaminiques,
neuroleptiques, antipaludéens, antibiotiques,
bronchodilatateurs, cocaïne, insecticides, solvants...)
M
• Absorption / distribution tissulaire rapide: toxicité
précoce < 6 h
SE
– ! formes LP
– Effets anticholinergiques intrinsèques ou associés
– Associations protectrices (ex. BZD-tricycliques)
• Toxicité dose-dépendante
• Toxicité fonctionnelle, temporellement
concentration dépendante:
– valeur de la clinique et de l’ECG > dosages sanguins
• Faible index thérapeutique (x3)
Spectre de la toxicité cardiovasculaire
• Hypotension/Hypertension
– Vaisseaux: résistances périphériques
– Volume: absolu/relatif
– Pompe (rythme et contractilité)
•
•
•
•
•
Troubles de conduction et arythmies
Souffrance ischémique myocardique
Insuffisance respiratoire / support respiratoire
Troubles du transport / de l’utilisation de l’O2
Coagulopathies / anémie
1
Toxicité des cardiotropes
Rappel d’électrophysiologie
• Le potentiel d’action cardiaque
• “…standard guidelines for emergency cardiovascular
care may not be optimal in the management of acute
poisoning and overdose.”
– La cellule myocardique en état de repos est imperméable au Na:
potentiel de repos – 90 mV maintenu par la pompe Na/K (3Na –
2K) (phase 4):
– Dépolarisation (phase 0): entrée massive de Na par le canal Na
rapide
– Fermeture du canal Na, ouverture du canal K (efflux) (phase 1)
– Entrée de Ca (phase 2 ou plateau): contraction myocardique
soutenue
– Fermeture du canal Ca et efflux de K (phase 3 ou repolarisation)
– Part 10.2: Toxicology in EC, Circulation 2005;112;126-132.
IR
– de petites séries cliniques (LOE 5)
– des case reports
– des études animales (LOE 6).
– basées sur des avis d’experts
Elles doivent donc être confirmées par d’autres investigations
IS
• Challenge: les schémas proposés par l’ACLS classique
peuvent être inefficaces ou contre-indiqués
• Certaines recommandations sont EBM, mais la plupart
des données dans ce domaine ne sont que
• Du potentiel d’action à l’ECG
SE
M
IN
A
IR
ES
– Canal Na: complexe QRS
– Canal K: QT - onde T
Les “Toxidromes ECG”
•
•
•
•
•
•
•
•
Inhibiteurs de la pompe sodium/potassium
Inhibiteurs des canaux sodiques
Inhibiteurs des canaux potassiques
Inhibiteurs des canaux calciques
Inhibiteurs des récepteurs bêta-adrénergiques
Stimulation adrénergique (sympathicotonie)
Inhibition cholinergique
Stimulation cholinergique (vagotonie)
2
Actions multiples
• ATC: ESM + anticholinergique + α-bloquant +
inhibition canal K (+ inhib. recapture NA et 5HT)
• Digitaliques: inhibition pompe Na/K + vagotonie
• Cocaïne: ESM + sympathomimétique α et β
• Propoxyphène: ESM + opioïde
• Diphenhydramine: ESM + anticholinergique
• Vérapamil, diltiazem: anticalcique + ESM
• Propranolol, acébutolol: β-bloquant + ESM
• Sotalol: β-bloquant + inhibition canal K
• …
Plusieurs agents peuvent être
impliqués
• Végétaux:
M
– Digitoxine
– Digoxine
– Lanatoside…
SE
• Digitaliques
IN
Inhibiteurs de la pompe Na/K
A
IR
ES
IR
IS
Beaucoup d’agents partagent
plusieurs de ces mécanismes
Inhibiteurs de la pompe Na/K
• Inhibiteur de la Na/K adénosine triphosphatase:
– Transport actif de 3 Na (inÆout) contre 2 K (outÆin)
– Élément essentiel du maintien de la polarisation
membranaire (phase 4)
– Régulation indirecte de l’activité de l’échangeur Na - Ca
– Digitale
– Muguet
– Laurier rose
– Scillirosides, bufadiénolides (rodenticide)
3
Effet des digitaliques
ECG d’imprégnation digitalique
• Entrée de Na et sortie de K Æ dépolarisation Æ
hyperexcitabilité membranaire: effet
