Test asso - Association Furet et compagnie

Association Furet et Compagnie
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QUESTIONNAIRE POUR DEVENIR ADOPTANT
Bonjour,
Nous tenons à vous remercier par avance de remplir ces quelques pages et de nous les retourner à l’adresse
indiquée en bas de page ou par mail.
Ce questionnaire n’est en rien un moyen de vous interdire de devenir adoptant.
Il a simplement pour but de mieux cibler votre style de vie et vos connaissances afin de pouvoir vous conseiller,
vous guider et vous aider au mieux dans votre prochain rôle d’adoptant.
Et il a aussi pour but de connaître vos attentes, vos espèces d’animaux souhaités et ainsi vous donner en adoption un
animal qui vous corresponde.
*rayez les mentions fausses
Un peu de vous:
Nom et prénom __________________________________________________________________________
Adresse _______________________________________________________________________________
Code Postal ___________________________ Ville______________________________________________
Mail ____________________________________ Tél :__________________________________________
Pseudo sur le forum ? ______________________________ Né(e) le ________________________________
Site ou Forum __________________________________________________________________________
Comment avez-vous connu l’association ?
_____________________________________________________________________________________
Un peu de votre famille:
Nombre d’adultes dans la maison: ________________ Nombre d’enfants dans la maison:__________________
Quelles sont, pour vous, les précautions particulières à prendre avec les enfants?_________________________
_____________________________________________________________________________________
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L’un des membres de la maison souffre t’il d’une allergie aux animaux? Et si oui auxquels? ___________________
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En avez-vous avisé votre médecin? ___________________________________________________________
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Paraphe de l'adoptant
____________________________________________________________________________
Adresse:211 rue du professeur Bergonié 33130 Bègles
Tel: 06.20.21.99.90 - E-mail: [email protected]
Association Loi 1901 - n° W332003381
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Votre logement:
Type de logement: c
Maison avec jardin c
Maison sans jardin c
Appartement c
Autre:________________
Vous y êtes: c
Locataire c
Propriétaire c
Chez une tierce personne
c
Autre:_____________________
Si locataire, avez-vous l’autorisation d’avoir des animaux domestiques? _________________________________
Votre logement est il sécurisé afin d’éviter les accidents et les dégâts? ________________________________
Vos propres animaux:
Nom
Espèce/Race
Sexe
Vacciné
oui/non
Tatoué/Pucé
oui/non
Stérilisé
oui/non
A vous ou
en garde (FA)
Quelles sont les coordonnées de votre vétérinaire? _______________________________________________
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Faites vous habituellement de la reproduction avec certains de vos animaux ? c
oui
c
non
Si oui, pour quelles espèces et quelles précautions particulières prenez-vous?____________________________
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Êtes-vous capacitaire? Si oui pour quelles espèces? _______________________________________________
Que faites-vous de vos animaux lorsque vous partez en vacances? _____________________________________
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Quelles circonstances pourraient vous amener à abandonner vos animaux? ______________________________
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Paraphe de l'adoptant
____________________________________________________________________________
Adresse:211 rue du professeur Bergonié 33130 Bègles
Tel: 06.20.21.99.90 - E-mail: [email protected]
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Les animaux que vous souhaitez adopter:
Pourquoi avez-vous envie d’adopter un animal? Quelle est votre motivation? _____________________________
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Quelle espèce vous intéresse et pourquoi ? _____________________________________________________
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Avez-vous déjà été propriétaire de cette espèce (ou avez-vous déjà vécu avec) ? Expliquez __________________
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_____________________________________________________________________________________
Pensez-vous l’intégrer avec d’autres animaux de son espèce ou d’espèce différente? Si oui, comment comptez-vous
vous y prendre? _________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
Avez-vous déjà préparé son arrivée? Si oui, qu’avez-vous prévu et préparé? _____________________________
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Quel mode de vie (cage, liberté…) et quelle alimentation (croquettes, poussins…) comptez-vous lui offrir ?_______
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Quelles seront les dimensions de la cage et comment allez-vous l’agrémenter ?___________________________
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Dans quelle pièce comptez-vous mettre la cage?__________________________________________________
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Paraphe de l'adoptant
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Adresse:211 rue du professeur Bergonié 33130 Bègles
Tel: 06.20.21.99.90 - E-mail: [email protected]
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Combien de temps par jour comptez-vous lui accorder? Et comment comptez-vous occuper ce temps? __________
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Avez-vous la possibilité de séparer les animaux en cas d’incompatibilité?________________________________
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En quelques lignes, pouvez-vous nous dire ce qui vous semble très important à savoir ou à prendre en compte sur
l’espèce que vous voulez adopter? Nous faire un petit topo sur ce que vous savez de cette espèce (caractère,
vaccin, maladie, éducation, alimentation, aménagement de votre domicile, de sa cage, etc…)
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Fait à_______________________________________ Le_______________________________________
Signature de l'adoptant ou
du représentant légal
précédée de : « Lu et approuvé »
Signature du membre
représentant l'association
précédée de : « Lu et approuvé »
Note d'information
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elle font l'objet d'un traitement informatique et sont
destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit
d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l'association.
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