Effets secondaires de la chimiothérapie V 2011
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Effets secondaires de la chimiothérapie V 2011
Mieux comprendre : Effets secondaires de la chimioth érapie chimiothérapie Isabelle VAN PRAAGH - DOREAU Quels sont les objectifs d ’un d’un traitement de chimioth érapie ? chimiothérapie Guérir le patient Réduire le risque de récidive (traitements adjuvants après chirurgie) Augmenter la durée de vie Améliorer la qualité de vie Dans quelles prescrit -on une prescrit-on circonstances chimioth érapie ? chimiothérapie * Pour une maladie localis ée localisée Avant traitement chirurgical : nnéoadjuvant, éoadjuvant, objectif favoriser ll’opérabilité ’opérabilité Apr ès le traitement chirurgical : pour d étruire Après détruire d ’éventuelles cellules invisibles et pr évenir les rrécidives écidives d’éventuelles prévenir Comme traitement unique pour des tumeurs à croissance rapide tr ès chimiosensibles très Associ ée à une radioth érapie, augmente ll’effet ’effet de la Associée radiothérapie, radioth érapie dite aussi radiochimioth érapie radiothérapie radiochimiothérapie * En cas de rechute m étastatique métastatique Pour d étruire les cellules m étastatiques détruire métastatiques Pour agir sur les symptômes M écanisme d ’action Mécanisme d’action * Comment ç a marche ? ça En induisant la mort cellulaire imm édiate ou immédiate diff érée différée En agissant sur les diff érentes phases du différentes cycle cellulaire * Pourquoi ç a marche ? ça Parce que les cellules tumorales ont acquis des anomalies qui les rendent plus fragiles vis à vis des traitements de chimioth érapie chimiothérapie Notion de croissance tumorale Durée du cycle cellulaire G2 (6h) M (2h) S (17h) G0 (durée indéterminée) G1 (23h) Coefficient de prolifération rapport : nombre de cellules en cycle Coefficient de perte cellulaire nombre de cellules en phase quiescente G0 nécrose tumorale évolution métastatique Conception théorique des traitements 1ère cure de Chimiothérapie Nombre de cellules tumorales 2ème cure de Chimiothérapie 3ème cure de Chimiothérapie 109 105 0 Temps Principe de l'effet dose Pronostic des tumeurs meilleur ou moins bon si évolution rapide de la maladie ? Nombre de cellules en cycle / nombre de cellules quiescentes Cas des cancers du sein Cas des leucémies aiguës 5% 5% quiescente en cycle 95% 95% Efficacité de la chimiothérapie si renouvellement cellulaire rapide !! Toxicité thérapeutique ? - Tube digestif - Muqueuse - Moelle osseuse Et sur les cellules saines ? * Pourquoi est -ce toxique ? est-ce Car les cellules saines se divisent aussi Car ll’index ’index th érapeutique est faible thérapeutique * Pourquoi nn’est ’est ce pas mortel ? Car les cellules saines ont des capacit és de capacités rréparation éparation * Pourquoi peut -il y avoir des sséquelles équelles ? peut-il Car les capacit és de rréparation éparation sont plus ou capacités moins limit ées selon les tissus limitées Comment choisit-on le traitement ? En Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ou RCP En fonction du type de cancer et de son stade d’évolution De la localisation de la tumeur De l’état de santé du patient et en particulier de ses antécédents médicaux De son âge (avis oncogériatre) Des effets secondaires attendus De l’avis du patient et de ses préférences De l’existence d’essais thérapeutiques pouvant être proposés Comment se d éroule une cure ? déroule Le traitement ne débute qu’après la réalisation d’un bilan d’imagerie et biologique La dose est calculée de manière individuelle en fonction du poids, de la taille, parfois de la fonction rénale (Carboplatine) Il est établi un calendrier, les traitements standards sont répétés tous les 15 à 21 jours pour tenir compte des effets secondaires La durée du traitement est variable selon les cas, de 3 mois à plusieurs années Effets secondaires On peut les envisager selon plusieurs angles : * * * * Hématologique / Extra-hématologique Temporaire / Définitive Cumulative / Non cumulative Accessible à une prévention / accessible Non Toxicité hématologique (1) C'est la toxicité la plus répandue, elle concerne 80% des traitements cytotoxiques. Elle est habituellement transitoire, spontanément résolutive, maximale 5 à 15 jours après