proarythmogène
• Augmentation de l’activité de l’échangeur Na –
Ca: effet inotrope positif
• Effet vagotonique:
• Altération du complexe ST/T: mieux visible dans
les dérivations avec onde R importantes
IS
• Raccourcissement du QT (repolarisation plus
courte)
• Effet vagotonique
IR
– effet chronotrope négatif
– dépression de la conduction AV
– Ondes T aplaties ou inversées
– Sous décalage ST
– “Cupule” digitalique
SE
M
IN
A
IR
ES
– Allongement du PR
– Ralentissement du rythme
4
ECG de toxicité digitalique
• Hyperexcitabilité:
– ESSV, ESJ, ESV, bigéminisme
– Tachyarythmies SV ou V spontanées ou provoquées
• Vagotonie:
IS
– Bradycardie
– Bloc AV de degré 1, 2 ou 3
• Combinaisons (quasi pathognomoniques):
IR
– TSV + bloc AV, BAV 2 + ESV, BAV 3 + rythme
jonctionnel rapide ou RIVA
– FA très lente, flutter bloqué
– Tachycardie ventriculaire bidirectionnelle (rare)
A
IR
IN
SE
M
Bigéminisme
ES
F 36 ans – intox. volontaire digitoxine – 120 ng/ml
5
SE
M
IN
TSV avec bloc et ESV
A
IR
ES
IR
IS
TSV avec bloc
F32
Tachysystolie auriculaire, bloc AV 2/1
Imprégnation digitalique
6
TV bidirectionnelle
ECG de toxicité digitalique
• Hyperkaliémie
Intox. aiguë
Insuffisance rénale
IEC
Diurétiques à épargne K
IS
–
–
–
–
• Hypokaliémie
IR
– Intox. chronique > aiguë
(compensation rénale)
– Déplétion K:
• Régime hyposodé
• Diurétiques de l’anse ou
thiazidiques
IN
Toxicité digitalique
A
IR
ES
ESV de polarité alternée
SE
M
• Atropine
• Diphantoïne: augmente le seuil de FV et améliore la
conduction AV
• Pas d’antiarythmiques 1a?, anticalciques ou βbloquants: dépression AV
• Entraînement électrosystolique externe (! seuil) / interne
(! arythmies)
• Fab: antidote toxicodynamique / toxicodynamique
• Pas de sels de Ca (même si hyperK)
Vaughan-Williams classification of antiarrhythmic drugs
Class
I
Action
Drugs
Sodium Channel
Blockade
IA Prolong repolarization
Quinidine, procainamide, disopyramide
IB Shorten repolarization
Lidocaine, mexiletine, tocainide, phenytoin
Little effect on
IC
repolarization
Encainide, flecainide, propafenone
II
Beta-Adrenergic
Blockade
Propanolol, esmolol, acebutolol, l-sotalol
III
Potassium Channel
Blockade Prolong
Repolarization
Amiodarone, bretylium, d,l-sotalol, ibutilide
IV
Calcium Channel
Blockade
Verapamil, diltiazem, bepridil
Miscellan Miscellaneous
eous
Actions
Adenosine, digitalis, magnesium
7
Inhibition du canal sodique
Inhibition du canal sodique
• Effet stabilisant de membrane, effet anesthésique local,
effet quinidine-like…
• Canal sodique voltage-dépendant qui s’ouvre en
réponse à une dépolarisation (automaticité)
• Inhibition: ralentissement de l’entrée de Na et de la
phase 0, élargissement du QRS
• Les canaux sodiques sont responsables de la
dépolarisation initiale rapide (Phase 0) au niveau des
cellules auriculaires, ventriculaires et du réseau de
Purkinje
• Leur activation (ouverture) est voltage-dépendant
IS
– L’activation/désactivation est tès rapide
– Le flux sodé entrant est intense mais bref
• Le blocage des canaux sodiques:
IN
Antiarythmiques de classe 1
A
IR
ES
IR
– Ralenti et diminue l’amplitude de la dépolarisation phase 0
– Réduit l’excitabilité et la vitesse de conduction
– Les cellules des nœuds SA et AV ont relativement peu de
canaux sodés donc sont peu sensibles au blocage des canaux
sodiques
SE
M
• ESM: inhibition du canal Na rapide (phase 0 du PA) à
des degrés divers
• 3 sous classes selon les effets sur les canaux sodiques
et potassiques
Bloq. Na
(QRS ↑)
Bloq. K
