MAXI-VERTE : LES COLLINES D`OPALE
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MAXI-VERTE : LES COLLINES D`OPALE
BULLETIN D’INSCRIPTION VTT MAXI-VERTE : LES COLLINES D’OPALE DU 25 AU 2 Nielles-lès-Bléquin (62) NOM EN MAJUSCULES DATE DE NAISSANCE PRÉNOM SEXE M/F 8 MAI NON LICENCIÉ FFCT N° DE LICENCE FFCT 2017 NATIONALITÉ Cochez la case Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° fédéral : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CoDep : . . . . . . . . . . . . . . . . . . CoReg : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fédération (Si vous êtes licencié dans une fédération autre que la FFCT) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Personne à prévenir en cas de nécessité : Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 - Droits d’inscription (forfait 4 jours) NOMBRE PRIX Adulte licencié FFCT x 40,00 € Adulte non licencié FFCT x 48,00 € Moins de 18 ans FFCT x 12,00 € Moins de 18 ans non licencié FFCT x MONTANT 24,00 € SOUS-TOTAL 1 2 - Droits d’inscription à la journée JEUDI 25/05 VEND. 26/05 SAM. 27/05 DIM. 28/05 PRIX Adulte licencié FFCT + + + x 12,00 € Adulte non licencié FFCT + + + x 14,00 € Moins de 18 ans FFCT + + + x 3,00 € Moins de 18 ans non licencié FFCT + + + x 6,00 € MONTANT SOUS-TOTAL 2 3 – Restauration du soir NOMBRE PRIX Jeudi 25 mai (limité à 450) x 12,00 € Vendredi 26 mai (limité à 450) x 12,00 € Samedi 27 mai - Repas spectable (limité à 1 000) x MONTANT 18,00 € SOUS-TOTAL 3 HÉBERGEMENT Se renseigner auprès des Offices de tourisme suivants : OT Desvres-Samer : 03 21 92 09 09 / OT Pays de Lumbres : 03 21 93 45 46 TOTAL GÉNÉRAL 1 + 2 + 3 = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .€ NE POSSIBLE ! LIG INSCRIPTION EN2017.ikinoa.com/ o- http://mvc À REMPLIR ET À RETOURNER AVANT LE 21 MAI 2017 MAXI-VERTE 2017 Philippe Poupé - 8 résidence Barbara - Rue Jean Jaurès 62230 Outreau Pour être valide ce bulletin d’inscription doit impérativement être accompagné de votre règlement par chèque à l’ordre de : Comité départemental de cyclotourisme du PdC http://maxiverte2017.com/ J’ai lu le règlement de la Maxi-Verte “ Collines d’Opale ” et m’engage à en respecter toutes les clauses. Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : Pour un mineur signature obligatoire des parents ou du tuteur légal