le traitement, parfois cumulative. Elle est prédominante sur la lignée granuleuse (globules blancs ou leucocytes), mais survient également sur les plaquettes et plus rarement sur la lignée érythrocytaire (globules rouges). GLOBULES BLANCS = Leucocytes 3 sortes Toxicité hématologique (2) * APLASIE : - Correspond à une leucopénie et à une granulopénie, elle est considérée comme grave en dessous de 500 PNN. Elle expose le patient à des infections. - Elle peut être prévisible ou accidentelle. - Elle peut être limitée en durée par l'adjonction de facteurs de croissance hématopoïétiques G-CSF ou GM-CSF Gestion de l'aplasie (1) A domicile APLASIE PREVISIBLE APLASIE ACCIDENTELLE Symptômes infectieux Fièvre Surveillance hémogramme Surveillance température Si Temp>38°5 et/ou symptômes infectieux: ABT large spectre Réalisation d'un hémogramme ABT large spectre Si température persiste au delà 48 h : HOSPITALISATION Gestion de l'aplasie (2) A l'hôpital Il s'agit d'une aplasie profonde et/ou prolongée,ou compliquée par une infection Bilan entrée : 2 hémocultures, ECBU, coproculture, prélèvements gorge..., Rx Pulmonaire Antibiothérapie injectable +/- antifungiques Gestion de l'aplasie (3) * Prévention ou traitement par CSF : G-CSF stimule électivement granuleux GM-CSF stimule granuleux et monocytes * Toxicité : syndrome grippal douleurs osseuses et musculaires douleurs et réactions au point d'injection syndrome anaphylactoïde Toxicité hématologique (3) * ANEMIE : - Elle est plus rare, et survient de façon progressive. - Elle peut être compensée par des transfusions. - Elle peut être limitée par l'Erythropoïétine ou EPO. EPO * THROMBOPENIE : - Elle survient préférentiellement avec certaines drogues ( Carboplatine, Nitrosourée, Mitomycine). - Elle peut être compensée par des transfusions. - Actuellement elle ne peut pas être limitée ou prévenue. Prévention de l'anémie * Prévention ou traitement précoce par EPO * 3 produits : Aranesp*, Néorecormon*, Eprex* * Schéma : – Aranesp*50 000 UI 1 injection/3 semaines – Eprex* 40 000 UI 1 injection hebdomadaire – Néo-Recormon* 30 000 UI 1 injection hebdo * Evaluation à l’issue de 8 semaines, possibilité de doubler la dose si augmentation < 1g d’Hb Toxicité hématologique (4) * TROUBLES DE LA COAGULATION : - Ils sont très rares. - Ils surviennent avec l’Asparaginase et parfois avec la Mitomycine. - Ils ne peuvent pas être prévenus. venus Toxicité extra-hématologique Elle est souvent cumulative. Elle est dose-dépendante dans certains cas. Elle est dose-limitante pour certaines drogues. Elle peut être prévenue dans certains cas. Elle peut être réversible (alopécie, nausées ...) ou irréversible (cardiaque, aménorrhée, rénale..). C'est actuellement l'obstacle majeur à la poursuite ou à l'intensification de certaines chimiothérapies. Toxicité digestive ( 1) * MUCITE : - Il s'agit le plus souvent de phénomènes d'abrasion. Survient avec Méthotrexate, Fluoro-Uracile, Anthracyclines - Peut être prévenue et/ou traitée par bains de bouche. - Grande efficacité du laser athermique * DIARRHEE : - Due le plus souvent au Fluoro-Uracile et à l'Irinotecan. - Sensible aux anti-diarrhéiques. - Attention aux déshydratations. * CONSTIPATION/ ILEUS PARALYTIQUE : - Dus aux Vinca-alcaloïdes, peuvent être améliorés par Métoclopramide IV Nausées-vomissements / définitions * Vomissements aigus : survenant au cours des 24 premières heures * Vomissements retardés : survenant après H24 jusqu'à 1 semaine après le traitement. * Vomissements anticipés : apparaissant avant toute administration de chimiothérapie (réflexe Pavlovien). Nausées / vomissements Facteurs de risque * Liés au traitement - Type de cytostatique - Dose administrée - Association d'agents anticancéreux - Durée et heure d'administration * Liés au patient - Age Sexe Consommation d'alcool - Etat général - Anxiété SCORE DE RISQUE Potentiel émétogène des cytostatiques * Risque >90% : Cisplatyl >75 mg/m2 * Risque 60-90% : Cisplatyl <75 mg/m2 Cyclophosphamide 0,5-1g/m2 * Risque 30-60% : Cyclophosphamide <0,5g/m2 Doxorubicine 20-75 mg/m2 Fluorouracile >1g/m2 * Risque 10-30% : Doxorubicine <20mg/m2 Methotrexate <100mg/m2 * Risque 10% : Cyclophosphamide per os Docétaxel et Paclitaxel Toxicité uro/néphrologique * INSUFFISANCE RENALE : - Concerne les sels de Platine et surtout le CISPLATYL, il s'agit d'une tubulopathie distale prévenue par hyperdiurèse sodée. Pour des hautes doses de MTX, il s'agit d'une précipitation tubulaire prévenue par diurèse alcaline. Nitrosourées: toxicité cumulative conduisant à IRC. * CYSTITE : Concerne les alkylants : Cyclophosphamide et Ifosfamide par l'intermédiaire du métabolite final (aniline) vesico-toxique. Prévention par tampon: Uromitexan Toxicité cardiaque (1) * TROUBLES DU RYTHME : Concerne les Anthracyclines et les Alkylants et le FU. Pas de traitements préventif * SPASMES CORONARIENS/ANGOR : A été décrit avec les perfusions continues de FU. Pas de traitement préventif. * MYOCARDIOPATHIE : Dose cumulative, liée à accumulation de radicaux libres, signes d'IC globale. Surveillance FEV. DMT Adriblastine 550 mg/m2, Epirubicine 900-1000 mg/m2, Novantrone 180 mg/m2 Toxicité cardiaque (2) * Mécanisme : Formation de radicaux libres convertis en radicaux hydroxylés par apport par anthracyclines de fer ferrique; atteinte lipides membranaire en particulier cardiaque contenant nombreuses mitochondries. * ICRF ou CARDIOXANE * piège fer ferrique et empêche réaction dose = dose anthracycline en mg/m2 x 20 Action protectrice sans effet délétaire semble-t-il sur efficacité du produit * Cas particulier de l’Herceptin* Toxicité pulmonaire * VARIABLE SELON LES TRAITEMENTS : METHOTREXATE : pneumopathie interstitielle aiguë allergique. BLEOMYCINE : fibrose pulmonaire, DMT 300 mg/m2 surveillance par EFR. MITOMYCINE BUSULFAN Toxicité cutanéo-muqueuse * ALOPECIE : Due aux Antracyclines, Alkylants, Taxanes... Prévention possible par casque réfrigérant. * PHANERES : Stries unguéales. Décollement des ongles (Docétaxel). * PEAU : Syndrome pied-main par toxicité du FU, Capécitabine (Xéloda*) et Caelyx *. Mélanodermie avec le Busulfan. * CONJONCTIVES : Survient avec MTX, Endoxan* et Bléomycine*, Taxotère* (sténose canal lacrymal) Toxicité neurologique * POLYNEVRITE : Concerne les Sels de Platine (Cisplatyl*) et les vincaalcaloïdes (Oncovin*) et les Taxanes. Débute par atteinte sensitive puis motrice. DMT Cisplatyl *: 470 mg/m2. Pas de traitement préventif pour l’instant. * ILEUS PARALYTIQUE : Concerne les vinca-alcaloïdes ( Oncovin*). Amélioré par Métoclopramide IV. * SYNDROME CEREBELLEUX : Décrit avec FU et ARA-C. Toxicité gonadique * FEMMES : Aménorrhée (arrêt des cycles menstruels) chimioinduite, temporaire avant 40 ans, souvent définitive après 40 ans. Concerne surtout les agents Alkylants. * HOMMES : Stérilité masculine Elle est souvent consécutive à un traitement par Alkylants pour des lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens ou des cancers testiculaires. Pas de prévention possible. Prévenir le patient et prévoir un prélèvement de sperme au CECOS. Toxicité hépatique * DIRECTE : Le Méthotrexate, le FU, l'ARA-C sont susceptibles d'entraîner une cytolyse. Habituellement, les perturbations sont uniquement biologiques et n'entraînent pas l'arrêt du traitement. * METABOLISME : Certains médicaments ont une élimination hépatobiliaire, avec un risque de toxicité accrue dans des conditions d'insuffisance hépato-cellulaire. Cela concerne les anthracyclines, les taxanes, les épipodophyllotoxines, certains alkylants Toxicité générale * FIEVRE : Concerne la Bléomycine Prévenue par l'adjonction d'anti-pyrétiques. * REACTIONS ALLERGIQUES : Concerne la Bléomycine, prévenu par des anti H1 Paclitaxel prévenu par l'adjonction d'anti H1 et H2 et de corticoïdes, Docetaxel par corticoïdes. Irinotecan (Campto*) : syndrome cholinergique prévenu par de l’atropine. Toxicité locale / extravasations évitée par la mise en place de dispositif intra-veineux central * TYPE DE MANIFESTATIONS : Irritation type allergique (anthracyclines). Endoveinite (Navelbine) impose la pose d'un PAC. Extravasation (cf tableau). Risque élevé Risque faible Intercalants Alkylants Vinca-alcaloïdes Carboplatine Antimétabolites Cisplatyl Taxanes Vepeside Pour plus d ’informations d’informations Espace Rencontre Information Sites Internet Institut National du Cancer : rubrique cancer info service : www.e-cancer.fr Réseau Oncauvergne : www.oncauvergne.fr Ligue nationale contre le cancer : www.liguecancer.net Merci de votre attention