(QT ↑)
1a
++
++
Quinidine, procaïnamide,
disopyramide
1b
+/-
-
Lidocaïne, mexilétine,
tocaïnide, phénytoine
1c
+++
=
Encainide, flecainide,
propafénone
Agents à ESM
• Tous les anti-arythmiques de la classe I de VaughanWilliams: quinidine, procaïnamide, disopyramide,
lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide,,
flécaïnide, propafénone
• Antidépresseurs polycycliques : amitriptyline,
imipramine, clomipramine, dothiépine, maprotiline
• Citalopram, sertaline
• Anti-paludéens: chloroquine, quinine
• Certains β-bloquants: propranolol, acébutolol, nadoxolol,
pindolol, penbutolol, labétalol, oxprénolol
• Certains anticalciques: vérapamil, diltiazem
• Carbamazépine
• Phénothiazines: particulièrement la thioridazine
• Dextropropoxyphène
• Cocaïne
• …
8
Effets associés à l’ESM
• Diversité des classes pharmacologiques =
diversité des effets associés
– Exemples:
Mortalité
Chloroquine
63
27%
Antidépresseurs
40
28%
β-bloquants
23
22%
Flécaïnide
8
50%
Cocaïne
3
33%
Total
137
28%
IS
TCA, disopyramide, quinidine: anticholinergique
Dextropropoxyphène: opiacé
Cocaïne: sympathicomimétique
Propafénone: β-bloquant
Quinidine, procaïnamide, mexilétine, chloroquine:
vasodilatation
N
Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire
- Asystole
- Choc réfractaire
- Anoxie cérébrale
- Complications de réanimation
IR
•
•
•
•
•
Toxique
IN
ECG et inhibition sodique
A
IR
ES
• Action sur d’autres canaux (Ca, K)
M
• Elargissement du complexe QRS (mesurer en D2):
SE
– Aspect de bloc de branche: BBD + HBAG > BBG
– Peut rendre difficile la distinction entre rythmes SV et V
• VT monomorphes (réentrée), VF
• Allongement de P
• Relativement peu ou pas d’effet propre sur le rythme
sinusal ou la conduction AV (BAV1 possible)
• Bradyarythmie rare (effet anticholinergique ou
sympathomimétique associé), mais possible en cas de
toxicité grave, asystolie
Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003
ATC et ECG
• Tachycardie sinusale: effet
anticholinergique, réflexe à
l’action α-bloquante
• Elargissement QRS: ESM
(affectant plus souvant la
branche droite Æ BBD,
déviation axiale dr)
– Valeur diagnostique
– Pronostic: signe d’alarme
cardio et neurotoxicité
• Prolongation QT: inhibition
canal K
9
IS
IR
ES
SE
M
IN
A
IR
F23 – Intoxication amitryptiline : tachycardie sinusale, allongement du PR,
élargissement du QRS, allongement du QT, axe D
Valeur pronostique de la durée du QRS
au cours de l’intoxication aux antidépresseurs tricycliques
Durée du QRS
ventriculaire
(msec)
< 100
100 - 160
Risque de convulsions
Risque d’arythmie
négligeable
négligeable
modéré
négligeable
> 30%
> 160
élevé
élevé (>50%)
Boehnert MT, et al. N Engl J Med 1985 ; 313 : 474-9
10
Dramatic deterioration
Dramatic deterioration
•
• 27 yo man admitted with
an unknown drug
overdose, unresponsive
but breathing.
• Pupils 5 mm. Absent
bowel sounds. Frequent
jerking movements.
• BP 120/80, HR 100/min
•
IS
•
•
Shortly after admission he
developed recurrent
generalized seizures Æ BZD
With the onset of seizures, the
QRS interval increased to 200
msec.
Na Bicarb 2 x 1 mEq/Kg
The BP fell to 70 mm systolic,
and dopamine and
norepinephrine were given
Three hours after admission,
the rectal temperature was
noted to be 41°C
Despite intensive supportive
care, he developed multi-organ
failure and died
IR
•
SE
M
IN
A
IR
ES
•
Cocaïne et ECG
• Elargissement QRS: ESM
• Sympathomimétique:
– Tachycardie, bradycardie réflexe sur HTA
– Arythmies SV et V
• Ischémie myocardique !
F 38 – Intoxication chloroquine
BAV 1er degré + BIV avec QRS élargis
11
36 year old female complaining of dyspnea with a
Toxicité ESM
history of recent cocaine use
•
Sels de Na hypertonique + alcalinisation: bicarbonate ou lactate de
Na molaire
– Augmentation de la concentration de Na
– Augmentation du pH sanguin 7.45 – 7.55
• Alétarion de l’affinité (protéine plasme / récepteurs tissulaires)
IS
– Na + hyperventilation (?)
– Dose: 1-2 mEq/Kg
– Supplément K:
• Shift IC
• Elimination rénale en échange de H+
Indication: QRS > 100 msec, hypotension malgré volémie adéquate,
arythmies
! Monitoring pH, électrolytes, volémie
Antiarythmiques ?
IR
•
•
•
A
IR
ES
186/min, QRS 120 msec, axe dr 150°; R monophasic V1: VT
No response to adenosine and lidocaine, cardioversion
IN
Inhibition du canal potassique
M
• Blocage du flux sortant de K:
• Effet
SE
– Prolongation du potentiel d’action au niveau de la phase 3
– Ralentissement de la repolarisation Æ allongement du QT
Inhibition du canal potassique
•
• Effets favorisants: sexe, QT long, anomalies
électrolytiques (K, Mg, Ca)
• Effets associés: anticholinergiques, α-bloquants, blocage
sodique, blocage calcique… (antipsychotiques)
Antiarythmiques 1A
–
–
–
•
•
•
•
Amiodarone
Sotalol
Dofetilide
Ibutilide
•
•
•
•
•
•
Halofantrine
Quinine
Chloroquine
Hydroxychloroquine
Quinolones
Macrolides
•
Antipsychotiques
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Bépridil
Antihistaminiques
–
–
–
–
•
•
•
•
Quinidine
Disopyramide
Procainamide
Antiarythmiques 1C (rare)
Antiarythmiques 3
–
–
–
–
– thérapeutique (sotalol, amiodarone)
– indésirable (cisapride, terfénadine)
• à dose thérapeutique
• à dose toxique
• effet cumulé de plusieurs médications
– Lidocaïne (1B): peu de données
– 1A et 1C: NON
Astémizole
Diphenhydramine
Loratidine
Terfenadine
Cisapride
Tacrolimus
Pentamidine
Antifungiques
–
–
Fluconazole
Kétoconazole
•
•
•
•
•
•
Erythromycine
Claritromycine
Chlorpromazine
Mésoridazine
Thioridazine
Halopéridol
Dropéridol
Pimozide
Quetiapine
Risperdone
Ziprazodone
Antidépresseurs tricycliques et polycycliques
Citalopram
Venlafaxine
Levomethadyl
Trioxide d’arsenic
…
12
Facteurs associés à une
prolongation du QT
ECG et inhibition potassique
• Bradycardie
• Sexe F
• Génétique (mutations génique du transporteur
ionique, cytochromes)
• Affection cardiaque (insuffisance, ischémie)
• Hypocalcémie
• Hypokaliémie
• Hypomagnésémie
• Hypothyroïdie
• Age
• Prolongation QT
– Mesure adéquate:
IS
• 50 mm/sec > 25 mm/sec
• 20 mm/mV > 10 mm/mV
• Tangente à la partie la plus élevée de la partie descendante
de T / ligne isoélectrique
• Variation entre dérivations: c’est le plus long qui compte
IR
– QTc: correction selon le rythme
• Formule de Bazett:
• Prolongation QTc > 440 msec ♂ et 460 msec ♀
IN
A
IR
ES
• Anomalies onde T, émergence onde U
1
3
4
b
p
m
P
R
i
n
t
e
r
v
a
l
2
5
8
m
s
d
u
r
a
t
i
o
n
1
0
4
m
s
Q
T
/
Q
T
c
3
0
2
/
4
5
0
m
s
P
R
T
a
x
e
s
1
0
450 msec
M
r
a
t
e
Q
S
R
V
e
n
t
.
r
a
t
e
SE
V
e
n
t
.
3
1
3
5
1
3
4
b
p
m
P
R
i
n
t
e
r
v
a
l
Q
S
R
d
u
r
a
t
i
o
n
1
0
4
m
s
Q
T
/
Q
T
c
P
R
T
a
x
e
s
302 msec
1
0
3
1
QTc 302/450ms = 450 msec
2
5
8
m
s
3
0
2
/
4
5
0
m
s
3
5
H 24 ans: intox. venlafaxine
H 24 ans: intox. venlafaxine
Rythme 134 /min / Intervalle PR 258msec / Durée QRS 104msec
QT 302 msec
Rythme 134 /min / Intervalle PR 258msec / Durée QRS 104msec
QT 302 msec
13
Sertaline overdose
ECG et inhibition potassique
de Boer et al. BMC Emergency Medicine 2005 5:5 doi:10.1186/1471-227X-5-5
• Délai de repolarisation Æ post-dépolarisation
précoce Æ trigger d’activité Æ réentrée Æ
tachycardie ventriculaire polymorphe ou
“torsades de pointes”
• Risque
IR
– En général si QTc > 500 msec, mais parfois avec QTc
encore quasi N
– Variable d’un agent à l’autre
– Variable d’un patient à l’autre
A
IR
ES
A second ECG was obtained
one day after admission shows
a markedly prolonged QT
interval of 520 ms in V2 (QTc
525 ms).
IS
ECG of the patient upon
admission shows a normal
sinus rhythm with a QT interval
in lead V2 of 370 ms (QTc 420
ms). There were negative Twaves in leads V1–V3.
Fatal (n)
1
6
1
2
1
1
2
0
6
1
0
0
0
0
1
0
0
0
2
1
Total (n)
2758
6489
13725
24776
173
10047
7353
17448
15431
70929
18925
5867
2248
5613
3378
384
15119
6565
3747
5452
TdP/total (%)
4.71
1.49
0.34
0.18
24.86
0.41
0.45
0.19
0.14
0.03
0.10
0.32
0.85
0.30
0.47
3.91
0.10
0.18
0.29
0.20
Torsades de pointe
M
TdP (n)
130
97
47
44
43
41
33
33
21
20
19
19
19
17
16
15
15
12
11
11
SE
Drug
Sotalol
Cisapride
Amiodarone
Erythromycin
Ibutilide
Terfenadine
Quinidine
Clarithromycin
Haloperidol
Fluoxetine
Digoxin
Procainamide
Terodiline
Fluconazole
Disopyramide
Bepridil
Furosemide
Thioridazine
Flecainide
Loratidine
IN
Twenty most commonly reported drugs associated with torsades
de pointes (TdP) between 1983 and 1999
TdP (n), total number of adverse drug reaction reports which named TdP
associated with this drug; Fatal (n): number of adverse drug reaction reports
which named TdP with fatal outcome; Total (n): total number of adverse
drug reaction reports for the drug
• Tachycardie ventriculaire individualisé par Dessertenne
se distinguant par
– des QRS d’amplitudes et de polarités variables, tantôt positifs,
tantôt négatifs
– une fréquence supérieure à 160 /min.
• Débute par une ESV qui tombe sur l'onde T ou l'onde U,
sur un QT supérieur à 500 msec, puis survient
immédiatement une succession rapide de complexes
ventriculaires élargis.
14
Toxicité antipotassique
(A) Self limiting TdP (TdP)
• Allongement du QT
– Sevrage immediat de l’agent ou des agents en cause
– Correction des anomalies électrolytiques (K, Mg)
– Monitoring
(B) TdP leading to VF.
• Arythmies (TdP)
ES
IR
IS
– Sulfate de Mg (ne raccourcit pas le QT), même si Mg
normal
– Overdriving vs isoproterenol
– TdP réfractaire ou ARCA clinique: défibrillation
asynchrone
A
IR
Yap, Y. G. et al. Heart 2003;89:1363-1372
Intoxication amisulpride
SE
M
IN
Intoxication amisulpride (Solian®)
H29: TdP, défibrillation
H18: QT 560 msec
Ibister et al, eMJA 2006; 184 (7): 354-356
Ibister et al, eMJA 2006; 184: 354-356
15
Inhibition du canal calcique
– Vérapamil
• Benzothiazépines
– Diltiazem
• Diarylaminopropylamine
ether
– Bépridil
IS
Nicardipine
Nifédipine
Isradipine
Amlodipine
Felodipine
Nimodipine
IN
Inhibition du canal calcique
Toxicité des anticalciques
•
Bradycardie sinusale ou tachycardie réflexe
Troubles de conduction AV (tout degré) et IV
Bradyarythmies jonctionnelles ou ventriculaires, asystole (parfois subite)
Parfois élargissement du QRS
• Rythme d’échappement V
• ESM (vérapamil)
• Diminution de la durée et de l’amplitude du PA (phase 2)
• effets inotropes, chronotropes et dromotropes négatifs
(vérapamil, diltiazem)
– Muscle lisse vasculaire: vasodilatation
dihydropyridines), tachycardie réflexe
Cardiovasculaire
–
–
–
–
SE
M
• Inhibiteurs du canal calcique de type L, votagesensible: empêchent l’entrée de Ca en réponse
à la dépolarisation membranaire:
– Myocarde:
– Réduction de l’amplitude et de la durée de la phase 2 dans les
cellules atriales, ventriculaires et du réseau de Purkinje
– Importantes répercussion sur les nœuds SA et AV: l’entrée de
Ca est le flux ionique principal dans ces cellules pendant leur
phase de dépolarisation
A
IR
ES
–
–
–
–
–
–
• Canaux calciques (type L): responsables de la
prolongation de la phase de plateau (phase 2) du PA
dans les cellules atriales, ventriculaires et du réseau de
Purkinje.
• Ouverture voltage dépendante (nécessite un voltage
membranaire plus positif que les canaux sodiques)
• Ouverture rapide, fermeture lente
• Flux calcique entrant est intense et prolongé
• Blocage:
• Phénylalkylamines
IR
• Dihydropyridines
Inhibition du canal calcique (type L)
– Prolongation QT (bépridil), TdP
– Hypotension, choc: vasodilation, hypocontractilité
– OPH, ischémie myocardique
•
Métabolique
– Hyperglycémie réfractaire aux doses standard d’insuline: hyposécrétion
+ résistance
– Acidose métabolique
• Blocage du canal Na –ESM (vérapamil): phase 1
• Blocage du canal K (bépridil): phase 3
• Accumulation de lactate
• Pseudo acidocétose diabétique
•
Altération SNC: dépression, convulsions
16
Toxicité antcalcique
•
•
•
•
ES
IR
IS
•
•
•
•
•
Atropine: souvent peu efficace
Calcium: id
Adrénaline, noradrénaline, vasopressine (?)
Glucose / insuline (HIET): effet hémodynamique >
rythme
Glucagon: id.
Dobutamine, inhibiteurs PDE III: ! hypotension
Bicarbonate (ESM)
Entraînement électrosystolique (ext./int.)
Contrepulsion, assistance circulatoire extracorporelle
A
IR
F 31 - Intoxication par vérapamil: BAV complet, rythme jonctionnel
IN
Inhibiteurs bêta-adrénergiques
•
– β1: contractilité myocardique, conduction, rythme, sécrétion de
rénine
– β2: glycogénolyse, néoglucogenèse, vasodilatation,
bronchodilatation, relaxation des muscles lisses gastrointestinaux
– Les nuances tendent à s’estomper en intoxication
•
•
•
•
ESM (propranolol, acébutolol): phase 1
Activité α-bloquante (labétalol)
ASI (acébutolol)
Blocage du canal K (sotalol): phase 3
β-bloquants cardiosélectifs
–
–
–
–
–
–
–
SE
M
• Inhibition de l’action des catécholamines sur les
récepteurs β: diminution de l’influence sympathique sur
la phase 4
• Sélectivité β1 (métoprolol, aténolol) ou non (propranolol):
Propriétés des β-bloquants
•
•
Acébutolol
Aténolol
Bétaxolol
Bisoprolol
Esmolol
Métoprolol
Nébivolol
–
–
–
–
–
–
–
–
–
β-bloquants avec activité
sympathomimétique
intrinsèque (ASI)
–
–
–
–
Propranolol
Oxprenolol
Pindolol
Acébutolol
β-bloquants noncardiosélectifs
•
Nadolol
Oxprénolol
Propranolol
Pindolol
Sotalol
Carvedilol
Labetalol
Lévobunolol
Timolol
β-bloquants avec activité
alpha-bloquante
– Labétolol
– Carvédilol
17
Toxicité des β-bloquants
F47 – intoxication aténolol – BAV – Rythme jonctionnel + ES
•
Cardiovasculaire / respiratoire
– Bradycardie (dépression sino-atriale)
– Troubles de conduction AV (tout degré) et IV
• le BAV 1 est un signe précoce plus fréquent que la bradycardie
•
Neurologique (surtout lipophiles)
IR
– Altération de conscience, coma, dépression respiratoire
– État confusionnel aigu, crises grand mal (enfants)
•
IS
– ESM (propranolol, acébutolol): prolongation QRS > 100 msec, prédictif
de convulsions; TV
– Blocage K (sotalol): prolongation QT, TdP
– Hypotension (dépression myocardique, effet α-bloquant du labétalol)
– Dyspnée (décompensation cardiaque + bronchospasme)
Métabolique
M
Atropine: peu efficace
Isoprénaline: hautes doses, vasodilatation
Adrénaline / noradrénaline / dobutamine
Glucagon: hémodynamique > rythme
Sels de calcium: peu efficace
Glucose / insuline (HIET): données animales
Inhib. PDE III: ! hypotension
Bicarbonate (ESM)
Sels de Mg (TdP)
Entraînement électrosystolique (ext./int.)
Contrepulsion, assistance circulatoire extracorporelle
Epuration à envisager: aténolol, acébutolol, nadolol
SE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IN
Toxicité β-bloquante
A
IR
ES
– Hyperkaliémie
– Hypoglycémie (enfants)
Toxicité sympathicomimétique
• Effet direct
– α, β-mimétiques ou mixtes (adrénaline, bronchodilatateurs β2,
éphédrine et analogues)
• Effet indirect ( en général α et β)
– Amphétamine / méthamphétamine (ice, crystal meth), MDMA
(ecstasy)
– Cocaïne
– Phencyclidine, kétamine
– Nicotine
• Sensibilisation aux catécholamines (en général β)
– Solvants (chlorés)
– Caféine, théophylline
– H. thyroïdiennes
18
IR
ES
• Tachycardie sinusale (bradycardie réflexe si α
prédominant)
• Hyperexcitabilité: ESSV, ESV, tachycardies SV
ou V, FA, tachycardie atriale multifocale…
• Troubles de conduction (ESM)
• Hypertension ou hypotension, choc
• SCA, dissection Ao, hémorragies cérébrales ou
thromboses
• Convulsions, delirium
• Hyperthermie…
IS
Toxicité sympathicomimétique
SE
M
IN
A
IR
Intoxication par Théophilline
Intoxication par injection de méthamphétamine: TV
Intoxication par injection de méthamphétamine: TV
19
Toxicité anticholinergique
Toxicité sympathicomimétique
•
• β-bloquants:
– Stimulation α non opposée: cocaïne, amphétamines ?: HTA
paradoxale, ischémie myocardique Î labétalol ?
– Théophylline: bronchospasme (asthme, BPCO) Î esmolol ?
•
•
•
•
•
Sédation benzodiazépinique (MDZ, LRZ, DZ)
Lidocaïne, adénosine (?)
Bicarbonate si ESM (cocaïne)
Nitrés, nitroprussiate, nicardipine, phentolamine pour
HTA
• Cardioversion
• PTCA > thrombolyse
• Limitation de l’adrénaline en cas d’ARCA
IS
IR
•
•
A
IR
ES
–
IN
Toxicité anticholinergique
•
SE
M
• Inhibition de la neurotransmission cholinergique
– Effets SNC
• Confusion, delirium (hallucination visuelles et auditives),
ataxie,coma, convulsions (rares), myoclonies, tremblements
• fièvre
– Effets anti-muscariniques
Anticholinergiques
•
– Atropine, scopolamine, glycopyrrolate,
benztropine, trihexyphénidyl
Antihistaminiques
– Chlorpheniramine, cyproheptadine,
doxylamine, hydroxyzine
•
– Dimenhydrinate, diphenhydramine,
meclizine
– Promethazine
•
Antipsychotiques
– Chlorpromazine, mésoridazine,
thioridazine
•
– Clozapine, olanzapine, quétiapine
Antispasmodiques
– Clidinium, dicyclomine, hyoscyamine
– Oxybutynin, propantheline
Antiarythmiques
• Tachycardie, HTA, collapsus
• Flush, sécheresse cutanée et muqueuse, mydriase et perte
d’accommodation, iléus, rétention urinaire
Quinidine, disopyramide
Antidépresseurs cycliques
–
–
–
–
Amitriptyline, nortriptyline, protriptyline
Clomipramine, desipramine,
imipramine
Amoxapine
Doxepin
Mydriatiques
–
Cyclopentolate, homatropine,
tropicamide
Divers
–
carbamazépine, cyclobenzaprine, et
orphénadrine
Plantes
–
–
–
–
–
–
–
–
Amanita muscaria & pantherina
Arctium lappa
Atropa belladonna
Cestrum nocturnum
Datura suaveolens & stramonium
Hyoscyamus niger
Lantana camara
Solanum carolinensis, dulcamara,
pseudocapsicum & tuberosum
Toxicité anticholinergique
• Benzodiazépines
• Physostigmine ? = anticholinestérase
– Antagonisation des effets SNC et périphériques
– Indication: délire atropinique important, uniquement
dans les intox. anticholinergiques pures,
tachyarythmies mal contrôlées avec troubles
hémodynamiques, mal épileptique mal contrôlable.
– Risque: crise cholinergique
• Syndrome muscarinique
• Bradyasystolie (rare), surtout en cas d’intox. TCA sévère
– Contre indication: anomalie PR, QRS ou QT
20
Toxicité cholinergique
Toxicité cholinergique
• Anticholinestérases
• Effets muscariniques (parasympathicomimétiques)
– Organophosphorés, carbamates, neurotoxiques de guerre
– Néostigmine, pyridostigmine, physostigmine ou ésérine
– Bradycardie, troubles de conduction, hypotension
– Transpiration, larmoiement, salivation, vomissements, diarrhées,
crampes abdominales, incontinence urinaire (SLUDGE)
– Bronchospasme, bronchorrhée
– Miosis, trouble de la vue
• Muscariniques: pilocarpine, béthanéchol, carbachol
méthacholine, arécholine
• Champignons (Clitocybe, Inocybe), ciguë (Conium
maculatum), noix de Betel, fève de Calabar…
• Nicotine (+ tox. sympathicomimétique, JNM, SNC)
IS
• Effets nicotiniques
A
IR
ES
IR
– Ganglions sympathiques: tachycardie, hyperexcitabilité
(arythmies), hypertension
– Jonction neuromusculaire: fasciculations, secousses, crampes,
faiblesse
– SNC: anxiété, agitation, confusion, ataxie, insomnie, coma,
convulsions
IN
Toxicité cholinergique et ECG
SE
M
• Bradycardie, bloc AV
• Tachycardie sinusale plus fréquente que
bradycardie !
• Prolongation du QTc, TdP
• Sus décalage ST, inversion T
• Arythmies SV et V
Karki et al, Cardiac and electrocardiographical manifestations of acute
organophosphate poisoning. Singapore Med J 2004;45 : 385-9 - N= 37
21
IS
IR
ES
Saadeh et al. Cardiac manifestations of acute carbamate and organophosphate
poisoning. Heart 1997;77;461-4
IN
Toxicité cholinergique
A
IR
Karki et al, Cardiac and electrocardiographical manifestations of acute
organophosphate poisoning. Singapore Med J 2004;45 : 385-9
SE
M
• Décontamination
• Oxygénation, perméabilité des VAS, assistance
respiratoire
– ! Théophylline et β2-stimulants: hypotension,
arythmies (hyperexcitabilité, solvants)
• Atropine à haute dose (effets muscariniques)
– Favorise arythmies surtout si oxygénation inadéquate
• Réactivateurs de l’AChE (oximes)
– Organophosphorés
– Neurotoxiques de guerre
Conclusion
• Quelques syndromes ECG
« élémentaires », fréquemment intriqués
• Analyser et réfléchir à ce qui doit être
simplement observé ou ce qui doit être
traité: risque de déséquilibre délétère
• Valeur pronostique / durée de surveillance
>> dosages sanguins
• Benzodiazépines
22
IS
Digitalis
Sinus bradycardia
AV block
Hyperexcitability
Positive inotropic effect
IN
M
SE
•
IR
Class IV
Sinus bradycardia
AV block
Negative inotropic effect
Vasodilation
•
Class III
Sinus
bradycardia
Proarrhythmic
effects:
Torsades de
pointes
ES
Class II
Sinus
bradycardia
AV block
Negative
inotropic
effect
A
IR
Class I
Proarrhythmic effects:
IA- Torsades de pointes
IC- CAST proarrhythmia
Negative inotropic effect
Infranodal conduction
block
23